Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN

A. Riwayat Singkat Klien


1. Identitas klien : Ny. B
Umur : 59 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswata
Agama : Islam
Tgl masuk RS : 17/11/2019
Tgl pengkajian : 18/11/2019
Unit/Kamar : Lantai V Ruangan Kenanga / 506
Diagnosa Medis Saat Masuk : DM Tipe II, Ulkus Diabetik
2. Keluhan Utama : Luka di telapak kaki dan terasa nyeri
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan ini sudah dirasakan sejalk 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri
pada bagian kaki, dan lemas
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien
terdeteksi diabetes mellitus saat setahun yang lalu dan menjalani perawatan di
rumah sakit ini, pasien pernah dirawat di RSUD M. Sani dengan sakit Hipertensi,
terakhir dirawat setahun yang lalu dan 6 bulan yang lalu dirawat karena penyakit
diabetes.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Menurut pasien dan keluarga pasien, tidak ada keluarga yang menderita
penyakit hipertensi dan DM.

B. Pengkajian Pola Gordon


1. Pola Persepsi dan Pemeliharan Kesehatan
a. Sebelum Sakit : Sebelum sakit pasien mampu memelihara kesehatannya
sendiri.
b. Sejak Sakit : Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus
yang diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengethaui kalau klien
tersebut dirawat di rumah sakit karena adanya luka ulkus di telapak kaki
tersebut. Untuk pemeliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke
dokter atau mantri praktik di sekitar rumahnya

2. Pola Nutrisi dan Metabolik


a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 x sehari dengan
lauk cukup bergizi, nafsu makan baik, dan minum air putih 2500 ml
b. Sejak Sakit : di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi
pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.

3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit : BAB sekali per dua atau tiga hari. BAK 7-8 kali sehari.
b. Sejak Sakit : Dan saat sakit di rumah sakit klien per dua atau tiga hari, dengan
konsistensi padat warna kuning, dan selama di rumah sakit klien terpasang
dower cateter mulai tanggal. Dalam satu hari -+ 800 CC warna kuning pekat

4. Pola Aktivitas dan Latihan


a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas tanpa
bantuan orang lain.
b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari, dikarenakan badan lemah dan nyeri pada kaki

5. Pola tidur dan istirahat


a. Sebelum Sakit : Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan
tidur.
b. Sejak Sakit : Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.

6. Persepsi dan Kognitif


a. Sebelum Sakit : Pasien masih bisa mengingat kejadian atau hal-hal yang
terjadi dalam hidupnya, daya ingat pasien bagus.
b. Sejak Sakit : Daya ingat pasien bagus, pasien mengerti dan tau sedang dirawat
dirumah sakit.

7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress


a. Sebelum Sakit : Apabila ada masalah pasien sering berdiskusi dengan suami
dan anaknya.
b. Sejak Sakit : Dalam menghadapi penyakitnya, pasien menunjukkan sikap
sabar dan menerima, pasien selalu optimis.

8. Pola Hubungan Peran


a. Sebelum Sakit : Hubungan baik dengan orang lain dan keluarga intinya.
Pasien bisa melakukan perannya di keluarga maupun di masyarakat
b. Sejak Sakit : Pasien tidak bisa melakukan perannya di keluarga ataupun di
masyarakat karena nyeri dan tidak bisa melakukan aktivitas

9. Pola Reproduksi
a. Sebelum Sakit : Pasien memiliki 6 orang anak.
b. Sejak Sakit : Pasien tidak bisa memenuhi kebutuhan seksual karena badannya
yang lemah dan nyeri pada kakinya serta tidak bisa melakukan aktivitas
secara mandiri.

10. Pola nilai dan keyakinan


a. Sebelum Sakit : Pasien dapat melaksanakan shalat 5 x sehari
b. Sejak Sakit : Pasien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah,
b. Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E4 M6 V5)
c. Tanda-tanda Vital :
TD : 150/90 mmHg
RR : 24 x/min
HR : 96 x/min
T : 36,6 0 C
d. Pemeriksaan kepala dan leher :
 Kepala : bentuk mesocepal, tidak terdapat benjolan dan kulit kepala bersih.
 Rambut : rambut pendek, sudah ditumbuhi uban dan penampilan bersih.
 Mata : bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis dan sclera berwarna
kemerahan.
 Hidung : bentuk hidung simetris, hidung bersih, tidak terdapat polip dan tidak
terdapat peradangan.
 Mulut : tidak terdapat peradangan, sariawan dan mulut bersih
 Gigi : terdapat karies gigi, tidak menggunakan gigi palsu dan gigi tampak
bersih.
 Telinga : telinga simetris, tidak ada gangguan pendengaran dan liang telinga
bersih.
 Leher : bentuk simetris, tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfa.
e. Pemeriksaan Integumen : Turgor kulit kering, tidak elastis dan terdapat beberapa
lesi.
f. Pemeriksaan dada/thorax :
Paru-Paru
Inspeksi : simetris
Perkusi : sonor kanan kiri
Palpasi : fermitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak
Auskultasi : vasikuler kanan kiri, S1 S2 murni, iktus cordis teraba
g. Pemeriksaan payudara
 Inspeksi : bentuk simetris kedua payudara
 Palpasi : tidak teraba benjolan.
h. Abdomen
Inspeksi : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik 20x/menit
i. Genetalia : Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter
j. Ekstremitas : Terdapat ulkus di telapak kaki kiri, luas ulkus dengan diameter
kurang lebih 5cm kedalamannya kurang lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik
warna putih. Terdapat oedema dibagian kaki distal kanan kiri. Infus terpasang
ditangan kiri.
k. Neurologis :
Tingkat kesadaran pasien Compos mentis (GCS 15) E 4 /V 5/ M 6

D. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


HEMATOLOGI
 Leukosit (WBC) 10.830 Ribu / uL 3.8 – 10.6
 Eritrosit (RBC)
Juta / uL 4.4 – 5.9
 Hemoglobin (HGB)
 Hematokrit (HTC) 11,2 g/dl 13.2 – 17.3
 Trombosit (PLT)
33 % 40 – 52
 MCV
 MCH 185.000 Ribu / uL 150 – 440
 MCHC
104 FI 80 – 100
 RDW
 Golongan Darah 35.2 Pg 26 – 34
33.9 g/dl 32 – 36
< 14
O
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
 Natrium (Na) 130 Mmol/L 135 – 155
 Kalium (K)
3.4 Mmol/L 3.6 – 5.5
 Klorida (CL)
 Calsium 100 Mmol/L 98 – 109
2.07 Mmol/L 2.15-2.58
KIMIA KLINIK
HATI
 AST/SGOT 15 MU/dl 15-40
 ALT/SGPT
18 MU/dl 10-40
 GDS
 Albumin 100
 Ureum
3.1 Mg/dl < 140
 Creatinine
 HBs Ag (Rapid) 44.9 g/dl 3.4-4.8
 Anti HIV (Rapid)
3.30 Mg/dl 6-20
NR Mg/dl 0.9-1.3
NR
Foto Rontgent :
EKG :
Sinus Rhythm
Posibble inferior myocardial infarction (III, avf)
Flattened T wave (1, V5, V6)
Premature Ventrivular contraction
QT Interval Prolongation

E. Terapi

Nama Obat Dosis Fungsi

IVFD NaCl 0,9% 30 tpm Merupakan cairan mengandung


natrium dan clorida untuk
menggantikan cairan tubuh yang
hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit dan
menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
Injeksi Ceftriaxone 2 gr/24 jam Obat antibiotic untuk mengobati
berbagai macam infeksi bakteri
termasuk dalam kelas antibiotic
cephalosporin yang bekerja
menghentikan pertumbuhan
bakteri
Metronodazole 3 x 500 mg Obat antibiotic untuk mengobati
berbagai macam infeksi bakteri
termasuk dalam kelas antibiotic
cephalosporin yang bekerja
menghentikan pertumbuhan
bakteri
Injeksi OMZ 2 x 40 mg Obat untuk mengatasi gangguan
lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung.
OMZ bermanfaat untuk
meringankan gejala sakit maag
dan heartburn yang ditimbulkan
oleh penyakit asam lambung atau
tukak lambung.
Injeksi insulin 3 x 14 iU Insulin merupakan obat untuk
membantu sel menyerap glukosa
dari aliran darah dengan
menempelkan diri ke sel-sel dan
memberi sinyal sel untuk
menyerap gula
Injeksi Keterolak 3 x 30 mg Golongan obat nonsteroidal anti
inflammatory drug (NSAID) yang
bekerja dengan memblok produksi
substansi alami tubuh yang
menyebabkan inflamsi. Efek ini
membantu mengurangi bengkak,
nyeri atau demam.
Captopril 2 x 12,5 mg Digunakan untuk mengurangi
hipertensi dan gagal jantung.
Selain itu, obat ini juga berguna
untuk melindungi jantung setelah
terjadi serangan jantung, serta
menangani penyakit ginjal akibat
diabetes (nefropati diabetik)
Perawatan luka 1x Perawatan luka dilakukan untuk
membersihkan luka dan jaringan
nekrotik
Cek gula per sift 3x Pengecekan gula persift dilakukan
untuk memantau kadar gula darah
untuk memastikan pemberian
terapi

ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI


01 DS: Kerusakan Ulkus DM
 Pasien mengatakan ada luka integritas jaringan
di tumit kaki sebelah kiri
sejak 2 minggu yang lalu
DO :
 Ada luka di ekstremitas
bawah (telapak kaki kiri).
 Luka ulkus dengan
diameter : ± 5 cm kedalaman
: ± 1 cm.
 Terdapat jaringan nekrotik
warna putih
 Terdapat edema di bagian
kaki kiri

02 DS : Nyeri Agen cidera fisik


 Pasien mengatakan nyeri.
 Pasien mengatakan susah
tidur karena nyeri.

DO :
 Pengkajian Nyeri
P: nyeri bertambah saat
beraktifitas.
Q: seperti terbakar
R: ekstremitas bawah.
S: 5-6
T: hilang timbul dan nyeri
hanya pada saat digerakkan
 Pasien meringis kesakitan
ketika nyeri muncul

03 DS : Kebutuhan nutrisi Hilangnya nafsu


 Pasien mengatakan sebelum kurang dari makan
sakit makan 3 kali sehari kebutuhan
dengan sayur dan lauk.
DO :
 Intake makanan : Selama di
rumah sakit pasien hanya
menghabiskan rata-rata ¼
porsi pemberian.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM


2. Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik
3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya
nafsu makan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No DX KEP NOC NIC RASIONALISASI


Kerusakan integritas Setelah dilakukan Perawatan Luka
kulit berhubungan tindakan 1. Observasi luka 1. Mengetahui
dengan Ulkus DM keperawatan perkembangan
selama 2x12 jam karakteristik dari
kerusakan integritas luka
kulit pasien teratasi
dengan kriteria 2. Mengajak 2. Melibatkan
hasil: keluarga untuk keluarga dalam
membantu perawatan luka
Penyembuhan luka perawatan luka
 Integritas kulit
yang baik bisa 3. Lakukan tehnik 3. Mencegah
dipertahankan perawatan luka resiko infeksi pada
dengan steril luka
 Perfusi jaringan
baik 4. Berikan posisi
 Menunjukkan yang mengurangi 4. Memberikan
terjadinya proses tekanan pada kenyamanan pada
penyembuhan luka pasien
luka
5. Kaji kenyamanan
pasien setelah 5. Mengetahui
perawatan luka status kenyamanan
setelah perawatan
luka
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan Setelah dilakukan Managemen Nyeri
dengan: Agen injuri tinfakan 1. Melakukan 1. Untuk
fisik keperawatan observasi TTV mendapatkan data
selama 2x12 jam tanda-tanda vital
Pasien tidak pasien
mengalami nyeri,
dengan kriteria 2. Lakukan 2. Untuk
hasil: pengkajian nyeri mengetahui
sebelum dan keadaan umum
 Tingkat nyeri : sesudah tindakan klien
 Melaporkan
bahwa nyeri 3. Observasi reaksi 3. untuk mengetahui
berkurang nonverbal dari perasaan
dengan ketidaknyamanan ketidaknyamanan
menggunakan pasien
manajemen
nyeri 4. Ajarkan tentang 4. Membantu klien
teknik relaksasi untuk rileks
Kontrol nyeri : nafas dalam
 Mampu untuk
mengontrol mengurangi nyeri
nyeri
5. Motivasi pasien 5. untuk memenuhi
Tingkat untuk kebutuhan
Kenyamanan meningkatkan istirahat pasien
 Menyatakan rasa istirahat
nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital Pemberian analgesic
dalam rentang 6. Kolaborasi 6. Untuk
normal pemberian mengurangi nyeri
 Tidak analgetik
mengalami
gangguan tidur 7. Memantau 7. untuk mengetahui
respon pasien tingkat nyeri
setelah setelah pemberian
pemberian analgetik
analgetik

Ketidakseimbanga NOC: NIC


n nutrisi kurang Setelah 1. Memberikan 1. Untuk
dari kebutuhan dilakukan penjelasan memberikan
tubuh tindakan tentang diit DM pengetahuan pada
berhubungan keperawatan pasien dan
dengan hilangnya selama 2x12 jam keluarga
nafsu makan diharapkan mengenai diit
nutrisi kurang DM
teratasi dengan
kriteria hasil: 2. Memeriksa gula 2. Untuk
darah mengetahui kadar
Status nutrisi: gula dalam darah
Asupan nutrisi :
 Asupan 3. Memonitor mual 3. Untuk
makanan dan muntah mengetahui
cukup/tidak adanya mual
berkurang muntah
 Asupan cairan
cukup/tidak 4. Kolabirasi 4. untuk
berkurang pemberian obat mengurangi
 Energi tekanan darah dan
cukup/tidak gula darah
berkurang
 Kadar gula 5. Memonitor 5. mengetahui
darah dalam intake nuntrisi porsi makan
batas normal pasien
6. Mengatur posisi
semi fowler atau 6. membantu
fowler tinggi pasien untuk
selama makan nyaman
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL 18/12/2019

No TGL/JAM DX KEP IMPLEMENTASI TTD


1 18/12/2019 Kerusakan  Observasi luka :
13.00 integritas kulit Lokasi pada telapak kaki,
berhubungan diameter 5cm dengan
dengan Ulkus DM kedalaman 1 cm, terdapat
jaringan nekrotik dan pus
sekitar luka tampak merah
keras dan bengkak serta panas

 Mengajak keluarga untuk


membantu perawatan luka

 Lakukan tehnik perawatan luka


dengan steril : Luka terlihat
bersih dan berwarna merah
muda serta masih terdapat
jaringan nekrosis disekitaran
luka

 Berikan posisi yang mengurangi


tekanan pada luka

 Kaji kenyamanan pasien setelah


perawatan luka : pasien
mengatakan sakit dan
mengatakan lebih segar setelah
dirawat luka yang ada dikaki

2 18/12/2019 Nyeri akut  Melakukan observasi TTV


13.00 berhubungan TD : 160/100 mmHg
dengan: Agen HR : 92 x/min
injuri fisik RR : 24 x/min
S : 36,9 C

 Lakukan pengkajian nyeri


P: nyeri bertambah saat
beraktifitas.
Q: seperti terbakar
R: ekstremitas bawah.
S: 5-6
T: hilang timbul dan nyeri
hanya pada saat digerakkan

 Observasi reaksi nonverbal dari


ketidaknyamanan : Pasien
mengatakan sakit saat dilakukan
perawatan luka

 Ajarkan tentang teknik


relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri : saat
melakukan perawatan luka
perawat mengajarkan kepada
pasien untuk melakukan nafas
dalam

 Berikan analgetik : ketorolac


30mg

 Motivasi pasien untuk


meningkatkan istirahat

 Memantau respon pasien


setelah pemberian analgetik :
pasien mengatakan sakitnya
sudah berkurang skala 3

3 18/12/2019 Ketidakseimbangan  Memberikan penjelasan tentang


13.00 nutrisi kurang dari diit DM
kebutuhan tubuh
berhubungan  Memeriksa gula darah
dengan hilangnya GDS : 268 mg/dl
nafsu makan
 kolaborasi pemberian insulin
14 iU

 Memonitor mual dan muntah


Pasien tidak mengalami mual
dan muntah

 Kolabirasi pemberian obat


lambung Omeprazole 40mg

 Memonitor intake nuntrisi


Porsi makan pasien hanya habis
seperempat

 Mengatur posisi semi fowler


atau fowler tinggi selama
makan

 Kolaborasi pemberian obat


captopril 12,5mg
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL 19/12/2019

No TGL/JAM DX KEP IMPLEMENTASI TTD


1 19/12/2019 Kerusakan  Observasi luka :
13.00 integritas kulit Lokasi pada telapak kaki,
berhubungan diameter 5cm dengan
dengan Ulkus DM kedalaman 1 cm, terdapat
sedikit jaringan nekrotik dan
pus sekitar luka tampak merah
tkstur sekitar luka sudah mulai
agak lembek, bengkak serta
panas

 Mengajak keluarga untuk


membantu perawatan luka

 Lakukan tehnik perawatan luka


dengan steril : Luka terlihat
bersih dan berwarna merah
muda serta masih terdapat
jaringan nekrosis disekitaran
luka

 Berikan posisi yang mengurangi


tekanan pada luka

 Kaji kenyamanan pasien setelah


perawatan luka : pasien
mengatakan sakit dan
mengatakan lebih segar setelah
dirawat luka yang ada dikaki

2 19/12/2019 Nyeri akut  Melakukan observasi TTV


13.00 berhubungan TD : 140/80 mmHg
dengan: Agen HR : 88 x/min
injuri fisik RR : 24 x/min
S : 36,6 C

 Lakukan pengkajian nyeri


P: nyeri bertambah saat
beraktifitas.
Q: seperti terbakar
R: ekstremitas bawah.
S: 5-6
T: hilang timbul dan nyeri
hanya pada saat digerakkan

 Observasi reaksi nonverbal dari


ketidaknyamanan : Pasien
mengatakan sakit saat dilakukan
perawatan luka

 Ajarkan tentang teknik


relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri : saat
melakukan perawatan luka
perawat mengajarkan kepada
pasien untuk melakukan nafas
dalam

 Berikan analgetik : ketorolac


30mg

 Motivasi pasien untuk


meningkatkan istirahat

 Memantau respon pasien


setelah pemberian analgetik :
pasien mengatakan sakitnya
sudah berkurang skala 3

3 19/12/2019 Ketidakseimbangan  Memberikan penjelasan tentang


13.00 nutrisi kurang dari diit DM
kebutuhan tubuh
berhubungan  Memeriksa gula darah
dengan hilangnya GDS : 298 mg/dl
nafsu makan  Kolaborasi pemberian insulin
14 iU

 Memonitor mual dan muntah


Pasien tidak mengalami mual
dan muntah

 Kolabirasi pemberian obat


lambung Omeprazole 40mg

 Memonitor intake nuntrisi


Porsi makan pasien hanya habis
seperempat

 Mengatur posisi semi fowler


atau fowler tinggi selama
makan

 Kolaborasi pemberian obat


captopril 12,5mg
EVALUASI
NO TGL DX KEP KETERANGAN
1 19/12/2019 Kerusakan S:
18.00 integritas kulit Pasien mengatakan ada luka di tumit kaki dan
berhubungan sekarang sudah agak tidak terlalu sakt seperti awal
dengan Ulkus masuk RS
DM
O:
 Terdapat luka di ekstremitas bawah (telapak
kaki kiri).
 Luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm
kedalaman : ± 1 cm.
 Tidak terdapat jaringan nekrotik luka berwarna
merah muda
 Jumlah pus tidak sebanyak seperti saat masuk
RS

A : Masalah belum teratasi


 Masih terdapat luka dibagian telapak kaki
 Integritas kulit mulai membaik
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan
luka

P : Lanjutkan intervensi
 Lanjutkan perawatan luka
 Melakukan perawatan luka dengan prinsip streil
 Memotivasi untuk melakukan perawatan sehari
sekali

2 19/12/2019 Nyeri S:
18.00 akut  Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tidak
berhubun seperti saat masuk RS.
gan  Pasien mengatakan sudah bisa istirahat.
dengan:
Agen
injuri fisik O:
 TTV
TD : 130/80
HR : 92
RR : 24
S : 36,3

 Pengkajian Nyeri
P: nyeri bertambah saat beraktifitas.
Q: seperti terbakar
R: ekstremitas bawah.
S: 3-4
T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat
digerakkan
 Pasien meringis kesakitan ketika nyeri muncul
A :Masalah belum teratasi
 Mampu mengontrol nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
 Tidak mengalami gangguan tidur

P : Lanjutkan intervensi
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Motivasi untuk melakukan teknik nafas dalam
saat yeri datang

3 19/12/2019 Ketidakseimban S:
18.00 gan nutrisi Pasien mengatakan sudah mulai enak untuk makan
kurang dari
kebutuhan O:
tubuh Asupan makanan terakhir saat dikaji habis ½ porsi
berhubungan pemberian.
dengan
hilangnya nafsu
A : Masalah belum teratasi
makan
 Gula darah masih belum dalam batas normal
 Nafsu makan masih sedikit

P : Lanjutkan intervensi
 Memotivasi untuk mengatur jadwal makan
jenis makanan serta waktu penyuntikan insulin
 Memotivasi untuk melakukan control rutin