BUKU HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BULAN :
UMUR KIMIA KLINIK HEMATOLOGI WIDAL URINE LAIN-LAIN
TGL NO. NAMA PASIEN ALAMAT
L P Gula UA Koles Tg HDL LDL Hb Leuko Eritrosit HCT Trombo GolDar O H PA PB Alb Red
 BUKU HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
BULAN :
UMUR URINE LENGKAP
TGL NO. NAMA PASIEN ALAMAT
L P Warna Kekeruhan BJ PH Alb Glu Ket Uro Bili Nit
 SEDIMEN PASIEN

UMUM
PLANO

GRATIS
Eri Leko Eri Leko Epitel Kristal Silinder Lain2
 BUKU REGISTER PENDAFTARAN
BULAN :
PENGAM- PENYAMPAIAN
UMUR PASIEN BILAN

RUJUKAN
JENIS HASIL LAB
SAMPEL
TGL NO. NAMA PASIEN ALAMAT PEMERIKSAAN
LAB

UMUM

GRATIS
L P Jam Jam Ttd Pasien
 WAKTU
PENYAM-
PAIAN
HASIL
 DATA EXPIRED REAGEN LABORATORIUM PUSKESMAS PEGIRIAN TAHUN 2016
ED < 3 Bulan
ED 3-6 Bulan
BULAN : JANUARI /2017 ED >6 Bulan
No NAMA REAGEN SATUAN EXPIRED BATCH NO / LOT NO KETERANGAN
HEMATOLOGY (SFRI) Tes
1 DILUTON Galon 2018-02 50471A1S
2 DILUTERGE Jurigen 2018-05 61651A1S
3 LYSOGLOBINE Botol 2018-05 61581A1S
4 DILUCLAIR Botol 2018-02 61580A1S
5 HEMACLAIR Botol 2018-02 24090A1S
KIMIA KLINIK
5 GLUKOSE (1x250ML) Kit 2017-12&2160131&162222
6 CHOLESTEROL (4x30ML) Kit 2017-08&2160141&160481
7 TRIGLISERIDA (4x30ML) Kit 2017-09 161191
8 HDL (20 ML) Kit 2018-02 161593
9 LDL (20 ML) KIT 2017-11 161731
10 SGOT (4x25ML) Kit 2017-11 161531
11 SGPT (4x25ML) Kit 2017-09 160951
12 CREATININ (3x35ML) Kit 2018-01 160631
13 BUN (3x35ML) Kit 2018-03 161091
14 ASAM URAT (4x30ML) Kit 2018-03 161051
15 Ser-T-Fy I Botol 2019-03 14860
16 Ser-T-Fy II Botol 2019-03 14861
SEROLOGI
WIDAL
16 - SALMONELLA TYPHI O Botol 2018-10 16873
17 - SALMONELLA TYPHI H Botol 2018-10 16966
18 -SALMONELLA PARATYPHI AO Botol 2018-10 16941
19 -SALMONELLA PARATYPHI BO Botol 2018-11 16739
20 -SALMONELLA PARATYPHI AH Botol 2018-11 16816
21 -SALMONELLA PARATYPHI BH Botol 2018-10 16807
22 -SALMONELLA PARATYPHI CO Botol 2018-09 16775
23 -SALMONELLA PARATYPHI CH Botol 2018-11 16167
24 GOLONGAN DARAH
25 - GOLONGAN DARAH A Botol 2018-01 19026
26 - GOLONGAN DARAH B Botol 2018-01 12036
27 - GOLONGAN DARAH AB Botol 2018-01 33025
28 - GOLONGAN DARAH RHESUS Botol 2018-01 10016
HIV
29 - REAGEN 1 Stik 2017-11 2015110412
30 - REAGEN 2 Stik
31 - REAGEN 3 Stik
32 SYPHILIS RPR Kit 2018-08 799001
33 HBsAG RAPID Stik 2018-03 01AMA024A
STICK BLOOD TEST METER
34 ASAM URAT Stik
35 CHOLESTEROL Stik
36 GLUKOSE Stik 2018-05 393546
HEMOGLOBIN ( Hb )
37 - Merk HEMOCUE Stik
38 - Merk MISSION Stik

URINE REAGEN STRIP 10

PARAMETER
39 - Merk INSIGHT Stik 2017-08 URS5090184
40 URINE REAGEN STRIP 3 Stik 2017-10 URS5100083
PARAMETER
41 TEST PACK Stik 2017-04 F505024
BIO ANALITIKA
42 SERBUK K3EDTA Botol
43 ETHER ALKOHOL 3% Botol
44 KOH 10% Botol
45 METYLINE BLUE 0,3 % Botol
46 OIL IMERSI Botol
47 PH ROLL 3,8 - 5,4 Botol
48 PHOSPHAT BUFFER ph 7 Botol
49 SPIRITUS Botol
50 ZEEL NELSEN Kit 2017-01 11114
- - Reagen 1 0
- - Reagen 2 0
- - Reagen 3 0
RTL
 EVALUASI REAGEN

BULAN :
TGL BUKA CV
PARAMETER NAMA REAGEN EXPIRED LOT NO CV REAGEN RTL
REAGEN MAKSIMUM
Level 1
Glukosa 5
Level 2
Level 1
Asam Urat 6
Level 2
Level 1
Kolesterol 6
Level 2
Level 1
Trigleserida 7
Level 2
Level 1
BUN 8
Level 2
Level 1
Creatinin 6
Level 2
Level 1
AST 7
Level 2
Level 1
ALT 7
Level 2

Keterangan : Reagen masih dalam kondisi Bagus bila CV tidak melebihi CV Maksimum yang ditetapkan

EVALUASI REAGEN

BULAN :
TGL BUKA CV
PARAMETER NAMA REAGEN EXPIRED LOT NO CV REAGEN RTL
REAGEN MAKSIMUM
Level 1
Glukosa 5
Level 2
Level 1
Asam Urat 6
Level 2
Level 1
Kolesterol 6
Level 2
Level 1
Trigleserida 7
Level 2
Level 1
BUN 8
 BUN 8
Level 2
Level 1
Creatinin 6
Level 2
Level 1
AST 7
Level 2
Level 1
ALT 7
Level 2

Keterangan : Reagen masih dalam kondisi Bagus bila CV tidak melebihi CV Maksimum yang ditetapkan
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
Jl. Wonokusumo Tengah No.55 Surabaya, Tlp (031) 3717597 Jl. Wonokusumo Tengah No.55 Surabaya, Tlp (031) 3717597

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Tanggal : Nama : Tanggal :
Umur : Dokter pengirim : Umur : Dokter pengirim :
Alamat : Alamat :

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hematologi Lengkap 4 Urine Lengkap 1 Hematologi Lengkap 4 Urine Lengkap
P : 11,7 - 15,5 g/dL Warna Kuning P : 11,7 - 15,5 g/dL Warna Kuning
Hemoglobin Hemoglobin
L : 13,2 - 17,3 g/dL Kekeruhan Jernih L : 13,2 - 17,3 g/dL Kekeruhan Jernih
P : 3.600 - 11.000/µl BJ Urine 1,010 - 1,020 g/mL P : 3.600 - 11.000/µl BJ Urine 1,010 - 1,020 g/mL
Lekosit Lekosit
L : 3.800 - 10.600/µl PH Urine 4,8 - 7,4 L : 3.800 - 10.600/µl PH Urine 4,8 - 7,4
P : 3,8 - 5,2 jt/µl Protein Urine Negatip P : 3,8 - 5,2 jt/µl Protein Urine Negatip
Eritrosit Eritrosit
L : 4,4 - 5,9 jt/µl Glukose Urine Negatip L : 4,4 - 5,9 jt/µl Glukose Urine Negatip
P : 35 - 47 % Keton Negatip P : 35 - 47 % Keton Negatip
HCT HCT
L : 40 - 52 % Urobilinogen Normal L : 40 - 52 % Urobilinogen Normal
Trombosit 150.000 - 440.000/µl Bilirubin Negatip Trombosit 150.000 - 440.000/µl Bilirubin Negatip
Laju Endap Darah P : 0 - 20 mm/jam Nitrit Negatip Laju Endap Darah P : 0 - 20 mm/jam Nitrit Negatip
(LED) L : 0 - 10 mm/jam Eritrosit Negatip (LED) L : 0 - 10 mm/jam Eritrosit Negatip
2 Widal Leukosit Negatip 2 Widal Leukosit Negatip
Sal Typhi O Negatip Pemeriksaan Sedimen Sal Typhi O Negatip Pemeriksaan Sedimen
Sal Typhi H Negatip Eritrosit 0 - 3 / lpb Sal Typhi H Negatip Eritrosit 0 - 3 / lpb
Sal ParaTyphi A Negatip Leukosit 0 - 5 / lpb Sal ParaTyphi A Negatip Leukosit 0 - 5 / lpb
Sal ParaTyphi B Negatip Epitel 0 - 2 / lpb Sal ParaTyphi B Negatip Epitel 0 - 2 / lpb
3 Kimia Klinik Kristal Negatip 3 Kimia Klinik Kristal Negatip
P : 0 - 35 U/L Silinder Negatip P : 0 - 35 U/L Silinder Negatip
SGOT SGOT
L : 0 - 50 U/L Lain - lain Negatip L : 0 - 50 U/L Lain - lain Negatip
P : 0 - 35 U/L 5 Imunologi P : 0 - 35 U/L 5 Imunologi
SGPT SGPT
L : 0 - 50 U/L Golongan Darah L : 0 - 50 U/L Golongan Darah
Ureum (BUN) 8 - 18 mg/dl Plano Test Ureum (BUN) 8 - 18 mg/dl Plano Test
P : 0,45 - 0,75 mg/dl HBsAg P : 0,45 - 0,75 mg/dl HBsAg
Creatinin Creatinin
L : 0,62 - 1,10 mg/dl Syphilis L : 0,62 - 1,10 mg/dl Syphilis
Asam Urat 2 - 7 mg/dl 6 Anti HIV Asam Urat 2 - 7 mg/dl 6 Anti HIV
Gula Darah Puasa 74 - 106 mg/dl Reagen 1 Gula Darah Puasa 74 - 106 mg/dl Reagen 1
Gula Darah 2 jam PP < 120 mg/dl Reagen 2 Gula Darah 2 jam PP < 120 mg/dl Reagen 2
Gula Darah Acak < 200 mg/dl Reagen 3 Gula Darah Acak < 200 mg/dl Reagen 3
Resiko Sedang 200-239 Resiko Sedang 200-239
Kolesterol Total Kolesterol Total
Resiko Tinggi ≥ 240 Pemeriksa Resiko Tinggi ≥ 240 Pemeriksa
Trigleserida < 160 mg/dl Trigleserida < 160 mg/dl
Kolesterol HDL 30 - 70 mg/dl Kolesterol HDL 30 - 70 mg/dl
LDL-Cholesterol < 130 mg/dl Indah Mardiyah Amd.K LDL-Cholesterol < 130 mg/dl Indah Mardiyah Amd.K

KETERANGAN : DIBUAT BUKU PESEN 2 RIM

 DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
Jl. Wonokusumo Tengah No.55 Surabaya, Tlp (031) 3717597 Jl. Wonokusumo Tengah No.55 Surabaya, Tlp (031) 3717597
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Reg : UMUM / BPJS / JKD / JMK / SKM No Reg : UMUM / BPJS / JKD / JMK / SKM
Nama : Tanggal : Nama : Tanggal :
Umur : Gejala Penyakit : Umur : Gejala Penyakit :
Alamat : Alamat :

No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan
1 HEMATOLOGI LENGKAP IMUNOLOGI 1 HEMATOLOGI LENGKAP IMUNOLOGI
2 Hemoglobin 23 Tes Kehamilan 2 Hemoglobin 23 Tes Kehamilan
3 Lekosit 24 Golongan Darah 3 Lekosit 24 Golongan Darah
4 Eritrosit 25 WIDAL 4 Eritrosit 25 WIDAL
5 Hematokrit 26 RPR 5 Hematokrit 26 RPR
6 Trombosit 27 Anti HIV 6 Trombosit 27 Anti HIV
7 LED 28 HBsAg 7 LED 28 HBsAg

8 Urine Lengkap MIKROBIOLOGI 8 Urine Lengkap MIKROBIOLOGI

9 Protein Urine 29 Mycobacterium TBC 9 Protein Urine 29 Mycobacterium TBC
10 Glukose Urine 30 Mycobacterium Leprae 10 Glukose Urine 30 Mycobacterium Leprae

KIMIA KLINIK LAIN - LAIN KIMIA KLINIK LAIN - LAIN

11 SGOT 11 SGOT
12 SGPT 12 SGPT
13 Ureum (BUN) 13 Ureum (BUN)
14 Creatinin 14 Creatinin
15 Asam Urat Dokter Pengirim 15 Asam Urat Dokter Pengirim
16 Gula Darah Acak 16 Gula Darah Acak
17 Gula Darah Puasa 17 Gula Darah Puasa
18 Gula Drah 2 jam PP 18 Gula Drah 2 jam PP
19 Cholesterol Total 19 Cholesterol Total
20 Trigleserida 20 Trigleserida
21 HDL-Cholesterol 21 HDL-Cholesterol
22 LDL-Cholesterol 22 LDL-Cholesterol

DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
Jl. Wonokusumo Tengah No.55 Surabaya, Tlp (031) 3717597 Jl. Wonokusumo Tengah No.55 Surabaya, Tlp (031) 3717597
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Reg : UMUM / BPJS / JKD / JMK / SKM No Reg : UMUM / BPJS / JKD / JMK / SKM
Nama : Tanggal : Nama : Tanggal :
Umur : Gejala Penyakit : Umur : Gejala Penyakit :
Alamat : Alamat :

No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan
1 HEMATOLOGI LENGKAP IMUNOLOGI 1 HEMATOLOGI LENGKAP IMUNOLOGI
2 Hemoglobin 23 Tes Kehamilan 2 Hemoglobin 23 Tes Kehamilan
3 Lekosit 24 Golongan Darah 3 Lekosit 24 Golongan Darah
4 Eritrosit 25 WIDAL 4 Eritrosit 25 WIDAL
5 Hematokrit 26 RPR 5 Hematokrit 26 RPR
6 Trombosit 27 Anti HIV 6 Trombosit 27 Anti HIV
7 LED 28 HBsAg 7 LED 28 HBsAg

8 Urine Lengkap MIKROBIOLOGI 8 Urine Lengkap MIKROBIOLOGI

9 Protein Urine 29 Mycobacterium TBC 9 Protein Urine 29 Mycobacterium TBC
10 Glukose Urine 30 Mycobacterium Leprae 10 Glukose Urine 30 Mycobacterium Leprae

KIMIA KLINIK LAIN - LAIN KIMIA KLINIK LAIN - LAIN

11 SGOT 11 SGOT
12 SGPT 12 SGPT
13 Ureum (BUN) 13 Ureum (BUN)
14 Creatinin 14 Creatinin
15 Asam Urat Dokter Pengirim 15 Asam Urat Dokter Pengirim
16 Gula Darah Acak 16 Gula Darah Acak
17 Gula Darah Puasa 17 Gula Darah Puasa
18 Gula Drah 2 jam PP 18 Gula Drah 2 jam PP
19 Cholesterol Total 19 Cholesterol Total
20 Trigleserida 20 Trigleserida
21 HDL-Cholesterol 21 HDL-Cholesterol
22 LDL-Cholesterol 22 LDL-Cholesterol

KETERANGAN : DIBUAT BUKU PESEN 2 RIM