Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan jalan

napas kronis. Hal ini didefinisikan dengan adanya riwayat gejala pernafasan seperti mengi,

sesak napas, dada terasa seperti terhimpit dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu

dan juga variasi intensitasnya, bersamaan dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang

bervariasi.

Asma adalah masalah kesehatan global yang serius yang mempengaruhi semua

kelompok usia, dengan prevalensi global berkisar antara 1% sampai 21% pada orang

dewasa dan dengan 20% anak-anak berusia 6-7 tahun. Meskipun beberapa negara telah

mengalami penurunan rawat inap dan kematian karena asma, beban global untuk pasien

dari eksaserbasi dan gejala sehari-hari telah meningkat hampir 30% dalam 20 tahun

terakhir. Dampak asma dirasakan tidak hanya oleh pasien, tapi juga oleh keluarga, sistem

kesehatan dan masyarakat. Asma adalah salah satu penyakit kronis yang paling umum

yang menyerang anak-anak dan orang dewasa muda, dan semakin meningkatnya

pengaruhnya terhadap orang dewasa yang bekerja.

World Health Organization (WHO) memperkirakan 235 juta penduduk dunia

menderita asma dan jumlahnya diperkirakan akan terus meningkat. Apabila tidak dicegah

dan ditangani dengan baik, maka akan terjadi peningkatan kasus asma dimasa akan

datang. Asma mempunyai fatalitas yang rendah, namun apabila asma tidak terkontrol akan

menyebabkan individu mempunyai keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Pada tahun 1993, kerja sama antara National Heart, Lung, and Blood Institute dan

World Health Organization menghasilkan Global Intiative For Asthma (GINA).


Tujuannya adalah untuk meningkatkan kesadaran akan Asma dan meningkatkan

pencegahan dan pengelolahan Asma melalui upaya bersama oleh semua orang yang

terlibat di semua layanan dan kebijakan kesehatan untuk mengurangi prevalensi,

morbiditas dan mortalitas Asma. Eksaserbasi asma merupakan episode yang ditandai

dengan peningkatan progresif gejala sesak napas, batuk, mengi atau rasa berat di dada dan

penurunan progresif fungsi paru, seperti adanya perubahan status pasien dari kondisi biasa

yang membutuhkan perubahan pada terapi. Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien yang

sebelumnya telah didiagnosis asma atau kadang sebagai presentasi awal asma.

Eksaserbasi biasanya terjadi sebagai respon terhadap paparan agen tertentu. Kejadian

Asma eksaserbasi merupakan salah satu faktor penting dalam peningkatan angka

morbiditas dan mortalitas pasien Asma. Oleh karena itu, diperlukan manajemen

eksaserbasi yang tepat untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pada pasien

Asma.

1.2 Tujuan Penulisan

Penulisan clinical scientific session ini bertujuan untuk memahami serta

menambah pengetahuan tentang manajemen asma eksaserbasi.

1.3 Batasan Masalah

Dalam clinical scientific session ini akan dibahas mengenai manajemen asma

eksaserbasi ( definisi, diagnosis dan managemen)

1.4 Metode Penulisan

Penulisan clinical scientific session ini menggunakan metode tinjauan pustaka

dengan mengacu pada GINA 2018.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 MANAJEMEN ASMA PERBURUKAN DAN EKSASERBASI

2.1.1 Pendahuluan

Definisi Asma Eksaserbasi

Eksaserbasi asma merupakan episode yang ditandai dengan peningkatan progresif

gejala sesak napas, batuk, mengi atau rasa berat di dada dan penurunan progresif fungsi

paru, seperti adanya perubahan status pasien dari kondisi biasa yang membutuhkan

perubahan pada terapi. Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien yang sebelumnya telah

didiagnosis asma atau kadang sebagai presentasi awal asma. Eksaserbasi biasanya terjadi

sebagai respon terhadap paparan agen eksternal (seperti infeksi virus saluran napas atas,

serbuk bunga atau polusi), dan/atau ketidakpatuhan minum obat kontroler; tetapi,

sekelompok pasien muncul lebih akut dan tanpa pajanan faktor risiko. Eksaserbasi berat

dapat terjadi pada pasien dengan asma terkontrol atau terkontrol ringan.

Terminologi Eksaserbasi

Kata ‘eksaserbasi’ sering digunakan dalam literatur klinis dan ilmiah, sedangkan

studi rumah sakit lebih sering menggunakan ‘asma akut berat’. Namun, kata eksaserbasi

tidak cocok digunakan dalam praktik klinis karena sulit diingat dan diucapkan oleh pasien.

Kata ‘flare-up’ lebih sederhana dan menggambarkan bahwa asma tetap ada meskipun

tidak ada gejala. Kata ‘attack’ sering digunakan oleh pasien dan tenaga kesehatan tetapi

memiliki definisi yang luas, dan tidak termasuk perburukan bertahap. Dalam literatur

pediatrik, kata ‘episode’ sering digunakan, tetapi pemahaman pasien dan tenaga kesehatan

mengenai kata ini tidak diketahui.


Identifikasi Pasien dengan Risiko Kematian terkait Asma

Selain faktor yang diketahui meningkatkan risiko asma eksaserbasi, beberapa

kondisi secara spesifik berhubungan dengan peningkatan risiko kematian terkait asma

(Kotak 4-1). Adanya satu atau lebih faktor risiko berikut harus segera diidentifikasi dan

pasien dianjurkan segera mengunjungi layanan kesehatan saat terjadi eksaserbasi.

Kotak 4-1. Faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait asma


 Riwayat asma hampir fatal yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik
 Hospitalisasi atau kunjungan IGD karena asma dalam 1 tahun terakhir
 Sedang atau baru berhenti mengonsumsi kortikosteroid oral (penanda severitas)
 Tidak sedang menggunakan kortikosteroid inhalasi
 Penggunaan SABA berlebihan, khususnya penggunaan lebih dari satu kanister
salbutamol (atau ekuivalen) setiap bulan
 Riwayat penyakit psikiatri atau masalah psikososial.
 Ketidakpatuhan terhadap obat asma dan/atau ketidakpatuhan terhadap perencanaan
asma tertulis.
 Alergi makanan pada pasien asma.

2.1.2 Diagnosis Eksaserbasi

Eksaserbasi menandakan perubahan gejala dan fungsi paru dari status biasa pasien.

Penurunan aliran ekspirasi dapat diukur dengan pengukuran fungsi paru seperti arus

puncak ekspirasi (APE) atau volume ekspirasi paksa 1 detik (VEP1), dibandingkan dengan

fungsi paru pasien sebelumnya atau nilai prediksi. Dalam kondisi akut, pengukuran ini

merupakan indikator keparahan eksaserbasi yang lebih reliabel daripada gejala. Frekuensi

gejala dapat menjadi pengukuran onset eksaserbasi yang lebih sensitif daripada APE.

Minoritas pasien dapat mengalami gejala yang buruk dan penurunan fungsi paru

yang signifikan tanpa perubahan jelas pada gejala. Situasi ini terutama mempengaruhi

pasien dengan riwayat asma hampir fatal dan lebih sering ditemukan pada pria.

Eksaserbasi berat dapat mengancam nyawa dan penatalaksanaan membutuhkan

asesmen yang hati-hati dan pemantauan ketat. Pasien eksaserbasi berat disarankan segera
menemui tenaga kesehatan atau layanan kesehatan terdekat agar dapat segera

ditatalaksana oleh fasilitas kesehatan dengan akses emergensi untuk pasien asma akut.

2.1.3 Manajemen Mandiri Eksaserbasi dengan Rencana Aksi Asma Tertulis

Semua pasien asma harus diberikan edukasi manajemen mandiri terpandu,

termasuk pemantauan gejala dan/atau fungsi paru, rencana aksi asma tertulis, dan kontrol

teratur ke tenaga kesehatan.

Pilihan Terapi untuk Perencanaan Asma Tertulis

Rencana aksi asma tertulis membantu pasien mengenali dan menanggapi dengan

tepat perburukan asma. Rencana aksi ini harus berisikan instruksi spesifik untuk pasien

mengenai perubahan obat reliever menjadi controller, cara menggunakan kortikosteroid

oral jika dibutuhkan dan kapan dan bagaimana akses pelayanan kesehatan.

Kriteria untuk memulai peningkatan obat controller akan bervariasi antara satu

pasien dengan pasien lain. Pada pasien perawatan konvensional dengan terapi ICS,

peningkatan dilakukan bila ada perubahan klinis berarti dari level kontrol asma pasien

biasanya, contoh, bila gejala asma mengganggu aktivitas normal harian, atau penurunan

APE >20% selama >2 hari.

 SABA Inhalasi

 Kortikosteroid Inhalasi (ICS)

 Kombinasi ICS dosis rendah dengan LABA onset cepat

 Kombinasi lain ICS/LABA controller

 Antagonis Reseptor Leukotrien

 Kortikosteroid Oral
Evaluasi Respon

Pasien harus segera menemui dokter atau pergi ke layanan emergensi bila asma

terus memburuk meskipun telah mengikuti rencana aksi asma tertulis, atau bila asma

mengalami perburukan secara mendadak.


Follow Up setelah penanganan mandiri eksaserbasi

Setelah penatalaksanaan mandiri eksaserbasi, pasien harus mengunjungi layanan

kesehatan primer untuk kontrol semi-urgent (dalam 1-2 minggu), untuk asesmen kontrol

gejala dan faktor risiko eksaserbasi tambahan, serta identifikasi penyebab potensial

eksaserbasi. Rencana aksi asma tertulis harus ditinjau ulang untuk melihat kesesuaian

dengan kebutuhan pasien. Terapi controller harian dapat dilanjutkan pada level

sebelumnya 2-4 minggu setelah eksaserbasi, kecuali eksaserbasi terjadi akibat asma tidak

terkontrol lama. Dalam situasi tersebut, teknik inhaler dan kepatuhan berobat harus dicek,

dan dianjurkan peningkatan satu langkah terapi.

2.1.4 Tatalaksana Asma Eksaserbasi di Layanan Primer

Asesmen Severitas Eksaserbasi

Anamnesis tajam dan pemeriksaan fisik relevan harus dilakukan bersamaan

dengan terapi awal yang cepat. Bila pasien menunjukkan tanda eksaserbasi berat dan

mengancam nyawa, terapi dengan SABA, oksigen terkontrol dan kortikosteroid sistemik

harus segera dimulai sementara mempersiapkan transportasi pasien ke layanan gawat

darurat dimana monitor dan tenaga ahli lebih siap sedia. Eksaserbasi ringan dapat

ditatalaksana pada layanan primer sesuai sumber daya dan tenaga ahli.

 Anamnesis

Anamnesis harus mencakup:

 Waktu onset dan penyebab eksaserbasi (jika diketahui).

 Gejala asma berat, termasuk keterbatasan latihan atau gangguan tidur

 Gejala anafilaksis

 Faktor risiko kematian terkait asma

 Semua obat reliever dan contoller, termasuk dosis dan penulisan resep, pola

kepatuhan, perubahan dosis, dan respon terhadap terapi.


 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus menilai:

 Tanda keparahan eksaserbasi dan tanda vital, (contoh: tingkat kesadaran,

suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, tekanan darah, kemampuan dalam

melengkapi kalimat, penggunaan otot-otot aksesoris)

 Faktor-faktor yang mempersulit (contoh: anafilaksis, pneumonia, atelectasis,

pneumotoraks, atau pneumomediastinum)

 Tanda-tanda dari kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut

(contoh: gagal jantung, disfungsi saluran napas atas, terhisap benda asing,

atau emboli paru).

 Pengukuran Objektif

 Pulse oximetry. Saturasi <90% pada anak atau dewasa menandakan

kebutuhan terapi agresif.

 PEF pada pasien usia >5 tahun.

Tatalaksana Eksaserbasi di Layanan Primer

Terapi inisial utama termasuk inhalasi berulang bronkodilator kerja singkat,

kortikosteroid sistemik, dan suplementasi oksigen terkontrol. Tujuan pengobatan yaitu

meringankan obstruksi saluran napas dan hipoksemia secara cepat, mengetahui

patofisiologi inflamasi penyebab, dan mencegah relaps.

 SABA Inhalasi

 Terapi Oksigen Terkontrol

 Kortikosteroid Sistemik

 Obat Controller

 Antibiotik (tidak direkomendasikan)


Evaluasi Respon

Selama pengobatan pasien harus dimonitor secara ketat dan titrasi obat sesuai

respon pasien. Pasien dengan eksaserbasi berat atau mengancam nyawa, yang gagal

terhadap pengobatan, atau pasien yang terus memburuk harus segera dirujuk ke fasilitas

emergensi. Pasien dengan respon pengobatan SABA sedikit atau lambat harus dimonitor

secara ketat.
Pada kebanyakan pasien, fungsi paru dapat dikontrol setelah terapi SABA dimulai.

Pengobatan tambahan harus dilanjutkan hingga APE dan VEP1 stabil atau kembali ke nilai

terbaik sebelumnya. Kemudian keputusan pulang atau rujuk ke fasilitas emergensi dapat

ditentukan setelahnya.

Follow Up

Obat untuk pulang harus termasuk reliever saat dibutuhkan, kortikosteroid oral,

dan controller rutin. Teknik inhaler dan kepatuhan berobat harus dinilai sebelum

pemulangan. Pasien harus dinasehati agar menggunakan reliever hanya jika dibutuhkan.

Perjanjian jadwal kontrol berikutnya harus diatur 2-7 hari kemudian, tergantung kondisi

klinis dan sosial.

Saat kontrol, tenaga kesehatan harus menentukan serangan sudah teratasi atau

belum dan kortikosteroid oral dapat dihentikan atau tidak. Asesmen level kontrol gejala

pasien dan faktor risiko, eksplorasi penyebab potensial eksaserbasi, dan peninjauan ulang

rencana aksi asma tertulis harus dilakukan. Terapi controller harian dapat diturunkan ke

tingkat sebelum eksaserbasi pada 2-4 minggu setelah eksaserbasi, kecuali eksaserbasi

diawai dengan gejala yang sugestif menunjukkan asma tidak terkontrol kronik. Dalam

situasi tersebut, teknik inhaler dan kepatuhan berobat harus dicek, dan dianjurkan

peningkatan satu langkah terapi.

2.1.5 Tatalaksana Asma Eksaserbasi di Departemen Emergensi

Asma eksaserbasi berat adalah kegawatdaruratan medis yang mengancam jiwa,

yang mana manajemen penyelamatannya dilakukan di perawatan akut seperti di unit

gawat darurat.
Asesmen

 Anamnesis

Anamnesis harus mencakup:

 Waktu onset dan penyebab eksaserbasi (jika diketahui).

 Severitas gejala asma, termasuk keterbatasan latihan atau gangguan tidur

 Gejala anafilaksis

 Faktor risiko kematian terkait asma

 Semua obat reliever dan contoller, termasuk dosis dan penulisan resep, pola

kepatuhan, perubahan dosis, dan respon terhadap terapi.

 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus menilai:

 Tanda keparahan eksaserbasi dan tanda vital, (contoh: tingkat kesadaran,

suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, tekanan darah, kemampuan dalam

melengkapi kalimat, penggunaan otot-otot aksesoris)

 Faktor-faktor yang mempersulit (contoh: anafilaksis, pneumonia, atelektasis,

pneumotoraks atau pneumomediastinum)

 Tanda-tanda dari kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut

(contoh: gagal jantung, disfungsi saluran napas atas, benda asing atau emboli

paru).

 Penilaian Objektif

Penilaian objektif juga dibutuhkan sementara pemeriksaan fisik sendiri mungkin

tidak dapat menilai severitas eksaserbasi. Pasien dan bukan nilai laboratorium,

yang harus menjadi fokus dalam pengobatan.

 Pengukuran fungsi paru: ini sangat direkomendasikan. Jika mungkin, dan

tanpa penundaan pengobatan, APE atau VEP1 harus direkam sebelum


pengobatan dimulai, meskipun spirometri tidak memungkinkan untuk anak-

anak dengan asma akut. Fungsi paru harus dimonitor selama 1 jam dan pada

interval sampai respon yang jelas untuk pengobatan terjadi atau mencapai

kestabilan.

 Saturasi oksigen: ini harus dimonitor secara dekat, lebih baik dengan pulse

oximetry. Khusus digunakan pada anak-anak jika tidak bisa mengukur APE.

Pada anak, saturasi oksigen normal >95% dan saturasi <92% adalah sebuah

prediktor membutuhkan perawatan di rumah sakit. Tingkat saturasi <90%

pada anak atau dewasa mengindikasikan perlunya terapi yang agresif. Sesuai

dengan urgensi klinis, saturasi harus dinilai sebelum oksigen diberikan, atau

5 menit setelah oksigen dilepas atau ketika saturasi stabil.

 Pengukuran gas darah arteri tidak rutin diperlukan, hal ini harus

dipertimbangkan untuk pasien dengan nilai APE atau VEP1 <50% prediksi

atau bagi pasien yang tidak respon dengan pengobatan awal atau mengalami

perburukan. Tambahan oksigen terkontrol harus dilanjutkan sementara

analisis gas darah diperoleh. PaO2< 60 mmHg (8 kPa) dan normal atau

peningkatan PaCO2 (khususnya <45 mmHg, 6 kPa) mengindikasikan gagal

nafas. Kelelahan dan somnolen menunjukkan bahwa pCO2 mungkin

meningkat dan intervensi saluran napas mungkin diperlukan.

 Rontgen dada (CXR) tidak dianjurkan secara rutin: Pada dewasa, CXR harus

dipertimbangkan jika terdapat komplikasi atau proses kardiopulmoner

alternatif (khususnya pada pasien yang lebih tua), atau untuk pasien yang

tidak respon terhadap pengobatan dimana pneumotoraks sulit untuk

didiagnosis secara klinis. Demikian pula pada anak-anak, CXR rutin tidak

direkomendasikan, kecuali jika ada tanda-tanda fisik yang mengarah ke


pneumotoraks, penyakit parenkim atau benda asing saluran napas. Kondisi

yang terkait dengan temuan CXR positif pada anak-anak termasuk demam,

tidak ada riwayat keluarga asma, dan temuan pemeriksaan paru terlokalisasi.
Tatalaksana Akut seperti Departemen Emergensi

 Oksigen

Untuk mencapai saturasi oksigen arteri 93-95% (94-98% untuk anak-anak 6-11

tahun), oksigen harus diberikan dengan nasal kanul atau mask. Pada eksaserbasi

berat, kontrol terapi oksigen aliran rendah menggunakan pulse oximetry untuk

mempertahankan saturasi pada 93-95% berhubungan dengan hasil fisiologis yang

lebih baik daripada dengan terapi oksigen 100% aliran tinggi. Bagaimanapun

terapi oksigen tidak harus dilakukan jika pulse oximetry tidak tersedia. Setelah

pasien stabil, pertimbangkan penyapihan oksigen dengan untuk memandu

kebutuhan terapi oksigen.

 SABA Inhalasi

Terapi SABA inhalasi harus diberikan secara berkala pada pasien dengan asma

akut. Penggunaan pMDI dengan spacer merupakan pilihan yang paling hemat dan

efisien. Bukti-bukti kurang kuat pada asma berat dan hampir fatal. Tinjauan

sistematik dari nebulisasi intermitten versus terus-menerus dari SABA pada asma

akut memberikan hasil yang bertentangan. Salah satu hasil yaitu tidak terdapat

perbedaan signifikan dalam fungsi paru atau rawatan rumah sakit, namun

penelitian lebih lanjut dengan tambahan variabel menemukan penurunan angka

rawatan di rumah sakit dan fungsi paru lebih baik dengan membandingkan

nebulisasi terus-menerus dan intermiten khusus pada pasien dengan fungsi paru

yang lebih buruk. Studi terbaru pada pasien rawatan menemukan bahwa terapi

intermiten sesuai kebutuhan mempersingkat lama rawatan, nebulisasi dan palpitasi

lebih sedikit jika dibandingkan dengan terapi intermiten 4 jam. Pendekatan yang

masuk akal untuk penggunaan SABA inhalasi saat eksaserbasi akan menjadi awal

terapi kontiniu, yang diikuti terapi intermiten sesuai kebutuhan untuk pasien
rawatan. Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan rutin beta2-agonis

intravena pada pasien dengan asma eksaserbasi berat.

 Epinefrin

Epinefrin intramuskular (adrenalin) diindikasikan sebagai tambahan terapi standar

untuk asma akut yang terkait anafilaksis dan angioedema. Bukan indikasi rutin

untuk asma eksaserbasi lainnya.

 Kortikosteroid Sistemik

Kortikosteroid sistemik mempercepat resolusi eksaserbasi dan mencegah kambuh,

dan harus digunakan pada semua eksaserbasi pada dewasa kecuali yang paling

ringan, remaja dan anak-anak 6-11 tahun (Bukti A). Bila memungkinkan,

kortikosteroid sistemik harus diberikan untuk pasien dengan onset 1 jam.

Penggunaan kortikosteroid sistemik sangat penting di layanan gawat darurat jika:

 Pengobatan SABA inisial gagal mencapai perbaikan gejala yang tetap

 Pasien mengalami eksaserbasi saat pasien mengonsumsi OCS

 Riwayat eksaserbasi pada pasien yang memerlukan OCS

Rute masuk obat: oral sama efektifnya dengan intravena. Rute oral lebih

disarankan karena lebih cepat, tidak invasif dan murah. Untuk anak-anak, sediaan

sirup lebih dianjurkan daripada tablet. OCS membutuhkan waktu minimal 4 jam

untuk menimbulkan perbaikan klinis. Kortikosteroid intravena dapat diberikan

bila pasien terlalu sesak untuk menelan; jika pasien muntah; atau ketika pasien

memerlukan ventilasi non-invasif atau intubasi. Pada pasien yang dipulangkan dari

unit gawat darurat, kortikosteroid intramuskular dapat berguna, terutama jika ada

kekhawatiran mengenai kepatuhan terapi oral.


Dosis: dosis harian OCS setara dengan prednisolon 50 mg dosis tunggal pagi hari,

atau 200 mg hidrokortison dalam dosis terbagi, adekuat untuk kebanyakan pasien

(Bukti B). Bagi anak-anak, dosis OCS 1-2 mg/kg sampai maksimum 40 mg/hari.

Durasi: seri 5 dan 7 hari pada dewasa terbukti sama efektif dengan seri 10 dan 14

hari, dan seri 3-5 hari pada anak-anak biasanya dianggap cukup (Bukti B).

Deksametason oral untuk 1-2 hari juga bisa digunakan, tetapi ada kemungkinan

efek samping metabolik bila dilanjutkan lebih dari 2 hari. Beberapa penelitian

dimana semua pasien mengonsumsi ICS harian setelah dipulangkan dari IGD

menunjukkan bahwa tidak ada manfaat dosis bertahap OCS, baik dalam jangka

pendek atau beberapa minggu (Bukti B).

 Kortikosteroid Inhalasi

Saat di IGD: dosis tinggi ICS yang diberikan dalam satu jam pertama onset dapat

mengurangi kebutuhan rawat inap pada pasien yang tidak menerima kortikosteroid

sistemik (Bukti A). Bila diberikan sebagai tambahan kortikosteroid sistemik, bukti

bertentangan (Bukti B). Secara keseluruhan, ICS dapat ditoleransi dengan baik;

namun, biaya merupakan faktor yang signifikan, dan agen, dosis serta durasi

pengobatan dengan ICS dalam penatalaksanaan asma di IGD masih belum jelas.

Saat pulang ke rumah: mayoritas pasien harus diberi ICS reguler karena

eksaserbasi berat merupakan salah satu faktor risiko eksaserbasi di masa depan

(Bukti B), dan obat mengandung ICS secara signifikan menurunkan risiko

kematian terkait asma atau rawat inap (Bukti A). Untuk target jangka pendek,

seperti relaps yang harus rawat inap, gejala, dan kualitas hidup, tinjauan sistematis

menunjukkan tidak terdapat perbedaan signifikan bila ICS ditambahkan pada

kortikosteroid sistemik setelah pulang. Beberapa bukti menunjukkan,

bagaimanapun, ICS setelah pulang memiliki efektifitas sama dengan


kortikosteroid sistemik untuk eksaserbasi ringan, tetapi batas keyakinannya lebar

(Bukti B). Biaya merupakan faktor signifikan pada pasien dengan ICS dosis tinggi,

dan penelitian lebih lanjut diperlukan.

 Obat Lainnya

 Ipratropium bromida

Pada dewasa dan anak dengan eksaserbasi sedang-berat, pengobatan di

IGD menggabungkan SABA dan ipratropium, antikolinergik short-acting,

dihubungkan dengan angka rawatan lebih kecil dan peningkatan APE dan

VEP1 dibandingkan dengan SABA saja. Untuk anak-anak yang dirawat

karena asma akut, tidak ada manfaat penambahan ipratropium, termasuk

tidak terdapat pengurangan lama rawat.

 Aminofilin dan teofilin

Aminofilin intravena dan teofilin tidak boleh digunakan pada eksaserbasi,

mengingat profil efikasi dan keamanan yang buruk, dan efektivitas dan

keamanan SABA yang lebih tinggi. Penggunaan aminofilin intravena

dihubungkan dengan efek samping yang parah dan berpotensi fatal,

terutama pada pasien yang telah menerima teofilin lepas cepat. Pada

dewasa dengan eksaserbasi berat, penambahan aminofilin tidak

meningkatkan hasil jika dibandingkan dengan SABA saja.

 Magnesium

Magnesium sulfat intravena tidak dianjurkan sebagai penggunaan rutin

eksaserbasi asma, namun bila infusion tunggal 2 g selama 20 menit,

mengurangi angka rawatan pada beberapa pasien, termasuk dewasa dengan

VEP1 <25-30% prediksi saat onset, dewasa dan anak-anak yang gagal

respon pengobatan awal dan mengalami hipoksemia persisten; dan anak-


anak dengan VEP1 tidak mencapai 60% prediksi setelah 1 jam rawatan.

Penelitian yang mengeksklusi pasien asma berat menunjukkan tidak ada

manfaat penambahan magnesium intravena atau nebulisasi dibandingkan

dengan plasebo dalam penatalaksanaan rutin asma eksaserbasi pada

dewasa, remaja dan anak-anak. Nebulisasi salbutamol paling sering

dimasukkan dalam larutan fisiologis; namun juga dapat diberikan dalam

magnesium sulfat isotonik. Sementara, efiksasi keseluruhan praktik ini

belum jelas, data gabungan dari tiga percobaan menunjukkan

kemungkinan peningkatan fungsi paru pada pasien dengan asma

eksaserbasi berat (VEP1 <50% prediksi).

 Terapi Oksigen Helium

Penelitian yang membandingkan oksigen helium dengan oksigen udara

menunjukkan bahwa tidak ada peran intervensi ini dalam perawatan rutin

(Bukti B), tetapi dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak respon

terapi standar; namun, ketersediaan, harga dan teknis harus

dipertimbangkan.

 Antagonis Reseptor Leukotrien

Hanya ada sedikit penelitian yang mendukung peran anagonis reseptor

leukotrien oral atau intravena pada asma akut. Studi kecil menunjukkan

adanya peningkatan fungsi paru-paru, namun peran klinis agen ini

memerlukan peneitian lebih lanjut.

 Kombinasi ICS/LABA

Peran obat-obatan ini di IGD atau rumah sakit belum jelas. Satu studi

menunjukkan bahwa dosis tinggi budesonid/formoterol pada pasien di

IGD, semua pasien yang menerima prednisolon, memiliki efiksasi dan


profil keamanan yang sama. Studi lain menguji penambahan salmeterol

pada OCS untuk pasien rawat inap, tetapi tidak adekuat sebagai

rekomendasi.

 Antibiotik (tidak direkomendasikan)

Tidak ada bukti yang mendukung peran antibiotik pada eksaserbasi asma

tetapi terdapat bukti kuat pada infeksi paru (misalnya demam atau dahak

purulen atau bukti radiografi pneumonia). Pengobatan agresif dengan

kortikosteroid harus diberikan sebelum pertimbangan antibiotik.

 Sedatif

Sedasi harus benar-benar dihindari selama asma eksaserbasi karena efek

depresi saluran nafas dari obat anxiolitik dan hipnotik. Terdapat hubungan

antara penggunaan obat ini dan pencegahan kematian.

 Ventilasi Non-Invasif (NIV)

Bukti mengenai peran NIV pada asma masih lemah. Sebuah peninjauan

sistematis pada lima studi yang melibatkan 206 peserta dengan asma berat

akut yang diobati dengan NIV atau plasebo. Dua studi menunjukkan tidak

terdapat perbedaan dalam kebutuhan intubasi endotrakeal, namun satu

studi menunjukkan angka rawatan lebih kecil pada kelompok NIV. Tak ada

kematian yang dilaporkan dalam studi ini. Mengingat kecilnya ukuran

penelitian, tidak ada rekomendasi yang diberikan. Bila NIV dicoba, pasien

harus dimonitor secara ketat (Bukti D). NIV tidak boleh diberikan pada

pasien yang gelisah, dan pasien tidak boleh disedasi untuk menerima NIV

(Bukti D).
Evaluasi Respon

Status klinis dan saturasi oksigen harus dinilai ulang secara rutin, dan perawatan

lanjut dititrasi sesuai respon pasien. Fungsi paru harus diukur setelah satu jam, contohnya

setelah 3 jam pertama pengobatan bronkodilator, dan pasien yang memburuk meski

pengobatan bronkodilator intensif dan kortikosteroid harus dievaluasi ulang untuk

pemindahan ke ICU.

 Kriteria Rawat Inap vs Perencanaan Pulang

Berdasarkan analisis retrospektif, status klinis (termasuk kemampuan untuk

berbaring datar) dan fungsi paru 1 jam setelah pengobatan dimulai adalah prediktor yang

lebih reliabel untuk kebutuhan rawat inap dibandingkan status pasien saat datang.

Rekomendasi konsensus dalam penelitian lain sebagai berikut:

 Jika APE dan VEP1 sebelum pengobatan <25% prediksi atau terbaik, atau

APE dan VEP1 setelah pengobatan <40% prediksi atau terbaik, rawat inap

disarankan

 Jika fungsi paru pasca-pengobatan 40-60% prediksi, pemulangan dapat

dilakukan setelah mempertimbangkan faktor risiko pasien dan ketersediaan

layanan kesehatan untuk follow up.

 Bila fungsi paru pasca-pengobatan >60% prediksi atau terbaik, pemulangan

disarankan setelah mempertimbangkan faktor risiko dan ketersediaan layanan

follow up.

Faktor lain yang berhubungan dengan peningkatan kebutuhan rawatan:

 Jenis kelamin wanita, usia lebih tua dan ras bukan putih

 Penggunaan lebih dari delapan semprot beta2-agonis dalam 24 jam

sebelumnya
 Severitas eksaserbasi (contohnya kebutuhan resusitasi atau intervensi medis

cepat saat datang, frekuensi napas >22 kali/menit, saturasi oksigen <995%,

APE akhir <50% prediksi)

 Riwayat eksaserbasi parah sebelumnya (misalnya intubasi, rawatan asma)

 Kunjungan emergensi tidak terjadwal yang membutuhkan OCS.

Secara keseluruhan, faktor risiko ini harus dipertimbangkan oleh dokter saat

membuat keputusan tentang biaya masuk untuk pasien asma yang ditangani di tempat

perawatan akut.

Perencanaan Pulang

Sebelum dikeluarkan dari IGD atau rumah sakit ke rumah, perjanjian kontrol

berikutnya harus diatur dalam waktu satu minggu, dan strategi untuk meningkatkan

manajemen asma termasuk obat-obatan, keterampilan menggunakan inhaler dan rencana

aksi asma tertulis, harus dilakukan.

Follow Up setelah kunjungan IGD atau Rawat Inap

Setelah keluar, pasien harus dievaluasi oleh petugas kesehatan secara teratur

selama beberapa minggu hingga kontrol gejala yang baik tercapai dan fungsi paru-paru

terbaik diperoleh atau dilampaui. Insentif seperti transportasi gratis dan telepon pengingat

meningkatkan follow-up layanan primer namun tidak menunjukkan efek jangka panjang.

Pasien yang pulang dari IGD atau rawat inap, harus menjadi target utama program

edukasi asma, jika tersedia. Pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin dapat menerima

informasi dan saran tentang penyakit mereka. Tenaga kesehatan harus mengambil

kesempatan untuk meninjau kembali:

 Pemahaman pasien mengenai penyebab eksaserbasi asma

 Faktor risiko dapat dimodifikasi untuk eksaserbasi (bila relevan, merokok)

 Pemahaman pasien mengenai tujuan dan cara penggunaan obat yang benar
 Tindakan yang perlu dilakukan pasien sebagai respon atas gejala perburukan atau

penurnan arus puncak

Setelah presentasi di IGD, program intervensi komprehensif mencakup

manajemen controller yang optimal, teknik inhaler dan elemen edukasi manajemen

mandiri (self-monitoring, rencana aksi asma tertulis dan tinjauan berkala) hemat biaya dan

telah menunjukkan peningkatan signifikan pada hasil asma (Bukti B).

Rujukan untuk saran ahli harus dipertimbangkan untuk pasien yang telah dirawat

di rumah sakit karena asma, atau yang berulang kali mengunjungi perawatan akut

walaupun memiliki penyedia layanan kesehatan primer. Tidak ada studi terbaru yang

tersedia, namun penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa follow up oleh spesialis

berhubungan dengan kunjungan gawat darurat berikutnya lebih sedikit atau rawat inap

dan kontrol asma yang lebih baik.


BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

 Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan jalan

napas kronis.

 Asma adalah penyakit pernapasan kronis yang umum menyerang 1-18% populasi

di berbagai negara.

 Penegakan diagnosis asma dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan beberapa pemeriksaan penunjang.

 Eksaserbasi asma merupakan episode yang ditandai dengan peningkatan progresif

gejala sesak napas, batuk, mengi atau rasa berat di dada dan penurunan progresif

fungsi paru, seperti adanya perubahan status pasien dari kondisi biasa yang

membutuhkan perubahan pada terapi.

 Eksaserbasi menandakan perubahan gejala dan fungsi paru dari status biasa pasien.

Penurunan aliran ekspirasi dapat diukur dengan pengukuran fungsi paru seperti

arus puncak ekspirasi (APE) atau volume ekspirasi paksa 1 detik (VEP1),

dibandingkan dengan fungsi paru pasien sebeumnya atau nilai prediksi.

 Penatalaksanaan asma eksaserbasi dapat dilakukan secara mandiri menggunakan

rencana aksi tertulis atau dengan mengunjungi layanan kesehatan primer dan

departemen emergensi.
DAFTAR PUSTAKA

1. Global Initiative For Asthma (GINA), 2018.