Lampiran Rekrutmen Pah 2017
Lampiran Rekrutmen Pah 2017
Form I
Kuningan, 2016
Kepada Yth.
Nama : .................................................................
Pendidikan : ................................................................
No Telp/HP : ................................................................
Alamat : ................................................................
.................................................................
Bermaksud mengajukan permohonan untuk diangkatmenjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS (PAI Non
PNS) Tahun 2017 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kuningan dan bersedia mengikuti
segala ketentuan sebagaimana yang disyaratkan.
1. Biodata;
2. Fotocopy Ijazah Terakhir & Transkrip Nilai yang dilegalisir;
3. Fotocopy KTP, dan KK sesuai domisili;
4. Pas Photo ukuran 3x4=2 buah;
5. Dan persyaratan lainnya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Wassalam,
Permohonan,
.............................................
Form II
BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS (PAI NON PNS)
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2017
...............................................2016
Yang bersangkutan
Pasphoto 3x4
.............................................
Catatan:
Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas, melaksanakan kegiatan bimbingan, penyuluhan agama
dan pembangunan pada masyarakat , melalui :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuningan, ................................2016
Mengetahui:
Cap/ttd Cap/ttd
............................................................ ........................................................
Form IV
SURAT REKOMENDASI
Nomor : .....................................
Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam
bidang dakwah dan pembangunan di tengah masyarakat. Oleh karena itu, kami mendukung tokoh/pemuka
agama tersebut untuk mengikuti Rekruitmen Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017 sesuai dengan
peraturan dan perundangan yang berlaku.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuningan, ........................................2016
KETUA
Cap/ttd
...............................................................
Form V
SURAT REKOMENDASI
Nomor : .....................................
Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Jabatan : Ketua MUI
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Merekomendasikan bahwa :
Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam
bidang dakwah dan pembangunan di tengah masyarakat. Oleh karena itu, kami mendukung tokoh/pemuka
agama tersebut untuk mengikuti Rekruitmen Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017 sesuai dengan
peraturan dan perundangan yang berlaku.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuningan, ........................................2016
KETUA
Cap/ttd
...............................................................
*) catatan :
Form V ini hanya untuk tokoh/pemuka agamayang diusulkan sebagai calon PAI Non PNS
Form VI
SURAT PERNYATAAN
Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya
:
1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di
wilayah kerja Kabupaten Kuningan dengan sasaran bimingan dan Penyuluhan atau wilayah kerja
sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu pada pedoman kerja Penyuluh Agama Islam Non PNS,
apabila lulus Seleksi PAI Non PNS;
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keteramplan yang dimiliki di wilayah kerja/sasaran binaan
penyuluhan;
3. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di lingkungan Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Kuningan, apabila terbukti :
a) Melakukan tindakan tercela;
b) Sebagai anggota atau pengurus organisasi terlarang;
c) Sebagai pengurus partai politik;
d) Duplikasi sebagai pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari APBN/APBD;
e) Sebagai pensiunan PNS/BUMN.
4. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ........................................
Pada Tanggal : .................................2016
.........................................................................
Form VII
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
KECAMATAN ...........................................
DESA/KELURAHAN ......................
Alamat : .......................................................No Telp. .............................
SURAT KETERANGAN
Nomor : .....................................
Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Menerangkan bahwa:
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuningan, ........................................2016
Cap/ttd
...............................................................
*) catatan :
Form VII ini hanya untuk SMU/Sederajat yang diusulkan sebagai calon PAI Non PNS