IDENTITAS
Nama : Tn Sy Ruang Rawat : Ambun Suri Lantai I
Umur : 61 Thn No Rekam Medik :518551
Pendidikan : SMA Tgl/jam masuk : 12 April 2019 / Jam 14.00
Suku : Minang Tgl/jam pengkajian: 19 April 2019
Agama : Islam Diagnosa Medis: Tumor ginjal
Status Perkawinan : Kawin Informan : Klien, Keluarga, Status,
Petugas
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :
PBM ruang ambun suri lantai 1 tanggal 12 April 2019, keluhan saat pengkajian nyeri pinggang
kanan seperti ditusuk tusuk menjalar ke punggung, Nyeri hilang timbul selama 3- 5 menit, nyeri.
badan terasa letih, lemah, lesu, nafsu makan menurun, mual, muntah, riwayat BAK berpasir. Klien
mengatakan badan letih, tidak mampu mobilisasi, klien di bantu untuk berjalan dan duduk. Klien
melakukan aktifitas di tempat tidur.
Data Subjektif
Pernapasan :
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :
Perokok : Tidak, Sudah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : Tidak ada
Sirkulasi :
Riwayat Hipertensi : Tidak ada, masalah jantung : Tidak ada
Demam rematik : Tidak ada, Edema mata kaki/kaki : Tidak ada
Flebitis : Tidak ada, Penyembuhan lambat : Tidak
Klaudikasi : Tidak
Ekstremitas : Kesemutan : Tidak, Kebas : Tidak
Batuk/hemoptisis : Tidak
Perubahan frekuensi/jumlah urin : Tidak
Nyeri dada : Tidak ada
Data Objektif :
Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi : 24 x/menit Kedalaman : Normal Simetris : Ki / Ka
Penggunaan Otot Bantu napas : Tidak Cuping Hidung : Tidak
Fremitus : Sama kiri dan kanan
Bunyi Napas : Vesikuler
Sianosis : Tidak ada, Jari Tubuh : Tidak ada
Karakteristik Sputum : Sputum Tidak ada
Fungsi mental/gelisah: Ya , Kadang Kadang
Sirkulasi :
Bunyi jantung : Sonor
Frekuensi : 108 x / menit Irama : Reguler Kualitas : Sedang
Tekanan Vena Jugularis : 5-2 mmHg
Jantung (Palpasi) : Getaran : Normal Dorongan …………………………….
Hemodinamik : Nadi Karotis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Ekhokardiografi (tgl.........) : -
Kesan :
Masalah Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif
Penurunan curah jantung
Pola napas tidak efektif
Ketidakefektifan napas spontan
Kerusakan pertukaran gas
Gangguan perfusi perifer
Data Subjektif
Diit biasa (tipe) : MLTKTP, Jumlah makanan per hari: 3 – 4 Sendok
Makan terakhir /masukan : MLTKTP Pola diit : MLTKTP
Kehiangan selera makan : ya Mual/muntah : Ya, muntah 2 kali dari pagi
Nyeri uluhati : Ya
Disembuhkan oleh : Obat
Alergi makanan : Tidak ada
Gangguan menelan : Tiadak ada
Gigi
Berat badan biasa : 50 Kg perubahan berat badan : ya , menurun
Penggunaan diuretik : Tiadak ada
Data Objektif :
BB : 44 Kg TB : 155 cm
Pemasangan NGT : Tiadak ada
Lingkar perut : 75 cm
Bentuk tubuh : Klien terlihat kurus
Intake Output
Minum : 2000 cc Urin : 2000 cc
IVFD : TPM : RL : 1: 2 Muntah : 200 cc
TPM : 1100 cc IWL : ( 44 x 10 ) x 24 = 440 / hr
RL : 1000 cc + 24
2.100 cc
Penunjang :
Lab :
Nilai Lab Nilai Normal
Kalium : 2,55 3,55 – 5,5
Natrium : 133,2 135 – 147
Klorida : 99,5 100 – 106
Ureum : 30 20 - 40
Creatinin : 0.7 0,5 - 1,5
Penunjang :
Lab :
Endoskopi (tanggal ) _
Kesan :
Masalah Keperawatan :
Kerusakan menelan
Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
√ Defisit Nutrisi
Resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
Defisit Volume cairan
Kelebihan volume cairan
Data Subjektif :
Pola BAB :Normal 1 Kali / hari penggunaan laksatif : Tidak ada
Karakter feses : Lunak dan Berbentuk BAB terakhir : Tadi pagi
Riwayat perdarahan : Tidak ada Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Menggunakan ostomy : Tidak ada
Penggunaan laksatif : Tidak ada
Pola BAK : 5 – 7 kali / hari
Retensi :Tidak dysuria : Tidak Inkontinensia : Tidak Urgensi : Tidak
Keseringan : Tidak Tidak lepas : Tidak
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Riwayat batu ginjal sudah di tembak
Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan : Ya lunak/keras : Agak keras
Masa : Tidak teraba Linggar perut : 75 cm
Bising usus : + Meningkat
Hemoroid : Tidak
Cairan ostomy : Tidak ada
Konsistensi feses : Tidak ada warna feses : Normal
Warna urine : Kuning pekat
Kateterisasi : Tidak ada
ELIMINASI
Masalah Keperawatan :
Perubahan eliminasi urin
Inkontinensia urin
Retensi urin
Konstipasi
Diare
Perubahan elminasi alvi
ISTIRAHAT AKTIVITAS DAN
Data Subjektif :
Pekerjaan : Petani Aktivitas/Hobi : Menonton
Aktivitas Waktu luang : Menonton
Perasaan bosan/tidak puas : Tidak ada
Keterbatasan karena kondisi : Ya
Keluhan : Nyeri , Lemah, Lesu (nyeri/bengkak/lemas)
Pola Tidur : Terganggu
Tidur Jam : 00.00 wib - . Tidur siang : _
Kebiasaan tidur
Data Subjektif : Malam saja
Riwayat cedera : Tidak ada
PROTEKSI
TOTAL SKOR
Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
Data Subjektif :
INDERA/SENSE
Keluhan :
Data Objektif :
Penglihatan : normal
Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
NEUROLOGI
Data Objektif :
Kesadaran : E 4: M 6 V 5
Nervus Kranialis
No Nervus Data pengkajian
1 N. Olfaktorius Normal
2 N. Optikus Normal
3 N.Okulomotorius Normal
4 N. Troklearis Normal
5 N. Trigeminus Normal
6 N. Abdusen Normal
7 N. Fasialis Normal
8 N. Vestibulokohklearis Normal
9 N. Glosofaringeus Normal
10 N. Vagus Normal
11 N. Assesorius Normal
12 N. Hipoglosus Normal
Refleks : Normal
Genggaman lepas : kanan : Normal Kiri : Normal
Penunjang
CT Scan Kepala (tanggal : )
Masalah Keperawatan
Perubahan perfusi serebral
Confuse
Gangguan menelan
Kerusakan komunikasi verbal
Riwayat DM : √ tidak ya, sejak ................
pembengkakan kelenjar : √ tidak ya, ............................
Periode menstruasi terakhir :tak/pendarahan abnormal /riwayat payudara
bengkak/drainese vagina
Lain – lain ................................................................................................................................................
Data Penunjang
Labor
ENDOKRIN
Masalah Keperawatan :
Keterlambatan tumbuh kembang
Risiko pertumbuhan disproporsional
Ketidakstabilan gula darah
Gangguan metabolisme
Data Objektif :
Aktif melakukan hubungan seks :
SEKSUALITAS
Penggunaan kondm
Masalah kesulitan seksual
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat :
Wanita
Usia menarche : Lamanya siklus : Durasi:
Periode menstruasi terakhir :…………………….menopause :
……………………………………..
MANANNYERI/KETIDAKNYA
Data Subjektif
Lokasi : Pinggang Kanan Frekuensi Kualitas Hilang timbul Durasi 3- 5 menit
Penjalaran : Ke Punggung Faktor Pencetus : Tumor Ginjal
Data Objektif
Data Subjektif
Sensasi tubuh : Normal........................................................................................................
Citra Tubuh : Baik..............................................................................................................
Konsistensi diri: Baik :........................................................................................................
Ideal Diri : Baik..............................................................................................................
Moral Etik – Spritual Diri : Baik ...........................................................................................................
Data Objektif
Status emosional
Tenang…..cemas (v) Marah…..Menarik Diri…Takut…….mudah tersinggung…..tidak
sabar…euphoria…
Respon fisiologis yang terobservasi :
…………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :
Keputusasaan
√ Kecemasan
Spiritual distress
Ketakutan
Rirsiko merusak diri
Koping tidak efektif
Harga diri rendah
Isolasi diri
3. MODE FUNGSI PERAN
Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : tidak ya
Apakah bekerja di luar rumah ? : √ tidak ya,
jelaskan ........................................................................................
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? : tidak √ pernah
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : ya √ bukan
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : √ tidak ya,
Berpartisipasi dalam terapi : kadang-kadang
Lain – lain ................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan penampilan peran
Inefektif manajemen regimen terapi
4. MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna : Keluarga.....................................................................................................
Citra Tubuh : Baik
………………………….........................................................................................................................
Konsistensi diri : Baik
……………………….............................................................................................................................
Ideal Diri : Baik
……………….........................................................................................................................................
Moral Etik – Spritual Diri : Baik
………………………….........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial
Risiko merusak diri / orang lain
Risiko kesendirian
Koping defensif
Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : ……………………………………
2. Sumber yang tersedia : Orang……Keuangan ……
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang…………………………
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :
…………………………………………….
Penyiapan makanan : ………………………………. Berbelanja :
………………………………………
Transportasi : …………………………………… Ambulasi :
…………………………………………..
Obat/terapi : ……………………………….. Pengobtan :
……………………………………………….
Perawatan luka : ………………………….. Peralatan : ………………………………….
Bantuan perawatan diri :
……………………………………………………………………………………
Gambaran fisik rumah :
……………………………………………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
…………………………………………………………………
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :
……………………………………………………………………
Penatalaksanaan
Tanggal Nama Obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra Indikasi
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
3. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
DATA FOKUS
Data Objektif :
Klien tampak meringis
Skala nyeri 6
Data Objektif :
Diit habis 3-4 sendok
DIIT MLTKTP
Klien tampak letih, lesu, lemah
BB turun dari 50 kg, BB sekarang 44
kg
Bising usus meningkat 24 x/i
Membran mukosa terlihat kering dan
pucat,
Konjungtiva terlihat agak anemis
Klien terlihat kurus
Turgor kulit agak jelek
3 Data Subjektif : Kelemahan Intoleransi
Klien mengatakan badan letih dan lesu Aktfitas
Klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktifitas seperti berjalan,
duduk sendiri
Klien mengatakan sulit untuk tidur
Data Objektif :
Klien tampak letih, lesu, lemah
Klien mobilisasi tampak dibantu
keluarga
Klien tampak banyak berbaring dan
melakukan aktifitas di tempat tidur
Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri kronis b/d Infiltrasi tumor
2. Defisit nutrisi b/d peningkatan kebutuhan metabolisme
3. Intoleransi Aktfitas b/d kelemahan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
Implementasi Respon Pasien
Dx
I 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Lokasi nyeri di pinggang sebelah
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri nyeri dirasakan hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri selama 3-5 menit serta menjalar ke
3. Mengidentifikasi respon nyeri non punggung
Skala nyeri 5
verbal
Pat tampak masih meringis
4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
Klien melakukan teknik relasasi
kualitas hidup
nafas dalam untuk mengurangi
5. Memonitor keberhasilan terapi
nyeri
komplementer yang sudah diberikan
Membatasi tamu klien dan
6. Memberikan teknik non farmakologis
menciptakan ruangan yan g tenang
untuk mengurangi rasa nyeri
dan nyaman
7. Mengontrol lingkungan yang
Dengan melakukan teknik relaksasi
memperberat rasa nyeri (suhu
nafas dalam
ruangan, pencahayaan,kebisingan)
Ketorolak injeksi 3x1 ampul per
8. Menjelaskan penyebab, periode dan
hari
pemicu nyeri
9. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
10. Menganjurkan pat memonitor nyeri
secara mandiri
11. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
12. Kolaborasi pemberian analgetik
No.
Dx Hari / Tanggal Evaluasi