PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : drg. Farida Ervintari
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Pembinaan UJG dan UJR
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Belingkar Jaya
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 02 Juni 2018
3. Tanggal harus kembali : 02 Juni 2018
8 Pengikut : : 1. Agustina, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 02 Juni 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
 Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : drg. Farida Ervintari
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Pembinaan UJG dan UJR
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Sei Meranti
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 05 Juni 2018
3. Tanggal harus kembali : 05 Juni 2018
8 Pengikut : : 1. Agustina, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 05 Juni 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 20502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : drg. Farida Ervintari
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Pembinaan UJG dan UJR
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Riau Damai
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 06 Juni 2018
3. Tanggal harus kembali : 06 Juni 2018
8 Pengikut : : 1. Agustina, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 06 Juni 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

 perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : drg. Farida Ervintari
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Pembinaan UJG dan UJR
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Pasir Putih
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 07 Juni 2018
3. Tanggal harus kembali : 07 Juni 2018
8 Pengikut : : 1. Agustina, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 07 Juni 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : drg. Farida Ervintari
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
 2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Pembinaan UJG dan UJR
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Sidodadi
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 08 Juni 2018
3. Tanggal harus kembali : 08 Juni 2018
8 Pengikut : : 1. Agustina, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 08 Juni 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Agustina, A.Md.KL
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Membentuk Kelas Sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
 2. Tempat tujuan : Dusun Danau Makmur
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 09 Mei 2018
3. Tanggal harus kembali : 09 Mei 2018
8 Pengikut : : 1. Winda Lestari, A.Md.KL

9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 09 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Agustina, A.Md.KL
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Membentuk Kelas Sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Belingkar Jaya
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 11 Mei 2018
3. Tanggal harus kembali : 11 Mei 2018
8 Pengikut : : 1. Winda Lestari, A.Md.KL

9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 11 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 20502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Agustina, A.Md.KL
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Membentuk Kelas Sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Sei Meranti
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 24 Mei 2018
3. Tanggal harus kembali : 24 Mei 2018
8 Pengikut : : 1. Winda Lestari, A.Md.KL

9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
 2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 24 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Agustina, A.Md.KL
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Membentuk Kelas Sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Riau Damai
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 12 Mei 2018
3. Tanggal harus kembali : 12 Mei 2018
8 Pengikut : : 1. Winda Lestari, A.Md.KL

9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain
 Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 12 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal, SAM

NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Agustina, A.Md.KL
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Membentuk Kelas Sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Pasir Putih
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 14 Mei 2018
3. Tanggal harus kembali : 14 Mei 2018
8 Pengikut : : 1. Winda Lestari, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 14 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

 dr. Jusrizal SAM
NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Agustina, A.Md.KL
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Membentuk Kelas Sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Sidodadi
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 15 Mei 2018
3. Tanggal harus kembali : 15 Mei 2018
8 Pengikut : : 1. Winda Lestari, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 15 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

 NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Agustina, A.Md.KL
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Membentuk Kelas Sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Jadi Makmur
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 17 Mei 2018
3. Tanggal harus kembali : 17 Mei 2018
8 Pengikut : : 1. Winda Lestari, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 17 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Agustina, A.Md.KL
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Membentuk Kelas Sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Sidorukun
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 18 Mei 2018
3. Tanggal harus kembali : 18 Mei 2018
8 Pengikut : : 1. Winda Lestari, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 18 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Agustina, A.Md.KL
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Membentuk Kelas Sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Harapan Jaya
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 19 Mei 2018
3. Tanggal harus kembali : 19 Mei 2018
8 Pengikut : : 1. Winda Lestari, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 19 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
 Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Agustina, A.Md.KL
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Membentuk Kelas Sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Medang Damai
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 21 Mei 2018
3. Tanggal harus kembali : 21 Mei 2018
8 Pengikut : : 1. Winda Lestari, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 21 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 200502 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA II
Alamat : Jl. Lintas Dalu-Dalu – Bagan Batu – Mahato Kode Pos 28558
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/SPPD/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

 ( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Agustina, A.Md.KL
3 1. Pangkat dan golongan ruang gaji : -
menurut PP. 6 tahun1997
2. Jabatan / Instansi : Staf Puskesmas Tambusai Utara II
3. Tingkat menurut perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan dinas : Membentuk Kelas Sanitasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 1. Tempat berangkat : Puskesmas Tambusai Utara II
2. Tempat tujuan : Dusun Kuala Mahato
7 1. Lama perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
2. Tanggal berangkat : 22 Mei 2018
3. Tanggal harus kembali : 22 Mei 2018
8 Pengikut : : 1. Winda Lestari, A.Md.KL
9 Pembebanan Anggaran
1. Instansi 1. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
2. Mata Anggaran 2. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Mahato
Pada tanggal : 22 Mei 2018

Kepala Puskesmas Tambusai Utara II

dr. Jusrizal SAM

NIP : 19720910 200502 1 003