Resep Dan Kontrol
Resep Dan Kontrol
Surabaya,.................................
R/
Pro : ...................................................................................
Umur :....................................................................................
Alamat :....................................................................................
Semoga Lekas Sembuh
WIDYA MANDALA HOSPITAS
JL. KALISARI SELATAN NO. 56
SURABAYA
Dokter Yang Bertanda – Tangan Di Bawah Ini Menerangkan Bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Surabya........................................
(.........................................)