II.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
 Pengumpulan data
a. Indentitas
Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan.
b. Keluhan utama
Pada umumnya suhu badan pasien tinggi (39 – 40 0C), adanya
pernafasan yang cepat atau sesak dan kadang disertai kejang.
c. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula batuk kering kemudian menjadi produktif,
timbul panas yang mendadak tinggi kadang-kadang
disertai nyeri dada. Pada kondisi ini pasien akan gelisah.
 Riwayat penyakit dahulu
Penurunan daya tahan tubuh atau penyakit yang pernah
diderita terutam penyakit yang sama dalam keluarga,
kebiasaan hidup, dan pola makan yang kurang sehat.
 Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit yang sama dalam keluarga, kebiasaan
hidup dan pola makan yang kurang sehat.
 Pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada makan dan minum pada pasien cenderung menurun, karena
sesak dan batuk.
b. Pola eliminasi
Perubahan pola eliminasi, mengalami konstripasi (kadang-
kadang).
c. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengalami gangguan pada tidur karena batuk dan sesak
yang diderita / dialami pasien.
 d. Pola aktivitas dan latihan
Pasien tidak bisa beraktivitas karena sesak dan batuknya.
e. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien khawatir dengan keadaannya karena tidak mengetahui
apa yang akan terjadi dan apa yang akan dilakukan.
f. Pola sensari dan kognitif
Pada pasien pneumonia biasanya tidak mengalami kelainan.
g. Pola reproduksi sosial
Pasien jenis kelamin laki / perempuan, apakah ada kelainan pada
sistem reproduksinya.
h. Pola hubungan peran
Apakah mengalami gangguan dalam menjalankan perannya
sehari-hari.
i. Pola penaggulangan stress
Adanya perasaan stress karena penyekit yang diderita sehingga
dukungan keluarga sangat berarti untuk mengatasi stress.
j. Pola tata nilai dan kepercayaan
Dalam pola ini ada yang mempercayakan diri pada hal-hal yang
bersifat gaib.
 Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pasien lemah, suhu tinggi (39 – 40 0C). Pernafasan cepat dan
dangkal (sesak nafas), batuk, adanya sianosis. Dapat juga pasien
mengalami kegelisah akibat penyakit yang diderita.
b. Kulit, rambut, kuku
Turgor kulitnya menurun, rambut normal, kuku bisa sianosis
atau pucat.
c. Kepala dan leher
Biasanya pada kasus Bronchopneumonia kepala dan laher tidak
mengalami gangguan.
d. Mata
Mata tampak cowong karena kurang cairan akibat takipnea.
 e. Telinga, hidung, mulut, dan tenggorokan
Telinga normal, pernafasan cuping hidung, adanya cyanosis,
mukosa mulut kering, dan sulit menelan.
f. Dada dan thorak
Pada dada ada pergerakan retraksi intercostal, adanya ronchi dan
weezing pada sisi yang sakit.
g. Abdomen
Terjadi keluhan dinding abdomen dan adanya pembesaran hepar
dan nyeri tekan.
h. Ektremitas
Kekuatan otot cenderung melemah, akral dingin, pucat.
i. Integumen
Kulit kering, turgor menurun.
 Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1. LED meningkat
2. HB cenderung tetap / menurun
3. Analisa Gas Darah : asidosis metabolik dengan atau tanpa
retensi CO2
b. Radiologi
Tampak gambaran konsolidasi radang yang bersifat difus atau
berupa bercak yang mengikut sertakan alveoli secara tersebar.
 Patoflow Bronchopneumonnia

Bakteri Stafilokokus aureus dan Bakteri Haemofilus influezae

Saluran Pernafasan Atas

Kuman berlebih di Kuman terbawa di Infeksi Saluran Pernafasan Bawah

bronkus saluran pencernaan

Proses peradangan Infeksi saluran Dilatasi Peningkatan Edema antara

pencernaan pembuluh darah suhu kaplier dan
alveoli
Akumulasi sekret
di bronkus Peningkatan flora
Eksudat plasma Septikimia Iritasi PMN
normal dalam usus
masuk alveoli eritrosit pecah

Gangguan difusi
Bersihan jalan Mukus bronkus Peningkatan Peningkatan Edema paru
dalam plasma
nafas tidak meningkat peristaltik usus metabolisme
efektif
Gangguan
Bau mulut tidak Malabsorbrsi Evaporasi Pengerasan
pertukaran gas
sedap meningkat dinding paru

Anoreksia Diare Penurunan

compliance paru

Intake kurang
Gangguan Suplai O2
keseimbangan menurun
cairan dan eletrolit
nuutrisi kurang
Hipoksia
dari kebutuhan
Hiperventilasi
Metabolisme
anaeraob meningkat
Dispneu

Akumulasi asam
Retraksi dada /
laktat
nafas cuping
hidung
Fatigue

Gangguan pola
nafas
Intoleransi
aktivitas
 B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : - Kunam berlebihan di bronkus Bersihan jalan napas tidak

DO : - efektif

Proses peradangan

Akumulasi sekret di bronkus

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

DS : - Suplai O₂ menurun Gangguan pola napas

DO : -

Hiperventilasi

Dispneu

Retraksi dada/napas cuping

hidung

Gangguan pola napas

DS : - Kuman terbawa di saluran Gangguan keseimbangan
DO : - pencernaan cairan dan elektrolit

Infeksi saluran pencernaan

Peningkatan flora normal

dalam usus

Peningkataan peristaltik
dalam usus

Malabsorbsi

Diare

Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit

DS : - Suplai O₂menurun Intoleransi aktifitas

DO : -
Hipoksia

Metabolisme anaerob
meningkat

Akumulasi asam laktat

Fatigue

Intoleransi aktifitas
C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi
trakeobronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam
alveoli.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan berlebih, penurunan masukan oral.
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen untuk
aktifitas sehari-hari.
D. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan inflamasi
trakeobronkial, pembentukan edema,
peningkatan produksi sputum.
Perencanaan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi bunyi nafas, catat 1. Bersihan jalan nafas yang
keperawatan selama 3x24 jam adanya bunyi nafas. tidak efektif dapat
diharapkan jalan nafas efektif Misalnya mengi, krekels dan dimanifestasikan dengan
dengan kriteria hasil: bunyi ronki. adanya bunyi nafas
nafas bersih dan jelas. adventisius.
2. Berikan posisi yang nyaman 2. Dapat memudahkan
buat pasien, misalnya posisi pasien untuk bernafas.
semi fowler
3. Dorong/ bantu latihan nafas 3. Dapat memberikan pasien
abdomen atau bibir beberapa cara untuk
mengatasi dan mengontrol
dipsnea dan menurunkan
jebakan udara.
4. Kolaborasi dengan dokter 4. Dapat memperbaiki status
dalam pemberian obat kesehatan.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan proses inflamasi dalam keperawatan selama 3x24 jam
alveoli. diharapkan pola napas efektif
dengan frekuensi dan
kedalaman dalam rentang
normal dan paru jelas/bersih.
1. Kaji frekuensi, kedalaman
pernapasan dan ekspansi
dada.
2. Observasi pola batuk dan
karakter sekret.
3. Auskultasi bunyi napas dan
catat adanya bunyi napas
adventisius.
4. Tinggikan kepala dan bantu
mengubah posisi.
5. Bantu pasien untuk napas
dalam dan latihan batuk
efektif.
6. Bantu fisioterapi dada,
postural drainage.
1. Dapat mengetahui
frekuensi, kedalaman
pernapasan dan ekspansi
dada.
2. Dapat mengindikasi
adanya kelainan sputum.
3. Dapat mengetahui bunyi
napas menurun/tidak ada
bila jalan napas terdapat
obstruksi kecil.
4. Dapat memungkinkan
ekspansi paru dan
memudahkan pernapasan.
5. Dapat meningkatkan
pengeluaran sputum.
6. Dapat memudahkan upaya
pernapasan dan
meningkatkan drainage
secret dari segmen paru ke
dalam bronkus.

3. Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan berlebih,
penurunan masukan oral.
7. Kolaborasi pemberian
oksigen tambahan.
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji perubahan tanda vital.
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan keseimbangan
cairan dan elektrolit kembali 2. Kaji turgor kulit,
normal. kelembaban membrane
mukosa (bibir, lidah).
3. Catat laporan mual/muntah.
4. Pantau masukan dan
keluaran urine.
5. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi.
7. Dapat memaksimalkan
napas dan menurunkan
kerja napas.
1. Dapat menunjukkan
adanya kekurangan cairan
sistemik.
2. Dapat mengindikasi
langsung keadekuatan
masukan cairan.
3. Dapat mengetahui
penurunan masukkan oral.
4. Dapat memberikan
informasi tentang
keadekuatan volume
cairan.
5. Dapat memperbaiki status
kesehatan.
4. Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan insufisiensi oksigen untuk
aktifitas sehari-hari.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan adanya
peningkatan toleransi terhadap
aktifitas.
1. Evakuasi respon pasien 1. Dapat menetapkan
terhadap aktivitas. kemampuan/ kebutuhan
pasien dan memudahkan
pilihan intervensi.
2. Berikan lingkungan yang 2. Dapat menurunkan stres
tenang dan batasi dan rangsangan berlebihan,
pengunjung selama fase meningkatkan istirahat
akut. .
3. Jelaskan pentingnya istirahat 3. Dapat menurunkan
dalam rencana pengobatan kebutuhan metabolik.
dan perlunya keseimbangan
aktivitas dan istirahat.
4. Bantu aktivitas perawatan 4. Dapat meminimalkan
diri yang diperlukan. kelelahan dan membantu
keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.