UNIVERSIDAD PABLO GUARDADO

CHÁVEZ
LIC. EN MÉDICO CIRUJANO

Catedrático: Dr. Wilbert Omar Acevedo Gracida.

Nombre del alumno: Karitina Rementería Salinas.

Semestre: 5to. Grupo: “A-2”

Materia: Cirugía y Anestesiología.

Nombre del trabajo: RESUMEN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICAS CLÍNICAS

SOBRE APENDICITIS, PANCREATITIS Y COLECISTITIS

Fecha de entrega: 04/11/19

APENDICITIS AGUDA
Inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz
apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión
intraluminal por el acúmulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.

CUADRO CLÍNICO CLÁSICO

-Dolor abdominal agudo tipo cólico (región periumbilical, con incremento rápido de
intensidad) antes de las 24 horas migra a cuadrante inferior derecho.
- Después del inicio del dolor puede existir náuseas y vómitos no muy intensos (2
ocasiones).
-Fiebre de 38º C o más.
-El dolor incrementa al caminar o toser.

EN EXPLORACIÓN FÍSICA SE ENCUENTRA:

-Datos de irritación peritoneal (hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho,
defensa y rigidez muscular involuntaria) (punto de MACBURNEY, signo
ROVSING, PSOAS, OBTURADOR, SUMMER, VON BLUMBERG,
TALOPERCUSIÓN, DUNPHY).

MANIFESTACIONES CLINICAS Y DE LABORATORIO CON MAYOR

SENSIBILIDAD PARA EL DIAGNÓSTICO (MANIFESTACIONES
CARDINALES):
-Dolor característico (migración de región periumbilical).
-Manifestaciones de irritación peritoneal (hipersensibilidad en CID, rebote
positivo en CID, defensa y rigidez de músculos abdominales).
-Datos de respuesta inflamatoria (leucocitosis con mayor predominio de
neutrófilos).
DIAGNÓSTICO EN ADULTO MAYOR
1.Dolor constante poco intenso (más de tres días)y temperatura normal, con ligera
elevación e incluso hipotermia. Distensión abdominal, disminución de ruidos
intestinales por parálisis intestinal con meteorismo; se puede palpar una masa en
cuadrante inferior derecho del abdomen, escasa o nula defensa abdominal.
Presenta cuadro confusional agudo y deterioro del estado general.
2.Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometría hemática. Se suelen
encontrar alteraciones hidroelectrolíticas y aumento de la creatinina, lo que
puede llevarnos a diagnosticar casos de íleo paralítico secundario a alteraciones
hidroelectrolíticas, en vez de pensar que son la consecuencia de la apendicitis.
3. Interrogar el tiempo de evolución, evaluar signos vitales incluyendo tensión
arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura. En abdomen auscultar
ruidos peristálticos, buscar mediante palpación superficial y profunda
tumoraciones, signos de irritación abdominal y puntos dolorosos específicos como
Murphy y Mc Burney, explorar ambas regiones inguinales y genitales.
4. En pacientes ancianos solicitar fórmula blanca, examen general de orina,
creatinina, electrolitos séricos, placa simple de abdomen de pie y decúbito, y
telerradiografía de tórax.

DIAGNÓSTICO DURANTE EL EMBARAZO


1.- La apendicitis aguda es el padecimiento quirúrgico no obstétrico, más común
durante el embarazo y sobretodo en el segundo trimestre.
2.- Toda paciente en edad fértil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes
derechos se debe descartar gestación (prueba inmunológica de embarazo).
3.- Paciente con prueba inmunológica de embarazo positiva y dolor abdominal
realizar diagnóstico diferencial con embarazo ectópico, salpingitis, amenaza de
parto pretérmino entre otros.
4.- La nausea, vómito y anorexia, frecuentes durante el cuadro de apendicitis
aguda, son también, manifestaciones habituales del embarazo sobre todo durante
el primero y segundo trimestre.
 La fiebre y la taquicardia, se presentan en
cuadros apendiculares complicados con perforación o absceso apendicular
aunque en algunos casos pueden estar ausentes, Por lo anterior, el dolor del
cuadrante derecho es el signo más confiable en el diagnóstico de apendicitis y
embarazo sin embargo esta presente solo en 57% de los casos.
5.- Con el crecimiento uterino el apéndice y ciego puede desplazarse hasta 3-4
cm, por arriba de su localización normal por lo cual en la exploración de la
gestante se deberá tomar en cuanta lo anterior con la finalidad de modificar la
realización de maniobras y establecer un diagnóstico mas preciso. Se ha
observado que el apéndice retorna a su posición normal hacia el décimo día
post parto.
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
La fórmula blanca reporta leucocitosis con neutrofilia y en ocasiones
bandemia. 

En todos los pacientes que presenten SOLO una de las 2 primeras
manifestaciones cardinales: a) dolor (que migre de la región periumbilical a CID o
con localización inicial en CID) o manifestaciones de irritación peritoneal
(hipersensibilidad en CID, rebote positivo en CID, defensa y rigidez de músculos
abdominales); deberá solicitar fórmula blanca, examen general de orina y si es
del género femenino prueba inmunológica de embarazo. 

En urgencias un adulto mayor con dolor abdominal agudo o subagudo su
evaluación inicial debe incluir examen general de orina, biometría hemática,
electrolitos séricos, creatinina, placas simples de abdomen y tórax.

El hallazgo habitual en pacientes pediátricos con apendicitis es una
leucocitosis por arriba de 15,000 cel/ mm· con predominio de neutrofilia. Los
datos sugestivos de infección de vías urinarias en el examen general de orina es
la presencia de mas de 20 leucocitos por campo de alto poder o nitritos
positivos.

 Existe la llamada prueba triple que sugiere altamente la presencia de
apendicitis ante un cuadro clínico sugestivo, una PCR por arriba de 8 mcg/ml,
leucocitosis superior a 11,000 y neutrofilia por arriba de 75%. 

En todo paciente pediátrico con dolor abdominal agudo en urgencias se le
debe solicitar examen general de orina, fórmula blanca y ultrasonido (en caso
de diagnóstico de sospecha de apendicitis).
La leucocitosis suele estar presente de manera normal en el embarazo
llegando a niveles hasta 16 mil leucocitos o mas durante el parto, por lo que no es
considerada como especifica; la presencia de neutrofilia y bandas que
acompañan a la leucocitosis en niveles hasta por arriba de 16 mil cel/ml puede
hacernos sospechar del diagnóstico pero no es confirmatorio del mismo. 

La elevación de los niveles de proteína C reactiva tampoco es específica para
diagnóstico de apendicitis; sin embargo se han encontrado niveles por arriba de
55mg/l en pacientes con apendicitis perforada.

Durante el embarazo el examen general de orina en los casos de apendicitis
usualmente es normal. La Formula roja, pruebas de funcionamiento hepático y el
examen general de orina no presentan alteraciones durante el cuadro apendicular
pero es conveniente solicitarlos para descartar patología a otro nivel. 


EXÁMENES DE IMAGEN
Adultos mayores con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales (dolor
característico, manifestaciones de irritación peritoneal, datos de respuesta
inflamatoria) solicitar tomografía axial computarizada. 

Niños con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales (dolor característico,
manifestaciones de irritación peritoneal, datos de respuesta inflamatoria) solicitar
ultrasonido. Si los resultados del ultrasonido son indeterminados o no se logró
visualizar el apéndice indicar TAC. 

Pacientes con dolor abdominal agudo periumbilical o en cuadrante inferior
derecho con sospecha o diagnóstico de embarazo realizar ultrasonido
obstétrico para confirmar embarazo y edad gestacional. De confirmarse la
gestación requiere valoración inmediata en conjunto por médico Cirujano y
Obstetra.

La ultrasonografía tiene una sensibilidad de 86% para el diagnóstico de
apendicitis aguda, por seguridad es el método ideal a utilizar en la paciente
embarazada principalmente durante el primero y segundo trimestre aunque se
limita durante el tercer trimestre por el crecimiento uterino. 

Con respecto a la tomografía axial computarizada, la exposición a la radiación
es de 300 mrads lo cual es mucho menor que lo considerado como seguro al
utilizar radiación en embarazadas que es de 5 rads; por lo cual en casos extremos
se puede utilizar después de las 20 SDG. 

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
En pacientes con diagnóstico dudoso hacer observación activa a través de
seguimiento mediante la hospitalización, evaluación clínica y de laboratorio
repetida.
La laparoscopia temprana no muestra un claro beneficio sobre la observación
clínica activa (hospitalización, evaluación clínica y de laboratorio repetida), aunque
en una proporción mayor de pacientes se establece el diagnóstico y se logra una
estancia hospitalaria menor.
PANCREATITIS

Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del páncreas que frecuentemente

involucra tejido peripancreático y puede involucrar órganos y sistemas distantes.

DIAGNÓSTICO
Para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda se requieren al menos dos
de los siguientes tres criterios:

́ ico sugerente (dolor abdominal localizado en epigastrio, y con

1. Cuadro clin
irradiación a la espalda, intensidad progresiva acompañado de náusea y
vómito).
2. Alteraciones bioquímicas (elevación de lipasa y/o amilasa al menos tres
veces por encima del valor de referencia).
3. Alteraciones estructurales tanto del páncreas como de estructuras adyacentes
vistas en los estudios de imagen.

7 Debido a que la pancreatitis aguda leve en la fase temprana puede progresar

rápidamente a pancreatitis grave, es necesario mantener una evaluación continua,
́ s de presentación del cuadro clin
principalmente dentro de los tres primeros dia ́ ico.
7 Las dos pruebas que en el momento de la admisión ayudan a distinguir entre
pancreatitis leve y grave son: Sistema de Clasificación APACHE II y el
́ s de hospitalización, y el
hematocrito, el primero durante los tres primeros dia
segundo en el momento de admisión, a las 12 y 24 horas posteriores para evaluar
la adecuada restitución de volumen.
7 Los factores etiológicos de la pancreatitis aguda se deben identificar de forma
temprana y con exactitud, siendo particularmente importante diferenciar entre
pancreatitis aguda asociada a litiasis y secundaria a alcoholismo, debido a
que ambas requieren procedimientos de manejo distintos.
8 La edad mayor de 55 años, índice de masa corporal (IMC) > 30, falla
orgánica en el momento del ingreso y la presencia de derrame pleural y/o
infiltrados constituyen factores de riesgo de severidad que deben ser registrado
en el momento del diagnóstico.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
8 La presencia de los signos de Grey Turner ́s (equimosis en la pared lateral
́ (equimosis alrededor de la pared abdominal) y Fox ́s
del abdomen), Cullen s
(cambio de coloración sobre la porción inferior del ligamento inguinal)
aparecen únicamente en el 3% de los pacientes e indican datos de gravedad.
Suelen observarse 48 a 72 horas después de la presentación de pancreatitis.
8 En la fase inicial de la pancreatitis aguda el paciente puede presentar
hipotensión, taquicardia y oliguria.

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Solicitar: determinación de lipasa, amilasa, biometría hemática completa, glucosa
en ayuno, urea, creatinina sérica, nitrógeno ureico, gasometría arterial y venosa,
deshidrogenasa láctica, alanino aminotransferasa, aspartato aminotransferasa,
bilirrubinas totales, bilirrubina indirecta, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina,
proteínas totales, albúmina, sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina, colesterol, triglicéridos y proteína C
reactiva.
El mejor parámetro bioquímico para diagnóstico de pancreatitis aguda lo
constituye la determinación del nivel sérico de lipasa, tiene una sensibilidad
del 90-100% y especificidad 99%. 

La hiperamilasemia se asocia con otras enfermedades no pancreáticas
(obstrucción intestinal, peritonitis, perforación de ulcera duodenal, insuficiencia
renal) por lo que es necesario medir enzimas extrapancreáticas con alta
especificidad para apoyar el diagnóstico de pancreatitis.

La proteína C reactiva sigue siendo el estándar de oro en la valoración del
pronóstico de la gravedad en pancreatitis aguda y como marcador comparativo
para estudios de gravedad, el punto de corte de 150 mg/ l a las 48 h tiene
sensibilidad de 80% y especificidad de 75%, valor predictivo positivo de 86%. La
determinación de proteína C reactiva a las 48 horas de evolución es tan buena
como la determinación de interleucina 6 y superior a interleucina 1β, interleucina 8
y factor de necrosis tumoral alfa.

La tomografía axial computada (TAC) en las primeras 24 horas permite hacer una
primera clasificación radiológica que detecta las formas leves, e indica los casos
potencialmente graves que requieren mayor vigilancia. Para completar la
clasificación radiológica y conocer un factor pronóstico como la extensión de la
necrosis se debe realizar o repetir una TAC con contraste entre las 72 a 120
horas. 

La punción percutánea guiada por TAC con tinción de Gram y cultivo es la mejor
forma de detectar infección de necrosis pancreática. Los datos clínicos, el empleo
de mediadores de la inflamación como pre-procalcitonina o las imágenes
obtenidas pro una TAC-D pueden por sí mismos establecer el diagnóstico de
infección. La punción debe repetirse al quinto o séptimo día cuando existe la
sospecha clínica de sepsis y la punción inicial fue negativa. Sí el cultivo de la
muestra aspirada es positivo el tratamiento de elección es la cirugía.


Se consideran criterios de gravedad radiológica de la pancreatitis aguda la

existencia de necrosis pancreática (definida como la falta de realce del tejido
pancreático tras la administración de medio de contraste yodado
endovenoso en la tomografía computada) y/o la existencia de colecciones
líquidas agudas extrapancreáticas.

La resonancia magnética es uno de los procedimientos de imagen más
importantes para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda y la presencia de
complicaciones intraabdominales, es útil en situaciones especiales como el
embarazo y la insuficiencia renal crónica. Sin embargo no debe considerarse un
estudio de rutina.
En ausencia de ictericia obstructiva, pero con pancreatitis aguda grave debido a
sospecha o evidencia confirmada de litiasis biliar se debe realizar colangio
pancreatografía endoscópica (CPRE) dentro de las 72 horas de presentación de
los síntomas.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La corrección rápida y correcta del volumen intravascular y de la PaO 2 reduce el
riesgo de la necrosis pancreática y la aparición de disfunción multiorgánica, se
deben administrar de forma temprana y adecuada líquidos por vía
intravenosa con la finalidad de corregir el déficit de volumen que permita
mantener un equilibrio y evite el desarrollo de hipovolemia, choque, falla renal
aguda.

Los cuidados de soporte, con especial énfasis en las medidas de prevención de la
hipoxemia, es un factor fundamental en el cuidado de los pacientes con
pancreatitis aguda. El control mediante pulsometría debe mantenerse durante 48-
72 horas. Si la saturación de oxígeno es ≤ 95%, deberá realizarse una gasometría
arterial.

Los fármacos deben elegirse de forma escalonada, en función de la intensidad del
dolor, incluyendo desde analgésicos no opiáceos hasta la morfina.
La succión gástrica a través de sonda nasogástrica es innecesaria en pacientes
con pancreatitis aguda a menos que la enfermedad este asociada con íleo
paralítico y vómito frecuente. 

Si se decide el empleo de antibióticos profilácticos se sugiere administrar
los de amplio espectro y con buena penetración al tejido pancreático para
prevenir la infección, tales como imipenem, ciprofloxacino, ofloxacino y
pefloxacina.

En todos los pacientes con síntomas persistentes y necrosis pancreática > 30%,
así como en aquellos con áreas pequeñas de necrosis y sospecha clínica de
sepsis se deben someter a aspiración con aguja fina guiada por imagen, con la
finalidad de obtener material y enviar a cultivo con antibiograma y Tinción Gram,
dentro de un período de 7 a 14 días de presentación de la pancreatitis. Si el
germen es gram negativo, debe mantenerse el tratamiento con imipenem,
ciprofloxacino, ofloxacino o pefloxacina . Si por el contrario, se trata de una
bacteria gram positiva, una elección razonable es vancomicina.

Se recomienda la administración de antibióticos profilácticos antes de realizar
CPRE en pacientes con alto riesgo de infección pancreática (proteína C reactiva
elevada y tomografía computada con necrosis de más del 50%) y con estancia
hospitalaria prolongada.

Las alteraciones electrolíticas del calcio, potasio y magnesio deberán corregirse
de acuerdo a su déficit, así como la hiperglucemia se corregirá con insulina de
acuerdo a requerimientos del paciente.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO APOYO NUTRICIONAL
Los pacientes con pancreatitis leve pueden ser alimentados por vía oral, posterior
a un período de ayuno (48 horas), a la ausencia de dolor y disminución de los
valores de amilasa y lipasa.

En pacientes con pancreatitis grave la nutrición enteral debe iniciar lo más
temprano posible, particularmente cuando el alcoholismo es la causa de
pancreatitis.

Si la alimentación gástrica no es tolerada, o existe presencia de íleo se puede
utilizar la nutrición enteral yeyunal en pequeñas cantidades y complementar con
nutrición parenteral. En casos de cirugía puede dejarse una sonda de
yeyunostomía para administrarla durante el postoperatorio.

La nutrición parenteral total se debe utilizar cuando existan complicaciones
locales (hemorragia digestiva, necrosis infectada, absceso pancreático,
obstrucción intestinal, fístulas digestivas) o sistémicas graves (choque,
disfunción multiorgánica) que limitan el empleo de la nutrición enteral,
cuando la vía gastrointestinal no es permeable, cuando la nutrición enteral
no es tolerada, cuando la nutrición enteral aumenta el dolor, la ascitis o la
amilasa y cuando no se cubren las necesidades calóricas del paciente, en
cuyo caso de complementarán la nutrición enteral y parenteral “nutrición
mixta”.

La nutrición parenteral aislada debe reservarse para casos de intolerancia a la

nutrición enteral. Si se utiliza la nutrición parenteral, dado el riesgo de
hiperglucemia e infecciones asociadas, se recomienda su inicio al quinto día de
ingreso.

Los requerimientos nutricionales en el paciente con pancreatitis aguda

incluyen:
a) Aporte calórico de 25-35 kcal/kg/día

b)Aporte proteico 1.2-1.5 g/Kg/día

c)Carbohidratos 3-6 g/kg/día (ajustar de acuerdo a glucemia) 

d)Lípidos hasta 2 g/kg/día (ajustar con el valor de triglicéridos) 


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La pancreatitis aguda leve no constituye una indicación para cirugía.

Cuando la indicación de la cirugía es la colangitis aguda, la cirugía debe limitarse
a las vías biliares.

Deben intervenirse quirúrgicamente los pacientes con necrosis pancreática
estéril mayor del 50% y 
 con datos de deterioro clínico, o aquellos que
después de la segunda o de la tercera semana de evolución con pancreatitis
necrótica estéril persista el dolor abdominal, aumente el íleo o sí el paciente
no puede alimentarse. 

Pacientes con necrosis pancreática no infectada, cuya condición clínica no mejore
(infección clínica que no puede ser excluida) son candidatos a intervención
quirúrgica.
El tratamiento indicado para la necrosis infectada es la necrosectomía y el
drenaje, que debe aplicarse lo más tarde posible (no antes de la tercera
semana). El tratamiento antibiótico adecuado permite, en ocasiones, retrasar a
indicación quirúrgica o eventualmente hacerla innecesaria.

El absceso pancreático suele aparecer tardíamente en el curso de la pancreatitis
aguda. Debe tratarse en cuanto se detecta. La técnica de elección es el drenaje
percutáneo o endoscópico dirigido, en ocasiones, debe completarse con
cirugía.

Se debe indicar drenaje en casos de pancreatitis aguda con complicaciones, así
como ante pseudoquiste pancreático cuyo diámetro se está incrementando. 

Los pacientes deben intervenirse quirúrgicamente cuando existe la
sospecha de perforación o de infarto intestinal o cuando ocurre hemorragia
por ruptura de un pseudoaneurisma no controlable angiográficamente.

En pancreatitis biliar con acumulos líquidos agudos se recomienda esperar su
resolución y en caso en la formación de un pseudoquiste, esperar seis semanas
para realizar colecistectomía y drenaje del pseudoquiste en un solo tiempo.
En caso de cirugía de urgencia en que se encuentra una pancreatitis hemorrágica
es aconsejable realizar sólo exploración, colocar catéter para lavado
retroperitoneal postoperatorio y sonda de yeyunostomía para nutrición enteral
postoperatoria.


CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)

El ingreso a una unidad de cuidados intensivos lo requieren los enfermos que
requieran una vigilancia estrecha de parámetros hemodinámicas, disfunción
respiratoria y signos de gravedad: Ranson > 3, APACHE II > 8 e insuficiencia
orgánica. Los pacientes con mayor gravedad son los que presentan insuficiencia
orgánica múltiple y persistente y que en la clínica son los que cursan con:
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente (pulso >90 x ́, frecuencia
2 o o
respiratoria >20x ́ o PCO <32 mmHg, temperatura <36 C ó > 38 C, leucocitos <
4,000 ó > 12,000 o 10% de bandas).
Otros factores útiles en la evaluación de la gravedad son: edad > 55 años,
obesidad (índice de masa corporal > 30) y la existencia de comórbidos.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Los factores pronóstico que predicen complicaciones en pancreatitis aguda son:
obesidad, APACHE 
 > 8 en las primeras 24 horas de admisión, proteína C
reactiva > 150 mg/L, Escala de Glasgow 3 o más, y falla orgánica persistente
después de 48 horas en el hospital. 

La combinación de dos o más de los siguientes factores pronóstico son útiles para
predecir gravedad: en las primeras 24 horas: impresión clínica, APACHE II >8; a
las 48 horas: ≥ 3 criterios de Ranson y Glasgow, proteína C reactiva > 150 mg/dl,
hemoconcentración y su modificación con fluidoterapia; al cuarto día falla
orgánica. 

COLECISTITIS

Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos

(litos) y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones ninguna
de estas condiciones está presente y la Colelitiasis es la presencia de litos
(cálculos) en la vesícula biliar.
Se presenta en el 5 - 20% de los pacientes con colelitiasis. La colecistitis aguda se
presenta con más frecuencia en mayores de 40 años, tanto en hombres como en
mujeres, siendo más frecuente en el sexo femenino en relación 2:1.
La Colecistitis y al Colelitiasis se pueden prevenir con:
 El ejercicio físico

Alimentación sana

Control de la obesidad
Uso adecuado de hormonas en:
 - Como método anticonceptivo
- Climaterio

FACTORES DE RIESGO
Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir
de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años.
 Sexo femenino.

Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente
son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos
menores de 10mm; habitualmente desaparecen tras el parto
†Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con
estrógenos, en este caso con mayor riesgo 
 en mujeres menores de 40
años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de

 estrógenos. 

†Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona. 

†Antecedentes familiares de litiasis biliar. 

†Obesidad. 

†Pérdida rápida de peso. 

†Nutrición parenteral. 

†Diabetes Mellitus. 

†Cirrosis hepática. 

†Enfermedades del íleon 

†Enfermedad de Crohn 

†Dislipidemia 

†Enfermedades hepáticas y metabólicas. 

DIAGNÓSTICO CLINICO
Colecistitis y Colelitiasis no complicada:
†Signo de Murphy positivo 

†Masa en cuadrante superior derecho 

†Dolor en cuadrante superior derecho 

†Resistencia muscular en cuadrante 
 superior derecho 

†Nausea 

†Vomito 
 Colecistitis aguda complicada: 

†Vesícula palpable 

†Fiebre mayor de 39o C Calosfríos 


Inestabilidad hemodinámica
Se debe de considerar el diagnostico de colecistitis o colelitiasis cuando el
paciente presente un signo o síntoma local y un signo sistémico, más un estudio
de Imagenología que reporte positivo para esta patología.

La perforación con peritonitis generalizada se sospecha cuando:

†Existen signos de irritación peritoneal difusa 

†Distensión abdominal 

†Taquicardia 

†Taquipnea 

†Acidosis metabólica 

†Hipotensión 

†Choque 
 La colecistitis aguda se clasifica en 3 grados, de
acuerdo a la afectación a otros órganos medido por pruebas de laboratorio:


†Grado I. Leve 

 †Grado II. Moderada 

†Grado III. Grave 


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Úlcera péptica perforada, apendicitis aguda. Obstrucción intestinal, pancreatitis
aguda, cólico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, pielonefritis, hepatitis
aguda, hígado congestivo, angina de pecho, infarto de miocardio, rotura de
aneurisma aórtico, tumores o abscesos hepáticos, herpes zóster, síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Laboratorio
No hay prueba de laboratorio específicas para Colecistitis y Colelitiasis.
Pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad:
†Biometría hemática en la cual se puede encontrar leucocitosis 

†Proteína C Reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de
utilidad para confirmar proceso inflamatorio. 
 Ante la presencia de fiebre y
sospecha de proceso infeccioso el médico cirujano solicitara: 

Hemocultivo 

Cultivo de secreciones
Con la finalidad se la selección del agente antimicrobiano.
Gabinete
Ultrasonido
El ultrasonido abdominal es positivo en el 98% (sensibilidad) de los casos de
colelitiasis, realizado por personal experimentado, por lo que es la prueba no
invasiva de primera elección.
Hallazgos ante la presencia de colecistitis:
†Engrosamiento de la pared vesicular 
 mayor de 5 mm 

†Liquido perivesicular 

†Signo de Murphy ultrasonográfico 
 positivo 

Para identificar la gravedad de la Colecistitis o Colelitiasis se solicitara:
†Bilirrubinas 

†BUN 

†Creatinina 

†Tiempo de protrombina 

†La amilasa sérica es de utilidad para 
 identificar complicaciones
como coledocolitiasis 

Gammagrafía biliar (Escintografía)
Tienen sensibilidad del 97%
 En caso de sospecha de colecistitis aguda, donde la
clínica y la ecografía no fueron concluyentes debe indicarse este estudio
La Gammagrafía de vías biliares con Tc-HIDA ante la presencia de colecistitis
reporta:
†Exclusión vesicular 

†Signo de RIM (Aumento de la 
 radioactividad alrededor de la
fosa vesicular) 

†Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral 

†Lito encarcelado 

†Imagen de doble riel 

†Sombra acústica 

†Ecos intramurales. 

Resonancia Magnética Nuclear (RMN) 
 Hallazgos ante la presencia de
colecistitis: 

†Signos de pericolecistitis con imágenes de 
 alta densidad. 

†Alargamiento vesicular 

†Engrosamiento de la pared vesicular. 

Tomografía Axial Computada (TAC)
Hallazgos ante la presencia de colecistitis: Engrosamiento de la pared vesicular
†Colecciones liquidas perivesiculares 

 †Alargamiento vesicular 

†Áreas de alta densidad en el tejido graso 
 perivesicular 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Para la disolución de los cálculos biliares en pacientes en situaciones especiales
(pacientes con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan la cirugía ) el
tratamiento de elección es con ácidos biliares orales como:
†Ácido ursodesoxicolico 

†Ácido quenodeoxicolico 

Durante 1 a 2 años 
 El ácido ursodeoxocicolico se indica como coadyuvante
cuando se realiza litotricia, ya que de esta forma se logra mayor efectividad en la
destrucción de los litos 
 La administración de AINEs (antinflamatorios no
esteroideos) en pacientes con cólico biliar es recomendable, para prevenir la
aparición de colecistitis aguda 
 Una vez iniciado el cuadro de colecistitis aguda, la
administración de AINEs, no ha demostrado remisión de la enfermedad. 
 En
presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de la colecistitis se
recomienda una dosis de 75 mg de diclofenaco.

La selección del antibiótico dependerá de:
†La susceptibilidad local del germen, conocida por medio
del antibiograma 

†La administración previa de antibiótico 

†La presencia o no, de disfunción renal o 
 hepática 

†La gravedad de la colecistitis aguda 

El tratamiento antimicrobiano se usara de acuerdo a gravedad de la colecistitis: 

ColecistitisgradoI ........unantibiótico

Colecistitis grado II.......... doble antibiótico
Colecistitis grado III.......... doble antibiótico 

Agregar metronidazol cuando se detecta o se sospecha presencia de
anaerobios.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Litotricia
Es el tratamiento de primera elección en pacientes con las características
abajo señaladas, que no han sido tratados previamente
Indicaciones:
†Pacientes con litiasis única 

†No calcificada 

†Con diámetros de 20 a 30 mm
Contraindicaciones:
Pancreatitis
†Alteraciones de la coagulación 

†Quistes o aneurismas en el trayecto de las 
 ondas de choque 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

La elección de la técnica quirúrgica para Colecistitis aguda depende de la
gravedad del cuadro: 

Grado I o leve: 

Colecistectomía temprana por laparoscopia, es el procedimiento de
primera elección. 

Grado II o moderada:
†Colecistectomía temprana por laparoscopia es de
primera elección, sin embargo dependerá de la 
 experiencia del
cirujano en la técnica ya que la vesícula puede presentar una
inflamación grave que haga 
 difícil el abordaje 

†Si el paciente presenta inflamación grave de la
vesícula se recomienda un drenaje temprano que 
 puede ser
quirúrgico o percutáneo. 

†Si el paciente se encuentra en la situación
previamente mencionada la colecistectomía temprana puede 
 ser
difícil, por lo que se recomienda posponer la cirugía hasta que la
inflamación disminuya 

Grado III o grave: 

†Manejo urgente de la falla orgánica 

†Tratamiento de la inflamación local 

†Drenaje de vesícula 

†La colecistectomía se realizara cuando las
condiciones generales del paciente mejoren. 

La colecistectomía por laparoscopia en este caso también es de primera
elección, sin embargo dependerá de la pericia del cirujano y de si cuenta con el
instrumental necesario para este procedimiento
La colecistectomía por laparoscopia se prefiere a colecistectomía abierta, porque:
†Tiene menor mortalidad 

†Menor incidencia de complicaciones 

†Menor tiempo de estancia 
 hospitalaria 

†Incorporación rápida a la actividad laboral 

Factores que dificultan la realización de colecistectomía por laparoscopia son:
†Sexo masculino 

†Cirugía abdominal previa 

†Presencia o antecedentes de ictericia 

†Colecistitis en fase avanzada 

†Infecciones graves 


TIEMPO DE RECUPERACIÓN
†Colecistectomía laparoscópica no complicada en promedio de 14
- 21 días. 

†Colecistectomía Abierta no complicada en promedio 21 días. 

†En los casos de colecistectomía laparoscópica o abierta
complicadas los días de recuperación varían de acuerdo a la complicación,
 y se les otorgara incapacidad laboral hasta que las complicaciones se
resuelvan. 


BIBLIOGRAFIA

GUIAS DE PRÁCTICAS CLÍNICAS