BERITA ACARA KECELAKAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Rosyid
Jabatan : Leader TSD

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa

Karyawan atas nama :

Nama : Dayat
NIK : 130
Bagian/ Unit : Operator Milling / TSD

Adapun uraian kejadiannya adalah sebagai berikut :

1. Kecelakaaan terjadi pada hari Jumat, pukul 11.15 Wib, tanggal 15 November 2019.
2. Lokasi kejadiannya di Building 1 area kerja TSD.
3. Saat sendang bekerja jari pada lengan kanan mengenai Endmill
4. Satu jari korban tersayat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, 15 November 2019

Yang menerangkan Saksi Mengetahui

(…………………..) (…….……………) (……….………….)