Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SEHAT BASUKI

SU
Jl. Rambutan No 16, Kwarasan,
Grogol, Sukoharjo
Telp. 085600946086

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………Laki-laki / Perempuan………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
Pada pemeriksaan jasmani didapatkan :
Berat badan : ………..kg Tinggi badan : ……………cm
Tekanan darah : ………..mmHg Kacamata : Ya / Tidak
Cacat badan : Ya / Tidak Butawarna : Ya / Tidak
Dinyatakan………………………………………………………………………………………………………………………….
Surat keterangan ini digunakan untuk ……………………………………………………………………………….
Harap yang berkepentingan makhlum.

Sukoharjo, ………………………….20…
Dokter Pemeriksa,

( dr. ……………………………………….)