Can J Diabetes 37 (2013) S69 e S71

daftar isi yang tersedia di SciVerse ScienceDirect

Canadian Journal of Diabetes

jurnal homepage:
www.canadianjournalofdiabetes.com

Pedoman Praktek Klinis

hipoglikemia

Diabetes Association Kanada Clinical Practice Komite Ahli Pedoman Draft awal bab ini disusun oleh Dale Clayton

MHSc, MD, FRCPC, Vincent Woo MD, FRCPC, Jean-François Yale MD, CSPQ, FRCPC

gejala neurologis sementara, seperti paresis, kejang-kejang dan ensefalopati. Potensi jangka panjang
PESAN KUNCI
komplikasi hipoglikemia parah gangguan intelektual ringan dan gejala sisa neurologis permanen,
seperti hemiparesis dan disfungsi pontine. Yang terakhir jarang terjadi dan telah dilaporkan hanya
Hal ini penting untuk mencegah, mengenali dan mengobati episode hipoglikemik sekunder untuk penggunaan
insulin atau insulin secretagogues. Tujuan pengobatan untuk hipoglikemia adalah untuk mendeteksi dan
dalam studi kasus.
mengobati glukosa lowblood (BG) tingkat segera dengan menggunakan intervensi yang menyediakan kenaikan
tercepat di BG ke tingkat yang aman, untuk menghilangkan risiko cedera dan untuk meringankan gejala dengan
cepat.
hipoglikemia berulang dapat mengganggu individu ' s kemampuan untuk merasakan hipoglikemia
berikutnya (8,9) . Tanggapan counterregulatory neurohormonal hipoglikemia mungkin menjadi tumpul;
Hal ini penting untuk menghindari overtreatment, karena ini dapat mengakibatkan hiperglikemia Rebound
dan berat badan. Namun, ini berpotensi reversibel (lihat Farmakoterapi dalam Diabetes Tipe 1, p. S56).

penelitian retrospektif telah menyarankan hubungan antara sering hipoglikemia berat ( 5 episode
sejak diagnosis) dan penurunan kinerja intelektual. Perubahan ini yang kecil tapi, tergantung pada
pengantar
individu ' s pekerjaan, bisa bermakna secara klinis. Studi prospektif pada diabetes tipe 1 tidak
menemukan hubungan antara terapi insulin intensif dan fungsi kognitif (10 e 12) . Sebuah meta-analisis
Obat-induced hipoglikemia merupakan kendala utama bagi individu mencoba untuk mencapai
menyimpulkan bahwa menurunkan kinerja kognitif pada orang dengan diabetes tipe 1 muncul terkait
target glikemik. Hipoglikemia dapat menjadi parah dan mengakibatkan kebingungan, koma atau
dengan adanya komplikasi mikrovaskuler tapi tidak dengan terjadinya episode hipoglikemik berat
kejang, membutuhkan bantuan dari orang lain. signi fi resiko tidak bisa hipoglikemia sering
atau dengan kontrol metabolik yang buruk (13) . pasien tidak seperti diabetes tipe 1, orang-orang
memerlukan gol glikemik kurang ketat. Frekuensi dan tingkat keparahan hipoglikemia negatif
dengan diabetes tipe 2 dan hipoglikemia berat sebelumnya yang membutuhkan presentasi ke rumah
berdampak pada kualitas hidup (1) dan mempromosikan takut hipoglikemia masa depan (2,3) .
sakit mengalami peningkatan risiko demensia berikutnya (14) .
Ketakutan ini terkait dengan penurunan perawatan diri dan kontrol glukosa yang buruk (4 e 6) . Dengan
demikian, penting untuk mencegah, mengenali dan episode hipoglikemik memperlakukan sekunder
untuk penggunaan insulin atau insulin secretagogues (lihat Farmakoterapi dalam Diabetes Tipe 1, p.
S56, dan farmakologis Manajemen Diabetes Tipe 2, p. S61, untuk pembahasan lebih lanjut
hipoglikemia obat-induced).

Pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan didirikan, atau risiko sangat tinggi untuk, penyakit
kardiovaskular, hipoglikemia simptomatik (<2,8 mmol / L) dikaitkan dengan kematian meningkat (15) .
Mekanisme untuk peningkatan ini tidak pasti; Namun, hipoglikemia akut adalah proin fl inflamasi (16) dan
dapat mempengaruhi konduksi jantung (depolarisasi, perpanjangan QT). Efek ini, bagaimanapun,
de fi Definisi dari Hipoglikemia
mungkin berhubungan dengan nada simpatik daripada glukosa per se (17,18) .

Hipoglikemia adalah de fi ned oleh 1) perkembangan gejala otonom atau neuroglycopenic ( Tabel
1 ); 2) tingkat glukosa lowplasma (<4.0 mmol / L untuk pasien yang diobati dengan insulin atau
secretagogue insulin); dan 3) gejala menanggapi administrasi karbohidrat (7) . Tingkat keparahan
Tabel 1
hipoglikemia adalah de fi ned oleh manifestasi klinis ( Meja 2 ).
Gejala hipoglikemia

Neurogenik (otonom) Neuroglycopenic

Gemetar dif fi culty berkonsentrasi

Palpitasi Kebingungan Kelemahan
Komplikasi Hipoglikemia berat
Berkeringat Mengantuk Visi perubahan Dif fi culty
Kecemasan berbicara Sakit kepala Pusing
risiko jangka pendek dari hipoglikemia termasuk situasi berbahaya yang bisa timbul ketika Hunger Mual
seorang individu adalah hipoglikemik, apakah di rumah atau di tempat kerja (misalnya mengemudi, Kesemutan

mesin beroperasi). Selain itu, koma berkepanjangan kadang-kadang dikaitkan dengan

1499-2671 / $ e melihat hal depan 2013 Asosiasi Diabetes Kanada

http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.01.022
S70 D. Clayton et al. / Can J Diabetes 37 (2013) S69 e S71
Meja 2
Keparahan hipoglikemia
Ringan: gejala otonom yang hadir. Individu mampu self-treat.
Moderat: gejala otonom dan neuroglycopenic yang hadir.
Individu mampu self-treat.
Parah: Individu membutuhkan bantuan dari orang lain.
Tidak sadar mungkin terjadi. PG biasanya <2,8 mmol / L.
PG, plasma glukosa.
Faktor risiko utama untuk hipoglikemia berat pada pasien dengan diabetes tipe 1
termasuk episode sebelumnya yang parah
hipoglikemia (19 e 21) , Rendah saat terglikasi hemoglobin (A1C) (<6,0%) (20,22 e 24) , Hipoglikemia
ketidaksadaran (25) , Durasi panjang diabetes (23,26) , Neuropati otonom (27) , masa remaja
(28) dan anak-anak usia prasekolah dapat mendeteksi dan / atau mengobati hipoglikemia ringan
pada mereka sendiri. Faktor risiko hipoglikemia pada pasien dengan diabetes tipe 2 termasuk umur (29)
, Gangguan kognitif parah (30) , Melek kesehatan yang buruk (31) , Kerawanan pangan
(32) , Meningkat A1C (29,33) , Hipoglikemia ketidaksadaran (34) , Durasi terapi insulin, gangguan ginjal
dan neuropati (33) . Pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan didirikan penyakit kardiovaskular (CVD)
atau usia> 54 tahun dan 2 faktor risiko CVD, risiko hipoglikemia juga meningkat berdasarkan jenis
kelamin perempuan (29) . Pasien berisiko tinggi untuk hipoglikemia berat harus diberitahu tentang
risiko dan menasihati, bersama dengan signi mereka fi tidak bisa lain, untuk mencegah dan mengobati
hipoglikemia (termasuk penggunaan glukagon), mencegah mengemudi dan kecelakaan industri
melalui self-monitoring glukosa darah (BG) dan mengambil tindakan pencegahan yang tepat sebelum
aktivitas, dan mendokumentasikan pembacaan BG diambil selama jam tidur. Individu mungkin harus
memiliki regimen insulin mereka disesuaikan dengan tepat untuk menurunkan risiko mereka. Faktor
risiko hipoglikemia berat tercantum dalam tabel 3 .
Pengobatan Hipoglikemia
Tujuan pengobatan untuk hipoglikemia adalah untuk mendeteksi dan mengobati tingkat BG
rendah segera dengan menggunakan intervensi yang menyediakan kenaikan tercepat di BG ke
tingkat yang aman, untuk menghilangkan risiko cedera dan untuk meringankan gejala dengan cepat.
Hal ini juga penting untuk menghindari overtreatment karena ini dapat mengakibatkan hiperglikemia
Rebound dan berat badan.
Bukti menunjukkan bahwa 15 g glukosa (monosakarida) diperlukan untuk menghasilkan
peningkatan BG sekitar 2,1 mmol / L dalam waktu 20 menit, dengan menghilangkan gejala yang
memadai bagi kebanyakan orang ( tabel 4 ) (35 e 39) . Ini belum diteliti dengan baik pada pasien dengan
gastropati. Sebuah 20 g dosis glukosa oral akan menghasilkan kenaikan BG sekitar 3,6 mmol / L
pada 45 menit (36,37) . pilihan lain, seperti susu dan jus jeruk, lebih lambat untuk meningkatkan tingkat
BG dan memberikan bantuan gejala (36,37) . Glukosa gel ini sangat lambat (<1,0 mmol / L kenaikan
pada 20 menit) dan harus ditelan untuk memiliki signi sebuah fi efek tidak bisa (35,40) . Pasien
mengambil alfa
tabel 3
Faktor risiko hipoglikemia berat
episode sebelumnya dari hipoglikemia berat rendah
sekarang A1C (<6,0%) durasi panjang Hipoglikemia
ketidaksadaran dari status ekonomi terapi insulin
otonom neuropati Rendah Kerawanan pangan rendah
melek kesehatan Kognitif Remaja penurunan
anak usia prasekolah dapat mendeteksi dan / atau mengobati hipoglikemia ringan pada mereka sendiri
A1C, hemoglobin terglikasi.
tabel 4
Contoh 15 g karbohidrat untuk pengobatan ringan sampai hipoglikemia sedang
15 g glukosa dalam bentuk tablet glukosa 15 mL (3 sendok teh) atau 3 paket dari gula meja
dilarutkan dalam air 175 ml (3/4 cup) jus atau minuman ringan biasa 6 penyelamat (1 ¼ 2,5 g
karbohidrat) 15 mL (1 sendok makan) madu
glucosidase inhibitor (acarbose) harus menggunakan glukosa (dekstrosa) tablet (41) atau, jika tidak
tersedia, susu atau madu untuk mengobati hipoglikemia. Glukagon 1 mg subkutan atau intramuskular
menghasilkan signi sebuah fi Kenaikan tidak bisa di BG (3,0-12,0 mmol / L) dalam waktu 60 menit (42) .
Efeknya terganggu pada individu yang telah mengkonsumsi lebih dari 2 minuman beralkohol standar
dalam beberapa jam sebelumnya atau pada mereka yang memiliki penyakit hati lanjut (43,44) .
Hipoglikemia dan mengemudi
Individu dengan diabetes adalah kelompok heterogen, dan resiko kecelakaan kendaraan
bermotor dan mengemudi pelanggaran mungkin akan hanya sedikit meningkat atau nyata meningkat
(risiko relatif [RR] 1,04 untuk
3.24) (45) . Faktor-faktor termasuk usia, tingkat A1C, tingkat kesadaran hipoglikemik, mil didorong,
adanya komplikasi dan banyak lainnya.
Kemajuan dalam pengobatan, teknologi medis dan self-monitoring telah meningkatkan
kemampuan pasien dengan diabetes untuk mengontrol penyakit mereka dan mengoperasikan
kendaraan bermotor dengan aman. Itu fi fitness pasien ini untuk drive harus dinilai secara individual.
Individu dengan diabetes harus didorong untuk mengambil peran aktif dalam menilai kemampuan
mereka untuk mengemudi. Pasien harus memiliki informasi mengenai penghindaran, pengakuan dan
yang sesuai terapi
REKOMENDASI
1. Mild hipoglikemia sedang harus diperlakukan dengan konsumsi oral dari 15 g karbohidrat, sebaiknya
sebagai glukosa atau tablet sukrosa atau solusi. Ini adalah lebih baik untuk jus dan glukosa orange gel
[Grade B, Lantai 2
(35) ]. Pasien harus tes ulang BG dalam 15 menit dan re-treat dengan yang lain 15 g karbohidrat jika
tingkat BG sisa-sisa <4.0 mmol / L [kelas D, Konsensus]. catatan: Ini tidak berlaku untuk anak-anak. Lihat
Diabetes Tipe 1 pada Anak dan Remaja, p. S153, dan diabetes tipe 2 pada anak-anak dan remaja, p.
S163, untuk pilihan pengobatan pada anak-anak.
2. hipoglikemia parah pada orang yang sadar harus diperlakukan oleh konsumsi oral dari 20 g karbohidrat,
sebaiknya sebagai tablet glukosa atau setara. BG harus diuji ulang dalam 15 menit dan kemudian
kembali diobati dengan glukosa 15 g lain jika sisa-sisa tingkat BG <4.0 mmol / L [kelas D, Konsensus].
3. hipoglikemia parah pada individu sadar
Sebuah. Tanpa akses IV: 1 mg glukagon harus diberikan subkutan atau intramuskular. Pengasuh atau
orang dukungan harus memanggil layanan darurat dan episode harus didiskusikan dengan tim
kesehatan diabetes sesegera mungkin [kelas D, Konsensus].
b. Dengan akses IV: 10 e 25 g (20 e 50 cc D50W) glukosa harus
diberikan secara intravena lebih 1 e 3 menit [kelas D, Konsensus].
4. Bagi individu yang berisiko hipoglikemia berat, orang dukungan harus diajarkan bagaimana mengelola
glukagon dengan injeksi [kelas D, Konsensus].
5. Setelah hipoglikemia telah terbalik, orang tersebut harus memiliki makan biasa atau makanan ringan yang
disebabkan pada waktu itu hari untuk mencegah hipoglikemia berulang. Jika makan adalah> 1 jam,
snack (termasuk 15 g karbohidrat dan sumber protein) harus dikonsumsi [kelas D, Konsensus].
6. Pasien yang menerima agen antihyperglycemic yang dapat menyebabkan hipoglikemia harus diberi
konseling tentang strategi untuk pencegahan, pengenalan dan pengobatan hipoglikemia berkaitan
dengan mengemudi dan dibuat sadar peraturan mengemudi provinsi [kelas D, Konsensus].
Singkatan: BG, gula
darah.
 D. Clayton et al. / Can J Diabetes 37 (2013) S69 e S71
intervensi untuk hipoglikemia. Driver dengan diabetes harus dinilai untuk kemungkinan komplikasi,
termasuk penyakit mata,
neuropati (otonom, sensorik, motorik), penyakit ginjal dan penyakit kardiovaskular. Secara umum,
pasien dianggap fi t drive jika ia secara medis fi t, pengetahuan tentang mengendalikan tingkat BG dan
mampu menghindari episode hipoglikemik berat.
Pedoman relevan lainnya
Target untuk Glikemik Control, p. S31 Pemantauan Glikemik Control, p. S35
Farmakoterapi dalam Diabetes Tipe 1, p. S56 farmakologis Manajemen Diabetes
Tipe 2, p. S61 Tipe 1 Diabetes pada Anak dan Remaja, p. S153 Diabetes Tipe 2
pada Anak dan Remaja, p. S163 Diabetes dan Kehamilan, p. S168 Diabetes di
Lansia, p. S184
Situs web terkait
Begg IS, Yale JF, Houlden RL, et al. Asosiasi Diabetes Kanada ' s pedoman praktek klinis untuk
diabetes dan mengemudi pribadi dan komersial. Can J Diabetes. 2003; 27: 128 e 140. Tersedia di: http://www.diabetes.ca/
fi les / DrivingGuidelinesBeggJune03.pdf . Diakses April 30, 2012.
Referensi
1. Alvarez-Guisasola F, Yin DD, Nocea G, et al. Asosiasi gejala hipoglikemik dengan pasien ' Peringkat berkualitas
terkait kesehatan mereka dari negara hidup: Sebuah studi cross sectional. Kesehatan Qual Hidup Hasil 2010; 8:
86.
2. Anderbro T, Amsberg S, Adamson U, et al. Takut hipoglikemia pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1. Diabet
Med 2010; 27: 1151 e 8.
3. Belendez M, Hernandez-Mijares A. Keyakinan tentang insulin sebagai prediktor takut hipoglikemia. Illn kronis
2009; 5: 250 e 6.
4. Barnard K, Thomas S, Royle P, et al. Takut hipoglikemia pada orang tua dari anak-anak dengan diabetes tipe 1:
review sistematis. BMC Pediatr 2010; 10: 50.
5. Di Battista AM, Hart TA, Greco L, Gloizer J. Tipe 1 diabetes di kalangan remaja: berkurang diabetes perawatan diri
yang disebabkan oleh ketakutan sosial dan takut hipoglikemia. Diabetes Educ 2009; 35: 465 e 75.
6. Haugstvedt A, Wentzel-Larsen T, Graue M, et al. Takut hipoglikemia pada ibu dan ayah dari anak-anak dengan
diabetes tipe 1 berhubungan dengan kontrol glikemik yang buruk dan tekanan emosional orangtua: sebuah studi
berbasis populasi. Diabet Med 2010; 27: 72 e 8.
7. Hepburn DA. Gejala hipoglikemia. Dalam: Frier BM, Fisher BM, editor. Hipoglikemia dan Diabetes: Klinis dan
Fisiologis Aspek. London, UK: Edward Arnold; 1993. p. 93 e 103.
8. Davis SN, Mann S, Briscoe VJ, et al. Efek terapi intensif dan hipoglikemia yg tanggapan counterregulatory
hipoglikemia pada diabetes tipe 2. Diabetes 2009; 58: 701 e 9.
9. Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Studi GroupTsalikian E, Tamborlane W, Xing D, et al. Tumpul
tanggapan hormon counterregulatory hipoglikemia pada anak-anak dan remaja dengan diabetes tipe 1 yang
terkontrol. Diabetes Care 2009; 32: 1954 e 9.
10. Diabetes Control dan Complications Trial Research Group. Efek terapi diabetes intensif pada fungsi neuropsikologi
pada orang dewasa di Diabetes Control dan Komplikasi Trial. Ann Intern Med 1996; 124: 379 e 88.
11. Reichard P, Pihl M. Kematian dan pengobatan efek samping selama intensi jangka panjang fi ed pengobatan insulin
konvensional di Stockholm Diabetes Intervensi Study. Diabetes 1994; 43: 313 e 7.
12. Diabetes Control dan Complications Trial / Epidemiologi Diabetes Intervensi dan Komplikasi Studi Penelitian
GroupJacobson AM, Musen G, Ryan CM, et al. Efek jangka panjang dari diabetes dan pengobatan pada fungsi
kognitif. N Engl J Med 2007; 356: 1842 e 52. Diterbitkan muncul erratum di N Engl J Med. 2009; 361: 1914.
13. Merek AM, Biessels GJ, de Haan EH, et al. Efek dari diabetes type1 pada kinerja kognitif: meta-analisis. Diabetes
Care 2005; 28: 726 e 35.
14. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. episode hipoglikemik dan risiko demensia pada pasien yang lebih tua
dengan diabetes mellitus tipe 2. JAMA 2009; 301 (15): 1565 e 72.
Obligasi 15. DE, Miller ME, Bergenstal RM, et al. Hubungan antara gejala, hipoglikemia parah dan kematian pada
diabetes tipe 2: analisis epidemiologi retrospektif dari studi ACCORD. BMJ 2010; 340: b4909.
S71
16. Wright RJ, Newby DE, Stirling D, et al. Efek akut insulin-induced hipoglikemia pada indeks di fl Radang: Mekanisme
diduga untuk memperparah penyakit pembuluh darah dalam diabetes. Diabetes Care 2010; 33: 1591 e 7.
17. Koivikko ML, Karsikas M, Salmela PI, et al. Efek hipoglikemia dikendalikan pada repolarisasi jantung pada pasien
dengan diabetes tipe 1. Diabetologia 2008; 51: 426 e 35.
18. Kubiak T, Wittig A, Koll C, et al. pemantauan glukosa terus menerus mengungkapkan asosiasi kadar glukosa
dengan QT panjang interval. Diabetes Technol Ther 2010; 12: 283 e 6.
19. Diabetes Control dan Complications Trial Research Group. Efek samping dan hubungan mereka dengan rejimen
pengobatan di Diabetes Control dan Komplikasi Trial. Diabetes Care 1995; 18: 1415 e 27.
20. Diabetes Control dan Complications Trial Research Group. Hipoglikemia di Diabetes Control dan Komplikasi Trial.
Diabetes 1997; 46: 271 e 86.
21. Muhlhauser saya, Overmann H, Bender R, et al. Faktor risiko hipoglikemia berat pada pasien dewasa dengan
diabetes tipe I: studi prospektif berbasis populasi. Diabetologia 1998; 41: 1274 e 82.
22. DCCT Research Group. Epidemiologi hipoglikemia berat di Diabetes Control dan Komplikasi Trial. Am J Med
1991; 90: 450 e 9.
23. Davis EA, Keating B, Byrne GC, et al. Hipoglikemia: kejadian dan prediktor klinis dalam sampel berdasarkan
populasi besar anak-anak dan remaja dengan IDDM. Diabetes Care 1997; 20: 22 e 5.
24. Egger M, Davey Smith G, Stettler C, et al. Risiko efek samping dari intensi fi ed
pengobatan pada diabetes mellitus tergantung insulin: meta-analisis. Diabet Med 1997; 14: 919 e 28.
25. Emas AE, MacLeod KM, Frier BM. Frekuensi hipoglikemia berat pada pasien dengan diabetes saya tipe dengan
kesadaran terganggu hipoglikemia. Diabetes Care 1994; 17: 697 e 703.
26. mokan M, Mitrakou A, Veneman T, et al. Hipoglikemia ketidaksadaran di IDDM. Diabetes Care 1994; 17: 1397 e 403.
27. Meyer C, Grossmann R, Mitrakou A, et al. Efek dari neuropati otonom pada counterregulation dan kesadaran
hipoglikemia pada pasien diabetes tipe 1. Diabetes Care 1998; 21: 1960 e 6.
28. Diabetes Control dan Complications Trial Research Group. Efek pengobatan diabetes yang intensif pada
pengembangan dan perkembangan komplikasi jangka panjang pada remaja dengan diabetes mellitus
tergantung insulin: Diabetes Control dan Komplikasi Trial. J Pediatr 1994; 125: 177 e 88.
29. Miller ME, Obligasi DE, Gerstein HC, et al. Efek dari karakteristik dasar, pendekatan pengobatan glikemia, dan
konsentrasi hemoglobin terglikasi pada risiko hipoglikemia parah: post hoc analisis epidemiologi studi ACCORD.
BMJ 2010; 340: b5444.
30. de Galan BE, Zoungas S, Chalmers J, et al. fungsi kognitif dan risiko penyakit kardiovaskular dan hipoglikemia
pada pasien dengan diabetes tipe 2: Aksi di Diabetes dan Penyakit Vaskular: Preterax dan Diamicron Modi fi ed
Controlled Release Evaluasi (ADVANCE) percobaan. Diabetologia 2009; 52: 2328 e 36.
31. Sarkar U, Karter AJ, Liu JY, et al. Hipoglikemia adalah lebih umum di antara pasien diabetes tipe 2 dengan melek
kesehatan terbatas: Studi Diabetes California Utara (JARAK). J Gen Intern Med 2010; 25: 962 e 8. Diterbitkan
muncul erratum di J Gen Intern Med. 2010; 25: 1258.
32. Seligman HK, Davis TC, Schillinger D, Serigala MS. kerawanan pangan dikaitkan dengan hipoglikemia dan miskin
diabetes pengelolaan diri dalam sampel berpenghasilan rendah dengan diabetes. J Perawatan Kesehatan
Miskin Terlayani 2010; 21: 1227 e 33.
33. Davis TM, Brown SG, Jacobs IG, et al. Penentu hipoglikemia berat jenis rumit diabetes 2: studi diabetes
Fremantle. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2240 e 7.
34. Schopman JE, Geddes J, Frier BM. Prevalensi kesadaran gangguan hipoglikemia dan frekuensi hipoglikemia pada
diabetes insulin-diperlakukan tipe 2. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: 64 e 8.
35. Slama G, Traynard PY, Desplanque N, et al. Pencarian untuk pengobatan dioptimalkan hipoglikemia. Karbohidrat
dalam tablet, solusi, atau gel untuk koreksi reaksi insulin. Arch Intern Med 1990; 150: 589 e 93.
36. Wiethop BV, Cryer PE. Alanin dan terbutalin dalam pengobatan hipoglikemia pada IDDM. Diabetes Care 1993; 16:
1131 e 6.
37. Brodows RG, Williams C, Amatruda JM. Pengobatan reaksi insulin pada penderita diabetes. JAMA 1984; 252:
3378 e 81.
38. masalah khusus. Dalam: Skyler JS, Editor. Manajemen medis dari Tipe 1 Diabetes.
3 ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 1998. p. 134 e 43.
39. Diabetes Association Kanada. Peran gula diet pada diabetes mellitus. Beta Rilis 1991; 15: 117 e 23.
40. Gunning RR, Garber AJ. Bioaktivitas glukosa instan. Kegagalan penyerapan melalui mukosa mulut. JAMA 1978;
240: 1611 e 2.
41. Glucobay (Acarbose) [produk monografi]. Toronto, ON: Bayer Inc .; 2007.
42. Cryer PE, Fisher JN, Shamoon H. Hipoglikemia. Diabetes Care 1994; 17: 734 e 55.
43. Glukagon [produk monografi]. Toronto, ON: Eli Lilly Kanada Inc .; 2007.
44. GlucaGen (Glukagon) [produk monografi]. Bagsvaerd, Denmark: Novo
Nordisk; 2002.
45. Kagan A, Hashemi G, Korner-Bitensky N. Diabetes dan fi fitness untuk drive:
review sistematis bukti dengan fokus pada driver yang lebih tua. J Diabetes Kanada 2010; 34: 233 e 42.