Visum et Repertum No. ..............

Halaman ke ....dari ....... halaman

CONTOH VISUM ET REPERTUM

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
FK UNIVERSITAS MALAHAYATI
JL PRAMUKA No. 27 KEMILING
BANDAR LAMPUNG
No telp…………………………/ faks………………
Tahun 2019

Bandar Lampung ____________

Nomor : / / KFM/ / 2019
Lampiran : -
Ikhwal : Pemeriksaan luar korban mati (jenazah)
An. _______________________
VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA

Permintaan-----------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal permintaan;________________, No Polisi;_____________________,
Perihal; Permintaan Visum et Repertum pemeriksaan luar korban mati jenazah
An. ____________________________, Penyidik;___________________,
Pangkat;___________________, NRP;_______________,
Jabatan;________________________, Instansi;____________________________,
Penjelasan;_________________________________________________, pada
hari_________, tanggal;_______________, sekitar jam;_______ wib, dengan
kondisi korban;_______________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________------------------------------------------------------

Pemeriksa:----------------------------------------------------------------------------------------
Nama;_____________________________, NIP;______________________,
Instalasi;____________________________ RSUD Mayjed. HM Ryacudu kotabumi,
Tanggal pemeriksaan;__________________, Jam pemeriksaan;_______ wib,
Korban diantar oleh;_______________, Jenis pemeriksaan; Pemeriksaan
____________________________------------------------------------------------------------

Identitas Korban: ----------------------------------------------------------------------------------

Nama;________________________, Jenis kelamin;_____________________,
Umur;______ tahun, Agama; ____________, Pekerjaan;_____________, Status
perkawinan; _________________, Alamat; Jln.
___________________________________________________--------------------------

PEMBERITAAN
Benda-benda---------------------------------------------------------------------------------------
1 Pembungkus mayat; ________________________-------------------------------------
2 Penutup mayat; ________________________------------------------------------------
3 Alas tubuh mayat; ____________________________---------------------------------
4 Pakaian mayat; _________________________________________________-----
5 Perhiasan mayat;________________________________-----------------------------

6 Benda lainnya ;---------

1
 Visum et Repertum No. ..............
Halaman ke ........ dari .......halaman

6 Benda lainnya; ________________________-------------------------------------------

7 Label mayat; ________________________---------------------------------------------

Tanda-tanda pasti kematian---------------------------------------------------------------------

8 Lebam mayat; ______________________________---------------------------------
9 Kaku mayat; _________________________________________--------------------
10 Pembusukan;______________________________________-------------------------

Identifikasi----------------------------------------------------------------------------------------
11 Identifikasi umum ; Dijumpai sesosok mayat dikenal, jenis kelamin
_______________, umur ___________, warna kulit _______________, panjang
badan _______________________, perawakan _______________, rambut
sepanjang ______________, bentuk ____________, warna ______________-----
12 Identifikasi khusus;__________________________________-----------------------

Pemeriksaan luar---------------------------------------------------------------------------------
13 Kepala;_____________________________________________--------------------
14 Dahi;_________________________________________________------------------
15 Mata;_____________________________-----------------------------------------------
16 Hidung;_______________________________________-----------------------------
17 Pipi;________________________________--------------------------------------------
18 Telinga;________________________________----------------------------------------
19 Mulut;___________________________________-------------------------------------
20 Gigi;______________________________________________-----------------------
21 Rahang;________________________________----------------------------------------
22 Leher;_______________________________________________-------------------
23 Dada;_______________________________________________________--------
24 Perut;_____________________________________________________-----------
25 Alat kelamin;_________________________________--------------------------------
26 Punggung;________________________________-------------------------------------
27 Pinggang;______________________________________-----------------------------
28 Bokong;_________________________________--------------------------------------
29 Dubur;________________________________-----------------------------------------
30 Anggota gerak atas;_______________________---------------------------------------
31 Anggota gerak bawah;__________________________--------------------------------
32 Hasil Pameriksaan Tambahan;______________________--------------------------

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat dikenal, jenis kelamin_________________,
umur__________tahun, warna kulit_______________, panjang
badan__________________________, perawakan________________, rambut
sepanjang_______________, bentuk_____________, warna_________________
(sesuai dengan surat permintaan Visum et repertum dari penyidik)----------------------

Dari hasil pemeriksan luar dan pemeriksaan tambahan dijumpai tanda-tanda

kekerasan berupa________________________, Pada ________________________

akibat kekerasan----------
2
 Visum et Repertum No. ..............
Halaman ke ........ dari .......halaman

akibat kekerasan _________________. Perkiraan sebab kematian korban adalah

___________________ oleh karena
______________________akibat__________________-----------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan

sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP) untuk dipergunakan bilamana perlu--------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

Dr. ………………………………
Nip. ………………………………