Anda di halaman 1dari 2

WIDYA MANDALA HOSPITAS

JL. KALISARI SELATAN NO. 56


SURABAYA
Widya Mandala Hospital
Jl. Kalisari selatan no. 56
Surabaya

Surabaya,.................................

R/

Pro : ...................................................................................
Umur :....................................................................................
Alamat :....................................................................................
Semoga Lekas Sembuh
WIDYA MANDALA HOSPITAS
JL. KALISARI SELATAN NO. 56
SURABAYA
Dokter Yang Bertanda – Tangan Di Bawah Ini Menerangkan Bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Untuk melakukan kontrol di ruang ....................... tanggal ..............................

Demikian surat keterangan kontrol mempertimbangkan semestinya....

Surabya........................................

Dokter yang merawat

(.........................................)

Anda mungkin juga menyukai