Manual Mutu 2019

UPTD PUSKESMAS DONGGALA
ss
P
U
S
E
S
M
A
UPTD Puskesmas Donggala S
Jl. Kesehatan No. 07 Kec. Banawa D
Tahun 2018
O
N
G
G
A
L
A
[Year]
PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DONGGALA
Manual Mutu UPTD Puskesmas Donggala 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Donggala
Alamat : Jl. Kesehatan No. 07 Donggala Kabupaten
Banawa
Puskesmas Donggala merupakan salah satu Puskesmas di
wilayah Kabupaten Donggala yang mempunyai wilayah kerja 14
Desa/Kelurahan, letak UPTD. Puskesmas Donggala berbatasan
dengan wilayah sebagai berikut :
1) Sebelah Utara berbatasan dengan Selat Makassar
2) Sebelah Timur berbatasan dengan Teluk Palu
3) Sebelah Selatan berbatasan dengan Kota Palu
4) Sebelah Barat berbatasan Kecamatan Banawa Tengah
Puskesmas Donggala adalah Puskesmas dengan pelayanan
rawat jalan dan pelayanan PONED dengan Wilayah kerja
Puskesmas Donggala ± 99,04 km2 dengan jumlah penduduk
33.788 jiwa (tahun 2018), sehingga kepadatan penduduknya 341
jiwa per km2. Kecamatan Banawa merupakan kawasan terpadat di
Kabupaten Donggala, jauh di atas rata-rata kepadatan penduduk
yang hanya 55 jiwa per km2, yang terdiri dari 5 Desa dan 9
Kelurahan meliputi :
1) Desa Loli Oge
2) Desa Loli Saluran
3) Desa Loli Pesua
4) Desa Loli Tasiburi
5) Desa Loli Dondo
6) Kelurahan Kabonga Besar
7) Kelurahan Kabonga Kecil
8) Kelurahan Labuan Bajo
1
9) Kelurahan Boneoge
10) Kelurahan Tanjung Batu
11) Kelurahan Gunung Bale
12) Kelurahan Boya
13) Kelurahan Maleni
14) Kelurahan Ganti
PETAH WILAYA KERJA
2
UPTD Puskesmas Donggala beralamat di Jl. Kesehatan No. 7

Kec. Banawa Kab. Donggala Provinsi Sulawesi Tengah Indonesia.
Puskesmas Donggala memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri
dari 1 gedung utama, gedung pelayanan rawat jalan. tempat
pelayanan rawat jalan dibagi terdiri dari : ruang pendaftaran,
ruang tunggu pasien, ruang poli dewasa umum, ruang poli
kebidanan, ruang poli anak,ruang poli Geriatri ruang tindakan,
ruang pemeriksaan gigi, ruang laboratorium, ruang pelayanan
obat, ruang konseling (Sanitasi dan Gizi), ruang tata usaha, ruang
inventaris, ruang arsip,ruang aula pertemuan, ruang pembayaran
(kasir ), Mushola dan ruang kepala puskesmas.
Ruang Pelayanan PONED terdiri dari ruang bersalin, ruang
perawatan nifas, ruang imunisasi, ruang konseling HIC(VCT)
digabung dengan ruang akupresure.
Sumber Daya Manusia terdiri dari : Dokter Umum 3 orang,
Dokter Gigi 2 Orang, SKM 10 orang, Apoteker 2 orang, S.Farm 2
orang, D3 Farmasi 3 orang, D4 Bidan 4 orang,D3 Bidan 28 orang,
D1 Bidan 6 orang, D3 Perawat 12 orang,S1 Ners 2 orang,S1
perawat 2 orang,D1 Perawat 2 orang, Jurim 6 orang, D1 Analis 1
orang, Perawat Gigi 1 orang, Kesling 3 orang, Gizi 1 orang, Pekarya
Kesehatan 4 orang, S1 Hukum Islam 1 Org, D3 Computer 1 orang,
SMA/SMK 5 orang.
b. Kedisiplinan pegawai :
- Pakaian
 Senin dan selasa : Keki
 Rabu : Putih hitam
 Kamis : Batik
 Jum’at : Olahraga
 Sabtu : Bebas Tapi Sopan
- Jam Pelayanan
 Jam Buka Loket : 08.00 Wita
 Pelayanan Senin s/d Kamis : 08.15 s/d 12.00 Wita
 Pelayanan Jum’at : 08.15 s/d 11.00 Wita
3
 Pelayanan Sabtu : 08.15 s/d 12.00 Wita

c. Fasilitas kendaraan dalam bentuk operasional : Mobil Bus 1 Buah,
Mobil Puskesmas keliling 2 Buah, Kendaraan roda dua 10 buah.
d. Visi Organisasi
Visi Organisasi Adalah Menjadi Puskesmas Pilihan Utama
Masyarakat Donggala
e. Misi Organisasi
 Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga,
masyarakat dan lingkungan.
 Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, rawat inap yang
bermutu, efektif, efisien, merata dan terjangkau bagi
masyarakat Donggala dan sekitarnya.
 Mendorong kemandirian masyarakat Donggala untuk
berperilaku hidup bersih dan sehat dengan meningkatkan
peran serta masyarakat dalam upaya kesehatan baik
promotif, preventif maupun kuratif.
f. Motto
Kesembuhan Dan Kepuasan Anda Adalah Harapan Kami
g. Tata Nilai
1. Kami akan melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya
sebagaimana kami juga ingin dilayani sebaik-baiknya.
2. Kami berupaya terus meningkatkan pengetahuan dan
kemampuan kami untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan.
3. Kami berusaha dengan upaya maksimal mencapai kinerja
puskesmas yang sebaik-baiknya.
4. Kami menerima dengan tangan terbuka kritik dan saran yang
membangun demi kepentingan bersama.
h. Struktur Organisasi
4
Tugas pokok UPTD puskesmas Donggala adalah sebagai Unit

Pelaksana Teknis Dinas yang mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya
masyarakat kecamatan sehat. Dalam melaksanakan tugas
sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas menyelenggarakan fungsi :
1) Penyelenggaraan UKM
2) Penyelenggaraan UKP
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan UKM,
puskesmas berwenang untuk:
1) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah
kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang
diperlukan
2) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
3) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat dalam vidang kesehatan;
4) Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain
terkait;
5) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan
upaya kesehatan berbasis masyarakat;
6) Melaksanakan peningkatan kopetensi sumber daya manusia
puskesmas;
7) Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan
kesehatan;
8) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses,
mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan; dan
9) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat
termasuk dengan terhadap sistem kewaspadaan dini dan reSOPn
penaggulangan penyakit.
Dalam rangka menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan UKP,
puskesmas berwenag untuk :
5
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara

komprehensif, berkesinambungan dan bermutu;
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
upaya promotif dan preventif;
3) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
kesehatan perorangan;
4) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
keamanan dan keselamatan pasien, petugas dan pengunjung;
5) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif
dan kerjasama antar profesi;
6) Melaksanakan rekam medis;
7) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu
dan akses pelayanan kesehatan;
8) Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan;
9) Mengordinasikan dan melaksanakanpembinaan fsilitas pelayanan
kesehatan;
10) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis
dan sistem rujukan.
6
i. Struktur Organisasi
7
2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelolah dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas
Donggala berkomitmen untuk memberikan pelayanan Kesehatan
kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan harapan pelanggan.
Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedoman ini
7
3. Proses Pelayanan
Pasien Datang
Loket Pendaftaran
Poli Gigi dan Poli Umum

Mulut dewasa/anak/geriatri Kebidanan
KB
Konseling gizi/
kesling/VCT Lab/EKG/Tindak
an
YA TIDAK
Rujuka
n
Internal Eksternal Apotek

Puskesmas Puskesmas
Minta surat
PONED rujukan ke TU
Kasir
Pulang
8
A. Pelayanan Dalam Gedung

 Pendaftaran
 Pelayanan tindakan
 Poli umum dewasa
 Poli anak
 Poli Geriatri
 Poli Gigi
 Klinik Sanitasi
 Klinik Gizi
 Poli Kandungan
 Poli KB
 Persalinan dan Nifas
 Klinik Akupresur
 VCT
 Apotik
 Laboratorium
B. Luar Gedung
 Posyandu Balita
 Posyandu Lansia
 Posbindu PTM
 Puskesms Keliling
C. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. UKM Esensial
 Promosi Kesehatan dan UKS
 Kesehatan Lingkungan
 Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)
 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
 Keluarga Berencana
 Gizi
 Perkesmas
 Imunisasi
2. UKM Pengembangan
 Kesehatan Lansia
 Kesehatan Gigi Masyarakat
9
 Kesehatan Jiwa
 Kesehatan Tradisional
 Kesehatan Olah Raga
 Kesehatan Indera
 Kesehatan Kerja
 Kesehatan Haji
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu di UPTD
puskesmas Donggala, lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan
standar persyaratan akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari:
Pelayanan dalam gedung berupa Poli Tindakan, Poli Umum Dewasa, Poli
Umum Anak, Poli Geriatri, Klinik Gizi, Klinik Sanitasi, Persalinan dan
Nifas, Apotik, Laboratorium Poli Gigi, Pelayanan Kebidanan/KB, (adalah
pelayanan dalam bentuk pemeriksaan berkala ibu hamil minimal 4x
selama kehamilan untuk mendapatkan 10 T : Timbang, Periksa GJJ
Tensi, Tinggi Fundus Uteri, TT, Tablet Tambah darah, Status Gizi,
Pemeriksaan Laboratorium Sederhana,Tata Laksana Kasus,Temu
Wicara).
Pelayanan Luar Gedung berupa upaya promosi kesehatan, upaya
kesehatan lingkungan, upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit
(P2P), PTM, Upaya kesehatan ibu dan anak (KIA), Upaya gizi, Puskesmas
keliling
E. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kemampuan manajemen di Puskesmas dalam
menyusun pedoman manual mutu puskesmas berdasarkan fungsi
dan asas penyelenggaraannya.
2. Tujuan Khusus
a. Tersusunnya pedoman manual mutu puskesmas untuk tahun
berikutnya dalam upaya mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat
10
b. Tersusunnya pedoman manual mutu setelah diterimanya alokasi

sumber dana untuk kegiatan tahun berjalan dari berbagai sumber
c. Mendukung tercapainya visi kecamatan banawa sehat
d. Terlaksananya akreditasi UPTD Puskesmas Donggala pada tahun
2017
F. Landasan Hukum dan Acuan

Pedoman manual mutu UPTD puskesmas Donggala Tahun 2018
disusun berdasarkan peraturan perudang-undangan sebagai berikut:
1. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang kesehatan
2. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
3. Peraturan Pemerintah nomor 37 tahun 2014 tentang sistem
informasi kesehatan
4. Peraturan presiden nomor 72 tahun 2012 tentang sistem kesehatan
nasional
5. Peraturan menteri dalam negeri nomor 13 tahun 2006 tentang
pedoman pengelolaan keuangan daerah
6. Permenkes no 4 tahun 2019 tentang SPM
7. Permenkes no 44 tahun 2015 tentang pedoman pelayanan
puskesmas
8. PerMenkes 75 Tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat
9. Kep.Menkes RI Nomor: 374/Menkes/SK/V/2009 tentang sistem
kesehatan Nasional
11
G. Istilah dan Definisi
No ISTILAH DEFINISI
Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan

1 Dokumen
bukti dalam suatu kegiatan
Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian
2 Efektifitas tujuan yang telah ditentukan pencapaian tujuan
secara tepat
Pemanfaatan sumber daya secara minim guna
3 Efisiensi
mencapai hasil yang optimal
Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah
4 Kebijakan Mutu organisasi/institusi seperti yang dinyatakan
secara resmi oleh puncak manajemen
Tingkat perasaan emosional yang menjadi
Kepuasan perbandingan kinerja atau hasil yang dirasakan
5
Pelanggan selama memakai produk atau jasa dibandingkan
dengan segi harapan
6 Koreksi Pembetulan atau perbaikan
Orang atau individu yang mencari atau menerima

7 Pasien
perawatan medis
Dokumen yang merincikan sistem manajemen
8 Pedoman Mutu
mutusesuai standar
Orang yang menggunakan atau memanfaatkan
9 Pelanggan
layanan puskesmas
Perencanaan Perencanaan program manajemen untuk
10
Mutu penerapan sistem manajemen mutu
Barang/benda tidak bergerak yang dapat
11 Prasarana menunjang atau mendukung pelaksanaan tugas
dan fungsi unit kerja
Serangkaian langkah sistematis atau tahapan
12 Proses yang jelas yang dapat ditempuh berulangkali
untuk mencapai hasil yang diharapkan
13 Rekaman Bagian dari dokumen yang merupakan bukti
12
bahwa suatu kegiatan sudah dilakukan
Barang/benda bergerak yang dapat di pakai

14 Sarana sebagai alat dalam pelaksanaan tugas atau fungsi
unit kerja
Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan
15 Sasaran Mutu
proses
Tindakan Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu
16
Korektif kegiatan
Tindakan Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya
17
Preventif suatu kegiatan
13
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPTD. Puskesmas Donggala menetapkan, mendokumentasikan,
mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen mutu dan
terus menerus memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin
bahwa proses yang berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi
pesyaratan akreditasi sesuai permenkes Nomor 75 tahun 2014 dan
harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan uptd puskesmas donggaladilakukan
secara sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses
dan urutan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu,
dikendalikan, dimonitor, dianalisa, dan dilakukan tindakan yang
diperlukan, sesuai prisip PDCA/PDSA (Plan, Do, Cek/Study, Action)
UPTD Puskesmas Donggala memastikan tersedianya sumberdaya
dan informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen
mutu, termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian sasaran-
sasaran mutu yang ingin dicapai dan juga senantiasa memantau,
mengukur, menganalisa kinerja proses dan mengimplementasikan
tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam mencapai
peningkatan mutu pelayanan ynag berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan,mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara, dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
1.Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk sistem
manajemen mutu dan aplikasinya.
2.Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses pelayanan
3.Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa pengendalian proses-proses berjalan efektif.
14
4.Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang

diperlukan untuk mendukung pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya.
5.Memantau, mengukurdan menganalisa proses-proses dan
hasilnya.
6.Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaiakan yang
berkesinambungan.
7.Menerapkan seluruh persyaratan sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
Dokumen Terkait
 Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
Sertifikasi Akreditasi Puskesmas
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen manajemen
mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1: kebijakan
Dokumen level 2: pedoman/manual
Dokumen level 3: Standar prosedur operasional
Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Proses penyusunan dokumen yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas
Donggala dikelola oleh Sub. Bagian Tata Usaha dengan melibatkan
semua program terkait selanjutnya disahkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Donggala setelah itu diberi nomor dokumen, diberi cap
dokumen terkendali dan didistribusikan untuk diberlakukan secara sah.
Dokumen yang sudah ada disimpan di tempat khusus dan ditata rapi
diurutkan sesuai nomor dan jenis dokumen untuk mempermudah
pencarian dokumen apabila diperlukan. Apabila ada dokumen yang
sudah tidak berlaku lagi atau kadaluarsa akan dilakukan penarikan
dokumen dengan diberi cap kadaluarsa dan disimpan di tempat khusus
untuk dimusnakan.
15
C. Pengendalian Rekam Implementasi

Pengendalian dokumen dan rekam implementasi puskesmas adalah
sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam
implementasi, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
puskesmas.
Pengendalian dokumen akreditasi UPTD puskesmas Donggala wajib
mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam
kebijakan pengendalian dokumen ini. Pengendalian dokumen
menerapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Penomoran dokumen SK dan SOP
Admen : A.I/No urut/Bulan/Tahun
Tahun Pembuatan SK/SOP
Bualan pembuatan SK/SOP
No Urut Surat
Kode Pegkasifikasian :
 A. Admen
 I : BAB 1
II : BAB 2
III : BAB 3
UKM : B.IV/No urut/Bulan/Tahun

No Urut Surat
 B. UKM
 IV : BAB 4
V : BAB 5
VI : BAB 6
16
UKP : B.IV/No urut/Bulan/Tahun

No Urut Surat
 C. UKM
 IV : BAB 7
V : BAB 8
VI : BAB 9
2. Pengkodean Dokumen Puskesmas
I. TATA USAHA
1. Kepegawaian
2. Keuangan
A. JKN
B. BOK
C. DAU
3. Inventaris
4. Sistem Informasi Puskesmas
II. UKM
5. ESENSIAL DAN PERKESMAS
A. Promkes dan UKS
B. KIA
C. KB
D. Gizi
E. Konseling
F. Perkesmas
G. P2P
H. Imunisasi
6. PENGEMBANGAN
A. Kesehatan Lansia
B. Kesehatan Gigi masyarakat
C. Kesehatan Jiwa
17
D. Kesehatan Tradisional
E. Kesehatan Olah Raga
F. Kesehatan Indera
G. Kesehatan Kerja
H. Kesehatan Haji
III. UKP
7. POLI PELAYANAN
A. Loket
B. Rekam Medik
C. Poli Dewasa Umum
D. Poli Anak
E. Poli Geriatri
F. Poli Gigi
G. Kandungan
H. KB
I. Laboratorum
J. Ruang Tindakan
K. Konseling Gizi
L. Farmasi
M. Ruang Bersalin
N. Konseling Kesling
O. VCT
P. Ruang akupresure
8. JARINGAN PUSKESMAS DAN JEJARING FASKES

A. Puskesmas Keliling
B. Poskesdes Loli Oge
C. Poskesdes Loli Saluran
D. Poskesdes Loli Pesua
E. Pustu Loli Tasiburi
F. Poskesdes Loli Tasiburi
G. Pustu Loli Dondo
H. Pustu kabonga Besar
18
I. Polindes Kabonga Kecil

J. Pustu Kabonga Besar
K. Poskesdes Ganti
Contoh :
1. Tata Usaha;Keuangan;Inventaris;SIP
I.02.A/No urut/Bulan/Tahun
Tahun Pembuatan
Bualan pembuatan
No Urut Surat
 I : Tata Usaha
 02 : Sup Pokok Tata
Usaha ( Keuangan)
 A : Sub Pokok keuangan
(JKN)
2. UKM;esensial dan Perkesmas
II.05.D/No urut/Bulan/Tahun
Tahun Pembuatan
Bualan pembuatan
No Urut Surat
 II. UKM
 05 : Sup Pokok UKM
(Esensial dan Perkesmas)
 D : Sub Pokok esensia dan
perkesmas (Gizi).
3. UKP;Poli Pelayanan;KIA
III.07.G/No urut/Bulan/Tahun
Tahun Pembuatan
Bualan pembuatan
No Urut Surat
 III. UKP
19
 07 : Sup Pokok UKM (Poli

Pelayanan)
 G : Sub Pokok poli
Kandungan
Catatan :
1) Untuk Penomoran ADMEN,dibuat berdasarkan kebutuhan akreditasi
dan keterkaitan dengan dokumen tata usaha.
2) Untuk penomoran UKM, dibuat berdasarkan kebutuhan akreditasi
dan keterkaitan dengan dokumen Tata Usaha dan dokumen yang
dibutuhkan oleh setiap program terkait.
3) Untuk penomoran UKP, dibuat bedasarkan kebutuhan akeditasi tiap
poli.
4) Permintaan nomor urut langsung pada bagian Tata Usaha.
5) Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP
6) Daftar Tilik disingkat : DT
7) Kerangka Acuan Disingkat : KA
8) Surat Keputusan disingkat : SK
9) Kebijakan disngkat : KB
10) Dokumen Eksternal disingkat : DEK
11) Manual Mutu disingkat : MM
12) Pedman Mutu disingkat : PM
13) Audit Internal disingkat : AI
B. Sistem pembuatan/penyusunan :
1. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan
aturan pemerintah daerah Kabupaten Donggala.
2. Sistem pembuatan dokumen Akreditasi sesuai dengan pedoman
penyusunan dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat
pertama.
3. Sistem pembuatan rekam impleentasi sesuai aturan yang berlaku
di masing-masing program
C. Sistem Penomoran :
20
1. Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat Perintah, Surat

Perintah Kerja, Dokumen Pengadaan serta Dokumen kerjasama
sesuai dengan aturan pemerintah daerah Kabupaten Donggala.
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing-masing.
3. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi : kode pelayanan
(upaya), kode dokumen, bulan, tahun dan nomor urut dokumen
4. Penomoran rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di
masing-masing program.
D. Sistem Penyimpanan :
1. Dokumen rekam klinik / media wajib disimpan sekurang-
kurangnya lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun, terhitung dari dibuatnya.
2. Rekam medis pasien dimasukkan kedalam family folder dan
disimpan kedalam rak penyimpanan di loket pendaftaran. Sistem
penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 3 tahun.
3. Dokumen akreditasi dibuat rangkap dua, yang asli disimpan di
ruang iso dibawah kendali administrasi manajemen, yang difoto
copy dengan cap terkendali didistribusikan di unit-unit yang
memerlukan.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi di simpan di masing-masing
kelompok pelayanan, sedangkan master dokumentasi semua
kelompok pelayanan dan program disimpan di administrasi dan
manajemen (admen).
5. Penyimpanan rekam implementasi disimpan di masing-masing
penanggung jawab program.
E. Sistem penomoran surat masuk/keluar
Surat masuk keluar sesuai dengan daftar relatif indeks klasifikasi
kearsipan pemerintah daerah Kabupaten Donggala.
F. Pengendalian rekam implementasi
21
Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya

perbaikan dll) yang merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya.
G. Penataa Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan
dan upaya dengan urutan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah
dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam
dalambuku, maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan
bahwa dokumen tersebut didalam buku. Dokumen manajemen mutu
UPTD Puskesmas Doggalaberlaku bagi semua personil yang
mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan
kesehatan. Semua personil bertanggung jawab untuk melaksanakan
dan meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-masing.
H. Sistem Regulasi dan Akses :
1. Dokumen klinik/medik menjadi kewenangan dokter / dokter gigi.
2. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan
Kepala Puskesmas.
3. Rekaman Implementasi menjadi kewenangan penaggung jawab
program
E. Evaluasi :
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 2 tahun sekali atau jika
ada permasalahan terkait hal tersebut.
22
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Manajemen bertekad untuk mejalankan Sistem manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang
diinginkan. Untuk iitu maka diwajibkan kepada semua Pejabat
Struktural dan semua karyawan Puskesmas Donggala untuk :
a. Memahami konsep setiap manajemen mutu sebagai landasan dalam
merubah pola pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu;
b. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasran mutu
UPTD Puskesmas Donggala, sasaran mutu pelayanan klinis dan
program upaya akan dicapai;
c. Menjalankan kegiatan Tugas pokok dan Fungsi msing-masing sesuai
dengan komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan cara
mantaati pedoman manajemen mutu, prosedur kerja dan instruksi
kerja yang ada, serta sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan
dipenuhi;
e. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen
mutu secara konsisten
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan
 Komitmen manajemen UPTD Puskesmas Donggala
a. Kepala Puskesmas
1. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
Kinerja;
2. Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala;
3. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
sistem manajemen mutu;
4. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait;
23
5.Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan

berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan kebijakan dan sasaran mutu kinerja puskesmas
dipahami oleh karyawan.
c. Koordinator administrasi, Koordinator upaya, Koordinator
pelayanan klinis
Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja
kepada karyawan terkait, baik lintas program maupun lintas
sektoral.
d. Kebijakan
1. Kepala puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap sistem
manajemen mutu puskesmas dan terus menerus memperbaiki
kefektifannya;
2. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait
dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain
3. Menetapkan kebijakan mutu puskesmas dan memastikan
sasaran mutu kinerja dipenuhi
4. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan
rapat tinjauan manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu)
kali dalam 6 (enam) bulan;
5. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumberdaya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan,
obat-obatan dan infrastruktur.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan, pelanggan dilibatkan dari mulai identifikasi kebutuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis / UKP, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
24
C. Kibijakan Mutu
Semua staf berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam bentuk surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis /UKP dan kebijakan
mutu pelayanan UKM
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal (SPM) yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis/UKP, indikator penyelenggaraan upaya puskemas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu
yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
a. Ketepatan Identifikasi Pasien
b. Peningkatan Komunikasi Efektif
c. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
d. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat Prosedur
e. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
f. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien seperti pelatihan BTLS/BCLS, APN, Insersi IUD, Pemasangan
Implant, KIP/k dan Lain-lain.
25
E. Tanggung Jawab, Wewenang

1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
 Menetapka pernyataankebijakan mutu dan sasaran mutu
kinerja
 Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala
 Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
sistem manajemen mutu
 Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan
yang terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak
terkait.
 Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam sistem manajemen mutu
puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan kebijakan dan sasaran mutu kinerja puskesmas
dipahami oleh s
Karyawan/staf UPTD puskesmas Donggala
c. Kordinator pelayanan klinis , Administrasi Manajemen /Ka.TU
dan Kordinasi Upaya Puskesmas
Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja
kepada staf terkait baik lintas program maupun lintas sektoral.
1. Wewenang
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap sistem
manajemen mutu puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh penanggung jawab program
terkait dan seluruh staf tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu puskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi.
26
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan rapat

tinjauan manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali
dalam 6 (enam) bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumberdaya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat-
obatan, dan infra struktur.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
puskesmas:
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan
dan dipelihara.
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja karyawan/staf.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan/staf terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien.
27
RENCANA PENINGKATAN SASARAN MUTU PELAYANAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 2017-2018
Target
Indikator Sasaran Mutu Puskesmas Capaian
Upaya Capaian
Donggala 2017
2018
1. Angak Kematian Ibu (AKI) per
100.000 KH
Cakupan kunjungan ibu hamil
2.
K1
Cakupan kunjungan ibu hamil
3.
K-4
Cakupan komplikasi kebidanan
4.
yang ditangani
Cakupan pertolongan pasien
Kesehatan
5. oleh tenaga kesehatan yang
Masyarakat
memiliki kompetensi kebidanan
KIA KB
6. Cakupan pelayanan nifas
7. Cakupan peserta KB aktif
Angka kematian bayi (AKB) per
8.
1.00 KH
9. Cakupan kunjungan bayi
Cakupan neonatus dengan
10.
komplikasi yang ditangan
Angka kematian balita (AKABA)
11.
per 1.00 KH
1. Presentase balita gizi buruk
Cakupan balita gizi buruk
2.
mendapat perawatan
GIZI Cakupan pelayanan kesehatan
3.
anak balita
4. Balita yang ditimbang BB
5. Balita 6-59 bln mendapat Vit. A
28
Bayi 0-6 bln mendapat ASI

6.
Ekslusif
7. Ibu hamil mendapat FE 90 tab
Rumah tangga yang
8.
menggunakan garam beryodium
Cakupan pemberian makanan
9. pendamping ASI pada anak 6-24
bulan keluarga miskin
Cakupan Penemuan Dan
Penaganan Penderita Penyakit
Cakupan penemuan dan
1. penanganan penderita penyakit
TBC BTA (+)
Angka kesembuhan penyakit TB
2.
paru
3. RFT Rate
Cakupan balita dengan
4.
pneumonia yang ditangani
Cakupan penderita diare yang
5.
Penaganan ditangani
Penyakit Angka kesakitan (IR) DBD per
6.
Menular 100.000 penduduk
7. Angka kematian DBD (CFR)
Cakupan desa/kelurahan
8. Universal Child Immunization
(UCI)
Cakupan penemuan (AFP) rate
9. per 100.000 penduduk < 15
tahun
Cakupan desa/kelurahan
mengalami KLB yang dilakukan
10.
penyelidikan epidemologi , 24
jam
29
1. Cakupan TTU
2. Cakupan akses air bersih
Kesehatan
3. Cakupan jamban
Lingkungan
4. Cakupan TPM
5. Cakupan rumah sehat
Pengendalian Cakupan penanganan diabetes
1.
Penyakit melitus
Tidak Menular 2. Cakupan penaganan hipertensi
Cakupan posyandu purnama
1.
Promosi dan mandiri
Kesehatan Cakupan penjaringan kesehatan
2.
dan siswa SD dan setingkat
Pemberdayaan 3. Cakupan rumah tangga sehat
4. Cakupan kelurahan siaga aktif
Cakupan pelayanan kesehatan
1.
dasar pasien masyarakat miskin
Pelayanan
Cakupan pelayanan kesehatan
Kesehatan
2. rujukan pasien masyarakat
miskin
30
RENCANA PENINGKATAN SASARAN MUTU PELAYANAN

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) DAN ADMINISTRASI
MANAJEMEN TAHUN 2017-2018
Jenis Indikator Pencapaian Target

No Standar
Pelayanan Jenis Uraian 2017 2018
1 Pelayanan Input 1. Pemberian
Rawat Jalan Pelayanan di
(Poliklinik) Poliklinik
2. Pemberian
pelayanan di
KIA
Proses 1. Jam buka
pelayanan sesuai
dengan
ketentuan
2. Kepatuhan
hand hygine
Output 1. Peresapan
obat sesuai
formularium
nasional
Outco 1. Kepuasan
me pasien
2 Persalinan Input 1. Pemberian
pelayanan
persalinan
normal
Proses 1. Kepatuhan
hand hygine
Output 1.Kematian Ibu
karena
31
persalinan
Outco 1. Kepuasan
me pasien
3 Pelayanan Input 1. Kelengkapan
Laboratorium peralatan
Sederhana Laboratorium
Proses 1. Waktu tunggu
hasil pelayanan
laborartorium
2. Tidak adanya
kejadian tertukar
specimrn
3. Pemeriksaan
kimia darah
terlayani
4. Pemeriksaan
darah lengkap
terlayani
Output 1. Tidak adanya
kesalahan
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium
Outco 1. Kepuasan
me pelanggan
4 Pelayanan Input 1.Pengelola
Farmasi/Obat pelayanan
farmasi
2.Fasilitas dan
peralatan
pelayanan
farmasi
3.Ketersediaan
32
formularium
Proses 1.Waktu tunggu
pelayanan obat
jadi
2. Waktu tunggu
pelayanan obat
racikan
Output 1. Tidak adanya
kejadian salah
pemberian obat
Outco 1.kepuasan
me pelanggan
5 Pelayanan Input 1. Pemberi
Gizi pelayanan gizi
2. Ketersediaan
pelayanan
konsultasi gizi
Outco 1. Kepuasan
me pelanggan
6 Pelayanan Input 1. Waktu
Rekam Medik penyediaan
dokumen rekam
medis rawat
jalan
Output 1.Kelengkapan
pengisian rekam
medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
2.Kelengkapan
Informed Concent
setelah
mendapatkan
33
informasi yang
jelas
Outco 1.Kepuasan
me pelanggan
7 Pengelolaan Input 1.Adanya
Limbah penaggung jawab
pengelola limbah
puskesmas
2.Ketersediaan
fasilitas dan
peralatan
pengelolaan
limbah
puskesmaspadat
,cair
Proses 1. Pengelolaan
limbah cair
2. Pengelolaan
limbah padat
Output 1. Buku mutu
limbah cair
8 Administrasi Input 1. Adanya
dan dokumen mutu
manajemen yang terkendali
2.Pola
ketenagaan
terpenuhi
3.Adanya daftar
urutan
kepangkatan
karyawan
Proses 1. Ada Audit
2.Semua
34
penaggung jawab
dan pelaksana
upaya
melakukan self
asesmen
3. Ketepatan
waktu
pengusulan
kenaikan
pangkat
4. Ketepatan
waktu
pengurusan gaji
berkala
5. Ketepatan
waktu
penyusunan
laporan
keuangan
Output 1. Kelengkapan
pelaporan
akuntabilitas
kinerja
9 Pelayanan Input 1.Ketersediaan
Mobil pelayanan mobil
Puskesmas puskesmas
Keliling keliling
Sebagai Proses 1.Standar K3
“ambulance” terpenuhi
2.Semua alat
tranSOPrtasi
berfungsi
3.waktu tanggap
35
pelayanan
ambulance
kepada
masyarakat yang
membutuhkan
Output 1. Tidak terjadi
kecelakaan
ambulance
Outco 1. Kepuasan
me pelanggan
10 Pemeliharaan Input 1.Adanya
Sarana penaggung jawab
sarana
pelayanan
Output 1.Alat ukur dan
alat laboratorium
yang dikalibrasi
tepat waktu
11 Pencegahan Input 1.Ketersediaan
dan APD
Pengendalian Proses 1.Penggunaan
Infeksi APD saat
melaksanakan
tugas
G. Tanggung Jawab Kewenangan
Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan/pimpinan
diatur dengan jelas dan terdokumentasi, khususnya karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan
pelanggan.
a. Setiap pejabat struktural dan karyawan dipastikan memahami tugas,
tanggung awab dan wewenangnya
b. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh pejabat
struktural secara hirarki
36
c. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan

dan salinan disimpan oleh sub. Bagian kepegawaian
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbaharui bila
terjadi perubahan pekerjaan.
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan namaposisi yang ada dalam
struktur organisasi pada masing-masing seksi
f. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh kepala
puskesmas dan bagian kepegawaian
Wewenang dan tanggung jawab

a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan struktur organisasi, mengankat ketua tim mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan;
2) Memastikan bahwa tanggungjawab dan wewenang dikomunikasikan
ke pelaksana terkait di dalam puskesmas;
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
4) Menetapkan sistem manajemen mutu puskesmas;
5) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada didalam
proses bisnis puskesmas mencapai tujuan organiasi;
6) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses
b. Ketua Tim Mutu

Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan

Klinis
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada dibawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
37
Kebijakan
a. Kepala puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya untuk melaksanakan sistem manajemen mutu
puskesmas yang efektif.
b. Kepala puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
sistem manajemen mutu puskesmas
c. Kepala puskesmasmenunjuk dan menetapkanketua tim mutu
puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang:
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu
puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
sistem manajemen mutu dan perbaikan yang diperlukan
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu puskesmas
d. Kepala puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan sistem manajemen mutu puskesmas, sesuai matriks
internal komunikasi yang ditetapkan.
H. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas

Wakil manajemen ditunjuk oleh kepala puskesmas untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas
a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, di implementasikan
dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
c. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan sistem
manajemen mutu puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
d. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadapkebutuhan dan
harapan sasaran/pasien.
38
Tugas dan tanggung jawab ketua tim mutu

a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan
d. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus
e. Melaporkan hasil atau kerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Dinas.
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaranmutu keseluruh karyawan.
i. Memberikan penghargaan kepada kepala dan karyawan yang
berprestasi dalam kegiatan sistem manajemen mutu.
j. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan.
k. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.
I. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (lokakarya mini),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo, dan media lainnya yang tepat
untuk melakukan komunikasi.
39
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
B. Masukan Tinjauan Manajemen
1) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal
6 bulan sekali
2) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
3) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan
4) Agenda tintauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb;
 Hasil Audit
 Umpan Balik Pelanggan
 Proses Kinerja
 Pencapaian Sasaran Mutu
 Status Tindakan Koreksi dan Pencegahan Yang Dilakukan
 Tindak Lanjut Terhadap Hasil Tinjauan Manajemen Yang lalu
 Perubahan Terhadap Kibijakan Mutu
 Perubahan Yang Perlu Dilakukan Terhadap Sistem Manajemen
Mutu/Sistem Pelayanan.
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah meningkatkan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan dan identitas perubahan-perubahan ,
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
40
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas.penyediaan sumber daya koordinator pelayanan klinis,
Administrasi Manajemen / Ka.TU dan Koordinator Upaya Puskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya pada masing-
masing unit.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Kepala puskesmas bertanggung jawab untuk
1. Menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dan
pengelolaannya
2. Menetapkan standar kompetensi semua karyawan yang ada
3. Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada
4. Menyediakan pola ketenagaan puskesmas
5. Mengembangkan kompetensi karyawan
6. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman
7. Menindak lanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan / standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
8. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal
dan non formal agar tercapai kepuasan pelanggan.
9. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang
dilakukan.
10. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan, dan
pengalaman yang sesuai.
41
POLA KETENAGAAN DAN PERSYARATAN KOMPETENSI TENAGA YANG

MEMBERI LAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS DONGGALA
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU (JFT)
NO NAMA JABATAN SYARAT KOMPETENSI

1. Dokter Umum 1. S1 KedokteranUmum
2. Telah mengikuti Pelatihan-Pelatihan
yang telah dipersyaratkan (Seksi
PPNakes Dinas Kabupaten Donggala)
3. Mampu Melaksanakan Pelayanan
Kesehatan di UGD
4. Memiliki STR dan SIPD
5. Memenuhi Standar Kualifikasi
2. Dokter Gigi 1. S1 Kedokteran Gigi
2. Telah mengikuti Pelatihan-pelatihan
yang di Persyaratkan (Seksi PPNakes
Dinkes Kabupaten Donggala)
3. Memiliki STR dan SIPD
3. Perawat 1. D3 Keperawatan
3. Mampu Melaksanaan Pelayanan
Kesehatan di UGD
4. Memiliki STR dan SIPP
4. Perawat Gigi 1. SPRG
3. Memiliki STR dan SIPP
42

5. Bidan 1. D3 dan D4 Kebidanan
3. Memiliki STR dan SIPB
6. Asisten Apoteker 1. D3 Farmasi
7. Pranata Laboratorium 1. D3 Kesehatan
8. Nutrisionis 1. D3 Gizi
9. Promosi Kesehatan 1. S1 Kesehatan Masyarakat( Promkes )
10 Sanitarian 1. S1 Kesehatan Masyarakat ( D3
Kesling)
43
JABATAN FUNGSIONAL UMUM (JFU)
1. Pelaksana Tata Usaha 1. Mampu Mengoperasionalkan

Komputer
2. Mampu Melaksanakan kegiatan Tata
Usaha
2. Pelaksana Kepegawaian 1. SLTA
2. Mampu Melaksanakan kegiatan Tata
Usaha
3. Mampu Melaksanakan
3. Bendahara Pengeluaran 1. SLTA
Pembantu 2. Mampu Mengoperasionalkan
Komputer
3. Mampu Melaksanakan Pengelolaan
Keuangan
4. Bendahara Penerimaan 1. SLTA
2. Mampu Mengoperasionalkan
Komputer
Keuangan Retribusi Puskesmas
5. Bendahara Barang 1. SLTP
2. Mampu Mengoperasionalkan
Komputer
Barang Inventaris Puskesmas
6. Petugas Kebersihan 1. SLTP
2. Mampu Melaksanakan kegiatan
kebersihan di lingkungan Puskesmas
44
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

No Nama Jabatan SyaratKompotensi
1. PenanggungJawab UKM 1. S1 BidangKesehatan
esensial dan UKM 2. Telah mengikuti Pelatihan-
Pengembangan Pelatihan yang telah
dipersyaratkan (Seksi
PPNakes Dinas Kabupaten
Donggala)
3. Memenuhi Standar
Kualifikasi
2. Koordinator Program KIA 1. Minimal Pendidikan D3
Bidang Kesehatan , di
utamakan jurusan
kebidanan
2. Telah mengikuti Pelatihan-
Pelatihan yang telah
Donggala)
3. Memenuhi Standar
Kualifikasi
3. Koordinator Program Gizi 1. Minimal Pendidikan D3
Bidang Kesehatan , di
utamakan jurusan Gizi
Donggala)
3. Memenuhi Standar
Kualifikasi
4. Koordinator program Kesehatan 1. Minimal Pendidikan D3
Lingkungan Jurusan Kesehatan
45
Lingkungan
Donggala)
3. Memenuhi Standar
Kualifikasi
5. Koordinator Program Promosi 1. Minimal pendidikan D3
Kesehatan dan UKS Bidang Kesehatan ,
diutamakan jurusan
kesehatan masyarakat
Donggala)
3. Memenuhi Standar
Kualifikasi
6 Koordinator Program 1. Minimal Pendidikan D3
Pengendalian penyakit Keperawatan
Donggala)
3. Memenuhi Standar
Kualifikasi
7. Koordinator Program Perkesmas 1. Minimal Pendidikan D3
Kesehatan
46

Donggala)
3. Memenuhi Standar
Kualifikasi
8. Program Kegiatan PKPR 1. Minimal Pendidikan D3
(Pelayanan Kesehatan Peduli Kesehatan
Remaja) 2. Telah mengikuti Pelatihan-
Donggala)
3. Memenuhi Standar
Kualifikasi
9. Koordinator program LKB 1. Minimal Pendidikan D3
(Layanan Konprehensif Kesehatan
Berkesinambungan ) HIV/VCT 2. Telah mengikuti Pelatihan-
Donggala)
3. Memenuhi Standar
Kualifikasi
10 Koordinator Program Posyandu 1. Minimal Pendidikan D3
Lansia Kesehatan
Donggala)
3. Memenuhi Standar
Kualifikasi
47
C. Infrastruktur
1. Kepala puskesmas menetapkan dan menyediakan sarana dan
prasarana yang diperlukan dan mempengaruhi kepuasan pelayanan
puskesmas.
2. Koordinator pelayanan klinis, administrasi manajemen /Ka. TU dan
koordinator upaya puskesmas
 Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk
mendukung pelayanan puskesmas.
 Memastikan sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja
sesuai petunjuk kerja/SOP yang telah ditetapkan.
D. Lingkungan Kerja
1. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi kepuasan pelayanan puskesmas
2. Koordinator pelayanan klinis, administrasi manajemen /Ka. TU dan
koordinator Upaya Puskesmas:
 Memastikan pemeliharaan lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung pelayanan puskesmas.
 Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan
 Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di
unit kerja.
Puskesmas menetapkan, penyediaan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Puskesmas
mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkugan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara
menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi
ruang kerja.
48
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
a. Puskesmas menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan
dan pengukuran untuk memberikan bukti kesesuaian layanan
terhadap persyaratan pelanggan.
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1. Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada priode tertentu
sebelum digunakan.
2. Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3. Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya.
4. Mengambil tindakan yang diperlukan terhada peralatan yang
rusak.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika Ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses Penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses Penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
49
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
a. Perencanaan pelayanan klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis/UKP
1. Proses pembelian
2. Verifikasi barang yang di beli
3. Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis/UKP
1. Pengendalian proses pelayanan klinis/UKP.
2. Validasi proses pelayanan klinis.
3. Identifikasi dan ketelusuran.
4. Hak dan kewajiban pasien.
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis,dll).
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
e. Peningkatan mutu dan pelayanan klinis/UKP dan keselamatan
pasien.
1. Penilaian indikator kinerja klinis.
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien.
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien.
4. Analisis dan tindak lanjut.
5. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1. Umum
2. Pemantauan dan pengukuran
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit internal
50
c. Pemantauan dan pengukuran proses

d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4. Analisis data
5. Peningkatan berkelanjutan
6. Tindakan korektif
7. Tindakan preventif
51
BAB VII
PENUTUP
Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat di wilayah kerja UPTD puskesmas Donggala dan
mampu memberikan informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar
tentang sistem manual mutu dan menjadi acuan dalam mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas,
tanggung jawab masingmasing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan.
Selamat bekerja, Kepala Puskesmas mendukung sepenuhnya
pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen yang tidak
dapat ditawar-tawar.
REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN
NO ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI BERLAKU
1. Pergantian Jabatan Personalia struktur

organisasi Puskesmas Donggala.
02 Januari 2018
2. Perubahan Jumlah pegawai
52

Manual Mutu 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPTD PUSKESMAS DONGGALA

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

UPTD Puskesmas Donggala beralamat di Jl. Kesehatan No. 7

 Pelayanan Sabtu : 08.15 s/d 12.00 Wita

Tugas pokok UPTD puskesmas Donggala adalah sebagai Unit

1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara

Poli Gigi dan Poli Umum

Internal Eksternal Apotek

A. Pelayanan Dalam Gedung

b. Tersusunnya pedoman manual mutu setelah diterimanya alokasi

F. Landasan Hukum dan Acuan

G. Istilah dan Definisi

Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan

6 Koreksi Pembetulan atau perbaikan

Orang atau individu yang mencari atau menerima

13 Rekaman Bagian dari dokumen yang merupakan bukti

bahwa suatu kegiatan sudah dilakukan

Barang/benda bergerak yang dapat di pakai

4.Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang

C. Pengendalian Rekam Implementasi

UKM : B.IV/No urut/Bulan/Tahun

UKP : B.IV/No urut/Bulan/Tahun

8. JARINGAN PUSKESMAS DAN JEJARING FASKES

I. Polindes Kabonga Kecil

 07 : Sup Pokok UKM (Poli

1. Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat Perintah, Surat

Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya

5.Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

E. Tanggung Jawab, Wewenang

d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan rapat

RENCANA PENINGKATAN SASARAN MUTU PELAYANAN

Bayi 0-6 bln mendapat ASI

RENCANA PENINGKATAN SASARAN MUTU PELAYANAN

Jenis Indikator Pencapaian Target

c. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan

Wewenang dan tanggung jawab

b. Ketua Tim Mutu

c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan

H. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas

Tugas dan tanggung jawab ketua tim mutu

A. Penyediaan Sumber Daya

POLA KETENAGAAN DAN PERSYARATAN KOMPETENSI TENAGA YANG

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU (JFT)

NO NAMA JABATAN SYARAT KOMPETENSI

4. Memenuhi Standar Kualifikasi

JABATAN FUNGSIONAL UMUM (JFU)

1. Pelaksana Tata Usaha 1. Mampu Mengoperasionalkan

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

PPNakes Dinas Kabupaten

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pemantauan dan pengukuran proses

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

NO ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI BERLAKU

1. Pergantian Jabatan Personalia struktur

Anda mungkin juga menyukai