Anda di halaman 1dari 8

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

PELAYANAN FARMASI
UNIT KERJA :
FARMASI UPT PUSKESMAS CLUWAK
Tim FMEA :
a. Ketua Tim : dr. Yustina
b. Anggota : Emerentiana Kejora
Lisa L
c. Petugas notulen : Melvina
d. Peran masing-masing:
Ketua tim : Koordinator dalam FMEA di apotek
Anggota : Identifikasi modus kegagalan, melakukan analisis dan menyusun rencana tindakan untuk mengatasi failure mode
Notulen : Pencatatan proses FMEA

I. Alur proses yang akan dianalisa


Alur pelayanan obat di Farmasi UPTD Puskesmas Cluwak

Menerima resep Menyiapkan obat Menyerahkan Menjelaskan


dari pasien obat aturan pakai

II. Identifikasi failure mode :


A. Menerima resep dari pasien
Failure mode :
1. Salah identitas
Sebab:
a. Alamat tidak jelas
b. Penulisan nama singkat
c. Penulisan identitas di resep tidak lengkap
2. Resep tertukar
Sebab :
a. Nama sama
b. Alamat sama

B. Menyiapkan obat
Failure mode :
1. Salah baca resep
Sebab:
a. Tulisan tidak jelas
b. Penulisan nama obat disingkat
2. Salah ambil obat
Sebab :
a. Penataan obat tidak sesuai standar
b. Salah baca obat (nama obat hampir sama)
c. Kemasan obat mirip
d. Tidak melakukan cek ulang
3. Salah racik obat
Sebab:
a. Tulisan tidak jelas
b. Salah ambil obat
c. Tidak melakukan cek ulang

C. Menyerahkan Obat
Failure mode :
1. Obat tertukar
Sebab :
a. Nama/alamat pasien sama
b. Penulisan identitas tidak jelas
c. Pasien tidak mendengar saat dipanggil
d. Melayani resep obat lebih dari satu secara bersamaan

2. Salah menyerahkan obat


Sebab :
a. Salah membaca identitas
b. Tidak melakukan cek ulang identitas

D. Menjelaskan aturan pakai


Failure mode :
1. Salah memberikan penjelasan
Sebab : tidak melakukan cek ulang resep
2. Tidak memberikan penjelasan
Sebab : petugas tidak sempat memberikan penjelasan karena pasien banyak

III. Tujuan melakukan analisis FMEA


1. Mengenali failure mode di farmasi dan melakukan tindakan pencegahan
2. tidak terjadi kesalahan obat

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failur mode untuk tiap-tiap failure mode
1. Salah identitas akibatnya salah memberikan obat
2. Resep tertukar akibatnya salah memberikan obat
3. Salah baca resep akibatnya salah meracik obat
4. Salah ambil obat akibatnya salah memberikan obat
5. Salah racik obat akibatnya salah meracik obat
6. Obat tertukar akibatnya salah memberikan obat
7. Salah menyerahkan obat akibatnya salah memberikan obat
8. Salah memberikan penjelasan akibatnya salah dalam pemakaian obat
9. Tidak memberikan penjelasan akibatnya salah dalam pemakaian obat
V. Penghitungan RPN ( Risk Priority Number )

Tahapan NO Failure mode Sebab Akibat S O D RPN


Proses ( Saverity) (Occurrence) (Detectability)
Menerima 1. Salah identitas a.alamat tidak jelas Salah 9 2 6 108
resep b.penulisan nama di singkat memberikan
c.penulisan identitas di resep tidak obat
lengkap
2. Resep tertukar a.nama atau alamat sama Salah 9 4 6 216
b.identitas pasien di resep tidak memberikan
lengkap obat
c.resep di tumpuk sebelum di layani
Menyiapkan 3. Salah baca resep a.tulisan tidak jelas Salah 9 6 9 324
obat b.penulisan nama obat di singkat meracik obat
4. Salah ambil obat a.penataan obat tidak sesuai standar Salah 9 2 6 108
b.salah baca obat (nama obat memberikan
hampir sama) obat
c.kemasan obat mirip
d.tidak melaukan cek ulang
5. Salah racik obat a.tulisan tidak jelas Salah 9 2 6 1008
b.salah ambil obat meracik obat
c.tidak melakukan cek ulang
Menyerahka 6. Obat tertukar a.nama/alamat pasien sama Salah 9 4 6 216
n obat b.penulisan identitas tidak jelas memberikan
c.pasien tidak mendengar saat di obat
panggil
d.melayani resep obat lebih daari
satu secara bersamaan
7. Salah menyerahkan a.salah membaca identitas Salah 9 4 6 216
obat b.tidak melakukan cek ulang memberikan
identitas obat
c.pasien tidak mendengar saat di
panggil
Menjelaskan 8. Salah memberikan Tidak melakukan cek ulang resep Salah dalam 6 1 6 36
aturan pakai penjelasan pemakaian
obat
9. Tidak memberikan Petugas tidak sempat memberkan Salah dalam 6 1 6 36
penjelasan penjelasan karena pasien banyak pemakaian
obat

PENILAIAN RPN Menurut PARETO

FAILURE MODE NILAI RPN FAILURE MODE NILAI RPN NILAI KUMULATIF %KUMULATIF
1 108 3 324 324 23,7 %
2 216 2 216 540 39,5 %
3 324 6 216 756 55,3 %
4 108 7 216 972 71,1 %
5 108 1 108 1080 78,9 %
6 216 4 108 1188 86,8 %
7 216 5 108 1296 94,7 %
8. 36 8. 36 1332 97,4 %
9. 36 9. 36 1368 100 %

VI. Menetapkan Threshold :


Batas threshold yang di sepakati adalah 75% nilai kumulatif RPN ,jadi failure mode dengan nilai kumulatif dibawah 75% akan dilakukan tindakan untuk
mengatasi failure mode tersebut.
Failure mode yang akan di selesaikan yaitu :
1.Salah baca resep 23,7%
2.Resep tertukar 39,5%
3.Obat tertukar 55,3%
4.Salah menyerahkan obat 71,1%
VII. Rencana kegiatan :

Tahapan Failure sebab S O D RPN Kegiatan yang di Penanggung waktu


proses mode rekomendasikan jawab
Menyiapkan Salah baca 1.tulisan tidak jelas 9 6 6 324 1.resep harus ditulis dr. Yustina 27 juni
obat resp 2.penulisan nama obat dengan tulisan yang jelas 2019
disingkat dan mudah dibaca
2.penulisan nama obat
tidak boleh disingkat
Menerima Resep 1.nama atau alamat sama 9 4 6 216 1.identitas pasien pada dr. Yustina 27 juni
resep tertukar 2.identitas pasien di resep harus ditulis 2019
resep tidak lengkap lengkap(nama,tanggal
3.resep ditumpuk lahir/umur,alamat,nomor
sebelum dilayani rekam medis)
2.ada nomor urut untuk
pengambilan obat
Menyerahkan Obat 1.nama/alamat pasien 9 4 6 216 1.dalam memanggil dr. Yustina 27 juli
obat tertukar sama nama pasien beserta 2019
2.penulisan identitas tanggal lahir
tidak jelas 2.pemanggilan pasien
3.pasien tidak menggunakan pengeras
mendengar saat dipanggil 3.melakukan cek ulang
4.melayani resep obat identitas pasien saat
lebih dari satu secara menyerahkan obat
bersamaan 4.melayani resep satu
per satu
Menyerahkan Salah 1.salah membaca 9 4 6 216 1.mengecek ulang obat dr. Yustina 27 juli
obat mnyerahkan identitas dengan resep sebelum 2019
obat 2.tidak melakukan cek diserahkan psien
ulang identitas 2.mengecek ulang
3.pasien tidak identitas pasien saat
mendengar saat dipanggil menyerahkan obat
3.pemanggilan pasien
menggunakan pengeras

VIII. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi

Tahapan Failure mode akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang akan p.jawab Kegiatan S O D RPN
proses sebab kendali direkomendasikan yang
yang dilakukan
sudah
dilakukan
Menyiapkan Salah baca Salah 9 1.tulisan tidak 6 6 324 1.resep harus ditulis dr.
obat resep meracik jelas dengan tulisan yang jekas Yustina
obat 2.penulisan dan mudah di baca
nama obat di 2.penulisan nama obat
singkat tidak boleh disingkat
Menerima Resep Salah 9 1.nama atau 9 6 216 1.identitas pasien pada dr.
resep tertukar memberikan alamat sama resep harus ditulis Yustina
obat 2.identitas lengkap (nama,tanggal
pasien di resep lahir/umur,alamat,nomor
tidak lengkap rekam medis)
3.resep 2.ada nomor urut untuk
ditumpuk pengambilan obat
sebelum
dilayani
Menyerahkan Obt tertukar Salah 9 1.nama/alamat 4 6 216 1.dalam memanggil dr.
obat memberikan pasien sama nama pasien beserta Yustina
obat 2.penulisan tanggal lahir
identitas tidak 2.pemanggilan pasien
jelas menggunakan pengeras
3.pasien tidak 3.melakukan cek ulang
mendengar identitas pasien saat
saat di panggil menyerahkan obat
4.melayani 4.melayani resep satu
resep obat persatu
lebih dari satu
secara
bersamaan
Menyerahkan Salah Salah 9 1.salah 4 6 216 1.mengecek ulang obat dr.
obat menyerahkan memberikan membaca dengan resep sebelum Yustina
obat obat identitas diserahkan pasien
2.tidak 2.mengecek ulang
melakukan cek identitas pasien saat
ulang identitas menyerahkan obat
3.pasien tidak 3.pemanggilan pasien
mendengar menggunakan pengeras
saat di panggil

IX. Penyusunan SOP baru sesuai dengan hasil analisis & pelaksanaan FMEA
a.Menerima Resep
b.Identitas Pasien
c.Menyiapkan Obat
d.Informasi Pada Pasien
e.Memberikan Obat Pada Pasien