TUGAS KELOMPOK

ASUHAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn. D

DENGAN HIPERGLIKEMI HIPEROSMOLAR NON
KETOTIK DI RUANG ICU RSUD PASAR REBO

KELOMPOK

GEMBIRA SITEPU

HENDRA MAULANA

IKA ROSTIKA

NATARINA ARIANI

RINATU DYSWARI

ROS GUNANINGSIH

TRI WUANDARI

YANNY MEGAWATI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JAYAKARTA PKP

PRODI NERS

DKI JAKARTA

2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul
Asuhan Kegawatdaruratan pada Tn. D dengan Hiperglikemi Hiperosmolar Non
Ketotik di ruang ICU RSUD Pasar Rebo ini tepat pada waktunya.

Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi
tugas Ns. Ratna Sari Dewi, S.Kep, M.Kep pada kegawatdaruratan. Selain itu,
makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang Diabetes Melitus
bagi para pembaca dan juga bagi penulis.

Saya mengucapkan terima kasih kepada Ibu Ns. Ratna Sari Dewi, S.Kep,
M.Kep, selaku dosen kegawatdaruratan ang telah memberikan tugas ini sehingga
dapat menambah pengetahuan dan wawasan sesuai dengan bidang studi yang
kami tekuni.

kamijuga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah

membagi sebagian pengetahuannya sehingga saya dapat menyelesaikan makalah
ini.

Kami menyadari, makalah yang tulis ini masih jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami nantikan demi
kesempurnaan makalah ini.

Jakarta, 10 Desember 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................................ ii

DAFTAR ISI......................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN................................................................................................... 1

A. Latar Belakang....................................................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan.................................................................................................... 3

1. Tujuan umum.......................................................................................................... 3

2. Tujuan khusus......................................................................................................... 3

C. Ruang Lingkup....................................................................................................... 4

D. Sistematika Penulisan.............................................................................................4

BAB II................................................................................................................................. 5

TINJAUAN TEORI............................................................................................................ 5

A. Definisi................................................................................................................... 5

B. Etiologi................................................................................................................... 5

C. Patofisiologi............................................................................................................6

D. Tanda dan gejala.....................................................................................................7

E. Komplikasi..............................................................................................................8

F. Pemerikasaan penunjang.........................................................................................8

G. Penataksanaan........................................................................................................ 8

H. Asuhan keperawatan.............................................................................................. 9

BAB III..............................................................................................................................16

TINJAUAN KASUS......................................................................................................... 16

A. PENGKAJIAN..................................................................................................... 16

B. ANALISA DATA................................................................................................ 25

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)..........................................31

D. INTERVENSI KEPERAWATAN.......................................................................31

1. Data Subjektif :..................................................................................................... 31

iii
 2. Data Subjektif :..................................................................................................... 32

3. Data Subjektif :..................................................................................................... 34

4. Data Subyektif :.....................................................................................................35

5. Data Subyektif :.....................................................................................................36

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN.................................. 37

S : Pasien mengatakan sesak nafas..................................................................................37

1. Monitor pernafasan............................................................................................... 38

2. Teraphy oksigen.................................................................................................... 38

3. Monitor TTV di lanjutkan.....................................................................................38

BAB IV............................................................................................................................. 46

PEMBAHASAN............................................................................................................... 46

A. PENGKAJIAN..................................................................................................... 46

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN..........................................................................47

C. INTERVENSI.......................................................................................................48

D. IMPLEMENTASI................................................................................................ 49

E. EVALUASI.......................................................................................................... 49

BAB V...............................................................................................................................51

PENUTUP.........................................................................................................................51

A. KESIMPULAN.................................................................................................... 51

B. SARAN.................................................................................................................52

1. Perawat.................................................................................................................. 52

2. Keluarga................................................................................................................ 52

3. Penulis................................................................................................................... 52

4. Institusi pendidikan............................................................................................... 52

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................... 53

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diabetes Melitus (DM) sebagai salah satu dari lima penyakit penyebab
kematian di dunia merupakan suatu kelainan metabolik kronis yang terjadi karena
berbagai penyebab dengan karakteristik hiperglikemia, disertai dengan gangguan
metabolisme karbohidrat, lemak, protein yang diakibatkan kelainan sekresi
hormon insulin, kelainan kerja insulin atau keduanya (Shaheena, 2015). Bila
hiperglikemia pada diabetes melitus dibiarkan tidak terkendali, maka sering
diikuti dengan terjadinya penyulit berupa kerusakan organ, penurunan fungsi
ataupun kegagalan berbagai organ tubuh seperti mata, ginjal, sistem saraf,
jantung dan pembuluh darah (Shaheena, 2015).
Pada tahun 2004, sebanyak 347 juta orang di seluruh dunia menderita
diabetes, diperkirakan 3,4 juta orang meninggal akibat kadar gula darah puasa
yang tinggi. Angka kematian serupa terjadi pada tahun 2010. Lebih dari 80%
kematian akibat diabetes terjadi di negara-negara dengan pendapatan menengah
ke bawah (Kemenkes, 2013). Pada tahun 2030, WHO memperkirakan penyakit
diabetes melitus merupakan penyebab utama dari 7 kematian di dunia (WHO,
2014). Hong et al, mengatakan sebanyak 2,8% dari jumlah populasi penduduk
dunia menderita penyakit diabetes melitus dan diperkirakan akan meningkat
menjadi 5,4% pada tahun 2025. Sekitar 200 juta penduduk di dunia menderita
diabetes pada saat ini, dan akan terus meningkat tahun ke tahun (Hong,et al,
2014). International Diabetes Federation (IDF), mengatakan bahwa pada tahun
2012 sebanyak 371 juta orang mengalami penyakit diabetes melitus, dan akan
terus meningkat menjadi lebih dari 552 juta orang pada tahun 2030 (Monisha,
2014). Indonesia sebagai negara berkembang di wilayah Asia Tenggara,
menempati peringkat 7 besar dengan jumlah penderita DM sebanyak 8,5 juta jiwa
dimana kasusnya lebih banyak terjadi pada penduduk wanita (IDF, 2013).

1
 Pada tahun 2030 di Indonesia diperkirakan akan memiliki penderita
diabetes melitus sebanyak 21,3 juta jiwa (Kemenkes RI, 2014, Dep.Kes.RI, 2013).
Pada tahun 2013 Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian
Kesehatan (RISKESDAS) menyebutkan terjadi peningkatan prevalensi pada
penderita diabetes melitus yang diperoleh berdasarkan wawancara yaitu 1,1%
pada tahun 2007 menjadi 1,5% pada tahun 2013. Angka prevalensi diabetes
melitus berdasarkan diagnosis dokter atau gejala pada tahun 2013 sebesar 2,1%
dengan prevalensi terdiagnosis oleh dokter tertinggi pada daerah Sulawesi
Tengah (3,7%) dan paling rendah daerah Jawa Barat (0,5%). Data RISKESDAS
juga menyebutkan prevalensi dari penderita diabetes melitus cenderung
meningkat pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki dan terjadi
peningkatan prevalensi penyakit diabetes melitus sesuai dengan pertambahan
umur, namun mulai umur ≥ 65 tahun cenderung menurun. Provinsi DKI Jakarta
menjadi salah satu wilayah dengan prevalensi diabetes tertinggi di Indonesia.
Prevalensi diabetes di Jakarta berdasarkan hasil riset kesehatan dasar (Riskesdas)
2018 meningkat dari 2,5% menjadi 3,4% dari total 10,5 juta jiwa atau sekitar 250
ribu penduduk di DKI menderita diabetes. Prevalensi diabetes secara nasional
10,9%. DKI Jakarta menjadi provinsi tertinggi karena banyaknya jumlah
penduduk dan sudah banyak tersedia sarana pemeriksaan gula darah.
Diabetes melitus merupakan penyakit kronik yang tidak dapat
menyebabkan kematian secara langsung, namun dapat berakibat fatal bila
penatalaksanaannya tidak tepat dan benar. Komplikasi yang diakibatkan kadar
gula yang terus menerus tinggi dan merupakan penyulit dalam perjalanan
penyakit diabetes mellitus salah satunya adalah Hiperglikemia Hiperosmolar Non
Ketotik (HONK).
Angka kematian HONK 40-50%, lebih tinggi dari pada diabetik
ketoasidosis. Karena pasien HONK kebanyakan usianya tua dan seringkali
mempunyai penyakit lain. Sindrom koma HONK penting diketahui karena
kemiripannya dan perbedaannya dari ketoasidosis diabetic berat dan merupakan
diagnosa banding serta perbedaan dalam penatalaksanaan. Pasien yang
mengalami sindrom koma hipoglikemia hiperosmolar nonketosis (HONK)

2
akan mengalami prognosis jelek. Komplikasi sangat sering terjadi dan angka
kematian mencapai 25%-50%.
Dilihat dari data dan akibat atau komplikasi maka dari itu penulis tertarik
untuk membuat makalah mengenai asuhan keperawaan pada pasien Tn. D dengan
DM Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik (HONK) yang pada hal ini
perawat memiliki peran dalam pemberian asuhan keperawatan yaitu sebagai
pemberi asuhan keperawatan khususnya di ruangan intensif dimana perawat
ditutuntut untuk merawat pasien dengan kondisi kritis dan observasi yang ketat.
Peran perawat sebagai pendidik yaitu membantu klien/keluarga klien dalam
meningkatkan tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan
yang diberikan, sehingga terjadi perubahan perilaku setelah dilakukan pendidikan
kesehatan, peran selanjutnya yaitu kolaborator yaitu peran ini dilakukan karena
perawat bekerja melalui tim kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli
gizi dan lain-lain berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang
diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk
pelayanan selanjutnya. Peran perawat sebagai konsultan yaitu tempat konsultasi
terhadap masalah atau tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan, peran
ini dilakukan atas permintaan klien/keluarga klien terhadap informasi tentang
tujuan pelayanan keperawatan yang diberikan. Yang terakhir adalah sebagai
peneliti dimana mengadakan perencanaan, kerja sama, perubahan yang sistematis
dan terarah sesuai dengan metode pemberian pelayanan keperawatan.

B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan dari makalah ini diantaranya sebagai berikut :
1. Tujuan umum
Untuk menganalisis asuhan keperawatan pada klien dengan DM
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik menggunakan pendekatan
proses keperawatan.
2. Tujuan khusus
Agar penulis mendapatkan pengalaman nyata dalam :
a. Menganalisis pengkajian pada klien dengan DM Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.

3
 b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan DM
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik
c. Membuat rencana keperawatan pada klien dengan DM Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
d. Melaksanakan rencana keperawatan yang telah ada pada klien dengan
DM Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah diberikan pada klien
dengan DM Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik.

C. Ruang Lingkup
Dalam mkalah ini kelompok membahas tentang asuhan keperawaan pada
pasien Tn. D dengan DM Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik pada tanggal
18 November 2019 sampai dengan 20 November 2019.

D. Sistematika Penulisan
Sistematika dalam penulisan makalah ini terdiri dari lima bab diantaranya
sebagai berikut, BAB I Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan,
ruang lingkup dan sistematika penulisan. BAB II tinjauan teori. BAB III Tinjauan
Kasus yaitu asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
BAB IV pembahasan. BAB V penutup yang meliputi kesimpulan dan saran.

4
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Koma Hiperosmolar Hiperglikemi Nonketotik ialah suatu sindrom yang
ditandai dengan hiperglikemia berat, dehidrasi berat tanpa ketoasidosis, disertai
penurunan kesadaran. ( Mansjoer, 2000 ).
Hiperglikemik Hiperosmolar Nonketotik adalah keadaan koma akibat
dari komplikasi diabetes melitus di mana terjadi gangguan metabolisme yang
menyebabkan kadar gula darah sangat tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik
dan tanpa disertai ketosis serum, biasa terjadi pada DM tipe 2.
B. Etiologi
a. DM Tipe I
Diabetes mellitus tipe 1 ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pancreas.
Kombinasi faktor genetic, imunologi dan mungkin pula lingkungan
( misalnya, infeksi virus ) diperkirakan turut menimbulkan destruksi sel
beta.
1) Faktor genetic

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe 1 itu sendiri, tetapi

mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetic kearah
terjadinya diabetes mellitus tipe 1. Kecenderungan genetic ini
ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA ( Human
Leococyte Antigen ) tertentu.

2) Faktor Imunologi
Pada diabetes tipe 1 terdapat bukti adanya suatu respon autoimun.
Respons ini merupakan respon abnormal karena antibody terarah pada
jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut
yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing

3) Faktor lingkungan

5
 a) Virus dan bakteri penyebab Dm adalah rubella,mumps, dan human
coxsackievirus B4. Diabetes mellitus akibat bakteri masih belum
dapat di deteksi.
b) Bahan toksik atau beracun yang mampu merusak sel beta secara
langsung adalah alloxan, pirinuron ( rodentisida ). Bahan lain
adalah sianida yang berasal dari singkong ( Maulana Mirza, 2009 )

b. Diabetes Tipe 2
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin pada diabetes
tipe 2 masih belum diketahui. Faktor genetic diperkirakan memegang peranan
dalam proses terjadinya resistensi insulin ( Smeltezer & Bare, 2001 ) Diabetes
tipe 2 disebabkan oleh kombinasi faktor genetic yang berhubungan dengan
gangguan sekresi insulin dan resistensi insulin dari faktor – faktor seperti :
1, Usia
2. Obesitas
3. Riwayat keuarga dengan diabetes

C. Patofisiologi
HONK merupakan komplikasi akut dari diabetes melitus. Resistensi
insulin menjadi penyebab utama. Glukosa tida bisa dimasukan ke dalam sel
karena terjadi resistensi insulin, sehinggaa terjadi hiperglikemi. Analoginya
sel selalu dalam keadaan lapar sehingga akan terjadi proses glukoneogenesis.
Jumlah insulin yang normal cukup untuk mencegah terjadiya proses
ketogenesis dalam hati sehingga tidak didapatkan badan keton namun tidak
dapat mencegah hiperglikemia. Badan keton bersifat asam, hal ini yang
membedakan HONK dengan KAD. Pada KAD ditemukan badan keton
sehingga pH darah pada umumnya asam (<7,3) sedangkan pada HONK
tidak ditemukan badan keton sehingga pH darah pada umumnya basa
(>7,3). Hasil dari pemecahan protein didapatkan banyak Nitrogen karena
rumus senyawa dari protein sendiri adalah CHON, dari pemecahan lemak
didapatkan bahan buangan urea, jadi akan didapatkan BUN (Blood

6
 urea Nitrogen) yang tinggi. Keadaan hiperglikemi membuat tekanan
osmolar darah meningkat (hiperosmolar) (Soewondo, 2009).
Keadaan hiperosmolar ini membuat aliran darah menjadi lambat sehingga
suplai oksigen ke jaringan menjadi terhambat dan berkurang. Tubuh
melakukan konpensasi dengan cara takikardi. Selain itu keadaaan
hiperosmolar juga merangsang pengeluaran hormon ADH dengan tujuan
untuk meretensi urin dan Na agar tidak banyak cairan yang keluar Namun
pada pasien HONK terjadi diuresis osmotik (peningkatan tekanan osmotik
urin) sehingga darah semakin hiperosmolar, hal diikuti dengan kehilangan
banyak elektrolit seperti K+, Na+, clorida, dsb khususnya K+. Ion K+
dibutuhkan untuk menetralkan asam lambung yang asam agar tidak kelebihan
asam lambung. Namun + banyak dikeluarkan sehingga tidak ada yang
menetralkan asam lambung, pasien menjadi mual bahkan bisa sampai muntah.
Keadaan ini tidak diimbangi dengan masukan cairan oral. Sehingga pasien
menjadi hipovolemia (volume cairaan darah semakin menurun) yang
akhirnya menjadi hipotensi dan akhirnya bias menimbulkan koma
(Soewondo, 2009).

D. Tanda dan gejala

Secara klinis sulit dibedakan dengan ketoasidosis diabetik terutama bila hasil
laboratorium berupa kadar gula darah, keton dan keseimbangan asam basa
belum ada hasilnya.
Tanda dan gejala sering ditemukan antara lain :
1. Sering ditemukan pada lanjut usia lebih dari 60 tahun, semakin muda
semakin jarang. Belum pernah ditemukan pada anak-anak.
2. Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat diabetes mellitus atau
diabetes tanpa pengobatan insulin
3. Mempunyai penyakit dasar lain, ditemukan 85% pasien mengidap
penyakit giinjal atau kardiovaskular, pernah ditemukan pada penyakit
akromegali, tirotoksikosis dan penyakit Cushing
4. Sering disebabkan oleh obat-obatan a.l : tiazid, steroid, klorpromazin,
hidralazin, dilantin, simetidin dan haloperidol. (neuroleptik)

7
 5. Mempunyai faktor pencetus misalnya infeksi, penyakit kardiovaskular,
aritmia, perdarahan, gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis, koma
hepatic dan operasi.
6. Dari anamnesis keluarga biasanya datang ke rumah sakit dengan keluhan
poliuri, pilodipsi, penurunan berat badan, penurunan kesadaran.
7. Kesadaran apatis sampai dengan koma
8. Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor menurun disertai tanda kelainan
neurologis, hipotensi postural, bibir dan lidah kering
9. Tidak ada bau aseton yang tercium dari pernfasan
10. Tidak ada pernafasan Kussmaul (cepat dan dalam)

E. Komplikasi
1. Koma.
2. Gagal jantung.
3. Gagal ginjal.
4. Gangguan hati.

F. Pemerikasaan penunjang
 Kadar glukosa darah >600 mg%
 Osmolaritas serum 350 mOsm/kg dan positif lemahP
 Pemeriksaan aseton negatif
 Hipernatremia
 Hiperkalemia
 Azotemia
 BUN : Kreatinin rasio 30 : 1 (normal 10 : 1)
 Bikarbonat serum > 17,4 mEq/L

G. Penataksanaan
 Rehidrasi
1. NaCl ; bisa diberikan cairan isotonic atau hipotonik ½ normal, diguyur
1000 ml/jam sampai keadaan cairan intravaskular dan perfusi jaringan

8
 mulai membaik, baru diperhitungkan kekurangannya dan diberikan
dalam 12-48 jam. Pemberiancairan isotonic harus mendapat
pertimbangan untuk pasien dengan kegagalan jantung, penyakit ginjal
atau hipernatremia.
2. Glukosa 5% diberikan pada waktu kadar glukosa darah sekitar 200-
250 mg%
 Insulin; Pada pasien dengan HONK sensitive terhadap insulin dan
diketahui pula bahwa pengobatan dengan insulin dosis rendah pada
ketoasidosis diabetik sangat bermanfaat. Karena itu penatalaksanaan
pengobatan dapat menggunakan skema mirip protocol ketoasidosis
diabetik.
 Kalium; Kalium darah harus dipantau dengan baik. Bila terdapat fungsi
ginjal membaik, perhitungan kalium harus segera diberikan.
 Hindari infeksi sekunder; Hati- hati dengan pemasangan infus, kateter dll

H. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Primery Survey
1) Airway
Kemungkinan ada sumbatan jalan nafas snoring dan gargling , terjadi
karenaadanya penurunan kesadaranAkoma
sebagai akibat dari gangguan transport oksigen keotak
2) Breathing
Tachypnoe, sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
3) Circulation
Sebagai akibat diuresis osmotik, akan terjadi dehidrasi. Gisikositas
darah juga
akan mengalami peningkatan, yang berdampak pada resiko
terbentuknya thrombus. Sehingga akan menyebabkan tidak
adekuatnya perfusi organ.
4) Disability
Kemungkinan adanya penurunan tingkat kesadaran

9
b. Sekunder survey
Bilamana managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil, perlu
pengkajian dengan menggunakan pendekatan head to toe.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan apatis sampai
koma, tanda-tanda dehidrasi sampai turgor turun disertai tanda kelainan
neurologis, hipotensi postural, bibir dan lidah kering, tidak ada bau
aseton yang tercium dari pernapasan, dan tidak ada pernapasan kusmaul.
c. Tersier survey
Persepsi managemen kesehatan
a. Riwayat DM tipe II
b. Riwayat keluarga DM
c. Gejala timbul beberapa hari, minggu
d. Nutrisi – metabolic
e. Rasa haus meningkat, polidipsi atau tidak ada rasa haus
f. Anorexia
g. Berat badan turun
h. Eliminasi
i. Polyuria, nokturia
j. Diarhe atau konstipasi
k. Aktivitas – exercise
l. Lelah, lemah
m. Kognitif
n. Kepala pusing, hipotensi orthostatic
o. Penglihatan kabur
p. Gangguan sensorik
q. Pemeriksaan diagnostic
 Serum glukosa : 800- 3000 mg /dl
 Gas darah arteri : biasanya normal
 Elektrolit biasanya rendah karena diuresis
 BUN dan creatinin serum meningkat karena dehidrasi atau ada
gangguan renal
 Osmolaritas serum biasanya lebih dari 350 mOsm/kg

10
  PH > 7,3
 Bikarbonat serum > 15 mEq/L
 Sel darah putih meningkat pada keadaan infeksi
 Hemoglobin dan hematocrit meningkat karena dehidrasi
 EKG mungkin aritmia karena kemungkinan potasium serum
 Keton urin tidak ada atau hanya sedikit

2. Pemeriksaan fisik

1) Neurologi (stupor, lemah, disorientasi, kejang reflek normal, menurun atau

tidak ada)
2) pulmonary (tachypnae, dyspnae, nafas tidak bau asetone, tidak ada nafas
kusmaul.
3) Cardiovaskular (tahicardia, Hipotensipostural, Mungkin penyakit
kardiovaskular ( hipertensi, CHF ), Capilary refill > detik.
4) Renal (poliuria( tahap awal ), oliguria ( tahap lanjut ),
nocturia, inkontinensia
5) Integumentary (Membran mukosa dan kulit kering, turgor kulit tidak
elastis, Mata lembek, Mempunyai infeksi kulit, luka
sulit sembuh.gastrointestinal ( Distensi abdomen dan penurunan bising
usus).

3. Diagnosa keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis

metabolik
b. Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningk
atan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan peningkatan katabolisme,intake yang kurang
d. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

4. Intervensi keperawatan

11
 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensansi asidosis
metabolic
 NOC
- Respiratory status : ventilasi
- Respiratory status : airway patency
- Vital sign status
Kriteria hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih ,
tidak ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
 NIC
Airway management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan actual /potensial pasien untuk memasukan
alat membuka jalan nafas
4. Masukan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharingeal
(OPA), sebagaimana mestinya
5. Instruksikan bagaimana agar melakukan batuk efektif
6. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara tambahan
7. Lakukan penyedotan melalui endotracheal tube atau nasotraheal
sebagaimana mestinya
8. Kolaborasi pemberian bronchodilator, sebagaimana mestinya.
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap
hiperglikemia

12
  NOC
Keseimbangan cairan
Keseimbangan elektrolit
Kriteria hasil:
 Tekanan darah dalam batas normal
 Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam tidak terganggu
 Turgor kulit lembab
 Kelembaban membrane mukosa baik
 Serum elektrolit normal
 Berat badan stabil
 Hematocrit dalam batas normal
 NIC
Manajemen cairan
1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
2. Jaga intake atau asupan yang akurat dan catat output pasien
3. Monitor status hidrasi ( misalnya: membran mukosa lebab, denyut
nadi adekuat dan tekanan darah ortostatik)
4. Monitor hasil laoratorium yang relevan dengan retensi cairan
( misalnya penigkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan
hematocrit dan peningkatan kadar osmolaritas urin)
5. Monitor tanda - tanda vital pasien
6. Berikan cairan yang tepat
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi cairan infus

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan peningkatan katabolisme,intake yang kurang

NOC

Status nutrisi

Kriteria hasil:

 Asupan gizi normal

13
  Asupan makanan normal
 Asupan cairan normal
 Energy normal
 Rasio berat badan dan tinggi badan normal
 Hidrasi normal

NIC

Manajemen nutrisi

1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi

kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi prasyarat gizi
4. Atur diet yang diperlukan
5. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan
( misalnya bersih, berventilasi, santai dan bebas dari bau yang menyengat
6. Lakukan atau bantu pasien terkait perawatan mulut sebelum makan
7. Anjurkan pasien terkait dengan kebuthan makanan tertentu berdasarkan
perkembangan atau usia ( misalnya peningkatan kalsium, protein, cairan
dan kalori)
8. Pastikan diet mencangkup makanan tinggi kandungan serat untuk
mencegah konstipasi
9. Monitor kecenderungan terjadinya penuruan dan kenaikan berat badan
10. Kolaborasi pemberian obat – obatan sebelum makan (penghilang rasa
sakit, anti emetic) jika diperlukan

4. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

NOC

Perilaku pencegahan jatuh

 Menempatkan penghalang untuk mencegah jatuh

 Menggunakan prosedur pemindahan yang aman

14
 Control ketidak mampuan beristirahat
 Memperhatian peringatan ketika mengambil pengobatan yang meningkatakan
resiko jatuh

NIC

Pencegahan jatuh

1. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu
2. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi
jatuh
3. Bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan
4. Letakkan benda – benda dalam jangkuan yang mudah bagi pasien
5. Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait pergerakan dengna tepat
6. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untuk meminimalkan cidera
7. Monitor kemampuan untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya

15
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn D
Umur : 65 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Menteng Jaya RT 11/8 No 36
Menteng Jakarta Pusat
Tgl/Jam masuk RS : 17/11/2019 Jam 22.21.17
Tgl/Jam Pengkajian : 18/11/2019 Jam 10.00
Diagnosa Medis : Observasi kejang dan penurunan
kesadaran pada Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik
Dokter Penanggung Jawab :
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. J
Umur : 27 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Menteng Jaya RT 11/8 No 36
Menteng Jakarta Pusat
Hubungan dengan klien : Anak

2. Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian tgl 18/11/2019 Jam 08.10, Ruang ICU,
kesadaran pasien compos mentis dengan GCS :14 (E : 3, M : 6, V : 5),

16
 kondisi pasien sesak, adanya penggunaan otot bantu nafas, adanya
cuping hidung, suara nafas vesikuler, irama pernafasan tidak teratur,
terpasang 02 NRM 10 liter/menit, pasien tampak lemas, pasien
tampak mual-mual tapi tidak muntah, pasien mengatakan haus, pasien
mengatakan masih mual dan tidak nafsu makan, badan pasien demam,
suhu 38,5 oC, pasien terlihat pucat, conjungtiva anemis, mukosa bibir
kering, input (6 Jam) : minum : 200 CC, makan (sayur) 50 CC, air
metabolism 81,25 CC, infus : Rf 500 CC, obat – -obatan (KCL 25 CC,
Paracetamol 100 CC, Insulin 6 CC), out put (6 Jam) : urine : 468 CC,
IWL 247,75, hasil balance cairane (+) 246,8 CC, makan yang di
sediakan habis 1/3 porsi (makan bubur tim dan sayur), hasil observasi
TTV Tekanan Darah : 176/100 mmHg, Nadi : 112 x/menit,
Pernafasan : 30 x/menit, hasil laborat torium tgl 17/11/19 (Hb :10
gr/dl (13.2-17.3), Ht: 44 % (40-52), Eritrosit : 5,1 jt/ml (4.4-5.9),
leukosit : 14,90 10^3/ml (3.80-10.60), Trombosit : 340 ribu/ml (150-
440), SGOT : 27 U/L (0-50), SGPT : 23 U/L (0-50), ureum darah : 36
mg/dL (20-40), kreatinin darah : 1.83 mg/dL (0.17-1.50), GDS : 1126
mg/dL (<200), klorida : 91 mmol/L (98-108), hasil AGD, PH : 7.052
(7.370-7.400), pCO2 : 15.4 mmHg (33.0-44.0), pO2 : 135.0 mmHg
(71.0-104.0), HCO3- 4.1 mmol/L (22.0-29.0), TCO2 : 5 mmol/L (19-
24), BE efc : -24.6, BE (B) : -26.30 mmol/L (-2-+3), SaO2 : 95%.
Hasil elektrolit, Kalium (K) : 3.1 mmol/L (3.5-5.0), Klorida (CL) :
110 mmol/L (98-108).

3. Alasan masuk ruang intensif

Pasien dibawa masuk keruang intensif dengan kondisi penurunan
kesadaran dan observasi kejang pada Hiperglikemia Hiperosmolar
Non Ketotik. Masuk keruang intensif dengan GCS 10, Eye : 3,
Motoric : 5, Verbal : 2, pupil Isokor, terpasang Oksigen dengan
Nonrebreathing Mask (NRM) 15 liter/menit.

4. Riwayat Penyakit

17
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke RS dengan keluhan kejang selama lebih dari 15
menit, sejak satu setengah jam sebelum masuk RS. Sebelum
kejang pasien mengalami muntah sebanyak satu kali, setelah
diberi makan oleh keluarga, pasien mengalami kesemutan di
daerah tangan dan kaki, kemudian pasien mengalami kejang
berupa kaku pada tubuh, mata mendelik keatas, dan kejang
sebanyak 2 kali.Kondisi pasien saat di IGD Tgl 17/11/2019 Jam
22.21 WIB yaitu penurunan kesadaran dan observasi kejang pada
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik. Dengan GCS 10, Eye :
3, Motoric : 5, Verbal : 2, pupil Isokor, terpasang Oksigen dengan
Nonrebreathing Mask (NRM) 15 liter/menit, terpasang Pulse
Oximeter dengan saturasi oksigen 95 %, dilakukan looding Nacl
0,9% 1000 cc, terpasang penythoin 200 mg dalam Nacl 0,9% 100
cc, di injeksi valium 1 ampul, dan selanjutnya terpasang infus 2
jalur tangan kanan nacl 0,9 % 500 CC / 8 jam thre way dengan
insulin drip 2 unit/jam, tangan kiri koreksi bicnat 75 meq dalam
Nacl 0,9 % 200 CC/ 6 jam. Tanggal 18/11/2019 jam 08.10 di
Ruang ICU, kesadaran pasien compos mentis dengan GCS :14 (E :
3, M : 6, V : 5), kondisi pasien sesak, adanya penggunaan otot
bantu nafas, adanya cuping hidung, suara nafas vesikuler, irama
pernafasan tidak teratur, terpasang 02 NRM 10 liter/menit, pasien
tampak lemas, pasien tampak mual-mual tapi tidak muntah, pasien
mengatakan haus, pasien mengatakan masih mual dan tidak nafsu
makan, badan pasien demam, suhu 38,5 oC, pasien terlihat pucat,
conjungtiva anemis, mukosa bibir kering, input (6 Jam) : minum :
200 CC, makan (sayur) 50 CC, air metabolism 81,25 CC, infus :
Rf 500 CC, obat – -obatan (KCL 25 CC, Paracetamol 100 CC,
Insulin 6 CC), out put (6 Jam) : urine (foleys catheter) : 468 CC,
IWL 247,75, hasil balance cairane (+) 246,8 CC, makan yang di
sediakan habis 1/3 porsi (makan bubur tim dan sayur), hasil
observasi TTV Tekanan Darah : 176/100 mmHg, Nadi : 112

18
 x/menit, Pernafasan : 30 x/menit, hasil laborat torium tgl 17/11/19
(Hb :10 gr/dl (13.2-17.3), Ht: 44 % (40-52), Eritrosit : 5,1 jt/ml
(4.4-5.9), leukosit : 14,90 10^3/ml (3.80-10.60), Trombosit : 340
ribu/ml (150-440), SGOT : 27 U/L (0-50), SGPT : 23 U/L (0-50),
ureum darah : 36 mg/dL (20-40), kreatinin darah : 1.83 mg/dL
(0.17-1.50), GDS : 1126 mg/dL (<200), klorida : 110 mmol/L (98-
108), hasil AGD, PH : 7.052 (7.370-7.400), pCO2 : 15.4 mmHg
(33.0-44.0), pO2 : 135.0 mmHg (71.0-104.0), HCO3- 4.1 mmol/L
(22.0-29.0), TCO2 : 5 mmol/L (19-24), BE efc : -24.6, BE (B) : -
26.30 mmol/L (-2-+3), SaO2 : 95%. Hasil elektrolit, Kalium (K) :
2.7 mmol/L (3.5-5.0), Klorida (CL) : 110 mmol/L (98-108).

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien menderita Diabetes Militus sudah lebih dari 10
tahun, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya
kontrol rutin ke dokter, setelah tiga tahun terakhir ini (tahun 2016),
karena pasien merasa bahwa sakit gulanya sudah terkontrol,
akhirnya pasien berhenti kontrol dan tidak minum obat gula lagi.
Pasien juga ada riwayat terkenaserangan Stroke dan Hipertensi
tahun 2013.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada saat dilakukan pengkajian istri pasien mengatakan bahwa
keluarga suaminya memiliki riwayat penyakit keluarga, kakak
kandung pasien menderita sakit yang sama, yaitu Diabetes Militus
dan juga Hipertensi.

5. Pengkajian Primer (Tgl 18/11/19 Jam 08.10)

a. Airway dan kontrol cervical
Jalan nafas pasien bersih,tidak terdengar suara gurgling, snoring
dan stridor.

19
b. Breathing dan Kontrol Pernafasan
RR : 30 x/menit, pasien tampak sesak nafas, adanya cuping hidung
dan tarikan pada dinding dada, adanya tarikan otot bantu nafas.
Masalah keperawatan yang muncul yaitu Ketidakefektifan pola
nafas, dan tindakan yang sudah dilakukan oleh perawat yaitu
memberikan oksigen dengan Nonrebreathing Mask (NRM), sudah
terpasang pulse oximeter dan dilakukan pemeriksaan analisa gas
darah (AGD).
c. Circulation dan kontrol perdarahan,
Pada saat dilakukan pengkajian tgl 18/11/2019 pasien mengatakan
masih lemas, mengatakan haus, input (6 Jam) : makan (sayur) : 50
CC, minum : 200 CC, infus : RF 500 CC, obat–obatan ( kcl 25 CC,
paracetamol drip 100 CC, insulin 6 CC), total input : 962,3 CC,
out put (6 Jam) : Urine : 468 CC, IWL : 247,75 CC, total out put
(715,5 CC), Balance cairan 962,3 CC – 715,5 CC = (+) 246,8 CC,
o
Suhu :38,5 C, GDS : 1126 mg/dL masalah keperawatan yang
muncul yaitu gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap
hiperglikemi, tindakan keperawatan yang telah dilakukan yaitu :
monitor intake dan out put/3jam, balance cairan/3jam, monitor
status hidrasi/3jam, monitor TTV/1jam, monitor kadar
elektrolit/pagi, cek kurva gula darah harian, monitor membrane
mukosa mulut, turgor kulit dan respon haus/3jam, observasi
capiler revil/3jam. Dari hasil TTV Tekanan Darah: 176/100
mmHg, Nadi (kuat) : 112x/menit, pasien tampak pucat dan pasien
mengatakan sesak. Masalah keperawatan yang muncul yaitu resiko
penurunan curah jantung, dan tindakan yang sudah dilakukan
perawat yaitu memberikantherapy Lasix 10mg/jam Syringe Pump),
memberikan oksigen NRM 10 liter/menit.
d. Disability
Kondisi pasien saat dilakukan pengkajian awal tgl 18/11/19 jam
08.10 diRuang ICU yaitu kesadaran compos mentis hasil GCS : 14

20
 dengan rincian Eye : 3, Motorik : 6, Verbal : 5, pupil isokor,
saturasi oksigen 95%.
e. Exposure
Tidak ditemukan adanya luka fraktur, tidak ada luka gangrene,
pasien saat ini dalam kondisi tenang dan tidak terpasang restrain
f. Foleys chateter
Pasien terpasang foleys chateter no 16 dan terdapat produksi urine
468 CC /6 jam, warna urine kuning jernih.
g. Gastric tube
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien sudah sering
mual muntah dalam satu minggu terakhir, sebelum kejang pasien
habis diberi makan oleh keluarga kemudian muntah dan kejang,
saat di lakukan pengkajian tgl 18/11/2019 jam 08.10 diRuang ICU
pasien mengatakan mual tapi tidak bisa muntah, pasien tampak
menahan muntah, saat ini porsi makan pasien habis 1/3 porsi dari
porsi yang sudah disediakan, pasien tidak terpasangNaso Gastric
Tube (NGT) pasien tampak pucat, conjungtiva anemis. Masalah
keperawatan yang muncul yaitu resiko ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh, tindakan keperawatan yang telah
diberikan oleh perawat yaitu : mengkaji penyebab mual, ajarkan
untuk makan secara perlahan, ajarkan untuk membatasi minum 1
jam sebelum, 1 jam setelah, dan selama makan, berikan perawatan
mulut (oral hygiene), timbang berat badan, kolaborasi pemberian
antiemetic, kolaborasi dengan ahli gizi.
h. Heart monitor
Dari hasil TTV Tekanan Darah: 176/100 mmHg, Nadi (kuat) :
112x/menit, pasien tampak pucat dan pasien mengatakan sesak,
EKG : sinus rytem. Masalah keperawatan yang muncul yaitu
resiko penurunan curah jantung, dan tindakan yang sudah
dilakukan perawat yaitu monitor TTV/1jam, monitor pernafasan
pasien/1jam, memberikan therapy Lasix 10mg/jam Syringe Pump),
memberikan oksigen NRM 10 liter/menit.

21
6. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan Head to Toe
Dari hasil pemeriksaan fisik,Kepala tidak ada benjolan,
penyebaran rambut merata, warna rambut hitam bercampur putih,
kulit kepala bersih tidak ada ketombe.Mata
Simetris, kunjungtiva an anemis, sclera an ikterik, tidak
menggunakan alat bantu, bentuk hidung simetris kanan dan kiri,
tidak ada polip, tidak ada sinusitis,mulut simetris, mulut bersih,
tidak ada bau keton, gigi bersih tidak ada karies, membrane
mukosa bibir dan mulut kering, bentuk telinga simetris, daun
telinga normal kanan dan kiri, fungsi pendengaran normal,
serumen tidak ada, kulit normal, warna kuning langsat, tidak ada
lesi, akral hangat, tidak ada sianosis, tidak ada oedema, kulit
kering.Thorax (Dada) bentuk dada simetris, tampak adanya tarikan
dinding dada dan otot bantu nafas, adanya cuping hidung, sesak
nafas, tidak ada memar dan nyeri tekan, sirkulasi
(jantung)Tekanan Darah 176/100 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu
38,5 o C, tampak sianosis, abdomen bising usus 10 x/menit, tidak
ada nyeri tekan dan nyeri lepas, terdengar suara timpani, neurologi
(syaraf)Kesadaran compos mentis dengan GCS : 14 (Eye : 3,
Motoric : 6, Verbal : 5), muskuloskletal
Kekuatan otot normal, hasil pemeriksaan 5555 5555 ,
genitourinaria terpasang
5555 5555
Foleys Catheter no 16 dengan produksi urine 468 CC (6 jam)
warna kuning jernih.
b. Vital Sign
Tekanan Darah : 176/100 mmHg, Nadi : 112 x/menit, Pernafasan
30 x/menit, Suhu tubuh : 38 oC

22
c. SAMPLE (Sign, Alergi, Medication, Past Ilnes, Last Meal,
Environment)
Pengkajian Sekunder
1) Sign
Kesadaran Pasien Delirium, pasien tampak lemah, adanya
tarikan dinding dada, dan otot bantu nafas, adanya cuping
hidung, sesak nafas, nafas tidak berbau keton.
2) Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi,
baik alergi makanan ataupun alegi obat – obatan.
3) Medication
Therapi yang diberikan oleh dokter yaitu injeksi Meropenem
3x2 gr, injeksi N-ac 3x1 ampul, injeksi Omeprazol 2x40 mg,
injeksi lantus 0-0-10 unit, injeksi Novorapid 3x5 unit,
Paracetamol 1 gr drip bila pasien demam, injeksi phenytoin 1
ampul bila pasien kejang.
4) Past illnes
Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat dengan sakit
Diabetes Militus 10 tahun yang lalu, dan sebelumnya pasien
control rutin ke RSUD Pasar Rebo dengan minum teraphy
yaitu metformin 3x500 mg, 3 tahun terakhir, karena pasien
merasa sudah tidak sakit, pasien berhenti control sejak tahun
2016 dan tidak minum obat gula (metformin 500 mg), psien
juga memiliki riwayat sakit stroke dan hipertensi, dirawat di
RSUD Pasar Rebo tahun 2013.
5) Last meal
Kebiasaan makan keluarga sehari 3X dengan menu nasi, lauk
pauk, sayur, minum air putih dan buah-buahan. Makan terakhir
pasien bubur nasi, lauk daging cincang, sayur sop bihun, buah
dan air putih, terakhir makan dan minum jam 12 siang.
6) Environtment

23
 Pasien mengatakan saat ini masih lemas dan sesak nafas
sebelum pasien kejang dan masuk igd pasien sudah ada
keluhan mual dan muntah selama kurang lebih 1minggu, mual
dan muntah hanya kadang kadang saja.
d. Pemeriksaan Penunjang
Pengkajian Tersier
1) Laboratorium
Tgl 17/11/2019
Hb : 10 g/dL (13,2-17,3)
Leukosit : 14.90 10^3/ml (3.80-10.60)
Kreatinin darah : 1.83 mg/dL (0.17-1.50)
GDS : 1126 mg/dL (< 200)
Hasil AGD :
PH : 7.052 (7.370-7.400)
pCO2 : 15.4 mmHg (33.0-44.0)
pO2 : 135 mmHg (71.0-104.0)
HCO3- : 4.1 mmol/L (22.0-29.0)
TCO2 : 5 mmol/L ( 19-24)
BE efc : -24.6
BE (B) : -26.30 mmol/L (-2 - +3)
Saturasi O2 : 95 % (94.00-98.00)
Hasil elektrolit
Kalium (K) : 2.7 mmol/L (3.5-5.0)
Klorida (CL) :110 mmol/L (98-108)
2) Rontgen
Dari hasil rontgen tidak ditemukan adanya kelainan, tidak ada
pembesaran Jantung, Paru - Paru bersih tidak ada tanda – tanda
TBC atau Pneumonia.
3) USG
Tidak dilakukan pemeriksaan
4) CT Scan
Tidak dilakukan pemeriksaan

24
 5) MRI
Tidak dilakukan pemeriksaan
6) EKG
Dari hasil EKG sinus rytem
7. Therapi
Therapi yang diberikan oleh dokter yaitu : Injeksi Meropenem 3x2 gr,
Injeksi N-ac 3x1 ampul, Injeksi Omeprazol 2x40 mg, infus Ringer
Fundin + KCL 25 cc/6 jam, Injeksi Lantus 0-0-10 unit, Injeksi
Novorapid 3x5 unit, Paracetamol 1gr drip bila demam, Injeksi
Penythoin 1 ampul bila kejang berulang.Drip Insulin 1 unit/jam

B. ANALISA DATA
N Hari/Tgl/Ja Data Fokus Etiologi Problem
o m

1 Senin Data Subjektif : Hiperventila Ketidakefektifan

18/11/2019 - Pasien si pola nafas
mengatakan kompensasi
sesak nafas. asidosis
Data Objektif : metabolik

- Pasien tampak
sesak nafas
- Adanya Cuping
Hidung
- Adanya
penggunaan
otot bantu nafas
- Irama
pernafasan tidak
teratur
- Suara nafas
vesikuler

25
 - Pernafasan 30
x/menit
- Nadi : 112
x/menit
- Sat 02 : 95%
- Hasil AGD
PH : 7.052
(7.370-7.400)
pCO2 : 15.4
mmHg (33.0-
44.0)
pO2 : 135 mmHg
(71.0-104.0)
HCO3- : 4.1
mmol/L (22.0-
29.0)
TCO2 : 5 mmol/L
( 19-24)
BE efc : -24.6
BE (B) : -26.30
mmol/L (-2 - +3)
2 Senin Data Subjektif : Peningkatan Gangguan
18/11/2019 - Pasien osmolaritas keseimbangan
mengatakan sekunder cairan dan
lemas terhadap elektrolit
- Pasien hiperglikemi
mengatakan
haus
Data objektif :

- Pasien tampak
lemah

26
- input (6 Jam) :
makan (sayur) :
50 CC, minum :
200 CC, infus :
RF 500 CC,
obat–obatan
( kcl 25 CC,
paracetamol
drip 100 CC,
insulin 1
unit/jam (6cc)
air
metabolisme :
81,25 CC, total
input : 962,3
CC.
- out put (6
Jam) : Urine :
468 CC, IWL :
247,75 CC,
total out put
(715,5 CC).
- Balance cairan
962,3 CC –
715,5 CC = (+)
246,8 CC
- Suhu : 38,5o C
- Hasil
laboratorium :
Elektrolit
Kalium (K) :
2,7 mmol/L

27
 (3,5-5.0)
Clorida (Cl) :
110 mmol/L
(98-108)
GDS : 1126
mg/dL

3 Senin Data Subjektif : Gangguan Ketidakseimbang

18/11/2019 - Pasien keseimbanga an nutrisi kurang
mengatakan n insulin dan dari kebutuhan
mual tapi tidak intake tubuh
muntah kurang
- Pasien dan
keluarga
mengatakan
sudah lebih dari
satu minggu
sebelum ke RS
pasien
mengeluh mual
dan terkadang
disertai muntah.
- Keluarga
pasienmengatak
an , sebelum
kejang, pasien
habis diberi
makan bubur
kemudian
muntah –
muntah.
- Pasien

28
 mengatakan
saat ini masih
mual,dan tidak
nafsu makan,
minum.
- Pasien
mengatakan
lemas
Data Objektif :

- Pasien makan
habis 1/3 Porsi
dari yang
disediakan
- Pasien masih
lemah
- Pasien tampak
sering mual-
mual
- Pasien terlihat
pucat
- Conjungtiva
anemis
- BB : 65 kg
- TB : 170 CM
- LL : 23 CM
- IMT : 22,4
- Hasil
laboratorium :
Hb : 10 gr/dl
Ht : 33 %
GDS : 1126

29
 mg/dL

4 Senin Data Subyektif : Resiko infeksi

18/11/2019 - Pasien
mengatakan
demam
Data Obyektif :

- Kulit teraba
panas
- Suhu tubuh
pasien 38,5 o C
- Leukosit:14.90
10^3/ml (3.80-
10.60)
5 Senin Data Subyektif : Resiko penurunan
18/11/2019 - Pasien curah jantung
mengatakan
sesak
Data Obyektif :

- Pasien tampak
pucat
- Conjungtiva
anemis
- Pasien tampak
sesak
- Pernafasan 30
x/menit
- Tekanan darah
176/100 mmHg
- Nadi : 112

30
 x/mnt

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penggunaan otot
bantu nafas, adanya cuping hidung, kompensasi asidosis metabolik.
2. Gangguan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemi
3. Ketidak seimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin dan intake
kurang.
4. Resiko infeksi
5. Resiko penurunan curah jantung

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Data Subjektif :
Pasien mengatakan sesak nafas
Data Objektif :
Pasien tampak sesak nafas, adanya Cuping Hidung, adanya
penggunaan otot bantu nafas, irama pernafasan tidak teratur, suara
nafas vesikuler, pernafasan 30 x/menit, nadi teraba kuat : 112 x/menit.
Dari hasil AGD : PH : 7.052 (7.370-7.400), pCO2 : 15.4 mmHg (33.0-
44.0), pO2 : 135 mmHg (71.0-104.0), HCO3- : 4.1 mmol/L (22.0-
29.0), TCO2 : 5 mmol/L ( 19-24), BE efc : -24.6, BE (B) : -26.30
mmol/L (-2 - +3). Masalah keperawatan yang muncul yaitu
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi,
kompensasi asidosis metabolik.
NOC :
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam
diharapkan :
- Pola nafas kembali normal
- Respirasi status : Ventilasi
- Tanda – tanda vital dalam batas normal

31
 Kriteria Hasil :
- RR dari 2 (cukup berat) menjadi 4 (ringan)
- Menggunakan otot bantu nafas dari 2 (berat) menjadi 4 (ringan)
- Sesak dari 2 (berat) menjadi 4 (ringan)
- Tanda- tanda vital, suhu tubuh dari 2 (cukup) menjadi 4 (ringan)
- HR dari 2 (cukup) menjadi 4 (ringan)
- Irama pernafasan dari 2 (cukup) menjadi 4 (ringan)
- Analisa gas darah 2 (menyimpang) menjadi 4 (sedikit
menyimpang)
NIC :
Monitor pernafasan :
- Observasi kecepatan, irama pernafasan, kedalaman pernafasan
setiap 1 jam
- Observasi penggunaan otot – otot bantu nafas setiap 3 jam
- Monitor suara nafas tambahan setiap 1 jam
- Monitor pola nafas setiap 1 jam
- Pasang sensor pemantauan oksigen non invasif
- Monitor saturasi oksigen setiap 1 jam
Teraphy oksigen :
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Berikan oksigen NRM 10 liter/menit
- Monitor aliran oksigen
- Monitor AGD/hari
Monitor tanda – tanda vital :
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan setiap 1 jam
- Catat adanya fluktuasi peningkatan atau penurunan tekanan darah,
nadi, suhu, dan pernafasan setiap 1 jam
- Monitor sianosis perifer
2. Data Subjektif :
Pasien mengatakan lemas, pasien mengatakan haus

Data Objektif :

32
 Pasien tampak lemah, input (6 Jam) : makan (sayur) : 50 CC,
minum : 200 CC, infus : RF 500 CC, obat–obatan ( kcl 25 CC,
paracetamol drip 100 CC, insulin 6 CC), air metabolisme : 81,25 CC
total input : 962,3 CC, out put (6 Jam) : Urine : 468 CC, IWL : 247,75
CC, total out put (715,5 CC), Balance cairan 962,3 CC – 715,5 CC =
(+) 246,8 CC, Suhu tubuh pasien : 38,5o C, Hasil laboratorium
17/11/2019 :Elektrolit Kalium (Ka) : 2,7 mmol/L (3,5-5.0), Clorida
(Cl) : 110 mmol/L (98-108), GDS : 1126 mg/dL. Masalah
keperawatan yang muncul yaitu gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder
terhadap hiperglikemi

NOC :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan :
- Keseimbangan cairan dan elektrolit kembali normal
- Hasil laboratorium elektrolit normal
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- GDS dalam batas normal
Kriteria hasil :
- Tekanan nadi dari cukup (2) menjadi ringan (4)
- Urine out put dari cukup (2) menjadi ringan (4)
- Suhu tubuh dari cukup (2) menjadi ringan (4)
- Nadi dari cukup (2) menjadi ringan (4)
- Pernafasan dari cukup (2) menjadi ringan (4)
NIC :
Management cairan
- Monitor intake dan out put/3jam
- Balance cairan/3jam
- Monitor status hidrasi/3jam
- Monitor tanda-tanda vital/1jam
Monitor cairan
- Monitor kadar elektrolit / pagi

33
 - Monitor kurva gula darah harian
- Observasi kapiler revil / 3 jam
- Monitor membrane mukosa mulut, turgor kuli dan respon
haus/3jam
3. Data Subjektif :
Pasien mengatakan mual tapi tidak muntah, pasien dan keluarga
mengatakan sudah lebih dari satu minggu pasien terasa mual
disertai muntah kadang – kadang, keluarga pasien mengatakan
sebelum kejang pasien habis diberi makan bubur kemudian
muntah dan kejang – kejang, pasien mengatakan tidak nafsu
makan dan minum.

Data Objektif :
Pasien makan habis 1/3 Porsi dari yang disediakan, pasien masih
lemah, pasien tampak sering mual-mual, pasien terlihat pucat,
conjungtiva anemis, BB : 65 kg, TB : 170 CM, LL : 23 CM, IMT :
22,4, dari hasil laboratorium :Hb : 10 gr/dl, Ht : 33 %, GDS : 1126
mg/dL. Masalah keperawatan yang muncul yaitu :ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan
keseimbangan insulin dan intake kurang.
NOC :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan masalah nutrisi teratasi dengan kriteria hasil :
Status nutrisi :
- Asupan nutrisi
- Asupan intake parentral dari sedikit (2) menjadi sebagian besar (4)
- Asupan cairan parentral dari sedikit (2) menjadi sebagian besar (4)
Pengukuran biokimia :
- Kadar gula darah sangat menyimpang (1) menjadi sedikit
menyimpang (4)

34
 - Hematokrit cukup menyimpang (3) menjadi sedikit menyimpang
(4)
- Hemoglobin cukup menyimpang (3) menjadi sedikit menyimpang
(4)
NIC :
Management nutrisi :
- Berikan nutrisi diabetes militus dengan 1800 kalori
- Atur diet dengan mengganti gula dengan gula khusus diabetes
- Ciptakan lingkungan yang bersih, bebas bau menyengat
- Lakukan oral hygiene, pagi, siang, dan sore
- Monitor penurunan berat badan
- Makanan ekstra pada malam hari
Managemen hiperglikemi :
- Monitor kadar kadar gula darah harian
- Monitor tanda – tanda hiperglikemi : poli uri, poli dipsi, poli pagi
- Kelemahan letargi, boluskan insulin novorapid 3 x 5 unit dan
lantus 10 unit (malam)
- Balance cairan /3 jam
- Berikan motivasi asupan nutrisi dan cairan per oral, sedikit tapi
sering.
- Cek laboratorium Hb dan Ht/ hari
4. Data Subyektif :
Pasien mengatakan demam
Data Obyektif :
o
Kulit teraba panas,Suhu tubuh pasien 38,5 C, Leukosit:14.90
10^3/ml (3.80-10.60), masalah keperawatan yang muncul yaitu resiko
infeksi.
NOC :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu tubuh dalam rentang yang diharapkan

35
 - Leukosit dalam batas normal
- Kulit tidak teraba panas
NIC :
Kontrol infeksi :
- Ganti alat perawatan pasien sesuai protokol
- Batasi pengunjung
- Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
- Pertahan aseptic saat memasang iv line atau central line
- Monitor pemasangan infus/hari
- Monitor suhu tubuh pasien/3 jam
- Monitor intake cairan/3jam
Pencegahan infeksi :
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik/hari
- Monitor hasil lab leukosit/hari
- Pertahankan tehnik aseptic
- Inspeksi kulit dan membrane mukosa akan adanya kemerahan,
hangat atau drainase/hari
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi dan
melaporkannya pada perawat.
5. Data Subyektif :
Pasien mengatakan sesak
Data Obyektif :
Pasien tampak pucat, conjungtiva anemis, pasien tampak sesak,
pernafasan 30 x/menit, tekanan darah 176/100 mmHg, nadi : 112
x/mnt. Masalah keperawatan yang muncul yaitu Resiko penurunan
curah jantung
NOC :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
penurunan curah jantung tidak terjadi dengan hasil yang diharapkan :
- Tanda – tanda vital dalam rentang normal ( Tekanan darah, Nadi
dan pernafasan)
- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

36
 - Pasien tidak pucat
- Conjungtiva an anemis
- AGD dalam batas normal
NIC :
- Monitor TTV/1 jam
- Evaluasi adanya nyeri dada
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
- Monitor status pernafasan/1jam
- Monitor AGD/hari
- Batasi jumlah pengunjung
- Ciptakan lingkungan yang nyaman agar pasien dapat beristirahat
- Monitor jumlah bunyi dan irama jantung
- Monitor EKG/hari
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan hiperventilasi, kompensasi asidosis metabolik.
Implementasi, Senin tanggal 18 November 2019 jam 10.00 WIB
- Memonitor kcepatan, irama nafas dan kedalaman pernafasan,
Kriteria Hasil: Pasien mengatakan sesak nafas, pasien tampak
sesak, RR 30 x/menit, irama nafas tidak teratur, pernafasan cepat
dan dangkal
- Memberikan oksigen dengan NonBreating Mask 10 liter permenit.
Kriteria Hasil: Pasien mengatakan sesak berkurang sedikit,
terpasang oksigen dengan Non Breating Mask 10 liter per menit,
pasien tampak tenang,
- Memonitor saturasi oksigen. Kriteria Hasil: Saturasi
moniror 95%

Evaluasi, Senin tanggal 18 November 2019 jam 12.00 WIB

S : Pasien mengatakan sesak nafas

O : Keadaan umum pasien lemah, pasien tampak sesak nafas, adanya
penggunaan otot bantu nafas, adanya cuping hidung, irama

37
 pernafasan tidak teratur, suara nafas vesikuler, terpasang NRM 10
liter/menit. TD : 178/100 mmHg, ND : 112 x/menit, RR : 30
o
x/menit, Suhu : 38,5 C, IVFD terpasang dua jalur tangan kanan
nacl + KCL 25 meq/6 jam treway dengan insulin 1 unit/jam, tangan
kiri Lasix 10 mg/jam (Syringe Pump), Saturasi monitor 95%
A : Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi keperawatan
1. Monitor pernafasan
- Observasi kecepatan, irama pernafasan, kedalaman pernafasan
setiap 1 jam
- Monitor pola nafas setiap 1 jam
- Pasang sensor pemantauan oksigen non invasif
- Monitor saturasi oksigen setiap 1 jam
2. Teraphy oksigen
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Berikan oksigen NRM 10 liter/menit
- Monitor aliran oksigen
3. Monitor TTV di lanjutkan
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan setiap 1 jam
- Monitor sianosis perifer
Diagnosa keperawatan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap
hiperglikemi
Implementasi, Senin tanggal 18 November 2019 jam 11.00 WIB
- Memonitor tanda-tanda vital dan balance cairan. Kriteria hasil:
Pasien mengatakan badan masih lemas, pasien tampak lemah, TD:
165/101 mmhg, Nadi: 112 X/menit teraba cepat dan lemah, Suhu:
38ºc, RR: 30X/menit, Urine/6jam: 590cc, IWL: 175cc total
output/6jamt: 765cc, Intake peroral/6jam: 150cc, Intake
parenteral/6jam: 500cc, air metabolisme: 81,2 total Intake/6jam:
731,2 Balance/6jam: - 33,8

38
- Monitor membran mukosa mulut, turgor kuli dan respon
haus/3jam. Kriteria Hasil: pasien mengatakan masih sering haus,
Membran mukosa mulut kering, turgor kulit kering
Evaluasi, Senin Tanggal 18 November 2019 jam: 12.30 WIB
S : Pasien mengatakan lemas, Pasien mengatakan haus
O: Pasien tampak lemah dan cenderung mengantuk, kesadaran CM
dengan GCS : 14, CTR < 2 detik, GDS : 575 mg/dL, hasil lab Na :
145, Ka : 2,7, CL : 104, TD : 165/101 mmHg, ND : 100 x/menit
o
teraba cepat dan lemah RR : 30 x/menit, Suhu : 38,5
C.Terpasang insulin drip 1 unit/jam, terpasang koreksi KCL 50
meq/20 jam
A: Masalah keperawatan Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder
terhadap hiperglikemi belum teratasi
P : Managemen cairan dan monitor cairan di lanjutkan
- Monitor intake dan out put/3jam
- Balance cairan/3jam
- Monitor tanda-tanda vital/1jam
- Monitor kadar elektrolit / pagi
- Observasi kapiler revil / 3 jam
Diagnosa Keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan
insulin dan intake kurang.
Implementasi, Senin Tanggal 18 November 2019 jam : 12.00WIB
- Memberikan nutrisi nasi tim Diabetes mellitus 1800 kalori. Respon
Hasil: porsi makan habis ¼ porsi
- Memberikan injeksi Novorafid 5 unit.Kriteria Hasil : Injeksi
Novorafid diberikan 5 unit sub cutan
Evaluasi, Senin Tanggal 18 November 2019 jam 13.00 WIB
S : Pasien mengatakan masih mual, Pasien mengatakan kurang nafsu
makan

39
O : Pasien tampak lemah dan sering buang buang ludah, BB : 65 kg,
TB : 170 cm, LL : 23 cm, IMT : 22,4, hasil lab GDS : 1126
mg/dL, Hb : 10 gr/dL, Ht : -33 gr/dL, ureum : 36, kreatinin : 1,83
A : Masalah keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan
insulin dan intake kurang belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nutrisi dan manajemen
hiperglikemi dilanjutkan.
- Atur diet dengan mengganti gula dengan gula diabetasol
- Ciptakan lingkungan yang bersih, bebas bau menyengat
- Lakukan oral hygiene, pagi, siang, dan sore
- Monitor penurunan berat badan
- Makanan ekstra pada malam hari
- Monitor kadar kurve gula darah harian
- Monitor tanda – tanda hiperglikemi : poli uri, poli dipsi, poli
pagi
- Kelemahan laterasi, boluskan insulin novorapid 3 x 5 unit dan
lantus 10 unit (malam)
Diagnosa keperawatan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan hiperventilasi, kompensasi asidosis metabolik.
Implementasi, Selasa tanggal 19 November 2019 jam 08.00 WIB
- Monitor kecepatan, irama nafas dan kedalaman pernafasan.
Kriteria Hasil: Pasien mengatakan sesak berkurang, pasien tampak
tenang dan sedikit agak sesak, RR : 25 X/ menit, irama nafas
teratur, suara nafas vesikuler
- Memonitor aliran oksigen dan saturasi oksigen. Kriteria Hasil:
Terpasang oksigen Nasal kanul 5 liter per menit, saturasi oksigen
monitor 97%.
Evaluasi, Selasa tanggal 19 November 2019 jam 12.00 WIB
S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang

40
O: Pasien tampak tenang dan agak sedikit sesak, RR : 25 X/ menit,
irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, Terpasang oksigen
Nasal kanul 5 liter per menit, saturasi oksigen monitor 97%.
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian

P: Monitor pernafasan, Terapi oksigen dan Monitor tanda – tanda

vital
- Observasi kecepatan, irama pernafasan, kedalaman pernafasan
setiap 1 jam
- Monitor suara nafas tambahan setiap 1 jam
- Monitor pola nafas setiap 1 jam
- Pasang sensor pemantauan oksigen non infasif
- Monitor saturasi oksigen setiap 1 jam
- Berikan oksigen Nasal Kanul 3 liter/menit
- Monitor aliran oksigen
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan setiap 1 jam
- Monitor sianosis perifer
Diagnosa keperawatan Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder
terhadap hiperglikemi
Implementasi, Selasa tanggal 19 November 2019 jam 09.00 WIB
- Memonitor elektrolit. Kriteri Hasil: Natrium: 140mmol/l, Kalium:
3,4 meq, Clorida: 100 mmol/l
- Melakukan balance cairan. Kriteria Hasil: Intake parenteral/6jam:
500cc, Intake oral: 200cc, air metabolisme: 81,2cc urine/6jam :
975cc, Diuresis: 2,5cc/kgbb/jam IWL: 243,7cc , total intake/6jam:
781,2 total output/6jam: 1218 balance cairan/6jam: - 437
- Memberikan injeksi insulin novorafid 5 unit. Kriteria Hasil:
Injeksi NOvorafid 5 unit diberikan subcutan
Evaluasi, Selasa tanggal 19 November 2019 jam 12.30
S : Pasien mengatakan lemas
O: Pasien tampak lemah dan, kesadaran CM dengan GCS : 14, CTR
< 2 detik, GDS : 350 mg/dL, TD : 150/95 mmHg, ND : 88 x/menit

41
 o
teraba kuat RR : 25 x/menit, Suhu : 36,5 C.Terpasang insulin
drip 1 unit/jam, Intake parenteral/6jam: 500cc, Intake oral: 200cc,
air metabolisme: 81,2cc urine/6jam : 975cc, Diuresis:
2,5cc/kgbb/jam IWL: 243,7cc , total intake/6jam: 781,2 total
output/6jam: 1218 balance cairan/6jam: - 437
A: Masalah keperawatan Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder
terhadap hiperglikemi teratasi sebagian
P : Managemen cairan dan monitor cairan di lanjutkan
- Monitor intake dan out put/3jam
- Balance cairan/3jam
- Monitor tanda-tanda vital/1jam
- Observasi kapilari revil / 3 jam
Diagnosa Keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin
dan intake kurang.
Implementasi, Selasa Tanggal 19 November 2019 jam : 10.00WIB
- Melakukan Oral Hyigene dengan cairan Chlorhexidine Glucanate
0,2%. Kriteria Hasil: Pasien mengatakan lebih nyaman dan segar,
mulut pasien tampak segar dan tidak berbau
- Monitor kurve gula darah harian. Kriteria Hasil: Kadar gula darah
sewaktu 350 mg/dl
Evaluasi, Selasa tanggal 19 November 2019 jam 12.30 WIB
S: Pasien mengatakan mual sudah berkurang, pasien mengatakan
sudah ada mulai nafsu makan
O: Pasien tampak segar, porsi makan habis ½ porsi, kadar gula darah
sewaktu: 350 mg/dl HB: 11,5 gr/dl HT: 40% , BB: 65kg
A:Masalah keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan
insulin dan intake kurang belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nutrisi dan manajemen
hiperglikemi dilanjutkan

42
- Monitor penurunan berat badan
- Monitor kadar kurve gula darah harian
- Berikan motivasi asupan dan cairan peroral sedikit tapi sering
Diagnosa keperawatan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan hiperventilasi, kompensasi asidosis metabolik.
Implementasi, Rabu tanggal 20 November 2019 jam 08.00 WIB
- Monitor tanda-tanda vital dan pola nafas pasien. Kriteria Hasil:
Pasien mengatakan sudah tidak sesak, pasien mengatakan sudah
bisa tidur, pola nafas pasien teratur, RR 18X/menit, irama nafas
teratur, tidak terdengar suara nafas tambahan
- Memonitor saturasi oksigen. Kriteria Hasil: Saturasi monitor 97%
- Memberikan oksigen dengan nasal kanul 3 liter permenit. Kriteria
Hasil: Pasien tampak tenang dan terpasang oksigen kanul 3 liter
permenit
Evaluasi, Rabu tanggal 20 November 2019 jam 12.00 WIB
S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak, pasien mengatakan sudah
enakan, pasien mengatakan sudah bisa tidur
O: Pasien tampak tenang, RR : 18 X/ menit, irama nafas teratur, suara
nafas vesikuler, Terpasang oksigen Nasal kanul 3 liter per menit,
saturasi oksigen monitor 97%, Nadi: 98X/ menit teraba kuat, TD:
130/90mmhg
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas sudah teratasi

P: Hentikan intervensi keperawatan

Diagnosa keperawatan Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder
terhadap hiperglikemi
Implementasi, Rabu tanggal 20 November 2019 jam 09.00 WIB
- Memonitor elektrolit. Kriteri Hasil: Natrium: 140mmol/l, Kalium:
3,4 meq, Clorida: 101 mmol/l
- Melakukan balance cairan. Kriteria Hasil: Intake parenteral/24jam:
1500cc, Intake oral: 900cc, air metabolisme: 325cc urine/24jam :
2300cc, Diuresis: 21,4cc/kgbb/jam IWL: 650cc , total

43
 intake/24jam: 2775 total output/24jam: 2950 balance cairan/24jam:
- 175
- Memberikan injeksi insulin novorafid 5 unit. Kriteria Hasil:
Injeksi Novorafid 5 unit diberikan subcutan
Evaluasi, Rabu tanggal 20 November 2019 jam 12.30
S : Pasien mengatakan lemas
O: Pasien tampak lemah dan, kesadaran CM dengan GCS : 14, CTR
< 2 detik, GDS : 220 mg/dL, TD : 130/90 mmHg, ND : 98 x/menit
o
teraba kuat RR : 18 x/menit, Suhu : 36,5 C.Terpasang insulin
drip 1 unit/jam, Intake parenteral/24jam: 1500cc, Intake oral:
900cc, air metabolisme: 325cc urine/24jam : 2300cc, Diuresis:
1,4cc/kgbb/jam IWL: 650cc , total intake/24jam: 2775 total
output/24jam: 2950 balance cairan/24jam: - 175
A: Masalah keperawatan Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder
terhadap hiperglikemi sudah teratasi
P : Managemen cairan dan monitor cairan di lanjutkan di ruangan
- Monitor intake dan out put/shift
- Balance cairan/shift
- Monitor tanda-tanda vital/shift
Diagnosa Keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin
dan intake kurang.
Implementasi, Rabu Tanggal 20 November 2019 jam : 10.00WIB
- Memberikan motivasi asupan nutrisi. Kriteria Hasil : Pasien
mengatakan porsi makan habis ½ karena masih ada rasa mual, Pasien
mengatakan akan mencoba menghabiskan porsi makan sediki-sedikit,
porsi makan habis ½ porsi
- Monitor kurva kadar gula darah harian. Kriteri Hasil: Gula darah
sewaktu 220gr/dl
Evaluasi, Rabu tanggal 20 November 2019 jam 13.00 WIB

44
S : Pasien mengatakan porsi makan habis ½ karena masih ada rasa mual,
Pasien mengatakan akan mencoba menghabiskan porsi makan sediki-
sedikit
O: Pasien tampak segar, porsi makan habis ½ porsi, kadar gula darah
sewaktu: 220 mg/dl HB: 12,5 gr/dl HT: 40% , BB: 65kg
A: Masalah keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin dan intake
kurang belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nutrisi dan manajemen hiperglikemi
dilanjutkan
- Monitor penurunan berat badan
- Monitor kadar kurve gula darah harian
- Berikan motivasi asupan dan cairan peroral sedikit tapi sering

45
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN
Pada pengkajian diperoleh data usia pasien 65 tahun, dan pasien
mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi dimana pada teori
faktor hiperglikemi, hyperosmolar non ketosis adalah usia di atas 45 tahun dan
mempunyai riwayat penyakit diabetes. Hal ini dikarenakan rata-rata pasien
dengan usia 45 tahun penderita diabetes meningkat lebih pesat karena pada usia
yang lebih tua, fungsi tubuh secara fisiologismakin menurun dan terjadi
penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan tubuh untuk
mengendalikan glukosa darah yang tinggi kurang optimal (Gusti & Erna, 2014).
Pada saat pengkajian pasien sesak, terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan, hal itu dikarenakan upaya tubuh untuk mengurangi asidosis guna
melawan efek dari pembentukan badan keton.
Tanda lain dari hiperglikemi hyperosmolar non ketotik pada kasus
didapatkan adanya kejang saat di IGD, Kalium (K) : 2.7 mmol/L (3.5-5.0),
Klorida (CL) :110 mmol/L (98-108), GDS: 1126 g/dl, hal ini sesuai dengan teori
yaitu akibat dari kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi
glukogen sehingga kadar gula darah meningkat dan menjadi hiperglikemi. Sifat
gula yang menyerap air sehingga semua kelebihan dikeluarkan bersama urine
melalui ginjal yang menimbulkan diuresis osmotic secara berlebihan yang
menyebabkan hilangnya kadar kalium. Kegagalan tubuh untuk mengembalikan
ke situasi hemostatis akibat dari hiperglikemi hyperosmolar dan diuresis osmotic
yang berlebihan serta dehidrasi berat mengakibatkan disfungsi saraf pusat karena
gangguan transportasi oksigen ke otak yang dapat mengakibatkan kejang dan
penurunan kesadaran sampai koma.
Pada teori terdapat tanda dan gejala seperti poliuri, pilodipsi, penurunan
berat badan, penurunan kesadaran, tanda-tanda dehidrasi, tidak ada bau aseton
yang tercium dari pernfasan dan tidak ada pernafasan Kussmaul (cepat dan
dalam). Namun pada pasien didapatkan data penurunan kesadaran yaitu saat di
IGD GCS 10, kesadaran delirium. Tanda-tanda dehidrasi pada pasien didapatkan

46
data membrane mukosa kering, kulit kering, tidak ada bau aseton yang tercium
dari pernfasan dan pernapasan sesak.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pada teori terdapat empat diagnosa keperawatan yang sering muncul di
antara nya adalah
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
f. Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
g. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme intake yang kurang
h. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Sedangkan pada kasus terdapat lima diagnosa keperawatan yang sering

muncul diantaranya adalah
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penggunaan otot
bantu nafas, adanya cuping hidung kompensasi asidosiss metabolic
b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemi
c. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhungan dengan gangguan keimbangan insulin dan intake kurang
d. Resiko infeksi
e. Resiko penurunan curah jantung
Perbedaaan antara diagnosa teori dan kasus terdapat pada diagnosa
a. Resiko infeksi
b. Resiko penurunan curah jantung
c. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

DiagnosaGangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan

dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia.
Hiperglikemia mengakibatkan timbulnya diuresis osmotic, dan mengakibatkan
menurunnya cairan tubuh total. Dalam ruang vascular, dimana gluconeogenesis

47
dan masukan makanan menambah glukosa, kehilangan cairan akan semakin
mengakibatkan hiperglikemi dan hilangnya volume sirkulasi.Hiperglikemi dan
peningkatan konsentrasi protein plasma yang mengikuti hilangnya cairan
intravascular menyebabkan keadaan hyperosmolar. Keadaan hyperosmolar ini
juga akan memicu timbulnya haus. Jika kehilangan cairan tidak dikompensasi
dengan masukan cairan oral maka akan timbul dehidrasi dan hipovolemia.
Adanya hipovolemia akan mengakibatkan hipotensi dan nantinysa akan
menimbulkan gangguan perfusi jaringan. Keadaan koma merupakan stadium
terakhir dari hiperglikemik, dimana telah timbul gangguan elektrolit berat dalam
kaitannya dengan hipotensi. Pada kasus kaitannya dengan diagnose Resiko tinggi
cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran. Dimana pada kasus terdapat
diagnosa Resiko penurunan curah jantung.

C. INTERVENSI
Untuk intervensi pada diagnosa pertama Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik terdapat intervensi untuk
memonitor pernafasan dan memonitor ttv, hal itu dilakukan sesuai dengan teori
bahwa resistensi insulin menjadi penyebab utama. Glukosa tidak bisa
dimasukan ke dalam sel karena terjadi resistensi insulin, sehingga terjadi
hiperglikemi. Analoginya sel selalu dalam keadaan lapar sehingga akan terjadi
proses glukoneogenesis. . Keadaan hiperglikemi membuat tekanan osmolar
darah meningkat (hiperosmolar) (Soewondo, 2009).
Keadaan hiperosmolar ini membuat aliran darah menjadi lambat sehingga
suplai oksigen ke jaringan menjadi terhambat dan berkurang. Tubuh melakukan
konpensasi dengan cara takikardi dan nafas cepat.
Pasien HONK terjadi diuresis osmotik (peningkatan tekanan osmotik urin)
sehingga darah semakin hiperosmolar, hal diikuti dengan kehilangan banyak
elektrolit seperti K+, Na+, clorida, dsb khususnya K+. Ion K+ dibutuhkan untuk
menetralkan asam lambung yang asam agar tidak kelebihan asam lambung.
Namun + banyak dikeluarkan sehingga tidak ada yang menetralkan asam
lambung, pasien menjadi mual bahkan bisa sampai muntah. Keadaan ini tidak
diimbangi dengan masukan cairan oral. Sehingga pasien menjadi hipovolemia

48
(volume cairaan darah semakin menurun) yang akhirnya menjadi
hipotensi dan akhirnya bisa menimbulkan koma (Soewondo, 2009).
Pada diagnose kedua Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemi
terdapat intervensi management cairan dan monitor cairan, hal ini perlu dilakukan
sesuai dengan teori bahwa kehilangan cairan akibat hiperosmolaritas harus
dilakukan koreksi cairan untuk mengatasi gangguan kebutuhan cairan dan
elektrolit untuk mencegah komplikasi.

D. IMPLEMENTASI
Pada diagnosa kedua terdapat intervensi management cairan , monitor
intake dan out put/3jam (balance cairan/3jam), dan intervensi Monitor cairan
Monitor kadar elektrolit / pagi, monitor kurva gula darah harian, monitor
membrane mukosa mulut, turgor kulit dan respon haus/3jam. Semua intervensi
tersebut dilakukan. Bila pasien dengan hiperglikemi tidak dilakukan pemberian
cairan dan masalah kebutuhan cairan tidak di atasi akan mengakibatkan pasien
dehidrasi berat, diuresis osmotic, dan hiperosmolaritas yang bisa mengakibatkan
penurunan kesadaran bahkan sampai meninggal.

E. EVALUASI
Pada pasien dilakukan evaluasi sesuai dengan diagnose dan intervensi
serta implementasi yang telah dilakukan. Pada diagnose ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan penggunaan otot bantu nafas, adanya cuping
hidung kompensasi asidosiss metabolic serta diagnose ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap
hiperglikemi sudah teratasi sedangkan pada diagnosa Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder
terhadap hiperglikemi teratasi sebagian. Diagnosa ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan
insulin dan intake kurang pada saat dievaluasi setelah 3 hari dilakukan tindakan
intervensi belum teratasi. Untuk mengatasi masalah nutrisi memerlukan waktu

49
yang tidak sedikit sehingga perlu tindakan yang berkesinambungan agar masalah
pasien dapat teratasi.

50
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Hiperglikemik Hiperosmolar Nonketotik adalah keadaan koma akibat
dari komplikasi diabetes melitus di mana terjadi gangguan metabolisme yang
menyebabkan kadar gula darah sangat tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik
dan tanpa disertai ketosis serum, biasa terjadi pada DM tipe 2.
Dalam kasus ini pengkajian meliputi keluhan utama , alasan masuk ruang
intensive, riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit dahulu, riwayat penykit
keluarga, pengkajian primer meliputi airway, breating, circulation, disability,
exposure, foleys chateter, gastic tube dan heart monitoring sedangkan pengkajian
sekunder adalah pemeriksaan fisik head to toe, vital sign, SAMPLE, dengan hasil
dapat diketahui pasien mengalami observasi kajang dan penurunan kesadaran
dengan diagnosa medis kejang penurunan kesadaran pada hiperglikemi
hiperosmolar non ketotik
Hasil pengkajian asuhan keperawatan pada pasien dengan hiperglikemi
hiperosmolar non ketotik ditemukan beberapa diagnosa pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan kompensasi sidosis metabolik, Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik,
ganguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan
osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia, nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan peningkatan katabolisme,intake yang kurang, resiko tinggi
cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Intervensi yang dilakukan pada diangosa pola nafas tidak efektif terdapat
intervensi untuk memonitor pernafasan dan memonitor tanda - tanda vital,
penggunaan otot bantu nafas, adanya cuping hidung kompensasi asidosiss
metabolic, Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubudengan peningkatan
osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemi terdapat intervensi management
cairan dan monitor cairan, hal ini perlu dilakukan sesuai dengan teori bahwa

51
kehilangan cairan akibat hiperosmolaritas harus dilakukan koreksi cairan untuk
mengatasi gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit untuk mencegah komplikasi.

B. SARAN
1. Perawat

 Perawat diharapkan mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan

pasien serta memakai alat pelindung diri untuk mencegah resiko infeksi
dan nosokonial pada pasien di intensive care unit

 Perawat diharapkan melaksanakan tugasnya sesuai dengan tanggung

jawab dan kesadaran masing - masing bertujuan untuk kesembuhan dan
keselamatan pasien

2. Keluarga

 Keluarga sebaiknya senantiasa mendampingi dan memberikan support

kepada pasien meskipun dalam kondisi tidak sadar

3. Penulis

 Diharapkan dapat untuk memnfaatkan waktu yang telah diberikan

dengan efektif dan efisien untuk melakukan asuhan keperawatan yang
komprehensif

4. Institusi pendidikan

 Makalah ini diharapkan bisa digunakan sebagai referensi yang

menunjang pembelajaran dan referensi untuk penulisan makalah
selanjutnya.

52
 DAFTAR PUSTAKA

Shaheena Banu, Nasimudeen R. Jabir, Nanjappa.C. Manjunath, 2015. Reduction

of post-prandial hyperglycemia by mulberry tea in type 2 diabetes
patients, Saudi Journal of Biological Sciences
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia home page on internet. 2014.diakses
pada tanggal 25 November 2019
http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/414-tahun-
2030- prevalensi-diabetes-melitus-di-indonesia-mencapai-213-juta-
orang.html.
World Health Organization.2014. Global Health Estimates: Deaths by Cause,
Age, Sex and Country, 2000-2012 Geneva. Diakses pada tanggal 25
November
2019 :http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/

Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Docherterman, J.M.M., & Wagner, C.M. (2018).
Nursing interventions classification (NIC) – E-Book. Elsevier Health
Sciences.
Herdman, T. Heather. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020 ( Terjemahan ). Jakarta: EGC
Mansjoer, A ( 2000 ) Kapita Selekta Kedokteran jilid I : Jakarta: Media
Aesculapius
Maulana, Mirza, 2009, Mengenal Diabetes : Panduan praktis mengenai kencing
manis : Jogjakarta, katahati, 33, 36
Moorhead , S., Johnson, M., Maas, M.L., & Swanson, E. ( 2018 ). Nursing
Outcomes Classification ( NOC )- E-Book: Measurement of Health
Outcomes. Elsevier Health Sciences.
Smeltzer , SC & Bare , BR ( 2001 ) Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah
Brunner dan Suddarth : Jakarta : EGC
Soewondo, P, 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam: Insulin : Ketoasidosis Diabetik
Jilid III. Edisi 4, Jakarta FK UI pp 1017

53