4 DUPAK Perawatl - Lanjutan

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : JANUARI
NAMA : IIN SRIYANTO UNIT ORGANISASI : rsud

NIP : 123 KABUPATEN : Malang
JABATAN : KEPALA PROPVINSI : Jatim
PANGKAT/ GOLONGAN : OEOOO
11.54
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
BUTIR KEGIATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN
e. Lamanya 81 - 480 jam 0
f. Lamanya 30 - 80 jam 1 1 1 3
II A. PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan : individu, keluarga,
kelompok, masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 1 1 1 11 14
4). Masyarakat 0
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan
Perawat dasar 0
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa
3. Keperawatan, analisis sederhana pada
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana pada
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Katagori I 0
0
1 1
2) Katagori II 0
0
0
1 1
0
3) Katagori III 0
1 1
0
4) Katagori IV 0
1 1
0
b. Tindakan Keperawatan Kompleks

1) Katagori I 0
1 1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
2) Katagori II 1 1
0
3) Katagori III
0
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
0
b.Melakukan penyuluhan individu 0
c. Melakukan penyluhan keluarga 0
d. Melakukan penyuluhan kelompok 1 1
e. Melakukan penyuluhan masyarakat 0
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 0
b. Menerima konsultasi 0
Menyusun program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader 0
d. Membimbing kader dilapangan 0
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi 0
b. Normal dengan Episiotomi 0
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 1 1
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 1 1
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
10. Melaksanakan Instrumentator / Asisten
a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
c. Operasi Besar 1 1
d. Operasi khusus 0
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0
12. Melaksanakan Evaluasi Sederhana pada :
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
13. Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara sederhana
pada :
1) Individu 1 1
2) Kelompok 0
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sbg
a. Pengawas 0
b. Pengawas Keliling 1 1
c. Kepala Ruangan 1 1
d. Ketua TIM Perawatan 0
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
b. Penanggungjawab Pustu 0
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 1 1
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore & malam 0
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga di RS
a. Tugas Jaga Sore 0
0
1 1
0
b. Tugas Jaga Malam
0
0
1 1
0
c. Tugas Jaga On Call
0
0
1 1
0
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas
Perawatan
0
1 1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
b. Tugas Jaga Malam 0
0
1 1
0

0
0
1 1
0
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS
1) Tugas di Daerah Terpencil 0
2) Tugas di UPK dengan Resiko Tinggi 0
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok /
masyarakat sulit transportasi 0
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien

0
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
A.
Melaksanakan Kegiatan Bantuan / Partisipasi Kesehatan
0
1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam /
Wabah di lapangan 0
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC,

Olahraga ) 0
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
0
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1) Mengamati Wabah di Lapangan 0
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 1 1
C. Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu
menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0
b. Sebagai Anggota 0
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan /
Kesehatan 0
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan 0
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan secara
nasional ( Setiap buku ) 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia
0
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei &
evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
kerja masing-masing.
0
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional 0
Pengetahuan Indonesia 0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional 0
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu
0
sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan perpustakaan unit kerja
masing-masing

nasional 0
0
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang Keperawatan / 1
Kesehatan
1
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang Keperawatan
0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di Bidang Keperawatan / Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan /
Kesehatan yang dipublikasikan

nasional 0



nasional 0

0
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.
0
D.
Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
0
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan 1
1
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

0
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

0
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 1 1
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite Keperawatan
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai 1
( setiap 2 jam Pelajaran )
1
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran 0
b. Mediator / Narasumber / Pembahas 0
c. Peserta 1 1
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 0
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 0
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 0
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang Keperawatan /
Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan
Praktek
Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan
Praktek
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan 1 1
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di
Kelas / Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek pada :

b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
0
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV 0
b. Sarjana Muda Diploma III 0
c. Diploma II 0
Yang membuat, Mengetahui :

Atas Langsung
-------------------------- -----------------------
1 2 Semua Jenjang 0
2 1 Semua Jenjang 3
0
0
0
0.002 Pelaksana Pemula 0
0.003 Pelaksana 0
3 0.01 Pelaksana Lanjutan 0.14
0.03 Penyelia 0
0
0.01 Penyelia 0
0
0.001 Pelaksana 0
0.015 Penyelia 0
0.02 Penyelia 0
0
0.001 Pelaksana 0
0.005 Penyelia 0
0.007 Penyelia 0
0
0
0.001 Pelaksana 0
0.003 Penyelia 0
0.001 Pelaksana 0
0.007 Penyelia 0
0
0.002 Pelaksana 0
0.01 Penyelia 0
0
0.003 Pelaksana 0
0.013 Penyelia 0
0
0
0.001 Pelaksana 0
0.005 Penyelia 0
0.008 Penyelia 0
0
0.012 Penyelia 0
0.01 Pelaksana 0
0.003 Pelaksana 0
0.04 Penyelia 0
0
0.01 Pelaksana 0
0.01 Penyelia 0
0.006 Pelaksana 0
0.006 Pelaksana 0
0
0.008 Pelaksana 0
0
0.002 Pelaksana 0
0.06 Penyelia 0
0.1 Penyelia 0
0
0.008 Pelaksana 0
0.1 Penyelia 0
0.001 Pelaksana 0
0
0.001 Pelaksana 0
0.01 Penyelia 0
0.02 Penyelia 0
0
0.007 Penyelia 0
0
0
0.75 Penyelia 0
0.1 Pelaksana 0
0
0.5 Pelaksana 0
0.1 Pelaksana 0
0
0
0.012 Pelaksana 0
0.06 Penyelia 0
0
0.02 Pelaksana 0
0.1 Penyelia 0
0
0.008 Pelaksana 0
0.04 Penyelia 0
0
0
0.012 Pelaksana 0
0.06 Penyelia 0
0
0.02 Pelaksana 0
0.1 Penyelia 0
0
0
0.008 Pelaksana 0
0.04 Penyelia 0
0
2 Semua Jenjang 0
1 Semua Jenjang 0
0.25 Semua Jenjang 0
0.1 Semua Jenjang 0

0
0.5 Semua Jenjang 0
0
0

28 0.025 Semua Jenjang 0.025
0
0.5 Semua Jenjang 0
0
6 Semua Jenjang 0
8 Semua Jenjang 0
4 Semua Jenjang 0
0
8 Semua Jenjang 0
4 Semua Jenjang 0
7 Semua Jenjang 0
3.3 Semua Jenjang 0
5 Semua Jenjang 0
0
7 Semua Jenjang 0
3.5 Semua Jenjang 0
3 Semua Jenjang 0
1.5 Semua Jenjang 0
1.5 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
30 2 Semua Jenjang 2
0.5 Semua Jenjang 0
0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
0
1 Semua Jenjang 0
0
0.5 Semua Jenjang 0
0
1 Semua Jenjang 0
0.5 Semua Jenjang 0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
1 Semua Jenjang 0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0

0

0
5 Semua Jenjang 0
4 Semua Jenjang 0
3 Semua Jenjang 0
11.54
BULAN : PEBRUARI

8.41
BUTIR KEGIATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 21 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 5 6 7 8 9 0 1
f. Lamanya 30 - 80 jam 0
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 1 1
4). Masyarakat 0
Perawat dasar 0
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 21 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 5 6 7 8 9 0 1
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1) Katagori I 0
0
1 1
2) Katagori II 0
0
0
1 1
0
3) Katagori III
0
1 1
0
4) Katagori IV 0
1 1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 21 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 5 6 7 8 9 0 1
1) Katagori I 0
1 1
0
2) Katagori II 1 1
1
3) Katagori III 0
6. Melakukan Penyuluhan 0
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 21 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 5 6 7 8 9 0 1
a. Operasi Kecil 0
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
d. Operasi khusus 0
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara
13. sederhana pada :
1) Individu 1 1
2) Kelompok 0
a. Pengawas 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 21 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 5 6 7 8 9 0 1
0
1 1
0

0
1 1
0
c. Tugas Jaga On Call 0

0
1 1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 21 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 5 6 7 8 9 0 1
Perawatan
0
1 1
0

0
1 1
0

0
0
1 1
0
masyarakat sulit transportasi 0

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 21 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 5 6 7 8 9 0 1
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.

Wabah di lapangan 0
Olahraga ) 0
B.
Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Kesehatan 0
dipublikasikan
nasional ( Setiap buku ) 0
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 21 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 5 6 7 8 9 0 1
0
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing.

nasional 0
sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
nasional
0
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu
dipublikasikan tetapi didokumentasikan perpustakaan unit
kerja
a) masing-masing
nasional
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 21 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 5 6 7 8 9 0 1
0
1
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 1
Keperawatan / Kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang
Keperawatan
0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di Bidang Keperawatan / Kesehatan


nasional 0

nasional 0
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan. 0
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 21 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 5 6 7 8 9 0 1
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan 1 1
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat 0
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Pengurus Aktif 0
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( 1 1
setiap 2 jam Pelajaran )
a. Pemrasaran 0
c. Peserta 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 21 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 5 6 7 8 9 0 1
Kesehatan
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
Praktek
Praktek
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan

0
Kelas / Lahan
1) Menilai Praktek
/ menguji dikelas / lahan praktek pada:

c. Diploma II 0

Atas Langsung
-------------------------- -----------------------
1 2 Semua Jenjang 0
2 1 Semua Jenjang 0
0
0
0
0.002 Pelaksana Pemul 0
0.003 Pelaksana 0
3 0.01 Pelaksana Lanjut 0.01
0.03 Penyelia 0
0
0.01 Penyelia 0
0
0.001 Pelaksana 0
0.015 Penyelia 0
0.02 Penyelia 0
0
0.001 Pelaksana 0
0.005 Penyelia 0
0.007 Penyelia 0
0
0
0.001 Pelaksana 0
0
0.003 Penyelia 0
0.001 Pelaksana 0
0.007 Penyelia 0
0
0.002 Pelaksana 0
0.01 Penyelia 0
0
0.003 Pelaksana 0
0.013 Penyelia 0
0
0
0.001 Pelaksana 0
0.005 Penyelia 0
0
0.008 Penyelia 0
0.012 Penyelia 0
0.01 Pelaksana 0
0.003 Pelaksana 0
0.04 Penyelia 0
0
0.01 Pelaksana 0
0.01 Penyelia 0
0.006 Pelaksana 0
0.006 Pelaksana 0
0
0.008 Pelaksana 0
0
0.002 Pelaksana 0
0.06 Penyelia 0
0.1 Penyelia 0
0
0.008 Pelaksana 0
0.1 Penyelia 0
0.001 Pelaksana 0
0
0.001 Pelaksana 0
0.01 Penyelia 0
0.02 Penyelia 0
0
0.007 Penyelia 0
0
0
0.75 Penyelia 0
0.1 Pelaksana 0
0
0.5 Pelaksana 0
0.1 Pelaksana 0
0
0
0.012 Pelaksana 0
0.06 Penyelia 0
0
0.02 Pelaksana 0
0.1 Penyelia 0
0
0.008 Pelaksana 0
0.04 Penyelia 0
0
0
0.012 Pelaksana 0
0.06 Penyelia 0

0.02 Pelaksana 0
0.1 Penyelia 0
0
0
0.008 Pelaksana 0
0.04 Penyelia 0
0
2 Semua Jenjang 0
1 Semua Jenjang 0
0.1 Semua Jenjang 0

0
0.5 Semua Jenjang 0
0
0
0.5 Semua Jenjang 0

6 Semua Jenjang 0
8 Semua Jenjang 0
4 Semua Jenjang 0
8 Semua Jenjang 0
4 Semua Jenjang 0
7 Semua Jenjang 0
3.3 Semua Jenjang 0
5 Semua Jenjang 0
7 Semua Jenjang 0
3.5 Semua Jenjang 0
3 Semua Jenjang 0
1.5 Semua Jenjang 0
1.5 Semua Jenjang 0

2 Semua Jenjang 0
0
0.5 Semua Jenjang 0
0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
0
1 Semua Jenjang 0
0
0.5 Semua Jenjang 0
0
1 Semua Jenjang 0
0.5 Semua Jenjang 0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
1 Semua Jenjang 0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0

0
0
0
0
5 Semua Jenjang 0
4 Semua Jenjang 0
3 Semua Jenjang 0
8.41
BULAN : MARET

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Memberikan asuhan keperawatan : individu, keluarga, kelompok,
masyarakat.
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 1 1
4). Masyarakat 0
Perawat dasar 0
3. Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa
Keperawatan, analisis sederhana pada
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1) Katagori I 0
0
1 1
2) Katagori II 0
0
0
1 1
0
3) Katagori III
0
1 1
0
4) Katagori IV 0
1 1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1) Katagori I 0
1 1
2) Katagori II 0
1 1
3) Katagori III 0
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
a. Operasi Kecil 0
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
d. Operasi khusus 0
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
13. Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara sederhana pada :
1) Individu 1 1
2) Kelompok 0
a. Pengawas 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

0
1 1
0
b. Tugas Jaga Malam
0
0
1 1
0
0
0
1 1
0
Perawatan
0
1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
0
0
1 1
0

0
0
1 1
0
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat 0
sulit transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien 0
A.
1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
lapangan 0
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC, Olahraga ) 0
Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu menjadi
C. anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Kesehatan
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di
bidang Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan secara nasional
( Setiap buku ) 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
0
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei & evaluasi di
bidang Keperawatan / Kesehatan yg tdk dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing.
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

0
Indonesia 0
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

0
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 0
Indonesia
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
bidang Keperawatan / Kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan perpustakaan unit kerja masing-masing

0
Indonesia
0
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan 1
1
0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
Bidang Keperawatan / Kesehatan
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan yang

dipublikasikan

0
Indonesia 0
dipublikasikan

0
0
Indonesia
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 Jml
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
3) Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.
0
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
0
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Pengurus Aktif 0
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap 2 1 1
jam Pelajaran )
a. Pemrasaran 0
c. Peserta 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang Keperawatan / Kesehatan
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan Praktek
Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan Praktek
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
c. Diploma II 0

Atas Langsung
-------------------------- -----------------------
1 2 Semua Jenjang 0
2 1 Semua Jenjang 0
0
0
0
0.003 Pelaksana 0
0.03 Penyelia 0
0
0.01 Penyelia 0
0
0.001 Pelaksana 0
0.015 Penyelia 0
0.02 Penyelia 0
0
0.001 Pelaksana 0
0.005 Penyelia 0
0.007 Penyelia 0
0
0
0.001 Pelaksana 0
0
0.003 Penyelia 0
0.001 Pelaksana 0
0.007 Penyelia 0
0
0.002 Pelaksana 0
0.01 Penyelia 0
0
0.003 Pelaksana 0
0.013 Penyelia 0
0
0
0.001 Pelaksana 0
0.005 Penyelia 0
0
0.008 Penyelia 0
0
0.012 Penyelia 0
0
0.01 Pelaksana 0
0.003 Pelaksana 0
0.04 Penyelia 0
0
0.01 Pelaksana 0
0.01 Penyelia 0
0.006 Pelaksana 0
0.006 Pelaksana 0
0
0.008 Pelaksana 0
0
0.002 Pelaksana 0
0.06 Penyelia 0
0.1 Penyelia 0
0
0.008 Pelaksana 0
0.1 Penyelia 0
0.001 Pelaksana 0
0
0.001 Pelaksana 0
0.01 Penyelia 0
0.02 Penyelia 0
0
0.007 Penyelia 0
0
0
0.75 Penyelia 0
0.1 Pelaksana 0
0
0.5 Pelaksana 0
0.1 Pelaksana 0
0
0
0.012 Pelaksana 0
0.06 Penyelia 0
0
0.02 Pelaksana 0
0.1 Penyelia 0
0
0.008 Pelaksana 0
0.04 Penyelia 0
0
0
0.012 Pelaksana 0
0.06 Penyelia 0
0
0.02 Pelaksana 0
0.1 Penyelia 0
0
0
0.008 Pelaksana 0
0.04 Penyelia 0
0
2 Semua Jenjang 0
1 Semua Jenjang 0
0.1 Semua Jenjang 0
0.5 Semua Jenjang 0

0
0
0.5 Semua Jenjang 0
0
6 Semua Jenjang 0
8 Semua Jenjang 0
4 Semua Jenjang 0
8 Semua Jenjang 0
4 Semua Jenjang 0
0
7 Semua Jenjang 0
3.3 Semua Jenjang 0
5 Semua Jenjang 0
7 Semua Jenjang 0
3.5 Semua Jenjang 0
3 Semua Jenjang 0
1.5 Semua Jenjang 0
1.5 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
0
0.5 Semua Jenjang 0
0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
0
1 Semua Jenjang 0
0
0.5 Semua Jenjang 0

0
1 Semua Jenjang 0
0.5 Semua Jenjang 0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
1 Semua Jenjang 0
0
3 Semua Jenjang 0
2 Semua Jenjang 0
0
0
0
0
0
0
5 Semua Jenjang 0
4 Semua Jenjang 0
3 Semua Jenjang 0
8.41
BULAN : APRIL

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
masyarakat.
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 1 1
4). Masyarakat 0
Perawat dasar 0
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1) Katagori I 0
0
1 1
2) Katagori II 0
0
0
1 1
0
3) Katagori III
0
1 1
0
4) Katagori IV 0
1 1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1) Katagori I 0
1 1
2) Katagori II 0
1 1
3) Katagori III 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
a. Operasi Kecil 0
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
d. Operasi khusus 0
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
13. Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara sederhana pada :
1) Individu 1 1
2) Kelompok 0
a. Pengawas 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
0
1 1
0
b. Tugas Jaga Malam
0
0
1 1
0
0
0
1 1
0
Perawatan
0
1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
0
0
1 1
0

0
0
1 1
0
2) Tugas di UPK dengan Resiko Tinggi

0
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat sulit

transportasi 0
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien 0
A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan / Partisipasi Kesehatan

lapangan 0
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC, Olahraga ) 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1) Mengamati Wabah di Lapangan

0
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 1

1
C. Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0

Kesehatan


( Setiap buku ) 0
Indonesia
0
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

BUTIR KEGIATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Indonesia 0

0
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
0
0
Indonesia
0
1
0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
Bidang Keperawatan / Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1
dipublikasikan

0

Indonesia
0

dipublikasikan

0

Indonesia
0
0
0
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan 1
1

1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Pengurus Aktif 0
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap 2 1
jam Pelajaran )
1
a. Pemrasaran 0
c. Peserta 1 1
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
H.

Lahan Praktek
c. Diploma II 0

Atas Langsung
-------------------------- -----------------------
1
2
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
BULAN : MEI

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
masyarakat.
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 1 1
4). Masyarakat 0
Perawat dasar 0
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1) Katagori I 0
0
1 1
2) Katagori II 0
0
0
1 1
0
3) Katagori III
0
1 1
0
4) Katagori IV 0
1 1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1) Katagori I 0
1 1
2) Katagori II 0
1 1
3) Katagori III 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
a. Operasi Kecil 0
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
d. Operasi khusus 0
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat
0
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara sederhana pada :
1) Individu 1 1
2) Kelompok 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
a. Pengawas 0
0
1 1
0
b. Tugas Jaga Malam
0
0
1 1
0
0
0
1 1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Perawatan
0
1 1
0
0
1 1
0
0
1 1
0

transportasi
0

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

lapangan 0
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC, Olahraga )

0
B.
Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan

C.
Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0
A.
Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
( Setiap buku ) 0
Indonesia
0

0
Indonesia 0

0
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
0
Indonesia 0
1
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang Keperawatan 0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan
1. Terjemahan/ /Kesehatan
saduran dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan

0
Indonesia 0
dipublikasikan

0
Indonesia 0
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. 0
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Pengurus Aktif 0
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap 2 1 1
jam Pelajaran )
a. Pemrasaran 0
c. Peserta 1 1

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan Praktek
Lahan Praktek
c. Diploma II 0

Atas Langsung
-------------------------- -----------------------
1
2
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
BULAN : JUNI

8.41
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
II A. PELAYANAN KEPERAWATAN 0
Memberikan asuhan keperawatan : individu, keluarga, kelompok, masyarakat.

0
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dasar 0
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 1 1
4). Masyarakat 0
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan 0
Perawat dasar 0
3. Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada 0
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana pada 0
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan 0
a. Tindakan Keperawatan Dasar 0
1) Katagori I 0
0
1 1
0
2) Katagori II 0
0
0
1 1
0
3) Katagori III 0
0
1 1
0
0
4) Katagori IV 0
1 1
0
0
b. Tindakan Keperawatan Kompleks 0
1) Katagori I 0
1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
2) Katagori II 0
0
1 1
3) Katagori III 0
0
0
0
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan : 0
Menyusun program pelatihan kader 0
8. Pertolongan Persalinan 0
9. Melaksanakan Tugas Anestesi 0
a. Operasi Kecil 0
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
10. Melaksanakan Instrumentator / Asisten 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
d. Operasi khusus 0
12. Melaksanakan Evaluasi Sederhana pada : 0
1). Individu 0
2). Keluarga 1 1
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
13. Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara sederhana pada : 0
1) Individu 1 1
2) Kelompok 0
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN 0
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sbg 0
a. Pengawas 0
0
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas 0
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA 0
1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga di RS 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
0
1 1
0
0
0
1 1
0
0
0
1 1
0
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas 0
Perawatan 0
0
1 1
0
0
0
1 1
0
0
0
0
1 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
0
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS 0

transportasi
0
0
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
0
lapangan 0
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC, Olahraga )
0
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan 0
C. Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu menjadi anggota
Tim
0
a. Sebagai Ketua 0
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan
0
2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
0
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan secara nasional ( Setiap

buku )
0
Indonesia
0
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing.
0

0

Indonesia
0
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan
0
0
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
0
4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing
0
BUTIR KEGIATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
0
Indonesia
0
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih dalam
pertemuan ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan 1
1
B.
Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang Keperawatan
0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan 0
dipublikasikan 0

0

Indonesia
0
dipublikasikan 0

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Indonesia 0
0
D.
Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
0
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan 1
1
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat 0
1) Tingkat Internasional 0
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional 0
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten 0
a. Pengurus Aktif 0
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite Keperawatan 0
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran ) 1
1
BUTIR KEGIATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan 0
a. Pemrasaran 0
c. Peserta 1 1
F. Memperoleh Piagam Kehormatan 0
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang Keperawatan / Kesehatan 0
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan Praktek 0
Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan Praktek 0
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di Kelas / Lahan
Praktek 0
1) Menilai / menguji dikelas / lahan praktek pada: 0
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek pada : 0
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain 0
c. Diploma II 0

Atas Langsung
-------------------------- -----------------------
1
2
4
5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN JABATAN PERAWAT TERAMPIL

53.590
VOLUME KEGIATAN / BULAN
JML
BUTIR KEGIATAN JANU PEBR MA AP ME JU Jml ANGKA
KREDIT
ARI UARI RET RIL I NI
e. Lamanya 81 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lamanya 30 - 80 jam 3 0 0 0 0 0 3 3
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
1.
dasar pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok 14 1 1 1 1 1 19 0.19
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan berupa

Pengkajian dasar
3.
Keperawatan, analisis sederhana pada
1). Individu
2). Keluarga 1 1 1 1 1 1 6 0.03
3). Kelompok
4). Masyarakat
1). Individu
2). Keluarga 1 1 1 1 1 1 6 0.012
3). Kelompok
4). Masyarakat
1) Katagori I
1 1 1 1 1 1 6 0.012
2) Katagori II
1 1 1 1 1 1 6 0.018
3) Katagori III
1 1 1 1 1 1 6 0.030
4) Katagori IV
1 1 1 1 1 1 6 0.042

1) Katagori I
1 1 1 1 1 1 6 0.018
2) Katagori II
1 1 1 1 1 1 6 0.024
VOLUME KEGIATAN / BULAN
JML
KREDIT
3) Katagori III
b.Melakukan penyuluhan individu
c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok 1 1 1 1 1 1 6 0.060
e. Melakukan penyuluhan masyarakat
a. Menyusun rancangan pelatihan kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 1 1 1 1 1 1 6 0.18
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang 1 1 1 1 1 1 6 0.09
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar 1 1 1 1 1 1 6 0.18
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan Tugas Limpah
1). Individu
2). Keluarga 1 1 1 1 1 1 6 0.018
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara
sederhana pada :
1) Individu 1 1 1 1 1 1 6 0.012
2) Kelompok
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling 1 1 1 1 1 1 6 2.4
c. Kepala Ruangan 1 1 1 1 1 1 6 4.5
d. Ketua TIM Perawatan

a. Penanggungjawab PKM 1 1 1 1 1 1 6 4.5
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 1 1 1 1 1 1 6 1.5

d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore & malam
a. Tugas Jaga Sore
1 1 1 1 1 1 6 0.18
VOLUME KEGIATAN / BULAN JML
KREDIT
b. Tugas Jaga Malam
1 1 1 1 1 1 6 0.3
1 1 1 1 1 1 6 0.12

Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
1 1 1 1 1 1 6 0.18
b. Tugas Jaga Malam
1 1 1 1 1 1 6 0.3
1 1 1 1 1 1 6 0.12

1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan Resiko Tinggi
masyarakat sulit transportasi

Wabah di lapangan
Olahraga )
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 1 1 1 1 1 1 6 0.15
menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan
/ Kesehatan

dipublikasikan

nasional ( Setiap buku )
BUTIR KEGIATAN Jml ANGKA
JANU PEBR MA AP ME JU KREDIT

dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unita)kerja
Dalammasing-masing.
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
dipublikasikan tetapi didokumentasikan perpustakaan unit
kerja masing-masing

secara nasional


ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang Keperawatan
/ Kesehatan 1 1 1 1 1 1 6 15
Keperawatan
secara nasional2
secara nasional
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.

1 1 1 1 1 1 6 12
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 1 1 1 1 1 1 6 2.100

KREDIT
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai (
setiap 2 jam Pelajaran ) 1 1 1 1 1 1 6 0.24
a. Pemrasaran
b. Mediator / Narasumber / Pembahas
c. Peserta 1 1 1 1 1 1 6 6
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
Kesehatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Praktek
Praktek
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan 1 1 1 1 1 1 6 0.084
Kelas / Lahan
1) Menilai Praktekdikelas / lahan praktek pada:
/ menguji
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II
53.590
Yang membuat,
--------------------------
dupak Selisih
53.590 0
1 0 2 Semua Jenjang
2 3 1 Semua Jenjang
0
0
0 0.002 Pelaksana Pemula
0 0.003 Pelaksana
OK 3 0.19 0.01 Pelaksana Lanjutan
0 0.03 Penyelia
0
0 0.01 Penyelia
0
0 0.001 Pelaksana
0 0.015 Penyelia
0 0.02 Penyelia
0
0 0.001 Pelaksana
0 0.005 Penyelia
0 0.007 Penyelia
0
0
0 0.001 Pelaksana
0
0 0.003 Penyelia
0 0.001 Pelaksana
0 0.007 Penyelia
0
0 0.002 Pelaksana
0 0.01 Penyelia
0
0 0.003 Pelaksana
0 0.013 Penyelia
0
0
0 0.001 Pelaksana
0 0.005 Penyelia

0
0 0.008 Penyelia
0 0.012 Penyelia
0 0.01 Pelaksana
0 0.003 Pelaksana
0 0.04 Penyelia
0 0.01 Pelaksana
0 0.01 Penyelia
0 0.006 Pelaksana
0 0.006 Pelaksana

0 0.008 Pelaksana
0 0.002 Pelaksana
0 0.06 Penyelia
0 0.1 Penyelia

0 0.008 Pelaksana
0 0.1 Penyelia
0 0.001 Pelaksana
0
0 0.001 Pelaksana
0 0.01 Penyelia
0 0.02 Penyelia

0 0.007 Penyelia
0 0.75 Penyelia
19 4.5 0.75 Pelaksana Lanjutan
0 0.1 Pelaksana

0 0.5 Pelaksana
0 0.1 Pelaksana

0 0.012 Pelaksana
0 0.06 Penyelia
0 0.02 Pelaksana
0 0.1 Penyelia

0 0.008 Pelaksana
0 0.04 Penyelia

0 0.012 Pelaksana
0 0.06 Penyelia

0 0.02 Pelaksana
0 0.1 Penyelia

0 0.008 Pelaksana
0 0.04 Penyelia
0 2 Semua Jenjang
0 1 Semua Jenjang
0 0.25 Semua Jenjang
0 0.1 Semua Jenjang
0 0.5 Semua Jenjang

OK 28 0.15 0.025 Semua Jenjang
0 0.5 Semua Jenjang


0 6 Semua Jenjang
0 8 Semua Jenjang
0 4 Semua Jenjang
0 8 Semua Jenjang
0 4 Semua Jenjang
0 7 Semua Jenjang
0 3.3 Semua Jenjang
OK 29 15 2.5 Semua Jenjang
0 5 Semua Jenjang
0
0
0 7 Semua Jenjang
0 3.5 Semua Jenjang
0 3 Semua Jenjang
0 1.5 Semua Jenjang
0 1.5 Semua Jenjang
OK 30 12 2 Semua Jenjang
0 2 Semua Jenjang
0
0 0.5 Semua Jenjang
0 3 Semua Jenjang
0 2 Semua Jenjang
0 1 Semua Jenjang
0 0.5 Semua Jenjang
0
0 1 Semua Jenjang
0 0.5 Semua Jenjang
0 3 Semua Jenjang
0 2 Semua Jenjang
33 6 1 Semua Jenjang
0 3 Semua Jenjang
0 2 Semua Jenjang
0 1 Semua Jenjang
0 3 Semua Jenjang
0 2 Semua Jenjang



0 5 Semua Jenjang
0 4 Semua Jenjang
0 3 Semua Jenjang
53.590
LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 733/Menkes/SKB/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 2 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : ssss
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : OEOOO
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengikuti Pelatihan Jabfung Pera Sertifikat 0 2.00 0.00 Foto Kopi
wat ahli Sertifikat
JUMLAH 0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengikuti Pelatihan Jabfung Pera Sertifikat 3 1.00 3.00 Foto Kopi
wat ahli Sertifikat
JUMLAH 3.00
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengkajian
Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada : Laporan 19 0.01 0.19 Surat Tugas
Masyarakat
JUMLAH 0.19
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menerima Konsultasi Pengka jian
Keperawatan berupa pengkajian Laporan 6 0.005 0.03
dasar
JUMLAH 0.03
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Laporan 6 0.002 0.012
Keperawatan, analisis sederhana
pada Kelompok
JUMLAH 0.012
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Laporan 6 0.002 0.012
Keperawatan, analisis sederhana
pada Masyarakat
JUMLAH 0.012
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Merencanakan Tindakan
Keperawatan sederhana pada Rencana 6 0.003 0.018
Kelompok rumusan
JUMLAH 0.018
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Merencanakan Tindakan
Keperawatan sederhana pada Rencana
Masyarakat rumusan 6 0.005 0.030
JUMLAH 0.030
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tindakan Laporan
Keperawatan Dasar Kategori I Tindakan 6 0.007 0.042
JUMLAH 0.042
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
Keperawatan Dasar Kategori II Tindakan 6 0.003 0.018
JUMLAH 0.018
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
6 0.004 0.024
Keperawatan Dasar Kategori III Tindakan
JUMLAH 0.024
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
6 0.010 0.060
Keperawatan Kategori IV Tindakan
JUMLAH 0.060
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tindakan Keperawatan Kompleks Laporan 6 0.030 0.180
Kategori I Tindakan
JUMLAH 0.180
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tindakan Keperawatan Kompleks Laporan
6 0.015 0.090
Kategori II Tindakan
JUMLAH 0.090
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tindakan Keperawatan Kompleks Laporan
6 0.030 0.180
Kategori III Tindakan
JUMLAH 0.180
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan Penyuluhan Laporan 6 0.003 0.018
kepada masyarakat Program
JUMLAH 0.018
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyelenggarakan Pelatihan
Kader dengan menerima Laporan
Kegiatan
6 0.00 0.012
konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
JUMLAH 0.012
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Anestesi Laporan 6 0.40 2.40
Operasi Besar Kegiatan
JUMLAH 2.40
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Anestesi Laporan 6 0.75 4.50
Operasi Khusus Kegiatan
JUMLAH 4.50
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Asisten operasi
khusus 6 0.75 4.50
JUMLAH 4.50
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Evaluasi
Sederhana pada Kelompok 6 0.25 1.50
JUMLAH 1.50
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Evaluasi
Sederhana pada Masyarakat 6 0.03 0.18
JUMLAH 0.18
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana
pada Kelompok 6 0.050 0.300
JUMLAH 0.300
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bertugas sebagai pengelola di
Rumah Sakit sbg Pengawas 6 0.02 0.12
JUMLAH 0.12
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan
siaga di RS Jaga Sore 6 0.03 0.18
JUMLAH 0.18
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan Tugas Jaga dan
1 siaga di RS Tugas Jaga Malam 6 0.05 0.30
JUMLAH 0.30
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 siaga di RS Tugas Jaga on Call 6 0.02 0.12
JUMLAH 0.12
Surabaya,
dddd
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 6 0.03 0.15
Siaga di Puskesmas Jaga Malam
JUMLAH 0.15
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 6 2.50 15.00 Foto Kopi
Sertifikat
JUMLAH 15.00
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud

1 2 3 4 5 6 7 8
1 6 2.00 12.00 Foto Kopi
Sertifikat
JUMLAH 12.00
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------
NIP 1111111
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAMBDIAN MASYARAKAT

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

No Pengabdian Masyarakat Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menjadi Anggota
Organisasi Profesi 6 0.35 2.100 Surat tugas
Perawat
JUMLAH 2.100
Surabaya,
dddd
aaaa
-----------------------------------------------
NIP 1111111
Keterangan
31
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
6 0.04 0.24 Surat tugas
JUMLAH 0.240
Surabaya,
dddd
aaaa
----------------------------------------
NIP 1111111
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 6 1.00 6.00 Surat tugas
JUMLAH 6.000
Surabaya,
dddd
aaaa
----------------------------------------
NIP 1111111
32
33
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Nama : aaaa
NIP : 1111111
Jabatan : dddd
Unit kerja : rsud
Menyatakan bahwa :
Nama : IIN SRIYANTO
NIP : 123
Jabatan : KEPALA
Unit kerja : rsud
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Penunjang Pelayanan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
Keperawatan Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 6 0.01 0.084 Surat tugas
JUMLAH 0.084
Surabaya,
dddd
aaaa
------------------------------------------------
NIP 1111111
34
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
NOMOR :……………………
MASA PENILAIAN : TANGGAL ……………………………s/d…………………………….
KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA IIN SRIYANTO
2 NIP 123
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN TERTINGGI
PANGKAT & GOLONGAN RUANG /
7 OEOOO
TERHITUNG MULAI TANGGAL
8 JABATAN PERAWAT KEPALA
9 Lama
Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I A. PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan formal & mencapai gelar
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan Latihan Kedinasan di bidang
Keperawatan
a. Lamanya Lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 640 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 480 jam 0.00 0
f. Lamanya 30 - 80 jam 3.00 3

1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok 0.19 0.19
4). Masyarakat
Perawat dasar
1). Individu
2). Keluarga 0.03 0.03

3). Kelompok
4). Masyarakat
1). Individu
2). Keluarga 0.012 0.012
3). Kelompok
4). Masyarakat
Jumlah-1 3.232 3.232
1) Katagori I
0.012 0.012
2) Katagori II
0.018 0.018
3) Katagori III
0.03 0.030
4) Katagori IV
0.042 0.042

1) Katagori I
0.018 0.018
0.024 0.024
3) Katagori III
Menyusun program penyuluhan dengan metode
a. sederhana
b. Melakukan penyuluhan individu
c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok 0.06 0.06
e. Melakukan penyuluhan masyarakat
a. Menyusun rancangan pelatihan kader
b. Menerima konsultasi

c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0.18 0.18
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang 0.09 0.09
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar 0.18 0.18
Jumlah-2 0.654 0.654
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan Tugas Limpah
1). Individu
2). Keluarga 0.018 0.018
3). Kelompok
4). Masyarakat
13. Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara
sederhana pada :
1). Individu 0.01 0.012
2). Kelompok
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling 2.40 2.4
c. Kepala Ruangan 4.50 4.5
d. Ketua TIM Perawatan

a. Penanggungjawab PKM 4.50 4.5
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 1.50 1.5
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore & malam
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga di RS
a. Tugas Jaga Sore
0.18 0.18
b. Tugas Jaga Malam
0.3 0.3
0.12 0.12
2 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskes

mas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
0.18 0.18
b. Tugas Jaga Malam
0.30 0.3
0.12 0.12
Jumlah-3 14.13 14.13

1). Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana

Alam / Wabah di lapangan
2). Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC,
Olahraga )
1). Mengamati Wabah di Lapangan
2). Supervisi di Bidang Kesehatan 0.15 0.150

menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

A.
Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan
/ Kesehatan
1). Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei

dan evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan
secara nasional ( Setiap buku )
2). Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei &
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing.
a) alam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil
3). gagasan sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan
yang dipublikasikan
secara nasional

Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil
4). gagasan sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unitbuku
a) Dalam bentuk kerjayang
masing-masing
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
5). ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
15.00 15.00
Keperawatan / Kesehatan
Keperawatan
secara nasional
Jumlah-4 15.15 15.15
secara nasional
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan 12.00 12.00

Jumlah-5 12.00 12.00

1). Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2). Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
3). Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 2.10 2.10
a. Ketua
b. Wakil
c. Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
( setiap 2 jam Pelajaran )
0.24 0.24
a. Pemrasaran
b. Mediator / Narasumber / Pembahas
c. Peserta 6.00 6.00
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
Kesehatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
Praktek
Praktek
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan 0.084 0.084

I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan
di Kelas / Lahan Praktek
.
.
Jumlah-6 8.424 8.424

a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II
Jumlah-7 0 0
Jumlah Utama 45.17 45.17
Jumlah Penunjang 8.424 8.424
TOTAL 53.590 53.590
II. CATATAN TAMBAHAN
Malang,
Kepala ……….
#REF!
NIP #REF!
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT

Malang,
Ketua Tim Penilai
V. CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT
Malang,
Pejabat Penilai
Dupak 53.590
Rekap-bln 53.590
Selisih 0.000
1
2
5
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

4 DUPAK Perawatl - Lanjutan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

4 DUPAK Perawatl - Lanjutan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

NAMA : IIN SRIYANTO UNIT ORGANISASI : rsud

b. Tindakan Keperawatan Kompleks

C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA

c. Tugas Jaga On Call

4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien

2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC,

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu

2. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan /

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0

Yang membuat, Mengetahui :

0.25 Semua Jenjang 0

0.1 Semua Jenjang 0

0.5 Semua Jenjang 0

0.25 Semua Jenjang 0

0.25 Semua Jenjang 0

12.5 Semua Jenjang 0

3.3 Semua Jenjang 0

29 2.5 Semua Jenjang 2.5

3.5 Semua Jenjang 0

1.5 Semua Jenjang 0

1.5 Semua Jenjang 0

0.5 Semua Jenjang 0

32 0.04 Semua Jenjang 0.04

0.014 Semua Jenjang 0

0.025 Semua Jenjang 0

0.025 Semua Jenjang 0

NAMA : IIN SRIYANTO UNIT ORGANISASI : rsud

b. Tugas Jaga Malam 0

c. Tugas Jaga On Call 0

b. Tugas Jaga Malam 0

c. Tugas Jaga On Call

4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien

1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam /

IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan /

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

1. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan /

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

2. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan /

a. Calon Perawat kesehatan/Bidan

a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0

Yang membuat, Mengetahui :

0.015 Pelaksana Pemul 0

0.25 Semua Jenjang 0

0.1 Semua Jenjang 0

0.5 Semua Jenjang 0

0.25 Semua Jenjang 0

12.5 Semua Jenjang 0

29 2.5 Semua Jenjang 2.5

3.5 Semua Jenjang 0

1.5 Semua Jenjang 0

1.5 Semua Jenjang 0

0.014 Semua Jenjang 0

34 0.014 Semua Jenjang 0.014

NAMA : IIN SRIYANTO UNIT ORGANISASI : rsud