LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh:
DESY ARIZA EKA PUTRI
14401.16.17006

PROGRAM STUDY D3 KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN
PROBOLINGGO
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)

I. DEFINISI
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular
(Muttaqin, 2008).

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi,
pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria
Artiani, 2009).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2009).

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang
disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara
semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

II. ETIOLOGI
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi

1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.

2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya

pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding
arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
 3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal,

terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk
vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit
jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi, obesitas

4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)

7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol

III. PATOFISIOLOGI
Ada dua bentuk CVA bleeding

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke
dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering
dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat
pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan
otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang
subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan
tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul
nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput
otaklainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan
dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.
Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi
jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf
hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian
pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari
20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi
gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses
metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
IV. MANIFESTASI KLINIS
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke

1. Daerah a. serebri media

a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi

b. Hemianopsi homonim kontralateral

c Afasi bila mengenai hemisfer dominan

d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

2. Daerah a. Karotis interna

Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media

3. Daerah a. Serebri anterior

a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai

b. Incontinentia urinae

c Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena

4. Daerah a. Posterior

a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai

b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media

c. Nyeri talamik spontan

d. Hemibalisme

e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan

5. Daerah vertebrobasiler

a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak

b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi

c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

V . KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK

Stroke hemoragik dapat menyebabkan

1. Infark Serebri

2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif

3. Fistula caroticocavernosum

4. Epistaksis

5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

VI. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:

1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah
itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk
menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran
darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta
tekanan darah.

2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
pemberian dexamethason.

3. Pengobatan

a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.

b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.

c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

4. Penatalaksanaan Pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang

menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes
dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga
saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK

1. Angiografi cerebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau
adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya
hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism
atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya

perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

IX. KONSEP DASAR ASSUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
2. Pengkajian Primer
a. Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk.
b. Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit
dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
c. Circulation.
 TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat,
dingin, sianosis pada tahap lanjut.
3. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitasdan istirahat.
Data Subyektif:
1) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
2) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
Data obyektif:
1) Perubahan tingkat kesadaran.
2) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan
umum.
3) Gangguan penglihatan.
b. Sirkulasi
Data Subyektif:
1) Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif:
1) Hipertensi arterial
2) Disritmia, perubahan EKG
3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
c. Integritas ego
Data Subyektif:
1) Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
Data obyektif:
1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.
2) Kesulitan berekspresi diri.
d. Eliminasi
Data Subyektif:
1) Inkontinensia, anuria
 2) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara
usus(ileus paralitik)
e. Makan/ minum
Data Subyektif:
1) Nafsu makan hilang.
2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
4) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
Data obyektif:
1) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
2) Obesitas (faktor resiko).
f. Sensori Neural
Data Subyektif:
1) Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).
2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati.
4) Penglihatan berkurang.
5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral (sisi yang sama).
6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
 X. DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektik berhubungan dengan Neuromuskular

2.. Pola nafas tidak efektif berhubungan degan proses neurologis

3. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan tekanan intracranial

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

XI. RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1. Rencana Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA RENCANA

NO. KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL
1. Bersihan Jalan Setelah Status neurologis: Pencegahan Aspirasi:
Nafas tidak efektif dilakukan 1) Peningkatan a.Observasi
berhubungan tindakan batuk efektif 1) Monitor tingkat
dengan Disfungsi keperawatan 2) Produksi kesadaran , batuk
Neuromuskular selama 2x24 sputum muntah dan
jam Bersihan menurun kemampuan menelen
3) Whezingdapat 2) Monitor status
jalan Nafas
menurun Pernafasan
dapat
4) Disunpnea 3) Monitor bunyi napas
membaik , terutama setelah
dapat menurun
5) Ortupnea makan / minum
dapat menurun 4) Periksa residu gaster
6) Sulit bicara sebelum memberi
dapat menurun Asupan Oral
7) Gelisah dapat b.Terapeutik
Menurun 1)Posisikan semi fowler
8) Frekuensi (30-45 derajat)
Nafas 2)Pertahankan
membaik Kepatenan jalan Nafas
9) Pola Nafas 3) Lakukan Ipenghisapan
dapat jalan nafas , jika produksi
membaik secret Meningkat
5) Sedikan suction di
ruangan
6)Berikan makanan
dengan ukuran kecil atau
lunak
 C Edukasi
1)Anjurkan makan secara
perlahan
2) Anjurkan strategi
mencegah Aspirasi
3) Ajarkan teknik
mengunyah atau menelan ,
jika perlu

2. Pola napas tidak Setelah Status neurologis: Manajemen jalan napas:

efektifberhubungan dilakukan 10) Peningkatan a. Observasi
dengan Depresi tindakan tingkat 1) Monitor pola napas
pusat pernapasan keperawatan kesadaran (frekuensi,
selama 2x24 11) Peningkatan kedalaman, usaha
jam pola fungsi sensorik napas)
napas dapat kranial 2) Monitor bunyi napas
12) Peningkatan tambahan (misal,
membaik
fungsi motorik gurgling, mengi,
kranial wheezing, ronkhi
13) Tekanan darah kering)
sistolik 3) Monitor sputum
membaik (jumlah, warna,
Frekuensi nadi aroma)
membaik b. Terapeutik
1) Pertahankan
kepatenan jalan napas
dengn head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma
servikal)
2) Posisikan semi-fowler
atau fowler
3) Berikan minum
hangat
4) Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
5) Berikan oksigen, jika
perlu
c. Edukasi
1) Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
 bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pemantauan neurologis
a. Observasi
1) Monitor ukuran,
bentuk, kesimetrisan,
dan reaktifitas pupil
2) Monitor tingkat
kesadaran (misal,
menggunakan Skala
Koma Glasgow)
3) Monitor tanda-tanda
vital
4) Monitor status
pernafasan: analisa
gas darah, oksimetri
nadi, kedalaman
napas, pola napas, dan
usaha napas.
b. Terapeutik
1) Tingkatkan frekuesnsi
pemantauan
neurologis, jika perlu
2) Hindari aktivitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
3) Dokumentasikan hasil
pemantauan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu.
3. Risiko perfusi Setelah Perfusi serebral: Manajemen peningkatan
serebral tidak dilakukan 1) Peningkatan tekanan intrakranial:
efektif tindakan tingkat a. Observasi
berhubungan keperawatan kesadaran 1) Monitor tanda/gejalan
dengan selama 2x24 2) Penurunan peningkatan TIK
Peningkatan jam perfusi tekanan (misal, ketekanan
tekanan intrakranial serebral intrakranial darah meningkat,
Penurunan tekanan nadi melebar,
meningkat
sakit kepala bradikardia, pola
napas ireguler,
kesadaran menurun)
 2) Monitor ICP (Intra
Crnial Pressure)
3) Monitor status
pernapasan
4) Monitor intake dan
output cairan
b. Terapeutik
1) Minimalkan stimulus
dengan meyediakan
lingkungan yang
tenang
2) Berikan posisi semi
fowler
3) Cegah terjadinya
kejang
4) Pertahankan suhu
tubuh normal

c. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta :
Salemba Medika

Artini, Ria.2009. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Persyarafan,
Jakarta: EGC

Doenges, Marilynn E.dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III.Alih Bahasa: I Made Kriasa.EGC.Jakarta

1) Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Jakarta:
DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019), Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Jakarta:
DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Jakarta:
DPP PPNI