Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

07090307 - SEMELAKO

No Kunjungan: 070903070919P000162

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 11/11/1979

Nomor Kartu Peserta : 0000993416905 Umur : 39 tahun 10 bulan 8 hari

NIK : 1707035111790001 Tanggal Pelayanan : 19/09/2019

Nama : SARMA AZNI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : jl. h raden karna rt 08 rw

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SARMA AZNI

No telp yang dapat dihubungi:

01/10/2019 01:04:45