Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PERKEMBANGAN ANAK DIDIK

NAMA LEMBAGA : SPS PUTRI AYU


ALAMAT : Guntung Punak RT03/RW03
Kelurahan Darussalam
DESA : Guntung Punak
KECAMATAN : Meral Barat
KABUPATEN / KOTA : Karimun
PROVINSI : Kepulauan Riau
TELP / HP : 085264574846 / 085376704339

NAMA ANAK
………………………………………………………..
NOMOR INDUK : ……………………………..
PROFIL ANAK

NAMA : ……………………………………………………………………………….

NAMA PANGGILAN : ……………………………………………………………………………….

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………….

AGAMA : ……………………………………………………………………………….

ANAK KE : ……………………………………………………………………………….

BERAT BADAN : ……………………………………………………………………………….

TINGGI BADAN : ……………………………………………………………………………….

ALAMAT RUMAH : ……………………………………………………………………………….

NAMA AYAH : ……………………………………………………………………………….

NAMA IBU : ……………………………………………………………………………….

PEKERJAAN AYAH : ……………………………………………………………………………….

PEKERJAAN IBU : ……………………………………………………………………………….

NO.TELP/HP : ……………………………………………………………………………….