RESUME KEPERAWATAN

PADA NY.N DENGAN DIAGNOSA CA MAMMAE

DI RUANG IGD BEDAH

Nama Pasien : Ny.N

Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang Rawat : IGD Bedah
No.RM : 893164
Diagnosa Medis : Ca Mammae
Tanggal MRS : 23-08-2019 Jam: 10.00
Tanggal Pengkajian : 23-08-2019 Jam: 12.25
Sumber Informasi : Klien
Cara Datang : Sendiri
Transport ke IGD : Kendaraan Umum
Keluhan Utama : Nyeri dan Pendarahan pada payudara kanan
Riwayat Keluhan
Utama : Klien datang dengan keluhan pendarahan dari payudara kanan yang
dirasakan sejak 12 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Klien
mempunyai riwayat benjolan pada payudara sejak 1 tahun yang lalu.
Awalnya kecil dan dilakukan operasi di bone kemudian dilakukan
pemeriksaan PA dengan hasil carcinoma mamae dextra. 3 bulan setelah
operasi payudara kanan mulai membesar dan mengeras, payudara
memebesar dalam waktu 8 bulan terakhir dan 2 bulan yang lalu mulai
sering berdarah dan milai memberat sejak kemotherapi (06-08-2019).
Kemudian klien masuk RS. Wahidin Sudirohusodo dan mendapatkan
penanganan di ruang Igd bedah.
A. PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway :
Tidak terdapat sumbatan jalan napas
Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Ada Hembusan nafas
B. Breathing :
Pola nafas: Normal
Frekuensi nafas: 18x/menit
C. Circulation :
TD: 120/80 mmHg
Denyut nadi teratur, frekuensi Nadi: 80x/menit.
Terdapat luka pada payudara dekstra
 Terdapat pus
Tercium bau
Keluarnya darah dari payudara (luka)
D. Disability:
Kesadaran penuh, composmenis GCS : 15 (E:4, V:5 , M:6)
E. Exposure :
Wajah klien tampak meringis keskitan
Pasien mengatakan nyeri dada kanan
P: Terus-menerus
Q: Tajam/Tertusuk-tusuk
R: Payudara Dextra
S: 3 (Sedang) NRS
T: 3 menit (Hilang Timbul)
Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kronik
F. Fahrenheit (Suhu Tubuh)
Suhu: 36,5 0C

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tidak ada riwayat penyakit dahulu
2. Tidak ada riwayat alergi
3. Pengkajian fisik
a. Tonus/Aktifitas
Tonus otot normal, tidak ada letargi, tidak ada kejang,
b. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut
menyebar dan berwarna hitam, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
c. Mata
Inspeksi: tidak ada perdarahan subkujungtiva
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Hidung
Inspeksi: Terdapat cairan berupa darah
Palpasi: Tidak teraba adanya massa
e. Telinga
Inpeksi: Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
f. Mulut
Inspeksi: tidak terdapat stomatitis
g. Leher
Inspeksi: tidak ada kaku kuduk.
Palpasi: Tidak teraba massa
h. Dada dan paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada asimetris, terlihat retraksi dada, terdapat benjolan
luka pada payudara dextra
Palpasi: Tteraba massa
Auskultasi: Suara Nafas Bronkuvesikuler
i. Jantung
 Perkusi: Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah
intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
j. Abdomen
Tidak ada kelainan, teraba lemas, lingkar perut 48 cm, bentuk datar,
peristaltic ada, tidak teraba adanya massa.
k. Genetalia
Inspeksi: Tidak ada kelainan
l. Anus
Inspeksi : Terdapat lubang anus dengan kondisi yang baik
Palpasi : Tidak teraba massa
m. Integumen
Inspeksi : Warna kulit pucat, CRT >2 detik.
n. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Asimetris kiri dan kanan,tampak edema pada lengan
kanan jumlah jari lengkap, tidak tampak clubbing finger, jari tangan
tampak pucat, terpasang infuse RL 20 tetes/menit. Nadi lemah dan cepat
Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboraturium tanggal 16-08-2019
HEMATOLOGI
CBC Limits Units

WBC 6.00 4.0-10.0 10ˆ3/mm3

RBC 4.00 4.50-6.50 10ˆ6/mm3

HGB 11.36 13.0-17.0 g/dL

HCT 23 40.0-54.0 %

MCV 85 80-100 µm3

MCH 21.4 27.0-32.0 Pg

MCHC 20.8 32.0-36.0 g/Dl

PLT 200 150-400 10ˆ3/mm3

PCT 0.243 0.150-0.500 %

KIMIA DARAH
GDS 126 140 mg/dl
Ureum 15 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,85
SGOT 25 <35 U/L
SGPT 11 <41 U/L
Natrium 136 136-145 mmol/l
Klorida 105 97-111 mmol/l
Kalium 2.8 3.5-5.1 mmol/l
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
Pasien mengatakan : - Wajah pasien tampak meringis
- Nyeri pada payudara Dextra - Tanda-tanda Vital
- Skala nyeri di ukur dengan NRS TD : 120/80 mmhg
P (Paliatif) : Nyeri pada payudara Nadi : 80 x/m
Q (Quality) : Rasa seperti di tusuk-tusuk Suhu : 36,50C
R (Regional): Payudara dextra RR : 18 x/menit
S ( Skala) : 3 (Ringan) NRS - Klien tidak nyaman dengan
T (Time) : 3 menit Hilang timbul
keadaannya
- Klien mengatakan nyeri pada luka di
- Terdapat luka pada payudara dekstra
payudara dekstra - Terdapat push
- Klien mengatakan sering - Tercium bau
- Keluarnya darah dari payudara (luka)
keluar darah dari payudaranya (luka)
- HB : 11.36

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : Agen cidera Nyeri kronik
Klien mengatakan : fisik

- nyeri pada payudara dextra

- Skala nyeri di ukur dengan NRS
P (Paliatif) : Nyeri pada payudara
Q (Quality) : Rasa seperti di tusuk-
tusuk
R (Regional): Payudara dekstra
S ( Skala) : 3 (Sedang) NRS
T (Time) : 3 menit Hilang
timbul
- Tidak bisa tidur karena nyeri
DO :

- Wajah pasien tampak meringis

- Tanda-tanda Vital
TD :124/87 mmhg
Nadi : 80 x/m
Suhu : 36,30C
RR : 20 x/menit
 2 DS : Perubahan Kerusakan
pigmentasi integritas kulit
- Klien mengatakan nyeri pada luka
di payudara sdextra
- Klien mengatakan sering
keluar darah dari payudaranya
(luka)
DO :

- Terdapat luka pada payudara

dekstra
- Terdapat push
- Tercium bau
- Keluarnya darah dari payudara
(luka)
- Hb : 11.36

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronik berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Tuujan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Nyeri b/d agen cedera fisik NOC: NIC
- Comfort level
Ditandai dengan : - Paint control Paint manajemen
- Paint level
Ds : Setelah dilakukan 1. Kaji menejemen
Klien mengatakan tindakan keperawatan nyeri secara
selama 3x24 jam, nyeri komprehensif
- nyeri pada payudara dextra 2. Jelaskan pada pasien
- Skala nyeri di ukur dengan NRS kronis pasien
P (Paliatif) : Nyeri pada payudara penyebab nyeri
berkurang dengan kriteri
3. Tingkatkan istirahat
dextra
 Q (Quality) : Rasa seperti di tusuk a hasil : dan tidur yang
-tusuk adekuat
R (Regional): Payudara dekstra - Tidak ada gangguan 4. Lakukan teknik
S (Skala) : 3 (Ringan) NRS tidur nonfarmakologis
T (Time) : 3 menit Hilang timbul - Tidak ada gangguan
(relaksasi)
DO : konsentrasi 5. Kolaborasi pemberia
- Tidak ada gangguan
- Wajah pasien tampak meringis n analgetik
hubungan
- Tanda-tanda Vital
TD :120/80 mmhg interpersonal
Nadi : 80 x/m - Tidak ada ekspresi
Suhu : 36,50C
menahan nyeri dan
RR : 18 x/menit
ungkapan secara
verbal
- Tidak ada tegangan
otot
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
2 Kerusakan integritas kulit NOC NIC
berhubungan dengan perubahan
- Tissue Integrity : Pressure management
pigmentasi
Skin and Mucous
- Membranes 1. Anjurkan pasien
Ditandai dengan :
- Hemodyalis akses untuk menggunakan
DS : Kriteria Hasil : pakaian yang longgar
2. Jaga kebersihan kulit
- Klien mengatakan nyeri pada - Integritas kulit yang
agar tetap bersih dan
luka di payudara dextra baik bisa di
kering
- Klien mengatakan sering pertahankan 3. Mobilisasi pasien
keluar darah dari payudaranya (sensasi, elastisitas, (ubah posisi pasien)
(luka) temperatur, hidrasi, setiap 2 jam sekali
DO : 4. Monitor aktivitas
pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi dan mobilisasi pasien
- Terdapat luka pada payudara 5. Monitor status nutrisi
pada kulit
dekstra - Perfusi jaringan baik
- Tercium bau - Menunjukkan
- Keluarnya darah dari payudara
pemahaman dalam
(luka)
proses perbaikan kulit
- HB : 11.36
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
- Mampu melindungi
kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ No Implementasi Evaluasi

Tanggal Dx
Selasa,06 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri secara S:
-08-2019 komprehensif
Hasil : - Klien mengatakan
Skala nyeri di ukur dengan NRS masih merasa nyeri area
P (Paliatif) : Nyeri pada payudara
payudara dextra
dextra
Q (Quality) : Rasa seperti di tusuk- - Klien Mengatakan
tusuk nyeri seperti tertusuk-tusuk
R (Regional): Payudara dekstra
S (Skala) : 3 (Ringan) NRS
O:
T (Time) : 3 menit Hilang timbul
- Keadaan klien tampak lemah
2. Menjelaskan pada pasien penyebab
1 - Wajah klien
nyeri
tampak meringis kesakitan
Hasil : klien paham tentang
- Skala nyeri 3
penyebab nyeri
1 A : Masalah nyeri belum teratasi
3. Memberikan terapi analgetik sesuai
program medis P : Lanjutkan intervensi
Hasil : telah di berikan injeksi
santagesik 250 mg melalui 1. Kaji menejemen nyeri secara
1
intravena komprehensif
4. Mengevaluasi karakteristik nyeri 2. Jelaskan pada
setelah pemberian terapi pasien penyebab nyeri
Hasil : 1 jam setelah pemberian 3. Lakukan teknik
obat, klien mengatakan nyeri nonfarmakologis (relaksasi)
4. Kolaborasi pemberian
berkurang, skala nyeri 2, tampak
analgetik
klien lebih tenag dan dapat
beristirahat dengan optimal selama
sekitar 4 jam
2 1. Mengnjurkan pasien untuk S :
menggunakan pakaian yang
- Klien mengatakan masih
longgar
Hasil: Klien tampak keluar darah dari payudara

menggunakan pakaian yang (luka)

2
longgar O:
2. Menjaga kebersihan kulit agar
- Terdapat luka pada payudara
tetap bersih dan kering
Hasil: Kulit klien tampak dekstra
2
terlihat bersih
- Tercium bau
3. Memonitor status nutrisi
Hasil: Nafsu makan klien
- Keluarnya darah dari payudara
menurun
 (luka)

A : Masalah kerusakan integritas

kulit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

1. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang
longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
3. Monitor status nutrisi