STATUS JANDA1
NAMA : ………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………….
JABATAN : ………………………………………………………………………………………………….
GOL.RUANG : ………………………………………………………………………………………………….
UNIT KERJA : ………………………………………………………………………………………………….
(…………………………………………………………………)
NIP ……………………………………………
2. Pemeriksa di BKD:
(…………………………………………………………………)
NIP ……………………………………………
(…………………………………………………………………)
NIP ……………………………………………
- 1Berilah tanda silang [√] apabila berkas telah terlampir. Usulan permohonan dapat diproses apabila 10 (sepuluh) berkas
tersebut lengkap dan valid.
- Isilah kolom pemeriksa dengan mencantumkan tempat, tanggal, nama, NIP, dan tanda tangan pemeriksa.
Catatan:
…………., ……………….. 20…
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional III
BKN Jawa Barat
Jl. Surapati No. 10 Bandung
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
................................................................. .................................................................
NIP NIP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. N I P :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :
Tanda
Tgl
No. Nama Tgl Lahir Alamat Tangan Ket.
Perkawinan
Suami
1 2 3 4 5 6 7
B. ANAK
................................................................. .................................................................
NIP NIP
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan permohonan penerbitan Karsu
pegawai atas:
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Nama :
Tanggal Lahir :
Tanggal Nikah :
Dengan ini kami menyatakan bahwa data usulan pengajuan pembuatan Karsu Status
Janda yang kami sampaikan secara digital ini telah divalidasi dan verifikasi, serta dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan
Badan Kepegawaian Daerah c.q. Sub Bidang Dokumentasi dan Arsip Kepegawaian untuk
kiranya dapat memproses penerbitan Karsu dimaksud.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
KEPALA BADAN/DINAS/SEKOLAH
PROVINSI JAWA BARAT
[NAMA]
[Pangkat]
NIP […………………..]