CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

No.Dokumen No.Revisi Halaman

026/SPO/AP/ 0/0 1/2
RS AULIA/XII/2015

Tanggal terbit Ditetapkan

STANDAR 10 Desember 2015 Direktur
ROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Gatot Soeryo K. PFK. MM

Catatan Perkembangan Terintegrasi adalah formulir yang
digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan pasien
serta tindakan dan kegiatan dalam konteks pemberian
PENGERTIAN asuhan keperawatan dan medis oleh semua pemberi layanan
kepada pasien dalam format yang sama. Yang dimaksud
dengan staf keperawatan dan medis adalah : dokter,
perawat, staf rehabilitasi medik, ahli gizi, apoteker.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
TUJUAN penulisan pada catatan perkembangan terintegrasi pasien di
ruang rawat inap
SK Direktur No 006/RS AULIA/SK-AKRED/XII/2015 tentang
KEBIJAKAN
Kebijakan Asesmen Pasien
1. Pemberi pelayanan yang terlibat dalam pemberian
asuhan keperawatan dan medis (dokter, perawat, ahli
gizi, fisioterapis, terapis okupasi, terapis wicara,
apoteker) melakukan identifikasi pasien sesuai
prosedur
2. Pemberi pelayanan wajib mendokumentasikan kondisi
dan perkembangan serta kegiatan dan tindakan yang
diberikan kepada pasien ke dalam catatan
perkembangan terintegrasi.
3. Semua dokumentasi diatas adalah satu bentuk
PROSEDUR
komunikasi antar staf yang terlibat dalam pelayanan
pasien.
4. Untuk kasus yang kompleks yang membutuhkan
keterlibatan pemberi pelayanan kesehatan, dapat
dilakukan diskusi (case conference) dimana hasilnya
dituliskan ke dalam catatan perkembangan terintegrasi.
Case conference ini bilamana diperlukan, dapat
melibatkan pasien dan atau keluarga dalam proses
pengambilan keputusan.
 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

No.Dokumen No.Revisi Halaman

026/SPO/AP/ 0/0 2/2
RS AULIA/XII/2015

5. Semua catatan dan dokumen yang tertulis harus jelas

dan dapat dibaca, jika catatan tidak terbaca, maka
harus ada konfirmasi ulang kepada staf yang
menuliskan dokumen tersebut.
6. Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada baris
yang kosong)
7. Setiap memasukkan data dituliskan tanggal, jam (waktu),
dan diakhiri dengan paraf, nama jelas, dan posisi/
jabatan.
8. Penulisan tentang reasesmen dilakukan di catatan
perkembangan terintegrasi.
9. Hal-hal yang berkaitan dengan kolaborasi dengan
perawat dan pemberi pelayanan lain dicatat dalam
catatan perkembangan terintegrasi.
PROSEDUR 10. Dokter, perawat, tenaga keterapian fisik, apoteker
pemberi pelayanan menuliskan hasil pengkajian
dengan cara :
 S : Subyektif (keluhan subyektif pasien)
 O : Obyektif (temuan obyektif pada pasien-hasil
pemeriksaan)
 A : Asesmen
 P : Planning (rencana pelayanan pasien)
11. Ahli gizi pemberi pelayanan menuliskan hasil
pengkajian dengan cara :
 A : Asesmen gizi
 D : Diagnosis gizi
 I : Intervensi gizi
 M : Monitoring
 E : Evaluasi

Rekam Medis, Komite Medik, Komite Keperawatan, Unit

UNIT TERKAIT
Gizi, Unit Farmasi, Unit Rawat Inap.