PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS
Nama : Tn Sy Ruang Rawat : Ambun Suri Lantai I
Umur : 61 Thn No Rekam Medik :518551
Pendidikan : SMA Tgl/jam masuk : 12 April 2019 / Jam 14.00
Suku : Minang Tgl/jam pengkajian: 19 April 2019
Agama : Islam Diagnosa Medis : Tumor ginjal
Status Perkawinan : Kawin Informan : Klien, Keluarga, Status,
Petugas
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :
PBM ruang ambun suri lantai 1 tanggal 12 April 2019, keluhan saat pengkajian nyeri pinggang
kanan seperti ditusuk tusuk menjalar ke punggung, Nyeri hilang timbul selama 3- 5 menit, nyeri.
badan terasa letih, lemah, lesu, nafsu makan menurun, mual, muntah, riwayat BAK berpasir. Klien
mengatakan badan letih, tidak mampu mobilisasi, klien di bantu untuk berjalan dan duduk. Klien
melakukan aktifitas di tempat tidur.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1. Penyakit : Asma Stroke Gastritis Infeksi Lainnya, sebutkan Tiadak ada
2. Pola Hidup : merokok kurang olahraga diet tidak teratur stres sex bebas penggunaan obat
terlarang
3. Faktor Resiko : hipertens diabetes melitus hiperkolesterolemia penyakit lainnya,
Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertensi diabetes meliatus penyakit jantung
1. FISIOLOGIS
Data Subjektif
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Pernapasan :
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :
Perokok : Tidak, Sudah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : Tidak ada
Sirkulasi :
Riwayat Hipertensi : Tidak ada, masalah jantung : Tidak ada
Demam rematik : Tidak ada, Edema mata kaki/kaki : Tidak ada
Flebitis : Tidak ada, Penyembuhan lambat : Tidak
Klaudikasi : Tidak
Ekstremitas : Kesemutan : Tidak, Kebas : Tidak
Batuk/hemoptisis : Tidak
Perubahan frekuensi/jumlah urin : Tidak
Nyeri dada : Tidak ada
 Data Objektif :
Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi : 24 x/menit Kedalaman : Normal Simetris : Ki / Ka
Penggunaan Otot Bantu napas : Tidak Cuping Hidung : Tidak
Fremitus : Sama kiri dan kanan
Bunyi Napas : Vesikuler
Sianosis : Tidak ada, Jari Tubuh : Tidak ada
Karakteristik Sputum : Sputum Tidak ada
Fungsi mental/gelisah: Ya , Kadang Kadang

Sirkulasi :
Bunyi jantung : Sonor
Frekuensi : 108 x / menit Irama : Reguler Kualitas : Sedang
Tekanan Vena Jugularis : 5-2 mmHg
Jantung (Palpasi) : Getaran : Normal Dorongan …………………………….
Hemodinamik : Nadi Karotis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler

Nadi Jugularis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler

Nadi Temporalis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Radialis : 102 x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Femoralis : .............. x/menit Irama nadi : regular
Nadi Popliteal : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Postibial : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Nadi Dorsalis Pedis : .............. x/menit Irama nadi :

regular/irreguler
TD Kanan Baring : 110 / 80 mmHg, TD Kanan Duduk : ..........
mmHg,
TD Kanan Berdiri :…….....mmHg
TD Kiri Baring : ........... mmHg, TD Kiri Duduk : ........... mmHg,
TD Kiri Berdiri : ...........mmHg
Ekstremitas : Suhu : 36,8 °C Warna : Sawo matang Akral : Hangat
Pengisian Kapiler : < 3 Detik, Varises : Tidak ada
Kuku : Noramal, bersih Penyebaran Rambut : Merata diseluruh
kepala
Warna : Mukosa Bibir : Kering, Punggung kuku : Normal
Konjungtiva : Agak anemis, Sklera : Tidak ikterik
Diaforesis :…………………….
Penunjang :
Nilai Lab Nilai Normal
HB : 10,6 gr / dl 13 - 16
HT : 29,1 % 40 - 48
WBC : 5,22 5,0 - 10, 0
PLT : 195 150 – 400
Foto thoraks (tgl. 2 April 2019 ) :
Kesan : Cor Dan Pulmo tak tampak kelainan

Ekhokardiografi (tgl.........) : -
Kesan :

EKG (tgl 18 April 2019 )

Kesan :
Normal sinus Rhytem
Non Spesifik ST and T Wafe abnormality
Abnormality

Masalah Keperawatan
 Bersihan jalan napas tidak efektif
 Penurunan curah jantung
 Pola napas tidak efektif
 Ketidakefektifan napas spontan
 Kerusakan pertukaran gas
 Gangguan perfusi perifer
 Data Subjektif
Diit biasa (tipe) : MLTKTP, Jumlah makanan per hari: 3 – 4 Sendok
Makan terakhir /masukan : MLTKTP Pola diit : MLTKTP
Kehiangan selera makan : ya Mual/muntah : Ya, muntah 2 kali dari pagi
Nyeri uluhati : Ya
Disembuhkan oleh : Obat
Alergi makanan : Tidak ada
Gangguan menelan : Tiadak ada
Gigi
Berat badan biasa : 50 Kg perubahan berat badan : ya , menurun
Penggunaan diuretik : Tiadak ada

Data Objektif :
BB : 44 Kg TB : 155 cm
Pemasangan NGT : Tiadak ada
Lingkar perut : 75 cm
Bentuk tubuh : Klien terlihat kurus

Turgor kulit : Agak jelek

Edema : Umum : Tidak dependen : Tidak Periorbital : Tidak
Asites : Tidak Shifting dullness : Tidak
Pembesaran tiroid : Tidak hernia : Tidak .Halitosis : Tidak
Kondisi gigi/gusi : Normal, Bersih
Bising usus : Meningkat, 24 x /menit
Nyeri tekan ulu hati: Ya
Perkusi abdomen : Tympani

Intake dan output

MAKANAN DAN CAIRAN

Intake Output
Minum : 2000 cc Urin : 2000 cc
IVFD : TPM : RL : 1: 2 Muntah : 200 cc
TPM : 1100 cc IWL : ( 44 x 10 ) x 24 = 440 / hr
RL : 1000 cc + 24
2.100 cc

Total : 4.100 cc 2640

Balance : Intake – Output = 2100- 2040

= -40 cc

Penunjang :
Lab :
Nilai Lab Nilai Normal
Kalium : 2,55 - 5,5– 5,5
3,53,55
Natrium : 133,2 135
135 - 147– 147
Klorida : 99,5 100100 – 106
- 106
Ureum : 30 15 - 43- 40
20
Creatinin : 0.7 – 1.3
0.80,5 - 1,5

USG Abdomen (Tanggal ) _

Kesan :
Penunjang :
Lab :

USG Abdomen (Tanggal ) _

Kesan :

Endoskopi (tanggal ) _
Kesan :

Masalah Keperawatan :
 Kerusakan menelan
 Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
√ Defisit Nutrisi
 Resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
 Defisit Volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Data Subjektif :
Pola BAB :Normal 1 Kali / hari penggunaan laksatif : Tidak ada
Karakter feses : Lunak dan Berbentuk BAB terakhir : Tadi pagi
Riwayat perdarahan : Tidak ada Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Menggunakan ostomy : Tidak ada
Penggunaan laksatif : Tidak ada
Pola BAK : 5 – 7 kali / hari
Retensi :Tidak dysuria : Tidak Inkontinensia : Tidak Urgensi : Tidak
Keseringan : Tidak Tidak lepas : Tidak
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Riwayat batu ginjal sudah di tembak
Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan : Ya lunak/keras : Agak keras
Masa : Tidak teraba Linggar perut : 75 cm
Bising usus : + Meningkat
Hemoroid : Tidak
Cairan ostomy : Tidak ada
Konsistensi feses : Tidak ada warna feses : Normal
Warna urine : Kuning pekat
ELIMINASI

Kateterisasi : Tidak ada

Urostomy : Tidak ada
Dialisa : Tidak ada
Penunjang :
Laboratorium

Nilai Lab Nilai Normal

Ureum : 30 20 - 40
Kreatinin : 0,7 0,5 - 1,5

USG Ginjal ( tanggal : )

Kesan :

Masalah Keperawatan :
 Perubahan eliminasi urin
 Inkontinensia urin
 Retensi urin
 Konstipasi
 Diare
 Perubahan elminasi alvi
 Data Subjektif :
Pekerjaan : Petani Aktivitas/Hobi : Menonton
Aktivitas Waktu luang : Menonton
Perasaan bosan/tidak puas : Tidak ada
Keterbatasan karena kondisi : Ya
Keluhan : Nyeri , Lemah, Lesu (nyeri/bengkak/lemas)
Pola Tidur : Terganggu
Tidur Jam : 00.00 wib - . Tidur siang : _
Kebiasaan tidur : Malam saja
Insomnia : Ya Penyebab : Nyeri pada pinggang
Rasa segar saat bangun : Tidak, klien sering tidak segar saat bangun

Data Objektif :
Penggunaan alat bantu : Tidak
Toleransi aktifitas : Ya
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Pelaksanaan aktifitas : dibantu

Jenis aktifitas yang dibantu : Semua aktivitas dibantu keluarga
Keterbatasan gerak : Tidak
Masa/tonus otot Baik
Postur : Kurus Tremor : Tidak
Retang gerak : Pasif Kekuatan : 555 555
555 555

Deformitas : Normal

Penunjang :
Rontgen (tanggal : ) -

Pemeriksaan Lainnya : -

Masalah Keperawatan :
 Gangguan Pola Tidur
 Kelelahan
√ Intoleransi aktifitas
 Gangguan mobilitas fisik
 Defisit perawatan diri
 Resiko disuse syndrome
 Data Subjektif :
Riwayat cedera : Tidak ada
Riwayat hipertermi :Tidak ada
Alergi : Tidak
Data Objektif :
Kulit : Luka, karakteristik : -
Inisial operasi, karakteristik -
Drainese, karakterisktik : Drain terpasang baik, Jumlah drain 0 cc
Lainnya, ....................................................................
Rambut dan kuku : Bersih
Suhu : 36,8 0C
Membran Mukosa : ..................................................................................Kering
Respon Inflamasi : kemarahan panas Tidak ada
Integritas Kulit Sedang
Luka Bakar : Tidak ada
Tandai Lokasi :
PROTEKSI

Keadaan Luka :

Penunjang :

Masalah Keperawatan :
 Resiko cedera
 Kerusakan integritas kulit
 Hipertemi
 Hipotermi
 Resiko Infeksi
 Inefektif termoregulasi
Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJI SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakahAN
lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 0

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15 0
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 10
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 30

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah √ 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Skala Braden untuk Luka Tekan
PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan sensori 4. Tidak ada

atau respon sensori pada pada 1 atau 2 gangguan
terhadap stimulus bagian ½ ekstremitas atau sensori,
nyeri, kesadaran permukaan berespon pada berespon
menurun tubuh atau hanya perintah verbal tapi penuh
berespon pada tidak selalu mampu terhadap
stimuli nyeri mengatakan perintah
ketidaknyamanan verbal.

Kelembapan 1.. Selalu 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering

terpapar oleh
keringat atau
urine basah
Aktivitas 1. Terbaring ditempat 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat
tidur erjalan atau tanpa bantuan. berjalan
sekitar
Ruangan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah
ergerak merubah perubahan posisi posisi tanpa
posisi secara tubuh atau ekstremitas bantuan
tepat dan dengan mandiri
teratur

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat

menghabiskan mampu menghabiskan lebih menghabis
1/3 porsi menghabiska dari ½ porsi kan porsi
makannya, n makannya Makannya,
sedikit minum, ½ porsi tidak
puasa makanannya memerlukan
atauminum air atau intake suplementas
putih, atau cairan kurang i nutrisi.
mendapat infus dari jumlah
lebih optimum
Gesekan Tidak
1. dari mampu
5 hari 2. 3. Membutuhkan
mengangkat Membutuhkan bantuan
badannya sendiri, bantuan minimal
atau spastik, minimal mengangkat
kontraktur atau mengangkat tubuhnya
Gelisah tubuhnya

TOTAL SKOR

Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
 Data Subjektif :
Keluhan :

Data Objektif :
Penglihatan : normal
INDERA/SENSE

Pendengaran : normal
Penghidu : Normal
Pengecap : Normal
Peraba : Normal

Penunjang :

Masalah keperawatan :
Perubahan sensori persepsi :

Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
Sakit kepala : tidak ada
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : tidak ada
Stroke (gejala sisa) tidak ada
Kejang : tidak ada
NEUROLOGI

Data Objektif :
Kesadaran : E 4 M 6 V 5
kompos mentis
Status Mental: terorientasi Waktu , Tempat , Orang.
gelisah
Afasia : Tidak Disfagia : Tidak
Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : 2 mm/ + Kiri : 2 mm/ +
Kaku Kuduk : negatif Kernig Sign : negatif
Laseque: negatif
Brudzinnsky I : negatif Brudzinsky II : negatif
Babinsky : negatif
 Nervus Kranialis :
No Nervus Data pengkajian

1 N. Olfaktorius Normal
2 N. Optikus Normal
3 N.Okulomotorius Normal
4 N. Troklearis Normal
5 N. Trigeminus Normal
6 N. Abdusen Normal
7 N. Fasialis Normal
8 N. Vestibulokohklearis Normal
9 N. Glosofaringeus Normal
10 N. Vagus Normal
11 N. Assesorius Normal
12 N. Hipoglosus Normal

Refleks : Normal
Genggaman lepas : kanan : Normal Kiri : Normal
Penunjang
CT Scan Kepala (tanggal : )

Masalah Keperawatan
 Perubahan perfusi serebral
 Confuse
 Gangguan menelan
 Kerusakan komunikasi verbal
Riwayat DM : √ tidak ya, sejak ................
pembengkakan kelenjar : √ tidak ya, ............................
Periode menstruasi terakhir :tak/pendarahan abnormal /riwayat payudara
bengkak/drainese vagina
Lain – lain ...............................................................................................................................................

Data Penunjang
Labor
ENDOKRIN

Nilai Lab Nilai Normal

Masalah Keperawatan :
 Keterlambatan tumbuh kembang
 Risiko pertumbuhan disproporsional
 Ketidakstabilan gula darah
 Gangguan metabolisme
 Data Objektif :
Aktif melakukan hubungan seks :
Penggunaan kondm
Masalah kesulitan seksual
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat :

Wanita
Usia menarche : Lamanya siklus : Durasi:
Periode menstruasi terakhir :…………………….menopause :
……………………………………..
Rabas Vaginal …………………………….. Berdarah Antara Periodik :
……………………………
SEKSUALITAS

Melakukan Pemeriksaan Payudara :mamogram…………………………….

Sendiri………………
Pap smear terakhir
:……………………………………………………………………………………..

Pria :
Rabas Penis : Tidak dilakukan Gangguan Prostat : Tidak dilakukan
Sirkumsisi : Tidak diperiksa Vasektomi : Tidak
Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………………. Payudara/testis …………………….
Pemeriksaan prostat terakhir :
……………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan eliminasi
 Resiko perdarahan
Data Subjektif
Lokasi : Pinggang Kanan Frekuensi Kualitas Hilang timbul Durasi 3- 5 menit
Penjalaran : Ke Punggung Faktor Pencetus : Tumor Ginjal
NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Data Objektif

Masalah Keperawatan :
 Nyeri AKut
 Nyeri Kronis
2. MODE KONSEP DIRI
Data Subjektif
EP
NS

DI
RI
K
O

Sensasi tubuh : Normal ........................................................................................................

 Citra Tubuh : Baik ..............................................................................................................
Konsistensi diri: Baik : .......................................................................................................
Ideal Diri : Baik ..............................................................................................................
Moral Etik – Spritual Diri : Baik ..........................................................................................................
Data Objektif
Status emosional
Tenang…..cemas (v) Marah…..Menarik Diri…Takut…….mudah tersinggung…..tidak
sabar…euphoria…
Respon fisiologis yang terobservasi :
…………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan :
 Keputusasaan
√ Kecemasan
 Spiritual distress
 Ketakutan
 Rirsiko merusak diri
 Koping tidak efektif
 Harga diri rendah
 Isolasi diri
3. MODE FUNGSI PERAN
Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : tidak ya
Apakah bekerja di luar rumah ? : √ tidak ya, jelaskan
........................................................................................
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? : tidak √ pernah
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : ya √ bukan
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : √ tidak ya,
Berpartisipasi dalam terapi : kadang-kadang
Lain – lain ...............................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
 Perubahan penampilan peran
 Inefektif manajemen regimen terapi

4. MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna : Keluarga ....................................................................................................
Citra Tubuh : Baik
………………………… .........................................................................................................................
Konsistensi diri : Baik
……………………… .............................................................................................................................
Ideal Diri : Baik
……………….. .......................................................................................................................................
Moral Etik – Spritual Diri : Baik
………………………… .........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Isolasi sosial
 Risiko merusak diri / orang lain
 Risiko kesendirian
 Koping defensif

Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : ……………………………………
2. Sumber yang tersedia : Orang……Keuangan ……
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang…………………………
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan
:…………………………………………….
Penyiapan makanan : ………………………………. Berbelanja :
………………………………………
Transportasi : …………………………………… Ambulasi :
…………………………………………..
Obat/terapi : ……………………………….. Pengobtan :
……………………………………………….
Perawatan luka : ………………………….. Peralatan : ………………………………….
Bantuan perawatan diri :
……………………………………………………………………………………
Gambaran fisik rumah :
……………………………………………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
…………………………………………………………………
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :
……………………………………………………………………

Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari / Tanggal :

Penatalaksanaan
Tanggal Nama Obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra Indikasi

19 April KSR Diuretik Membantu Batuk, gatal gatal

2019 pengeluaran Hiperkalemia
urin

Ondasentron Anti Mengobati Kebingungan, Hipersensitif

Emetik mual muntah kelemahan terhadap
ondansentron
Combiflek + Perbaikan Sakit kepala, diare
lifofundin penyakit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No SLKI SIKI AKTIFITAS KEPERAWATAN
Keperawatan
1. Nyeri kronis b/d Tujuan : Tingkat nyeri Manajemen nyeri Observasi
Infiltrasi tumor menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Sikap protektif 4. Identifikasi faktor yang memperberat
menurun dan memperingan nyeri
3. Keluhan nyeri menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
4. Meringis menurun tentang nyeri
5. Gelisah menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
6. Nafsu makan membaik respon nyeri
7. Kesulitan tidur 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
menurun kualitas hidup
8. Anoreksia menurun 8. Monitor keberhasilan terapi
9. Mual muntah menurun komplementer yang sudah diberikan
10. Frrkuensi nadi 9. Monitor efek samping penggunaan
membaik analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (hipnosis,
akupresur, terapi musik, aromaterapy,
teknik imajinasi terbimibng, kompres
hangat /dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
 mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5. Anjurkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

2. Defisit nutrisi b/d Tujuan : Status nutrisi Manajemen Observasi :

peningkatan membaik Nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi
kebutuhan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
metabolisme Kriteria hasil : makanan
1. Posri makanan yang 3. Identifikasi makanan yang disukai
dihabiskan 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
meningkat nutrien
2. Berat badan 5. Identifikasi perlunya pengguanan
membaik selang NGT’
3. Nafsu makan 6. Monitor asupan makanan
 membaik 7. Monitor berat badan
4. Membran mukosa 8. Monitor hasil pemeriksaan labor
membaik Terapeutik :
1. Lakukan oral higiene sebelum makan
jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedomaan diit
3. Sajiikan makan secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. Berikan makanan TKTP
6. Berikan suplemen makanan jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi ;
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan

3. Intoleransi Tujuan : Toleransi aktifitas Manajemen Observasi :

Aktfitas b/d meningkat Energi 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
kelemahan yang mengakibatkan kelelahan
KH : 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Kemudahan dalam 3. Monitor pola dan jam tidur
aktifitas sehari-hari 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
meningkat selama melaksanakan aktifitas
2. Keluhan lelah Terapeutik :
menurun 1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
3. Perasaan lemah rendah stimulus
menurun 2. Lakukan latihan gerak aktif dan pasif
4. Dipsnea saat 3. Berikan aktifitas distraksi yang
aktivitas menurun menyenankan
Frekuensi nafas menurun 4. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika
tidak berpindah atau berjalan
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
3. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 DATA FOKUS
Data Subjektif
1. Klien mengatakan nyeri pada
pinggang sebelah kanan, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang
timbul selama 3-5 menit serta
menjalar ke punggung
2. Klien mengatakan nafsu makan tidak
ada
3. Klien mengeluh mual, muntah 2 kali
dari tadi pagi
4. Klien mengatakan badan letih dan
lesu
5. Klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktifitas
6. Klien mengatakan perut kembung
7. Klien mengatakan nyeri ulu hati
8. Klien mengatakan sulit untuk tidur
Data Objektif
1. Klien tampak meringis, skala nyeri 6
2. Diit habis 3-4 sendok
3. DIIT MLTKTP
4. Klien tampak letih, lesu, lemah
5. Klien mobilisasi tampak dibantu
keluarga
6. Klien tampak banyak berbaring dan
melakukan aktifitas di tempat tidur
7. TD : 100/70 mmHg Nadi : 102 x/i
RR : 24 x/i Suhu : 36,5o C
8. BB turun dari 50 kg, BB sekarang 44
kg
9. Bising usus meningkat 24 x/i
10. Membran mukosa terlihat kering dan
pucat,
11. Konjungtiva terlihat agak anemis
12. Lingkar perut 75 cm
13. HB 10,6 mg/dl
14. Klien terlihat kurus
15. Turgor kulit agak jelek
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subjektif : Infiltrasi tumor Nyeri kronis
 Klien mengatakan nyeri pada pinggang
sebelah kanan, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul
selama 3-5 menit serta menjalar ke
punggung
 Klien mengatakan sulit untuk tidur

Data Objektif :
 Klien tampak meringis
 Skala nyeri 6

2 Data Subjektif : Peningkatan Defisit nutrisi

 Klien mengatakan nafsu makan tidak kebutuhan
ada metabolisme
 Klien mengeluh mual, muntah 2 kali
dari tadi pagi
 Klien mengatakan badan letih dan lesu
 Klien mengatakan nyeri ulu hati

Data Objektif :
 Diit habis 3-4 sendok
 DIIT MLTKTP
 Klien tampak letih, lesu, lemah
 BB turun dari 50 kg, BB sekarang 44
kg
 Bising usus meningkat 24 x/i
 Membran mukosa terlihat kering dan
pucat,
  Konjungtiva terlihat agak anemis
 Klien terlihat kurus
 Turgor kulit agak jelek

3 Data Subjektif : Kelemahan Intoleransi

 Klien mengatakan badan letih dan lesu Aktfitas
 Klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktifitas seperti berjalan,
duduk sendiri
 Klien mengatakan sulit untuk tidur

Data Objektif :
 Klien tampak letih, lesu, lemah
 Klien mobilisasi tampak dibantu
keluarga
 Klien tampak banyak berbaring dan
melakukan aktifitas di tempat tidur

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri kronis b/d Infiltrasi tumor
2. Defisit nutrisi b/d peningkatan kebutuhan metabolisme
3. Intoleransi Aktfitas b/d kelemahan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Implementasi
Dx
I 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
5. Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
6. Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
7. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan,kebisingan)
8. Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
9. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
10. Menganjurkan pat memonitor nyeri
secara mandiri
11. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
12. Kolaborasi pemberian analgetik
II 1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Respon Pasien
 Lokasi nyeri di pinggang sebelah
kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri dirasakan hilang timbul
selama 3-5 menit serta menjalar ke
punggung
 Skala nyeri 5
 Pat tampak masih meringis
 Klien melakukan teknik relasasi
nafas dalam untuk mengurangi
nyeri
 Membatasi tamu klien dan
menciptakan ruangan yan g tenang
dan nyaman
 Dengan melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
 Ketorolak injeksi 3x1 ampul per
hari
 Status gizi pat kurang dari
kebutuhan tubuh
 Pasien menyukai seluruh jenis
 3. Mengidentifikasi makanan yang
disukai
4. Memonitor asupan makanan
5. Memonitor berat badan
6. Memfasilitasi menentukan pedomaan
diit
7. Menyajiikan makan secara menarik
dan suhu yang sesuai
8. Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
9. Memberikan makanan TKTP
10. Mengajarkan diet yang diprogramkan
11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
III 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melaksanakan aktifitas
5. Sediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus
6. Lakukan latihan gerak aktif dan pasif
7. Berikan aktifitas distraksi yang
menyenankan
8. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur,
jika tidak berpindah atau berjalan
makan, pat tidak mempunyai
riwayat alergi, tapi untuk saat ini
pat mengalami penurunan nafsu
makan
 Makanan telah disajikan dalam
keadaan hangat
 Pat sudah mendapatkan sayur buah
yang cukup dari gizi
 DIIT MLTKTP
 DIIT MLTKTP
 Klien kelelahan karena adanya
nyeri dan kurangnya nutrisi dari
kebutuhan tubuh
 Pat tampak lemah dan banyak
berbaring di tempat tidur
 Lokasi nyeri terutama pada daerah
pinggang menjalar kepunggung
 Klien tampak sudah mulai
menggerak-gerakan kaki dan
tangan
 Pat belum mampu duduk sendiri
9. Anjurkan melakukan aktifitas secara  Klien sudah mulai menggerak-
bertahap gerakan kaki dan tangan
10. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang  DIIT MLTKTP
cara meningkatkan asupan makanan
 EVALUASI KEPERAWATAN

No.
Dx Hari / Tanggal Evaluasi

I Sabtu, S : Klien mengatakan nyeri pinggang masih ada

19 April 2019 Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang dari nyeri
kemaren
Klien mengatakan kadang-kadang pat masih sulit tidur
O : Pat tampak meringis
Skala nyeri 5
A : Masalah belum teratasi
P : Implementasi 1,2,3,5,6,9,10,12 dilanjutkan

II Sabtu, S : Klien mengatakan nafsu makan masih kurang

19 April 2019 Klien mengatakan pat sudah mulai memaksakan untuk
makan
Klien mengatakan mual sudah berkurang, muntah tidak ada
sejak pagi ini
Klien mengatakan nyeri ulu hati sudah berkurang
O : Pat tampak masih lemah
Diit habis 1/4 porsi
Membran mukosa masih kering, pucat sudah kurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Implementasi 1,2,3,4,7,8,9 dilanjutkan
III Sabtu, S : Klien mengatakan belum mampu untuk mobilisasi seperti
19 April 2019 berjalan, dan duduk sendiri
Klien mengatakan masih lemah
O : Pat tampak dibantu keluarga untuk mobilisasi
Pat tampak sudah mulai duduk di tempat tidur
Pat tampak sudah mulai mengerak-gerakan tangan dan kaki
Pat tampak melakukan aktifitas masih di tempat tidur
A : Masalah teratasi sebagian
P : Implementasi 1,2,4,6,8,9 dilanjutkan

I Minggu, S : Klien mengatakan nyeri pinggang sudah mulai berkurang

20 April 2019 Klien mengatakan sudah mulai nyaman
O : Pat tampak sudah mulai bersemangat
Skala nyeri 4
A : Masalah teratasi sebagian
P : Implementasi 1,3,6,9,10,12 dipertahankan

II Minggu, S : Klien mengatakan nafsu makan sudah mulai ada

20 April 2019 Klien mengatakan mual muntah tidak ada
Klien mengatakan nyeri ulu hati sudah berkurang
O : Pat tampak sudah mulai nyaman
Diit habis 1/3 porsi
Membran mukosa agak lembab
A : Masalah teratasi sebagian
P : Implementasi 1,4,7,8,9 dipertahankan
III Minggu, S : Klien mengatakan belum mampu untuk mobilisasi seperti
20 April 2019 berjalan, dan duduk sendiri
Klien mengatakan masih lemah
O : Pat tampak dibantu keluarga untuk mobilisasi
Pat tampak sudah mulai duduk di tempat tidur
Pat tampak sudah mulai mengerak-gerakan tangan dan kaki
Pat tampak melakukan aktifitas masih di tempat tidur
A : Masalah teratasi sebagian
P : Implementasi 1,6,8,9 dipertahankan