III.

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
4. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang

IV. Catatan Pejabatan Pengusul :

Bandung,
Fakultas/Sekolah …….
Dekan

Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Catatan Ketua Tim Penilai :

Bandung,
Tim Penilai Angka Kredit - ITB
Ketua,

Prof.Dr. Irawati, MS
NIP 195904181983032001
 Lampiran I : Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

Masa PenilaianTanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri Karpeg
4. Pangkat dan Golongan Ruang / TMT
5. Tempat dan Ranggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Tertinggi
8. Jabatan Akademik Dosen / TMT
Lama
9. Masa Kerja Golongan
Baru
10. Unit Kerja Fak/Sek. …….. ITB
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal

1 Doktor (S3)
2 Magister (S2)
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A
Melaksanakan perkuliahan/tutorial & membimbing,
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium, praktek keguruan, bengkel/studio/ kebun
percobaan/teknologi pengajaran & praktek lapangan

B Membimbing seminar mahasiswa

Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja
C Nyata (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL)

Membimbing dan ikut membimbing dalam mengha

D silkan laporan akhir studi/skripsi/thesis/disertasi

1 Pembimbing utama
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
2 Pembimbing pendamping/pembantu
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
E Bertugas sebagai penguji pada Ujian
Akhir
1 Ketua penguji
2 Anggota penguji
Membina kegiatan mahasiswa dibidang akademik dan
F kemahasiswaan

G Mengembangkan program kuliah

H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar
2 Diktat, Modul, Petunjuk Praktikum, Model, Alat
Bantu, audio visual, naskah tutorial

I Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi

J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor
2 Pembantu Rektor/Dekan/Direktur PPs
3 Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Dekan/ Asisten Dir.
Program Pasca Sarjana/ Dir. Politeknik
4 Pembantu Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu
Direktur Politeknik
5 Direktur Akademi
6 Pembantu Dir. Akademi/Ketua Jurusan/ Bagian
pada Univ/Inst/Sekolah Tinggi

7 Ketua Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris

Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.

8 Sekretaris Jurusan pada Politeknik/Akademi dan

Kepala Laboratorium Universitas/Institut/Sekolah
Tinggi/Politeknik/Akademi
 1 2 3 4 5 6 7 8
Membimbing Akademik dosen yang lebih rendah
K jabatan fungsionalnya

1 Pembimbing pencangkokan
2 Reguler
L Melaksanakan kegiatan datasering dan pencangkokan dosen
1 Detasering
2 Pencangkokan
Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk
M meningkatkan kompetensi

1 Lamanya lebih
dari 960 jam
2 Lamanya antara
641 - 960 jam
3 Lamanya antara
481 - 640 jam
4 Lamanya antara
161 - 480 jam
5 Lamanya antara
81 - 160antara
jam
6 Lamanya
31 - 80 jam
7 Lamanya antara
10 - 30 jam
Jumlah Pendidikan
III PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan Karya Ilmiah
1 Hasil Penelitian atau Pemikiran yang dipublikasikan
a. Dalam Bentuk
1 Monograf
2 Buku Referensi
b. Jurnal Ilmiah
1 Internasional
2 Nasional Terakreditasi
3 Nasional tidak Terakreditasi
c. Seminar
1 Disajikan tingkat Internasional
2 Disajikan tingkat Nasional
3 Poster tingkat Internasional
4 Poster tingkat Nasional
d Dalam koran/majalah populer/umum
Hasil Penelitian atau Pemikiran yang tidak
2 dipublikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan
tinggi)
B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
C Mengedit/menyunting karya ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
D Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan
1 Internasional
2 Nasional
E Membuat rancangan & karya teknologi, rancangan & karya
seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Lokal
Jumlah Penelitian
 1 2 3 4 5 6 7 8
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A Menduduki jabatan pimpinan
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga
pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan dari
jabatan organiknya
B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan &
penelitian yg dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada
C masyarakat

1 Terjadwal/terprogram

a. Dalam satu semester atau lebih

1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat loal
b. Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat loal
2 Insidental

Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain

D yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan
dan pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian
2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat/menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat
yang tidak dipublikasikan
Jumlah Pengabdian pada Masyarakat
V PENUNJANG TUGAS DOSEN

A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada

Perguruan Tinggi
1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota
2 Sebagai anggota
B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah
1 Panitia pusat
a Ketua/wakil ketua
b Anggota
2 Panitia daerah
a Ketua/wakil ketua
b Anggota
1 2 3 4 5 6 7 8
C Menjadi anggota Organisasi Profesi
1 Tingkat internasional
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
2 Tingkat nasional
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
D Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah
Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah duduk
dalam panitia antar Lembaga
E Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional
1 Sebagai ketua delegasi
2 Sebagai anggota delegasi
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a Ketua
b Anggota
2 Di lingkungan perguruan tinggi sendiri sebagai :
a Ketua
b Anggota
G Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional
b Tingkat nasional
c Tingkat provinsi

H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan

diedarkan secara Nasional
1 Buku SLTA atau setingkat
2 Buku SLTP atau setingkat
3 Buku SD atau setingkat
I Mempunyai prestasi di bidang olah raga/homaniora
1 Tingkat internasional
2 Tingkat nasional
3 Tingkat daerah/lokal
J Keanggotaan dalam tim penilai
Menjadi anngota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
Jumlah Penunjang

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang

 Lampiran II : Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TM:
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TM:
Jabatan :
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil volume Angka Angka Keterangan/
Kegiatan Kredit Kredit Bukti Fisik

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
I.A PENDIDIKAN
I.A.A 1. Pendidikan Formal
a. Doktor (S3) 200 Surat tugas
b. Magister (S2) belajar, ijasah SK
penyetaraaan
Ijazah (dari LN)
yang diilegalisir
asli
150
I.A.B 2. Diklat Pra Jabatan Surat tugas dan
Diklat Prajabatan golongan III 2 sertifikat

Jumlah
II. PELAKSANAAN PENDIDIKAN
II.A Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, a. Asisten Ahli :
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di lab., 1) 10 sks pertama 0,5
praktik keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/
teknologi pengajaran dan praktik lapangan (maksimal 2) 2 sks berikutnya 0,25 SK penugasan &
12 sks per semester) b. Lektor ke atas : bukti kinerja
1) 10 sks pertama 1
2) 2 sks berikutnya 0.5
1. ……………………….

2. ……………………….

II.B Membimbing seminar mahasiswa Tiap semester 1 SK penugasan &

bukti kinerja
1 ……………………..
II.C Membimbing Kuliah Kerja Nyata, Praktik Kerja Nyata, Tiap semester 2 SK penugasan &
Praktik Kerja Lapangan bukti kinerja
1 ……………………
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
II.D Membimbing & ikut membimbing dalam menghasilkan
disertasi, thesis, skripsi & laporan akhir studi
1. Pembimbing Utama Disertasi (4 lulusan/Sem.) 8
a. Disertasi Tesis (6 lulusan/Sem.) 3
b. Thesis Skripsi (8 lulusan/Sem.) 1
Laporan akhir studi (10 1 cover, lbr
c. Skripsi lulusan/Sem.)
pengesahan &
2. Pembimbing Pendamping/Pembantu Disertasi (4 lulusan/Sem.) 6 bukti kinerja
a. Disertasi Tesis (6 lulusan/Sem.) 2
b. Thesis Skripsi (8 lulusan/Sem.) 0.5
c. Skripsi Laporan akhir studi (10 0.5
lulusan/Sem.)
II.E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1. Ketua Penguji Tiap mahasiswa 1
………………
…………….. SK penugasan,
2. Anggota Penguji Tiap mahasiswa 0.5 bukti kinerja &
undangan
………………..
……………….
II.F Membina kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan Tiap semester 2 SK penugasan &
kemahasiswaan bukti kinerja

II.G Mengembangkan program kuliah Tiap mata kuliah 2 File Produk

II.H Mengembangkan bahan kuliah

1. Buku ajar Tiap Buku (maks.1 buku/tahun) 20 File Produk

2. Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat Tiap Naskah (maks. 1 5
produk/semester)
bantu, audio visual, naskah tutorial File Produk

II.I Menyampaikan orasi ilmiah Tiap Orasi (maks.2 orasi/Sem.) 5 File Produk
II.J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1. Rektor Tiap semester 6 SK jabatan
2. Pembantu Rektor/Dekan/Direktur PPs Tiap semester 5 SK jabatan
3. Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Dekan/ Asisten Dir. Tiap semester 4 SK jabatan
Program Pasca Sarjana/ Dir. Politeknik
4. Pembantu Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Direktur Tiap semester 4 SK jabatan
Politeknik
5. Direktur Akademi Tiap semester 4 SK jabatan
6. Pembantu Dir. Akademi/Ketua Jurusan/ Bagian Tiap semester 3 SK jabatan
pada Univ/Inst/Sekolah Tinggi
7. Ketua Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris Tiap semester 3 SK jabatan
Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.
8. Sekretaris Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Tiap semester 3 SK jabatan
Sekretaris Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.
II.K Membimbing Dosen yang lebih rendah jabatannya
1. Pembimbing pencakokan Tiap semester 2 SK penugasan &
2. Reguler Tiap semester 1 bukti kinerja
II.L Melaksanakan kegiatan detasering & pencangkokan
Akademik Dosen

1. Detasering Tiap semester (mak. 1 5 SK penugasan &

orang)
bukti kinerja
2. Pencangkokan Tiap semester (mak. 1 orang) 4
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
II.M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk
meningkatkan kompetensi
1 Lamanya lebih 15
dari 960 jam
2 Lamanya antara 9
641 - 960 jam
3 Lamanya antara 6
481 - 640 jam
4 Lamanya antara Tiap Sertifikat 3 Sertifikat
161 - 480 jam
5 Lamanya antara 2
81 - 160 jam
6 Lamanya antara 1
31 - 80 jam
7 Lamanya antara 0.5
10 - 30 jam
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Fakultas/Sekolah ……….
Dekan

(nama jelas)
Catatan : NIP. . . . . . . . . . . . . .
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
3/1/2015
 Lampiran III : Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan
dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TM:
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TM:
Jabatan :
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka Angka
Keterangan/ Bukti
Kredit Fisik
Kegiatan Kredit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
III PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan Karya Ilmiah
Hasil penelitian atau hasil pemikiran yg.
dipublikasikan
III.A
a. Dalam Bentuk :
1 Monograf, tiap monograf Rekomendasi Pakar
Setiap buku dilampirkan AK :
20 60% penulis utama
AK :
2 Buku referensi, tiap buku 40%*AK/jml.mitra
Setiap buku
40

b. Jurnal Ilmiah

1 Dalam Jurnal Ilmiah Internasional Setiap jurnal 40 Rekomendasi Pakar

dilampirkan AK :
2 Dalam Jurnal Nasional Terakreditasi Setiap jurnal
25 60% penulis utama
AK :
Dalam Jurnal Nasional tidak 10 40%*AK/jml.mitra
3 Terakreditasi Setiap jurnal

c. Seminar
1. Disajikan tingkat :
Rekomendasi Pakar
a. Internasional Setiap Makalah 15 dilampirkan AK :
60% penulis utama
AK :
b. Nasional 10 40%*AK/jml.mitra
Setiap Makalah

2. Poster Tingkat :
a. Internasional Setiap Poster 10
b. Nasional Setiap Poster 5
 d.
Hasil penelitian atau hasil pemikiran Setiap hasil
yang tidak dipublikasikan (tersimpan penelitian 2
diperpustakaan perguruan tinggi)
III.B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
(diterbitkan & diedarkan secara nasional) Rekomendasi Pakar
dilampirkan AK :
Setiap Buku 15 60% penulis utama
AK :
40%*AK/jml.mitra

III.C
Rekomendasi Pakar
dilampirkan AK :
Mengedit/menyunting karya ilmiah Setiap Buku 10 60% penulis utama
(diterbitkan & diedarkan secara nasional) AK :
40%*AK/jml.mitra

III.D
Membuat rencana & karya teknologi yg.
dipatenkan
1. Internasional Setiap rancangan 60
Rekomendasi Pakar
2. Nasional Setiap rancangan 40 dilampirkan AK :
60% penulis utama
AK :
40%*AK/jml.mitra

III.E Membuat rancangan dan karya teknologi,

rancangan dan karya seni
monumental/seni pertunjukan/karya
sastra

1. Tingkat Internasional Setiap rancangan 20

Rekomendasi Pakar
2. Tingkat Nasional Setiap rancangan 15 dilampirkan AK :
3. Tingkat Lokal Setiap rancangan 10 60% penulis utama
AK :
40%*AK/jml.mitra

Jumlah

Bandung,
Fakultas/Sekolah …..
Dekan

(nama jelas)
Catatan : NIP. . . . . . . . . . . . . .
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan
 Lampiran IV : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TM :
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TM :
Jabatan :
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Telah melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

Jumlah Angka Jumlah Keterangan/bukti

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit fisik
Kegiatan Kredit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
IV.A Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga
pemerintahan/pejabat Negara yang harus Tiap semester 5.5 SK. Pengangkatan
dibebaskan
Melaksanakandaripengembangan
jabatan organiknya
hasil pendidikan dan surat ijin Rektor
IV.B dan Tiap program 3 Srt. Penugasan dari
penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat lembaga ITB
Memberi
IV.C latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada
masyarakat

1. Terjadwal/terprogram
a. Dalam 1 semester atau lebih
1. Tingkat Internasional Setiap Program 4 Srt. Penugasan dari
2. Tingkat Nasional Setiap Program 3 lembaga ITB
3. Tingkat Lokal Setiap Program 2
b. Kurang dari 1 semester dan minimal 1 bulan
1. Tingkat Internasional Setiap Program 3 Srt. Penugasan dari
2. Tingkat Nasional Setiap Program 2 lembaga ITB
3. Tingkat Lokal Setiap Program 1
2. Insidental Setiap Program 1 Srt. Penugasan dari
lembaga ITB
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
IV.D
Memberi pelayanan kepada masyarakat atau
kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas
umum pemerintahan dan pembangunan
1. Berdasarkan Keahlian Setiap Program 1.5 Srt. Penugasan dari
2. Berasarkan penugasan lembaga PT Setiap Program 1 lembaga ITB
3. Berdasarkan fungsi/jabatan Setiap Program 0.5
IV.E Karya dilampirkan
Membuat/menulis karya pengabdian pada Setiap Karya 3
masyarakat yang tidak dipublikasikan
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Fakultas/Sekolah ………..
Dekan

(nama jelas)
Catatan : NIP. . . . . . . . . . . . . .
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
 Lampiran V : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TM :
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TM :
Jabatan :
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka Angka Keterangan/
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
V PENUNJANG KEGIATAN AKADEMIK DOSEN
V.A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan
Tinggi
1. Sebagai Ketua/Wakil Ketua merangkap anggota Setiap Tahun 3 SK dari lembaga
2. Sebagai Anggota Setiap Tahun 2 di ITB

V.B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah

1. Panitia Pusat
a. Ketua/Wakil Ketua Setiap Kepanitiaan 3 SK dari lembaga
b. Anggota Setiap Kepanitiaan 2 di ITB

2. Panitia Daerah
a. Ketua/Wakil Ketua Setiap Kepanitiaan 2 SK dari lembaga
b. Anggota Setiap Kepanitiaan 1 di ITB

V.C Menjadi anggota organisasi profesi dosen

1. Tingkat Internasional Tiap periode jab

a. Pengurus Tiap periode jab. 2 Surat bukti :

b. Anggota atas permintaan Tiap periode jab. 1 tanda
keanggotaan,
c. Anggota Tiap periode jab. 0.5 tanggal/tahun
mulai menjadi
2. Tingkat Nasional Tiap periode jab.
anggota; bukti
a. Pengurus Tiap periode jab. 1.5 sebagai
pengurus
b. Anggota atas permintaan Tiap periode jab. 1 organisasi
c. Anggota Tiap periode jab. 0.5
V.D
SK dari Rektor
Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam atau surat tugas
Setiap Kepanitiaan 1 dari Departemen
panitia antar lembaga atau
DIKTI/Kopertis
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
V.E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan Internasional : SK dari Rektor
atau surat tugas
1. Ketua Delegasi Setiap kegiatan 3 dari Departemen
2. Anggota Delegasi Setiap kegiatan 2 atau Depdiknas

V.F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah

1. Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a. Ketua Setiap kegiatan 3 Surat penugasan;
surat undangan;
b. Anggota Setiap kegiatan 2 sertifikat; name-
2. di Lingkungan perguruan tinggi sendiri tag
a. Ketua Setiap kegiatan 2
b. Anggota Setiap kegiatan 1
V.G Mendapat tanda jasa/penghargaan
1 Penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Tanda jasa 3
Lampirkan foto
b. 20 (dua puluh) tahun Tanda jasa 2 copy Piagam
Surat Bukti
c 10 (sepuluh) tahun Tanda jasa 1 penerimaan/
2 Memperoleh penghargaan lainnya Sertifikat tanda
jasa
a. Tingkat internasional Tanda jasa 5
b. Tingkat nasional Tanda jasa 3
c Tingkat provinsi Tanda jasa 1
V.H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional
1 Buku SLTA atau setingkat Setiap Buku 5
2 Buku SLTP atau setingkat Setiap Buku 5 Sertakan buku
3 Buku SD atau setingkat Setiap Buku 5
V.I Mempunyai prestasi dibidang olah raga/humaniora
Tiap piagam/medali 5 Lampirkan foto
1. Tingkat Internasional copy Piagam
Tiap piagam/medali 3 Surat Bukti
penerimaan/
2. Tingkat Nasional Sertifikat tanda
Tiap piagam/medali 1 jasa

3. Tingkat Daerah
V.J Menjadi anggota tim penilai jabatan Akademik Dosen Tiap semester 0.5
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Fakultas/Sekolah …….
Dekan

(nama jelas)
NIP. . . . . . . . . . . . . .
Catatan :
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
 Lampiran VI : Peraturan Bersama
Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan dan Kepala
Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa PenilaianTanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri Karpeg
4. Pangkat dan Golongan Ruang / TMT
5. Tempat dan Ranggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Tertinggi
8. Jabatan Akademik Dosen / TMT
Lama
9. Masa Kerja Golongan
Baru
10. Unit Kerja Fak/Sek. …… ITB
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B Melaksanakan Pendidikan
C Melaksanakan Penelitian
D Melaksanakan Pengabdian kepada Masyarakat
Jumlah Unsur Utama
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas dosen
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan jabatannya menjadi ………… dan pangkat menjadi ……….. terhitung mulai
tanggal …….

Ditetapkan di :
pada tanggal :

……………………………….
………………..
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Pimpinan Unit Kerja Dosen yang bersangkutan
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan
4. Pertinggal pada pejabat yang menetapkan angka kredit tersebut