Anda di halaman 1dari 15

CASE BY DISCUSSION

DEMAM BERDARAH DENGUE

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSUD R.A. KARTINI JEPARA

Pembimbing:
dr. Sylvi Anitasari, Sp.A

Oleh :
Qonita Luthfiyyana
30101307050

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
Catatan Medik Orientasi Masalah

I. IDENTITAS
Namapenderita : An. Y A
Umur/tgllahir : 15 tahun 9 bulan
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat :Tekehan, Jepara

Nama ayah : Tn. A


Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat :Tekehan, jepara

II. DATA DASAR


Alloanamnesis dilakukan tanggal 18-05-2018 jam 18.00 WIB di IGD RSUD R.A
Kartini jepara

KeluhanUtama
Demam tinggi 4 hari.

Riwayat PenyakitSekarang
- Pasien dating ke IGD RSUD RA Kartini dengan keluhan demam tinggi
mendadak sejak 4 hai yang lalu.

- 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam tinggi


mendadak, demam dirasakan terus menerus, tidak menggigil, tidak kejang.
Pasien sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat turun panas, setelah
minum obat turun panas, panas bisa turun namun beberapa jam kemudian
naik lagi. Keluhan disertai dengan nyeri pada ulu hati dan kepala pusing.

- 2 hari panas tetap tinggi. Panas naik turun setelah minum obat. Anak masih
mau minum tetapi nafsu makannya menurun. Keluhan mual dan muntah
disangkal. BAK lancar seperti biasa dan BAB lancar seperti biasa.

- 1 hari SMRS panas semakin tinggi, keluhan mual, muntah 1 x, kepala terasa
nyeri, muntah darah disangkal, menggigil disangkal, adanya mimisan
disangkal, kejang disangkal, Badan lemas, badan terasa pegal terutama pada
lutut. Nafsu makan semakin menurun. Nyeri pada saat menelan (-). Adanya
batuk berdahak, pilek (-). BAB warna hitam disangkal, mencret (-), BAB 1x
sehari sedikit dan berbentuk coklat padat. BAK lancar jumlah cukup, tidak
nyeri dan tidak ada warna kemerahan. Riwayat bepergian ke tempat jauh
atau daerah endemis malaria disangakal. Pasien juga mengakui ada tetangga
teman bermain pasien yang mengalami keluhan yang sama dan sedang di
rawa di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu


Penyakitanak yang pernah diderita:
Pasien pernah menderita Demam Thypoid saat berumur 10 tahun. Pasien
dirawat inap di RSUD RA. Kartini
• Kejang : disangkal.
• Asma : disangkal.
• Alergi makanan : disangkal.
• Alergi obat : disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Anggota keluarga tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama.
Data Perumahan
Pasien tinggal pada keadaan rumah yang cukup baik untuk menampung
seluruh anggota keluarga, keadaan rumah bersih dan pencahayaan cukup. Orang
tua os mengatakan sekitar rumah pasien banyak nyamuk.

Riwayat Sosio-Ekonomi
Ayah dan ibu bekerja wiraswasta. Ayah, ibu dan pasien tinggal serumah.
Biaya pengobatan menggunakan BPJS Non PBI kelas III.
Kesan sosial ekonomi : Cukup

III. DATA KHUSUS


Kehamilan
Ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke puskesmas, tidak mengalami
kelainan atau gangguan selama kehamilan.
Kelahiran
Tempat kelahiran : Puskesmas jepara
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Cukup bulan

Keadaan bayi
Berat badan lahir : 3200 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Lingkar kepala : Tidak tahu
Langsung menangis : Langsung menangis
Kelainan bawaan : Tidak ada
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
- Tersenyum : 2 bulan
- Miring dan tengkurap : 3 bulan
- Berdiri berpegangan : 9 bulan
- Berbicara : 12 bulan
- Berjalan : 12 bulan
- Anak masuk SD : 6 tahun
- Anak masuk SMP : 13 tahun
- Anak masuk SMA : 16 tahun
- Riwayat pendidikan :
 Selama sekolah anak tidak pernah tinggal kelas dan dapat mengikuti
pelajaran, anak bergaul dengan teman sebayanya,
- Riwayat menstruasi :
 anak menstruasi pada umur 13 tahun.
 Siklus menstruasi teratur
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan umur
Riwayat Imunisasi Dasar
No JenisImunisasi Jumlah Dasar
1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 4,6bulan
3. Hepatitis B 3x 0,2,6 bulan
4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan
5. Campak 1x 9 bulan

Kesan :Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Makan-Minum
Anak diberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan. Umur7-8 bulan
selain ASI dan susu formula, mendapat makanan pendamping berupa bubur susu,
umur 9 bulan mendapat makanan pendamping berupa nasi tim dan sayur. Umur 1
tahun hingga sekarang mulai mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk,
sayurdan buah). Anak makan 3 kali sehari.
Kesan : Kualitas dan kuantitas diit baik
Pemeriksaan status gizi ( CDC ) :
Diketahui : Anak perempuan, umur 15 tahun 9 bulan
BB = 42 kg
TB = 152 cm
BB anak (42 kg) X 100 % = 97 %
BB Ideal dari CDC (43)

Kesan : Gizi Normal

RiwayatKeluargaBerencanaOrang Tua
Pasien merupakan anak pertama. Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
sebelumnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan pada tanggal 18-05-2018 jam 18.00 WIB di bangsal IGD RSUD R.A
Kartini Jepara

Keadaan Umum
Tampak lemah, kesadaran compos mentis

TandaVital
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Nadi :
- Frekuensi : 88 x/ menit
- Irama reguler
- Isi dan tegangan cukup
 Laju pernafasan : 20 x/ menit
 Suhu : 39,8° C (axilla)
Status Internus
Kepala : Mesocephale
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : Petekie ( + ) dengan konfirmasi pemeriksaan rampeulid.,
sianosis ( - ), turgor kembali cepat
Mata : Oedem palpebra ( -/- ), konjungtiva anemis ( -/- )
Hidung : Epistaksis( -/- ), nafascupinghidung ( -/- )
Telinga : Discharge( -/- )
Mulut : Bibirkering( - ), bibirsianosis ( - ), gusiberdarah( - )
Leher : Simetris, pembesarankelenjarlimfe( - )
Tenggorok : T1-T1, Faringhiperemis( -)
Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris,
retraksi (-)
Palpasi : Stemfremitus kanan = Stemfremitus kiri, nyeri tekan ( - )
Perkusi : Redup pada paru bagian bawah
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktuskordistidaktampak
Perkusi : Batas kiriatas : ICS II lineaparasternalissinistra
Batas pinggang : ICS III linea mid claviculasinistra
Batas kananbawah : ICS V lineaparasternalisdextra
Batas kiribawah :ICSV2 cm medial linea mid clavicula
sinistra
Palpasi : Iktus cordis teraba, tak kuat angkat
Auskultasi : Irama : Reguler
Bunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal reguler
Bising : (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeritekan (+) di ulu hati
Hepartak teraba membesar
Lien schufner 0
AnggotaGerak : Atas Bawah
Kiri/kananKiri/kanan
Capilary refill <2” <2”
Akraldingin -/- -/-
Reflekfisiologis +/+ +/+
Reflekpatologis -/- -/-

V. PEMERIKSAAN PENUJANG
1. Laboratorium, Tanggal 18 Mei 2018
DarahRutin Nilai Normal Pr
Hemoglobin : 12,2 g/dl 12 – 16 g/dl
Hematokrit : 37,6 % 37 - 43 %
Leukosit : 2.200 /mmk (L) 4.000 – 10.000/mmk
Trombosit : 58.000 /mmk (L) 150.000 – 400.000 /mmk
Tes Widal : Negatif

2. Laboratorium, Tanggal 19 Mei 2018


Darah Rutin
Hemoglobin : 12,4 g/dl 12 – 16 g/dl
Hematokrit : 32,4 % 37 - 43 %
Leukosit : 2.360/mmk (L) 4.000 – 10.000/mmk
Trombosit : 35.000 / mmk (L) 150.000 – 400.000 /mmk
3. Laboratorium, Tanggal 21 Mei 2018
Darah Rutin
Hemoglobin : 12,4 g/dl 12 – 16 g/dl
Hematokrit : 37,7% 37 - 43 %
Leukosit : 3.840/mmk (L) 4.000 – 10.000/mmk
Trombosit : 62.000 / mmk (L) 150.000 – 400.000 /mmk

DAFTAR MASALAH
Febris H-4 , Nyeri perut (+), nyeri otot (+), nyeri tekan ulu hati (+), Rampeulid Tes
(+), Trmbositopeni (+), Leukopeni (+).

ASSESMENT :
 Demam Berdarah Dengue Derajat I
 Status Gizi Baik

I. DIAGNOSIS BANDING
DHF grade 1
Demam Dengue
Demam cikungunya

II. DIAGNOSIS KERJA


• Diagnosis utama : DHF grade 1
• Diagnosis komorbid :-
• Diagnosis komplikasi :-
• Diagnosis gizi : Gizi baik
• Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
• Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
• Diagnosis Pertumbuhan dan perkembanagan : sesuai usia
VI. INITIAL PLAN DIAGNOSIS
1. Assesment :
Demam Berdarah Dengue Grade I

Ip.Dx :
S:-
O: Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit dan Trombosit) : dilakukan
Tes serologis IgM & IgG anti dengue, X foto thorax (AP-RLD) : tidak
dilakukan

Ip. Rx :
 Cairan kristaloid untuk rehidrasi (RL,RA atau NaCl 0,9%) makro
o 3 cc/kgbb/jam
o 3 x 42 = 126 cc/jam
o 40 tpm dalam 1 jam
 Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali
o PCT 3x1 tab 500 mg prn

 Ranitidin 3 x ½ mg tab 150 mg

Ip. Mx :
 TTV (HR, RR, Suhu, Tekanan darah) tiap 6 jam
 Darah rutin setiap hari
 Diuresis (0,5 cc/kgBB/jam)
Ip. Ex :
 Bila anak mengalami punurunan kesadaran segera lapor perawat
 Usahakan anak minum yang cukup
 Bila ada tanda perdarahan pada anak seperti mimisan dan berak hitam
segera lapor perawat
 Asupan diit yang cukup

2. Assestment : Gizi Baik


DD :
Organik : defek anatomi, gangguan menelan
Nonorganik : nutrisi inadekuat
Ip. Dx:
S: Kualitas dan kuantitas makanan
O: -

Ip. Rx :
Kebutuhan cairan BB: 42 kg Usia 15 tahun 9 bulan
10 kg x 100 cc
10 kg x 50 cc
22 kg x 20 cc
+
1940 cc

Ip. Mx :
Keadaan umum pasien
Data antropometri (berat badan, tinggi badan)
Ip. Ex : Makan teratur dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan gizi
Follow up pasien :

Waktu Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan Hari ke-3 perawatan
Tanggal 18 Mei 2018 19 Mei 2018 20 Mei 2018
Keluhan Panas, pusing Panas, pusing, mual Panas, pusing, mual
Keadaan Compos mentis Compos mentis Compos mentis
Umum
TTV :
Tensi 110/60 mmHg 110/70 mmHg 110/60 mmHg
Nadi 80x/mnt isi cukup 88x/mntisicukup 80x/mntisicukup
RR 20x/mnt 20x/mnt 19x/mnt
Suhu 39,8C(axilla) 39,0C(axilla) 38,5C(axilla)
Assesment DHF Grade I DHF Grade I DHF Grade I
Terapi  Cairan kristaloid untuk  Cairan kristaloid untuk  Cairan kristaloid
maintenance (RL 0,9%) maintenance (RL 0,9%) untuk maintenance (RL
o 3 cc/kgbb/jam o 2 tpm / jam 0,9%)
o 3 x 42 = 126 cc/jam  Paracetamol 10-15 o 2 tpm / jam
o 40 tpm dalam 1 jam mg/KgBB/kali  Paracetamol 10-15
 Paracetamol 10-15 o PCT 3 x1 (500) tab prn mg/KgBB/kali
mg/KgBB/kali  Ranitidin 3 x ½ tab o PCT 3 x1 (500) tab prn
o PCT 3 x1 (500) tab prn (150mg)  Ranitidin 3 x ½ tab
 Ranitidin 3 x ½ tab  Imunos 1 x 1 (150mg)
(150mg)  3 x diit makan halus  Imunos 1 x 1
 Imunos 1 x 1  1 x 100cc susu  3 x diit makan halus
 Monitor :  1 x 100cc susu
 Tanda perdarahan /12 jam  Monitor :
 Tanda – tanda syok  Tanda perdarahan /12 jam
 Tanda – tanda syok

Waktu Hari ke-4perawatan Hari ke-5perawatan


Tanggal 21 Mei 2018 22 Mei 2018
Keluhan tidak demam, tidak pusing tidak demam, tidak pusing
Keadaan Compos mentis Compos mentis
Umum
TTV :
Tensi 110/70 mmHg 110/70 mmHg
Nadi 80x/mnt isi cukup 88x/mntisicukup
RR 20x/mnt 20x/mnt
Suhu 36,8C(axilla) 36,7C(axilla)
Assesment DHF Grade I DHF Grade I
Terapi  Cairan kristaloid untuk maintenance  Cairan kristaloid untuk maintenance (RL
(RL 0,9%) 0,9%)
o 2 tpm / jam o 2 tpm / jam
 Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali  Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali
o PCT 3 x1 (500) tab prn o PCT 3 x1 (500) tab prn
 Ranitidin 3 x ½ tab (150mg)  Ranitidin 3 x ½ tab (150mg)
 Imunos 1 x 1  Imunos 1 x 1
 3 x diit makan halus  3 x diit makan halus
 1 x 100cc susu  1 x 100cc susu
 Monitor :  Monitor :
 Tanda perdarahan /12 jam  Tanda perdarahan /12 jam
 Tanda – tanda syok  Tanda – tanda syok

DAFTAR PUSTAKA

1. IDAI ( pedoman diagnosis dan tata laksana infeksi virus dengue pada anak )
2. Hapsari, D, dkk. 2010. Update Demam Berdarah Dengue pada Anak. UNDIP:
semarang.
3. Pudjiadi, A, dkk. 2010. Pedoman Pelayanan Medis, Ikatan Dokter Anank
Indonesia. Cetakan I.
4. Departemen kesehatan republik indonesia direktorat jenderal pengendalian
penyakit dan penyehatan lingkungan ( 2006)