PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

GANGGUAN PSIKOTIK LIR-SKIZOFRENIA

(SCHIZOPHRENIA-LIKE) AKUT

(F23.2)

Oleh :

Yugfira Ananta Hardiyanti

NIM. 1808436224

Pembimbing :

dr. Maisarah, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2019

Periode 25 Februari 2019-30 Maret 2019

PRESENTASI KASUS
Dokter muda : Yugfira Ananta Hardiyanti

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 27 tahun
Tempat lahir : Rokan Hulu
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Melayu
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun Lubuk Ngarai-Rokan Hulu
Masuk ke poli jiwa tanggal : 26 Februari 2019
Nomor RM : 087XXX

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : Tn. A
Alamat : Dusun Lubuk Ngarai-Rokan Hulu
Hubungan : Adik kandung pasien

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Bentuk badan : Normal
Nadi : 100x/menit
Suhu tubuh : 360C
Tekanan darah : 129/82 mmHg
Tinggi badan : 164 cm
Berat badan : 44 kg
Kepala dan leher
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorik
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem muskuloskeletal
Kelainan khusus
: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
pembesaran KGB (-)
: Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler
: Gerakan dinding dada simetris, vesikuler (+/+)
: BU (+)
: Nyeri ketok CVA (-/-)
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan : 5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
Kelainan khusus :

- Kaku : Tidak ditemukan

- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan adik pasien)
Keluhan Utama : pasien merasa ada yang membisikkan sejak 2 minggu
SMRSJ

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien merasa mendengar bisikan yang tidak ada sumbernya ± 2 minggu

SMRSJ. Bisikan berisi perintah yang menyuruhnya melakukan sesuatu.
Bisikan muncul tidak menentu waktunya. Pasien juga pernah melihat
bayangan berwujud manusia yang tidak jelas jenis kelaminnya. Bayangan
tersebut tidak pernah menyuruhnya melakukan sesuatu. Pasien sering
merasa cemas, ketakutan, dan sulit tidur. Pasien tidak pernah melukai diri
sendiri dan orang lain. Setelah muncul keluhan, pasien merasakan tidak
bersemangat untuk melakukan kegiatan dan nafsu makannya juga
terganggu.
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah orang yang pendiam,
sehingga keluarga tidak tahu apakah pasien sedang memiliki masalah atau
tidak. Pasien juga sulit bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. Pasien
masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

- Tidak ada riwayat trauma kepala
- Tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi
- Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma dan
alergi
- Tidak ada riwayat komsumsi alkohol, merokok dan penggunaan NAPZA

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak keempat dari lima
bersaudara. Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak
pernah mengalami penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-
obatan. Proses kelahirannya normal dan cukup bulan. Kelahiran ditolong
oleh dukun beranak setempat.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja: Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya.
Pasien dapat mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak
pernah tinggal kelas. Pasien termasuk orang yang penurut pada orang tua.
Pasien merupakan anak yang pendiam dan sulit bersosialisasi.
- Masa dewasa: Pasien merupakan orang tertutup dan sulit bersosialisasi
dengan orang lain.
- Riwayat pendidikan: Pasien bersekolah hingga tamat SMA.
- Riwayat pekerjaan: Pasien tidak bekerja
- Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik
menjalankan kewajiban agamanya. Sering melakukan sholat lima waktu,
walaupun terkadang masih tinggal, mengaji dan berpuasa.
- Kehidupan sosial dan perkawinan: Pasien tidak memiliki teman dekat.
Pasien belum menikah
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
- Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa
- Riwayat trauma kepala tidak ada
- Riwayat epilepsi tidak ada
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

Keterangan :
Laki-laki : Perempuan :
 Pertengahan Akhir Februari
Februari 2019 2019

AUTOANAMNESIS
Pasien datang ke poli Jiwa RSJ Tampan pada tanggal 26 Februari 2019 diantar
oleh adik kandung, wawancara dilakukan di poli. Penampilan pasien rapi, sesuai
usia dan jenis kelamin dan pasien tampak tenang.

DM : Selamat siang Pak, perkenalkan saya Fira, dokter muda yang

bertugas saat ini, nama Bapak siapa ?
P : Saya W
DM : Umurnya berapa Pak?
P : 27 tahun.
DM : Pak W kesini diantar atau datang sendiri?
P : Diantar
DM : Diantar sama siapa kesini Pak?
P : Adik
DM : Nama adiknya ingat, Pak?
P :A
DM : Bapak ingat hari ini hari apa?
P : Sekarang hari Selasa, Dok
DM : Bapak tahu sekarang lagi dimana?
P : Rumah sakit, Dok
DM : Pak W tahu kenapa dibawa kesini?
P : Dibawa adik katanya mau diobatin sakitnya
DM : Menurut Pak W sekarang Bapak lagi sakit gak pikiran atau
perasaannya?
P : Iya dok
DM : Apa yang bapak rasakan?
P : Saya sering merasa ada yang membisiki dok
DM : Sudah sejak kapan?
P : Barulah dok mungkin baru mau 2 mingguan ini
DM : Apa yang dibilangnya pak?
P : Ya macam-macamlah dok nyuruh sana sini itulah
DM : Bapak ikutin?
P : Pernah dok tapi pernah nggak juga
DM : Disuruh apa pak misalnya?
P : Ya kayak disuruh keluar dari rumah sayalah dok, atau apalah lagi
DM : Bapak juga ada melihat bayangan manusia ya?
P : Ada juga, kayak manusia sih dok kalua saya lihat. Tp besar. Cuma 2 kal
i aja sih
seingat saya lihatnya
DM : Dia ada suruh Bapak sesuatu ?
P : Tidak ada, Cuma muncul gitu aja
DM : Yang di rumah, adik bapak katanya ada dengar sama ada lihat?
P : Gak ada sih kata dia dok
DM : Suara sama bayangan tadi, munculnya waktu kapan pak?
P : 2 minggu inilah dok tapi gak tentu pernah pagi pernah malam juga
DM : Kalau tidur Pak W gimana?
P : Sulit, karena saya takut rasanya
DM : Takut kenapa Bapak ?
P : Ya takutlah dok jadi kepikiran macam-macam sama saya. Nanti suara
tadi ganggu saya lagi takutnya
DM : Baik, apakah bapak merasa mudah marah akhir-akhir ini?
P : Ntah dok, gak tau juga saya
DM : Pernah merasa cemas, sedih atau bahagia berlebihan gak Bapak?
P : Sekarang jadi cemas dok. Sedih terus-terusan gak ada
DM : Pak W lagi ada masalah?
P : Masalah hidup yaa ada dok gitu-gitu ajalah
DM : Apa yang bapak pikirkan dan jadi beban?
P : Ya saya nganggur juga sih
DM : Kalau lagi ada masalah bapak suka cerita sama siapa?
P : Malas dok cerita sama orang
DM : Baik, Pak W selama ini ada masalah dengan teman-teman atau
keluarga?
P : Gak ada
DM : Di lingkungan atau keluarga, apakah bapak mudah bersosialisasi?
P : Saya jarang dok ngumpul-ngumpul gitu
DM : Baiklah kalau begitu. Selama ini bagaimana Bapak membandingkan diri
dengan orang lain? Apakah Bapak merasa istimewa pada hal tertentu?
P : Tidak. Saya orang biasa saja
DM : Apakah bapak merasa seperti diamati atau dibicarakan?
P : Hmm… gak ada, Dok
DM : Pak, apakah merasa kalau pikiran bapak bisa dibaca oleh orang lain?
P : Maksudnya dok?
DM : Iya kayak orang-orang bisa tahu apa yang lagi bapak pikirkan
P : Ooh, nggak sih saya rasa, Dok
DM : Maaf pak, apakah bapak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang dan
alkohol?
P : Gak ada
DM : Kalau boleh tahu, apa agama Bapak?
PS : Saya Islam dok
DM : Bapak masih shalat?
PS : Sampai saat ini masih dok, biarpun bolong-bolong
DM : Pak W bisa menghitung?
P : Bisa
DM : Kalau 100 dikurangi 7 berapa Pak?
P : 93
DM : Bapak bisa membaca dan menulis?
P : Bisa
DM : Bapak tau persamaan buku dengan pena?
P : Ya beda dok gak sama
DM : Ada samanya, sama-sama apakah kira-kira pak?
P : Hmmm apa ya dok. Gatau saya
DM : Pak tau gak presiden kita sekarang siapa ?
P : Tau, Jokowi
DM : Pak W, kalau ada dompet jatuh di jalan, apa yang akan Bapak lakukan?
P : Kasih ke orangnya
DM : Coba ulangi kata yang saya bilang ya Pak. Apel, mangga, jeruk
P : Apel, manga, jeruk
DM : Baiklah Pak, sudah selesai, setelah ini Bapak ke dokter spesialis jiwanya
ya nanti tunggu dipanggil aja ya, Pak. Ada yang mau disampaikan lagi,
Pak?
P : Gak ada
DM : Baiklah kalau begitu. Silahkan tunggu diluar ya, Pak. Nanti saya
panggil lagi untuk ketemu Dokter Spesialisnya. Terimakasih.

Keterangan:
DM : Dokter Muda
P : Pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Pakaian rapi, bersih, sesuai usia
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata (+)
II. Keadaan spesifik
a. Mood : Eutim
b. Afek : Tumpul
c. Keserasian : Serasi
III. Pembicaraan : Lancar, artikulasi jelas, intonasi cukup, dapat
dimengerti, menjawab sesuai pertanyaan dengan
menceritakan apa yang dirasakannya.
IV. Gangguan persepsi: - Halusinasi : Auditorik (+)
Visual (+)
- Ilusi : Tidak ditemukan
- Depersonalisasi : Tidak ditemukan
- Derealisasi : Tidak ditemukan
V. Pikiran
a. Proses pikir : tidak logis
b. Bentuk pikir : koheren
c. Isi pikiran : waham disangkal
VI. Kesadaran dan kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi : Waktu, tempat dan orang
baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang :Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi : Baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
f. Kemampuan visuospasial : Baik
g. Pikiran abstrak : Baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Sesuai taraf pendidikan
VII. Pengendalian impuls : Baik
VIII. Daya nilai : Baik
IX. Tilikan : 4 (Empat)
X. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : Gangguan psikotik Lir-skizofrenia (schizophrenia like) akut
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak diketahui
Aksis V : GAF 51-60

ANJURAN TERAPI
 Psikoterapi
 Mendekatkan diri kepada Tuhan YME dengan beribadah dan berdoa.
 Pemantauan untuk meminum obat secara teratur dan kontrol ulang

 Psikoedukasi :

 Dukungan penuh dari keluarga dan selalu memberikan semangat.

 Menceritakan masalah yang dihadapi kepada orang terdekat.

 Psikofarmaka :
R/ Haloperidol 1,5 mg No. XV
S 2 dd 1/2
R/ Chlorpromazin 25 mg No. XV
S0–0–1
 15 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis
jiwa.

PROGNOSIS
Bonam