Lampiran 1

Berita Acara Serah Terima Barang

Nomor :

TANDA TERIMA
BUKU MAP KUESIONER PKM (HIJAU) DAN KUESIONER PKM (5 SET INSTRUMEN PKM)
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
KABUPATEN KOTA SURAKARTA PROVINSI JAWA TENGAH

JABATAN
NO TIM NAMA ENUMERATOR TANDA TANGAN
ENUMERATOR

Semarang, 29 April 2018

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen PJO Kota Surakarta
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I

dr. Muhammad Karyana, M.Kes drg. Efi Setyawati Pertiwi

NIP 1970120619999031001 NIP 196111251989102001
 TANDA TERIMA
M (HIJAU) DAN KUESIONER PKM (5 SET INSTRUMEN PKM)
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
ANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

KETERANGAN

Semarang, 29 April 2018

drg. Efi Setyawati Pertiwi

196111251989102001
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
BUKU PEDOMAN INSTRUMEN BIDAN
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN KABUPATEN / KOTA TANDA TANGAN

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Semarang, 29 April 20
Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen PJO
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I
dr. Muhammad Karyana, M.Kes Hanif Pandu Suhito,
NIP 1970120619999031001 NIP
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
KUESIONER PRAKTEK BIDAN
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN KABUPATEN / KOTA TANDA TANGAN

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Semarang, 29 April 20
Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen PJO
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I
dr. Muhammad Karyana, M.Kes Hanif Pandu Suhito,
NIP 1970120619999031001 NIP
 TANDA TERIMA
KU PEDOMAN INSTRUMEN BIDAN
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
ANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN KETERANGAN

Semarang, 29 April 2019

Yang Menyerahkan,
Kota Semarang
Hanif Pandu Suhito, SKM, M.Kom
198402192005011003
 TANDA TERIMA
KUESIONER PRAKTEK BIDAN
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
ANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN KETERANGAN

Semarang, 29 April 2019

Yang Menyerahkan,
Kota Semarang
Hanif Pandu Suhito, SKM, M.Kom
198402192005011003
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
BUKU PEDOMAN INSTRUMEN PRAKTEK DOKTER
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN KABUPATEN / KOTA

Enumerator
1
Puskesmas

Enumerator
2
Puskesmas
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I

dr. Muhammad Karyana, M.Kes

NIP 1970120619999031001
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
KUESIONER PRAKTEK DOKTER
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN KABUPATEN / KOTA

Enumerator
1
Puskesmas

Enumerator
2
Puskesmas

Enumerator
3
Puskesmas

Enumerator
4
Puskesmas

Enumerator
5
Puskesmas

Enumerator
6
Puskesmas

Enumerator
7
Puskesmas

Enumerator
8
Puskesmas

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I
dr. Muhammad Karyana, M.Kes
NIP 1970120619999031001
 TANDA TERIMA
DOMAN INSTRUMEN PRAKTEK DOKTER
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
ANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN KETERANGAN

Semarang, 29 April 2019
Yang Menyerahkan,
PJO Kota Pekalongan

dr. Pamungkas Tunggul N, M.Med,PH

NIP 196506271995091001
 TANDA TERIMA
UESIONER PRAKTEK DOKTER
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
ANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN KETERANGAN

Semarang, 29 April 2019

Yang Menyerahkan,
PJO Kota Pekalongan
dr. Pamungkas Tunggul N, M.Med,PH
NIP 196506271995091001
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
BUKU PEDOMAN INSTRUMEN APOTIK
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN KABUPATEN / KOTA TANDA TANGAN

Enumerator
1
Puskesmas

Enumerator
2
Puskesmas

Semarang, 29 April 2
Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen PJO
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I

dr. Muhammad Karyana, M.Kes dr. Pamungkas Tun

NIP 1970120619999031001 NIP
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
KUESIONER APOTIK
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN KABUPATEN / KOTA TANDA TANGAN

Enumerator
1
Puskesmas

Semarang, 29 April 2
Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen PJO
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I

dr. Muhammad Karyana, M.Kes dr. Pamungkas Tun

NIP 1970120619999031001 NIP
 TANDA TERIMA
U PEDOMAN INSTRUMEN APOTIK
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
ANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN KETERANGAN

Semarang, 29 April 2019

Yang Menyerahkan,
Kota Pekalongan

dr. Pamungkas Tunggul N, M.Med,PH

196506271995091001
 TANDA TERIMA
KUESIONER APOTIK
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
ANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN KETERANGAN

Semarang, 29 April 2019

Yang Menyerahkan,
Kota Pekalongan

dr. Pamungkas Tunggul N, M.Med,PH

196506271995091001
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
KUESIONER LAB
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN KABUPATEN / KOTA

Enumerator
1
Puskesmas

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I

dr. Muhammad Karyana, M.Kes

NIP 1970120619999031001
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
BUKU PEDOMAN INSTRUMEN LAB
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN KABUPATEN / KOTA

Enumerator
1
Puskesmas

Enumerator
2
Puskesmas

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I

dr. Muhammad Karyana, M.Kes

NIP 1970120619999031001
 TANDA TERIMA
KUESIONER LAB
ET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
BANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN KETERANGAN

Semarang, 29 April 2019

Yang Menyerahkan,
PJO Kota Pekalongan

dr. Pamungkas Tunggul N, M.Med,PH

NIP 196506271995091001
 TANDA TERIMA
BUKU PEDOMAN INSTRUMEN LAB
ET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
BANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN KETERANGAN

Semarang, 29 April 2019

Yang Menyerahkan,
PJO Kota Pekalongan

dr. Pamungkas Tunggul N, M.Med,PH

NIP 196506271995091001
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
BUKU PEDOMAN INSTRUMEN KLINIK
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN KABUPATEN / KOTA TANDA TANGAN

Enumerator
1
Puskesmas

Enumerator
2
Puskesmas

Semarang, 29 April 201

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen PJO
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I

dr. Muhammad Karyana, M.Kes Suhardi, SKM, M.Kes

NIP 1970120619999031001 NIP
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
KUESIONER KLINIK
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN KABUPATEN / KOTA TANDA TANGAN

Enumerator
1
Puskesmas

Semarang, 29 April 201

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen PJO
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I

dr. Muhammad Karyana, M.Kes Suhardi, SKM, M.Kes

NIP 1970120619999031001 NIP
 TANDA TERIMA
KU PEDOMAN INSTRUMEN KLINIK
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
BANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN KETERANGAN

Semarang, 29 April 2019

Yang Menyerahkan,
Kota Salatiga

Suhardi, SKM, M.Kes

197411102002121011
 TANDA TERIMA
KUESIONER KLINIK
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
BANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN KETERANGAN

Semarang, 29 April 2019

Yang Menyerahkan,
Kota Salatiga

Suhardi, SKM, M.Kes

197411102002121011
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
BUKU PEDOMAN INSTRUMEN PUSKESMAS
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN KABUPATEN / KOTA TANDA TANGAN

Enumerator
1
Puskesmas

Enumerator
2
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Enumerator
Puskesmas

Semarang, 29 April 2019

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen PJO
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I

dr. Muhammad Karyana, M.Kes drg. Efi Setyawati Perti

NIP 1970120619999031001 NIP
 TANDA TERIMA
U PEDOMAN INSTRUMEN PUSKESMAS
ET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
BANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN KETERANGAN

Semarang, 29 April 2019

Yang Menyerahkan,
Kota Surakarta

drg. Efi Setyawati Pertiwi

196111251989102001
Lampiran
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
SERTIFIKAT
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
KOTA PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 Semarang, 29 April 2019
Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen PJO Kota Pekalongan
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I

dr. Muhammad Karyana, M.Kes dr. Pamungkas Tunggul N, M.Med,PH

NIP 1970120619999031001 NIP 196506271995091001
 TANDA TERIMA
SERTIFIKAT
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
ANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

KETERANGAN
dr. Pamungkas Tunggul N, M.Med,PH
Lampiran 2
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
SURVEI KIT (PAPAN JALAN, NAME TAG, TOPI, PIN LOGO RIFASKES DAN TEMPAT PENSIL)
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH
0 PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Semarang, 29 April 2019

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen PJO Provinsi Jawa Tengah
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I

dr. Muhammad Karyana, M.Kes Mufti Agung Wibowo, M.Kom

197311171998021007
NIP 1970120619999031001 NIP
 TANDA TERIMA
AME TAG, TOPI, PIN LOGO RIFASKES DAN TEMPAT PENSIL)
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
ANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH
PROVINSI JAWA TENGAH

KETERANGAN

Mufti Agung Wibowo, M.Kom

Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
PLAKAT
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
KOTA…………………………… PROVINSI DKI JAKARTA

NO NAMA JABATAN INSTANSI

∑FASKES

Jumlah

Mengetahui, Jakarta, 29 April 201

Pejabat Pembuat Komitmen Yang Menyerahkan,
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I PJO

dr. Muhammad Karyana, M.Kes

NIP 1970120619999031001 NIP
 TANDA TERIMA
PLAKAT
FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
NG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI DKI JAKARTA

TANDA TANGAN
∑FASKES

Jakarta, 29 April 2019

Yang Menyerahkan,
Kota ……………………
Lampiran 1
Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

TANDA TERIMA
PLAKAT
RISET FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
KORWIL I PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
KOTA PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA JABATAN
∑FASKES

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
Jumlah

Mengetahui, Semarang, 29 April 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Yang Menyerahkan,
Riset Fasilitas Kesehatan Korwil I PJO Kota Pekalongan

dr. Muhammad Karyana, M.Kes dr. Pamungkas Tunggul N, M.Med,

NIP 1970120619999031001 NIP 196506271995091001
 TANDA TERIMA
PLAKAT
T FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2019
BANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH

TANDA TANGAN
Semarang, 29 April 2019
Yang Menyerahkan,
Kota Pekalongan

dr. Pamungkas Tunggul N, M.Med,PH

196506271995091001
NO KABUPATEN
Kota Semarang
1 M.Kom
2 Kota Magelang
Kota Pekalongan
3 M.Med,PH
4 Kota Salatiga
5 Kota Surakarta
6 Kota Tegal
7 Kabupaten Banjarnegara
8 Kabupaten Banyumas
9 Kabupaten Batang
10 Kabupaten Blora
11 Kabupaten Boyolali
12 Kabupaten Brebes
13 Kabupaten Cilacap
14 Kabupaten Demak
15 Kabupaten Grobogan
16 Kabupaten Jepara
17 Kabupaten Karanganyar
18 Kabupaten Kebumen
19 Kabupaten Kendal
20 Kabupaten Klaten
21 Kabupaten Kudus
22 Kabupaten Magelang
23 Kabupaten Pati
24 Kabupaten Pekalongan
25 Kabupaten Pemalang
26 Kabupaten Purbalingga
27 Kabupaten Purworejo
28 Kabupaten Rembang
29 Kabupaten Semarang
30 Kabupaten Sragen
31 Kabupaten Sukoharjo
32 Kabupaten Tegal
33 Kabupaten Temanggung
34 Kabupaten Wonogiri
35 Kabupaten Wonosobo
36 Provinsi Jawa Tengah
NAMA
Hanif Pandu Suhito, SKM,
Al Hilal, S.Sos
dr. Pamungkas Tunggul N,
Suhardi, SKM, M.Kes
drg. Efi Setyawati Pertiwi
Tanti Suprijatmi, SST
Muhamad Faqih, SKM
Ari Purwoko, SKM, MPH
Bowo Santoso, SH, M.Kes
Sofia Indahningtyas, SKM
Agus Priyanto, SS
Budi Listyani, SKM
Hidayat, SKM, M.Si
Sri Retnowati, SKM
Sri Pujiatun, SKp.G, M.Kes
Abdul Qorib, SKM, M.Kes
Fatkul Munir, SKM, M.Kes
Winarti, SKM, MPA
Dhanang Andrian, SKM
IG. Partopo, SH, MM
Rusiyati, S.Pd, M.Kes
Vidya Nirmala, SKM, MKes
Nurwono, SKM, MM
Novian Furqon, SE
Wahadi, SE, M.Si
Bambang Sucipto, SKM
Dwi hartanto
Anggraini Lestari, SKM
Ashyar Kuncoro, SKM
Suwarso
Sutarmi, SKM, M.Si
Edy Sucipto, SKM, M.Si
Vin Sri Cahyani, SKM, MM
Sungatno, SKM, MM
Heriyono, SKM, MM
197311171998021007
Mufti Agung Wibowo, M.Kom
NIP
198402192005011003
196506031989011005
196506271995091001
197411102002121011
196111251989102001
196604081989032011
197408142006041015
197206131997031003
196503251987021003
197505131999032004
197204251997031003
197308201997022002
196905151994021002
196110221982072001
197401081993022001
197411191996031002
196308121986111002
197707962006042008
198607052009031005
196207161989031007
196511041989032002
198607242009032004
196509171097031009
197311042005011007
196501011997031008
196511041991031009
197002151993031006
197107291994032008
196507181986121001
196202021984091001
197004261993081002
197109071998031007
197005091994012001
196412121988111002
197012271993011005
 KABUPATEN

KOTA SEMARANG

KOTA MAGELANG

KOTA PEKALONGAN

KOTA SALATIGA
KOTA SURAKARTA
KOTA TEGAL
KABUPATEN BANJARNEGARA
KABUPATEN BANYUMAS
KABUPATEN BATANG
KABUPATEN BLORA
KABUPATEN BOYOLALI
KABUPATEN BREBES
KABUPATEN CILACAP
KABUPATEN DEMAK
KABUPATEN GROBOGAN
KABUPATEN JEPARA
KABUPATEN KARANGANYAR
KABUPATEN KEBUMEN
KABUPATEN KENDAL
KABUPATEN KLATEN
KABUPATEN KUDUS
KABUPATEN MAGELANG
KABUPATEN PATI
KABUPATEN PEKALONGAN
KABUPATEN PEMALANG
KABUPATEN PURBALINGGA
KABUPATEN PURWOREJO
KABUPATEN REMBANG
KABUPATEN SEMARANG
KABUPATEN SRAGEN
KABUPATEN SUKOHARJO
KABUPATEN TEGAL
KABUPATEN TEMANGGUNG
KABUPATEN WONOGIRI
KABUPATEN WONOSOBO