SURAT PENGANTAR KADER

Kepada Yth.
Dokter Pemeriksa Puskesmas
Di
tempat

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan

kepada :

Nama : ………………………………………………..
Umur : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
No Induk KTP : …………………………………………………
No Kartu KIS/Jamkesda : …………………………………………………

Dengan gejala (  salah satu )

Batuk berdahak > 2 Minggu Tinggal dengan penderita TB

Berat badan menurun Nyeri dada

Keringat dimalam hari Gejala lain :

Batuk darah 1 ……………………………………………..

Demam lama 2 ……………………………………………..

Sesak nafas 3 ……………………………………………..

Atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih
201
SUPERVISOR KADER

……………………………….