FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SIP

Surakarta, .................................

Kepada Yth.:
Sejawat Ketua IDI Cabang Surakarta.
Jl KH. Samanhudi No.133
SURAKARTA.

Dengan ini saya:

Nama : .............................................................................................................

Anggota IDI Cabang : ................................................... No. NPA : ......................................

Tempat/tgl lahir : .............................................................................................................

Alamat rumah : .............................................................................................................

.............................................................................................................
.
No. STR : .............................................................................................................

Masa berlaku STR : .............................................................................................................

Telpon & HP : ...................................... / ....................................................................

Lulusan FK : Dokter : FK ............................................ Tahun ......................

Spesialis : FK ............................................ Tahun .....................

Jenis praktik *) : dokter umum/dokter spesialis

mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Surat Ijin Praktik ( SIP ) dan
meneruskannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta.

Alamat praktik sbb:

1. Nama Sarana Kesehatan : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

2. Nama Sarana Kesehatan : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

3. Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………........………….

Alamat : …………………………………........……………………….
Bersama ini saya lengkapi persyaratan:

a. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter yang masih berlaku.

b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik
c. Rekomendasi IDI dimana terdaftar ( Bagi anggota IDI luar Solo )
d. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 lembar.
e. Foto Copy Ijasah DU/ DS
f. Surat Kesehatan
g. Salinan KTP
h. Salinan KTA
i. Surat Izin dari atasan bagi Pegawai Negeri.
j. Surat Pengantar/rekomendasi dari Perhimpunan Dokter Spesialis bagi Dokter
Spesialis
k. Telah melunasi iuran anggota IDI dan administrasi pengurusan SIP

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan
dua orang Dokter/Sejawat sebagai Saksi.

Pemohon:

__________________
NPA IDI:

Saksi Pertama: Saksi Kedua :

Nama : …………………….…….. N a m a : ………..…………………..

NPA IDI : ……………….………….. NPA IDI : ………..…………………..

Alamat : ……………….………….. Alamat : ……………..……………..

……………….…………... ……………..……………...

Tanda tangan: …………………….……… Tanda tangan : ……………..……………..

*) Coret yang tidak perlu

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kepada Yth.
Praktik (SIP) dokter/ dokter gigi Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surakarta
Di
SURAKARTA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………….
Nomor Surat Tanda Registrasi : ……………………………………………………
Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik ( kesatu, kedua, ketiga * )
di nama sarana/ perorangan* : ....................................................................................
dengan alamat : ………………………………………………………
Kel........................................Kec..................................
Kode Pos...................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR ) dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli
oleh Konsil Kkedokteran Indonesia ( KKI ) yang masih berlaku;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2
(dua) lembar
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
f. Foto copy KTP yang masih berlaku

Adapun saya sudah berpraktik di :

SIP ke : ...................................................................................
Alamat: ..................................................................................
SIP ke : ..................................................................................
Alamat: ...................................................................................

Demikian atas perhatian bapak/ ibu kami ucapkan terima kasih.

Surakarta, ……………………………
Pemohon,

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu ............................................................