Anda di halaman 1dari 1

Sorong,…………………20…. Sorong,…………………20….

R/ R/

Pro : ………………………………………………………...... Pro : ………………………………………………………......


Umur : ………………………………….…..………… Umur : ………………………………….…..…………
Alamat : ……………………………………….. Alamat : ………………………………………..
(Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan Dokter) (Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan Dokter)

Sorong,…………………20…. Sorong,…………………20….

R/ R/

Pro : ………………………………………………………...... Pro : ………………………………………………………......

Umur : ………………………………….…..………… Umur : ………………………………….…..…………

Alamat : ……………………………………….. Alamat : ………………………………………..


(Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan Dokter) (Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan Dokter)