Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

07090307 - SEMELAKO

No Kunjungan: 070903070819P000141

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 17/02/2000

Nomor Kartu Peserta : 0000331084978 Umur : 19 tahun 5 bulan 15 hari

NIK : 1707035702000001 Tanggal Pelayanan : 03/08/2019

Nama : FESA DWITASARI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : gang andesco, dusun i,

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

FESA DWITASARI

No telp yang dapat dihubungi:

01/10/2019 00:51:34