Anda di halaman 1dari 1

NAMA SISWA : _______________________________ L / P NAMA SISWA : _______________________________ L / P

UMUR : THN UMUR : THN


TGL. PEMERIKSAAN : 03-02-2018 TGL. PEMERIKSAAN : 03-02-2018
PEMERIKSAAN TELINGA DAN TENGGOROKAN PEMERIKSAAN TELINGA DAN TENGGOROKAN
TELINGA KANAN : KOTORAN TELINGA KANAN : KOTORAN
TELINGA KIRI : KOTORAN TELINGA KIRI : KOTORAN
TENGGOROKAN : TENGGOROKAN MERAH TENGGOROKAN : TENGGOROKAN MERAH
AMANDEL MEMBESAR AMANDEL MEMBESAR
CATATAN TAMBAHAN : CATATAN TAMBAHAN :

PERLU KE DOKTER UNTUK : PEM. TELINGA LANJUTAN PERLU KE DOKTER UNTUK : PEM. TELINGA LANJUTAN
PEM. TENGGOROKAN PEM. TENGGOROKAN
LANJUTAN LANJUTAN

NAMA SISWA : _______________________________ L / P NAMA SISWA : _______________________________ L / P


UMUR : THN UMUR : THN
TGL. PEMERIKSAAN : 03-02-2018 TGL. PEMERIKSAAN : 03-02-2018
PEMERIKSAAN TELINGA DAN TENGGOROKAN PEMERIKSAAN TELINGA DAN TENGGOROKAN
TELINGA KANAN : KOTORAN TELINGA KANAN : KOTORAN
TELINGA KIRI : KOTORAN TELINGA KIRI : KOTORAN
TENGGOROKAN : TENGGOROKAN MERAH TENGGOROKAN : TENGGOROKAN MERAH
AMANDEL MEMBESAR AMANDEL MEMBESAR
CATATAN TAMBAHAN : CATATAN TAMBAHAN :

PERLU KE DOKTER UNTUK : PEM. TELINGA LANJUTAN PERLU KE DOKTER UNTUK : PEM. TELINGA LANJUTAN
PEM. TENGGOROKAN PEM. TENGGOROKAN
LANJUTAN LANJUTAN

NAMA SISWA : _______________________________ L / P NAMA SISWA : _______________________________ L / P


UMUR : THN UMUR : THN
TGL. PEMERIKSAAN : 03-02-2018 TGL. PEMERIKSAAN : 03-02-2018
PEMERIKSAAN TELINGA DAN TENGGOROKAN PEMERIKSAAN TELINGA DAN TENGGOROKAN
TELINGA KANAN : KOTORAN TELINGA KANAN : KOTORAN
TELINGA KIRI : KOTORAN TELINGA KIRI : KOTORAN
TENGGOROKAN : TENGGOROKAN MERAH TENGGOROKAN : TENGGOROKAN MERAH
AMANDEL MEMBESAR AMANDEL MEMBESAR
CATATAN TAMBAHAN : CATATAN TAMBAHAN :

PERLU KE DOKTER UNTUK : PEM. TELINGA LANJUTAN PERLU KE DOKTER UNTUK : PEM. TELINGA LANJUTAN
PEM. TENGGOROKAN PEM. TENGGOROKAN
LANJUTAN LANJUTAN

Anda mungkin juga menyukai