Spo Mirm

PEMBERLAKUAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
TAHUN 2019
JL. DR. SUSILO NO. 54, PAHOMAN, TELUK BETUNG UTARA

KOTA BANDAR LAMPUNG
TELEPON 0721-256256/259259 FAX 0721-266800
EMAIL : bunda.asysyifa@yahoo.com / rsia.bundaasy.syfa@gmail.com
Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM i

DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR .................................................................................................................... i
SK. PEMBERLAKUAN SPO MIRM..........................................................................................ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................................... iii
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MIRM
1. SPO Sistem Manajemen data Program PMKP yang Terintegrasi ......................................... 1
2. SPO Sistem Manajemen data terintegrasi anatara data serveilans dan data indicator mutu . 5
3. SPO Manajemen data yang meliputi butir a) samapai dengan c) (PMKP 7) ........................ 5
4. SPO Perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
maksud dan tujuan (MIRM 2.Ep 1) ...................................................................................... 5
5. SPO Profesional .................................................................................................................... 5
6. SPO Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan UGD ................................................................ 5
7. SPO Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan UGD .................................................................. 5
8. SPO Pendaftaran Pasien Baru Rawat Inap ............................................................................ 5
9. SPO Pendaftaran Pasien Lama Rawat Inap .......................................................................... 5
10. SPO Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien ........................................................................ 5
11. SPO Penetapan DPJP ............................................................................................................ 5
12. SPO Pengisian dokumen Rekam Medis ................................................................................ 5
13. SPO Assembling .................................................................................................................... 5
14. SPO Penyimpanan Berkas Rekam Medis ............................................................................. 5
15. SPO Koding dan Indeksing .................................................................................................... 5
16. SPO Analising dan Reporting ................................................................................................ 5
17. SPO Pembuatan Laporan Insidental Wabah .......................................................................... 5
18. SPO Pembuatan Laporan Bulanan ......................................................................................... 5
19. SPO Pembuatan Laporan Triwulan ....................................................................................... 5
20. SPO Pembuatan Laporan Semester ........................................................................................ 5
21. SPO Pembuatan Laporan Tahunan ........................................................................................ 5
22. SPO Pemusnahan Berkas Rekam Medis ................................................................................ 5
23. SPO Penggunaan Simbol dan Tanda Bahaya........................................................................ 5
24. SPO Orientasi Petugas Luar dan Pegawai Baru di Sub Bag Rekam Medis........................... 5
25. SPO Diklat Intern Rekam Medis ........................................................................................... 5
26. SPO Pengiriman Pendidikan dan Pelatihan Bagi Petugas Rekam Medis .............................. 5
27. SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Concent) ............................................... 5
28. SPO Persetujuan Umum (General Concent) ........................................................................ 5
29. SPO Keamanan dan Kerahasian Berkas Rekam Medis ......................................................... 5
30. SPO Pemberian Informasi Rekam Medis .............................................................................. 5
Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM ii

31. SPO Rujukan Pasien .............................................................................................................. 5
32. SPO Pembuatan Garafik Barber Jhonson .............................................................................. 5
33. SPO Permintaan Keterangan Medis (Asuransi) .................................................................... 5
34. SPO Pemberian Informasi Termasuk Rencana Pengobatan .................................................. 5
35. SPO Pengambilan / Peminjaman Berkas Rekam Medis ........................................................ 5
36. SPO Pengembalian Rekam Medis Kurang Lengkap ............................................................. 5
37. SPO Pengembalian Berkas Rekam Medis ............................................................................. 5
38. SPO Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif ..................................................................... 5
39. SPO Penyimpanan Berkas Rekam Medis In-Aktif ................................................................ 5
40. SPO Ceklist Keselamatan Operasi ......................................................................................... 5
41. SPO Permintaan Alat Tulis Kantor Dan Barang Cetakan ...................................................... 5
42. SPO Rapat Berkala Bagian Rekam Medis ............................................................................. 5
43. SPO Pengolahan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap................................................... 5
44. SPO Pengolahan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ................................................. 5
Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM iii

PENGIRIMAN LAPORAN ASPAK PER ENAM
BULAN
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
1/1
Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa
PENGERTIAN Pengiriman laporan adalah kegiatan pengiriman laporan bulanan
program atau layanan berupa entry data laporan ke tingkat suku
Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung melalui sistem aspak Dinas
Kesehatan Bandar Lampung.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah pengiriman laporan per Dua
Semester dalam satu Tahun
KEBIJAKAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR Nomor. : 256/SK
DIR/BA/VIII/2019 Tentang Kebijakan Pengelolaaan Data dan
Informasi
PROSEDUR 1. Kementrian Kesehatan menyiapkan suatu aplkasi berbasis
WebBase.
2. Petugas Medis perbagian entry data alat kesehatan sesuai
dengan jumlah alat yang ada.
3. Petugas Medis wajib update data ke aplikasi aspak bila ada alat
kesehatan baru di setiap unit terkait.
4. Setiap enam bulan sekali Rumah sakit wajib melaporkan ke
Dinas Kesehatan untuk validasi alat kesehatan yang sudah di
entry di aplikasi Aspak Dinas Kesahatan.
UNIT TERKAIT Semua Bagian Unit Medis terkait.
Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 1

PENGIRIMAN LAPORAN SDMK PER ENAM BULAN
No. Dokumen: No. Revisi Halaman:
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pengiriman laporan adalah kegiatan pengiriman laporan bulanan
program atau layanan berupa entry data laporan ke tingkat suku
Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung melalui sistem aspak Dinas
Kesehatan Bandar Lampung.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah pengiriman laporan per Dua
Semester dalam satu Tahun
DIR/BA/VIII/2019 Tentang Kebijakan Pengelolaan Data dan
Informasi
PROSEDUR 1. Kementrian Kesehatan menyiapkan suatu aplkasi berbasis
WebBase.
2. Petugas SDM entry data karyawan sesuai dengan jumlah
karyawan yang ada.
3. Petugas SDM wajib update data ke aplikasi SDMK bila ada
data karyawan baru ataupun keluar di setiap unit terkait.
4. Setiap enam bulan sekali Rumah sakit wajib melaporkan ke
Dinas Kesehatan untuk validasi data karyawan yang sudah di
entry di aplikasi SDMK Dinas Kesahatan.
UNIT TERKAIT Unit bagian HRD / Personalia.

PEMBUATAN LAPORAN INDIKATOR PELAYANAN
RUMAH SAKIT
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Laporan yang berisi data BOR, LOS, BTO, TOI, dan Rata-rata
kunjungan perhari selama satu tahun.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pembuatan laporan
indikator pelayanan rumah sakit.
DIR/BA/VIII/2019 Tentang Kebijakan Pengelolaan Data dan
Informasi
PROSEDUR 1. Data indikator pelayanan RS dihimpun dari hasil perhitungan
BOR, LOS, BTO, TOI, NDR, GDR dan Rata-rata kunjungan.
2. Data yang terhimpun kemudian diketik ke dalam templet
RL.1.2 yang telah disediakan oleh departemen Kesehatan.
3. Data yang telah diketik selanjutnya dikirim ke Departemen
Kesehatan melalui situs www.buk.depkes.go.ig dan juga di
print out untuk arsip rekam medis.
4. Pelaporan data indikator pelayanan rumah sakit ini dilakukan
setiap satu tahun sekali.
UNIT TERKAIT Semua Bagian Unit Medis terkait.

Manajemen data yang meliputi butir a) samapai dengan c)
(PMKP 7)
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Kegiatan mengumpulkan, mengukur, menganalisis, dan
mengevaluasi data indikator mutu rumah sakit.
TUJUAN Agar data yang telah di kumpulkan, diolah, dan dianalisa menjadi
data yang bermutu sehingga data tersebut dapat dipergunakan oleh
pihak eksternal dan dapat dipertanggung jawabkan.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur PT. Fas Medika Nomor
004/SKep.BHM/VII/2014 tentang Pengangkatan Direktur RSIA
Bunda Asy-Syifa.
PROSEDUR RAWAT JALAN
1. Petugas loket pendaftaran memasukkan data pasien yang
mendaftar ke aplikasi SIMRS
2. Jika pasien umum maka akan di arahkan langsung ke loket
pembayaran supaya data pasien dapat di lanjutkan ke poliklinik
tujuan. Untuk pasien Askes maka langsung di arahkan ke poli
tujuan.
3. Petugas poliklinik memasukkan diagnosa dokter ke dalam
aplikasi SIMRS, dan jika di perlukan petugas dapat melakukan
order ke penunjang pelayanan medis (Radiologi / laboratorium /
apotik )
4. Petugas poliklinik memasukkan tindakan / pelayanan yang di
berikan kedalam aplikasi SIMRS untuk dilanjutkan ke bagian
pembayaran.
5. Setelah selesai petugas poliklinik dapat memulangkan pasien
melalui aplikasi SIMRS, apabila diperlukan untuk rawat inap
maka petugas poli dapat melakukan rujukan ke bagian Admission
melalui aplikasi SIMRS.
6. Loket pembayaran akan melakukan tagihan kepada pasien sesuai
data tindakan / pelayanan yang di masukkan oleh petugas
poliklinik di aplikasi SIMRS
RAWAT INAP
1. Petugas Admission menerima data rujukan pasien rawat jalan /
ugd
2. Petugas Admission mengarahkan pasien ke ruang perawatan
3. Petugas Admission men-setting dokter dan perawat pengasuh
untuk pasien rawat inap
4. Petugas administrasi di ruang perawatan memasukkan tindakan /
pelayanan dari dokter dan perawat kedalam aplikasi SIMRS
5. Petugas poliklinik memasukkan diagnosa dokter ke dalam
aplikasi SIMRS, dan jika di perlukan petugas dapat melakukan
order ke penunjang pelayanan medis (Radiologi / laboratorium /
apotik )

6. Loket pembayaran akan melakukan tagihan kepada pasien sesuai
data tindakan / pelayanan yang di masukkan oleh petugas
poliklinik di aplikasi SIMRS.
UNIT TERKAIT 1. PMKP
2. Unit Pelayanan
3. Penanggung jawab dan Unit kerja
4. IT

Perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai
dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan (MIRM 2.Ep 1)
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Rumah sakit merancanakan dan merancang teknologi informasi
komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur
proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi,
pelaporan dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi
secara tepat dan akurat untuk memenuhi kebutuhan Informasi
internal maupun eksternal.
TUJUAN Data informasi yang telah di rancang, diolah dan di analisa dapat
dipergunakan oleh pihak eksternal.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur PT. Fas Medika Nomor
Bunda Asy-Syifa.
PROSEDUR 1. Para profesional pemberi asuhan
2. Para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
3. Badan/pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data
informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit.
UNIT TERKAIT 1. Kepala bidang
2. PPA
3. Kepala Unit
4. Pihak luar RS
5. IT
PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN

1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pasien lama (pengunjung lama) adalah pasien yang sudah berulang
kali datang atau berobat ke RSIA Bunda Asy-Syifa
TUJUAN Untuk memperlancar proses pelayanan kesehatan, setiap memiliki
berkas rekam medis yang dapat dipergunakan untuk berobat ulang.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Pasien / keluarga pasien lama mendaftar di loket pendaftaran
dan menyerahkan kartu berobat pasien.
2. Pasien yang tidak membawa kartu berobat, ditanya nama dan
alamat.
3. Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik yang dituju.
4. Petugas pendaftaran mencarikan status di tempat penyimpanan.
5. status pasien yang telah ditemukan ditulis ke buku register
pasien anggota maupun buku register pasien umum.
6. Status diberikan ke poliklinik yang dituju.
7. kartu berobat pasien diserahkan kembali ke pasien
8. setelah mendapatkan pelayanan medis dimasing – masing
poliklinik pasien kemudian menuju kasir jika pasien umum dan
jika pasien anggota langsung pulang.
UNIT TERKAIT 1. Tempat Penerimaan Rawat Jalan

2. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
3. IGD
4. Kasir Rawat jalan atau rawat inap
PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN

UNIT GAWAT DARURAT

1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pendaftaran pasien lama rawat jalan UGD adalah pendaftaran bagi
pasien yang sudah pernah berobat di rawat jalan UGD RSIA Bunda
Asy-Syifa
TUJUAN Sebagai acuan bagi petugas pendaftaran dan pasien yang akan
berobat ke Rumah Sakit
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Pasien datang ke tempat pendaftaran
2. Petugaspendaftaran menanyakan kartu berobat atau nama dan
alamat pasien untuk mencari status nomor rekam medis
pasien.
3. Petugaspendaftaranmengambil status rawatjalan di
rakpenyimpananrekammedis
4. Petugaspendaftaran mencatat di buku registrasi pasien
UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran

2. Unit Gawat Darurat
3. Apotek
PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

UNIT GAWAT DARURAT
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pendaftaran pasien baru rawat jalan UGD adalah pendaftaran bagi
pasien yang baru pertama kali berobat di Unit Gawat Darurat RSIA
Bunda Asy-Syifa
berobat ke Rumah Sakit
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Pasien / keluarga pasien datang ke tempat pendaftaran
2. Petugaspendaftaranmenanyakan identitas dari pasien meliputi
nama, tanggal lahir, umur, status, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, dan telephone.
3. Petugas pendaftaranmemberikan nomor RM, menginput data
tersebut ke dalam komputer dan membuatkan kartu berobat
untuk pasien.
4. Petugaspendaftaranmenyiapkan status rekam medis pasien
baru dan mencatat pada buku register pasien

2. Unit Gawat Darurat
3. Apotek
PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT INAP

1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pendaftaran pasien baru rawat inap adalah pendaftaran pasien baru
untuk rawat inap di RSIA Bunda Asy-Syifa
berobat ke RSIA Bunda Asy-Syifa

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Pasien/keluarga pasien datang ke tempat pendaftaran rawat
inap.
2. Bagi pasien rujukan sebelum diperiksa dokter, pasien atau
keluarga pasien terlebih dahulu mendaftar di tempat
pendaftaran rawat inap.
3. Pasien/ keluarga mendaftarkan identitasnya ke petugas
pendaftaran.
4. Petugas pendaftaran memberikan nomor rekam medis dan
menginput data pasien tersebut ke dalam komputer
5. Petugas Pendaftaran menanyakan kamar/kelas sesuai dengan
permintaan pasien
6. Petugas pendaftaran rawat inap menyiapkan berkas rekam medis
pasien dan mengirimkan ke Perawat untuk diisi dokter .
7. Petugas Pendaftaran mencatat di buku register rawat inap.

2. UGD / Poli
3. Ruang Perawatan
PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT INAP

1/1

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pendaftaran pasien lama rawat inap adalah pendaftaran pasien yang
sudah pernah di rawat di RSIA Bunda Asy-Syifa
berobat ke RSIA Bunda Asy-Syifa
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Pasien datang kerumah sakit dengan membawa surat rujukan
dari dokter
2. petugas menanyakan kartu berobat pasien atau nama dan
alamat pasien untuk mencari data di komputer.
3. Petugas pendaftaran rawat inap menyiapkan berkas rekam
medis baru pasien dan mencarikan berkas rekam medis lama
untuk dilampirkan.
4. Berkas rekam medis didistribusikan ke perawat rawat inap
untuk diisi dokter
5. Petugas Pendaftaran menanyakan kamar/kelas sesuai dengan
permintaan pasien
6. Petugas pendftaran mencatat di buku register rawatinap.

2. UGD / poli
3. Ruang Perawatan
PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

No. Dokumen: Revisi: Halaman:
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Kartu indeks utama pasien adalah formulir yang berbentuk indeks
dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama
pasien ditempat penerimaan pasien rawat jalan.
TUJUAN 1. Berguna untuk mencari nomer rekam medis pasien lama yang
datang kembali dengan tidak membawa kartu berobat.
2. Membantu petugas pendaftaran dalam pencarian dokumen
rekam medis yang tersimpan dibagian penyimpanan.
3. Dapat digunakan untuk memetakan (maping) pelanggan rumah
sakit berdasarkan alamat yang tertulis didalamnya
dikelompokkan menurut desa dan kecamatan sehingga dapat
diketahui penduduk mana yang telah dan yang belum
memanfaatkan rumah sakit Bhayangkara.

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Pasien diterima di tempat pendaftaran atau loket pendaftaran
pasien.
2. Pasien lama / keluarga pasien yang tidak bawa kartu berobat,
ditanya nama dan alamat maka berdasarkan nama tersebut
dicarikan nomer rekam medis pada KIUP.
3. Setelah menemukan kartu indeks utama pasien yang dimaksud,
kemudian petugas pendaftaran mengecek silang di buku
register.
4. Nomer rekam medis yang sudah dicek jika nomer rekam medis
dan alamatnya sama dengan kartu indeks utama pasien petugas
pendaftaran menyerahkan data tersebut
kepada bagian penyimpanan untuk dicarikan dokumen yang
tersimpan dibagian penyimpanan.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan / TPPRJ

2. Unit Rekam Medis
PENETAPAN DPJP

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
1/1

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Penetapan DPJP adalah proses penentuan dokter penanggung
jawab pelayanan pasien selama masa perawatan sesuai ketentuan
direksi, kewenangan klinis dan jam prakteknya
TUJUAN Agar pasien mendapatkan DPJP yang sesuai kondisi medis saat
mendapatkan perawatan di RSIA Bunda Asy-Syifa
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Penetapan DPJP untuk pasien rawat jalan ditentukan sendiri
oleh pasien/keluarga setelah mendapat informasi dari petugas
registrasi.
2. Penetapan DPJP untuk pasien rawat inap berdasarkan surat
pengantar rawat inap dari UGD atau poli rawat jalan.
3. Penetapan DPJP untuk pasien UGD ditentukan berdasarkan
permintaan pasien atau sesuai jadwal on call dokter spesialis
4. Bila dokter on call tidak bisa dihubungi, maka bisa dialihkan ke
dokter spesialis yang sedang praktek di poli saat itu.
5. DPJP untuk seorang pasien yang karena penyakitnya bisa
memiliki lebih dari satu dokter.
6. Proses penentuan DPJP tersebut ditulis dalam form penentuan
DPJP
7. Pasien/keluarga berhak mengetahui identitas dan informasi
lainnya tentang DPJP dan staf rumah sakit yang menangani
pelayanan kesehatannya.
UNIT TERKAIT 1. UGD
2. Poliklinik
3. Instalasi Rawat Inap
4. Rekam Medis
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Dokumen rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat.
TUJUAN Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Berkas rekam medis diserahkan ke perawat dan diisi oleh
perawat dan dokter yang merawat pasien.
2. setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis
dalam lembaran rekam medis.
3. Semua pencatatan harus di tandatangani oleh dokter / tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
nama terangnya serta diberi tunggal.
4. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
5. Catatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
6. Dokter yang dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
UNIT TERKAIT 1. Tempat Penerimaan Rawat Jalan

2. Ruang Pasien Rawat Inap
3. Rekam Medik

ASSEMBLING
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Assembling merupakan bagian dari unit rekam medis yang
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen
rekam medis sebelum disimpan.
TUJUAN Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap.

Bunda Asy-Syifa
POSEDUR 1. Menerima pengembalian dokumen RM dan sensus harian rawat
inap, rawat jalan dan UGD dengan menandatangani buku
ekspedisi.
2. Mencocokan jumlah dokumen RM dengan jumlah pasien yang
tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen RM yang diterima
harus sesuai dengan jumlah yang tercatat didalam sensus harian
3. Meneliti kelengkapan dokumen RM dan mencatat identitas
pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan
sekaligus form – form RM diatur kembali sehingga sejarah dan
riwayat penyakit pasien mudah ditelusuri.
4. Dok. RM yang belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya diatas
secarik kertas yang ditempelkan pada sampul depan berkas RM
kemudian dikembalikan ke unit pelayanan ybs, untuk dilengkapi
oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan
buku ekspedisi, kemudian kartu kendali disimpan menurut
tanggal pengembalian.
5. Bila sudah lengkap, dokumen RM bersama kartu kendali
diserahkan ke fungsi pengkode dan pengindeks
6. Sensus harian diserahkan ke fungsi analisis dan pelaporan untuk
di olah lebih lanjut
7. Membuat laporan ketidaklengkapan dokumen RM.
UNIT TERKAIT 1. TPPRJ 3. UGD

2. TPPRI 4. IPP

PENYIMPANAN STATUS
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Kewajiban yang harus dilakukan adalah menyimpan dokumen
rekam medis dan menjaga kerahasian isinya, serta pernyotiran
dokumen rekam medis menjadi dokumen yang aktif dan nonaktif.
TUJUAN Untuk menjaga kerahasiaan isi rekam medis sehingga data yang
diperoleh atau data yang ada tetap akurat demi terciptanya
kelancaran pekerjaan dan perkembangan rumah sakit.

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Menerima dokumen rekam medis dari ruang perawatan.
2. Menyimpan dokumen rekam medis
3. menerima tracer dari unit pengguna atau peminjam.
4. mencarikan dokumen rekam medis berdasarkan nomor rekam
medis.
5. Menyisipkan tracer didepan dokumen rekam medis yang akan
diambil, selanjutnya dokumen rekam medis dapat diambil.
6. Menyerahkan dokumen rekam medis dengan menggunakan buku
ekspedisi.
7. Setiap bulan melakukan retensi dan pernyotiran dokumen rekam
medis aktif dan non aktif.
8. Menyimpan kembali dokumen rekam medis yang aktif dan
menyimpan dokumen yang non aktif ditempat yang berbeda.
UNIT TERKAIT 1. TPPRJ

2. TPPRI
3. Unit Rekam Medis

KODING DAN INDEKSING
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pengkodean dan pengindeks berfungsi sebagai peneliti dan
pengoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan atau operasi,
selain itu pembuat indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan
dokter.
TUJUAN Untuk kode penyakit dan pengoreksi penulisan kode penyakit

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Menerima dokumen RM dan kartu kendali dari fungsi
assembling
2. Meneliti dan mengoreksi penulisan kode ICD-X dan ICOPIM
yang tertulis di dokumen RM
3. Dokumen RM yang telah dikoreksi diserahkan ke fungsi
pelayanan
4. Mencatat Kelengkapan isi kartu kendali
5. Membuat indeks penyakit dengan cara mengelompokan kartu
kendali yang bernomr kode ICD-X sama kemudian
memindahkan kartu indeks penyakit
6. membuat indeks tindakan dan kematian dengan cara yang sama
seperti membuat indeks penyakit
7. Membuat indeks dokter yang berisi nama dokter, nomor kode
dokter, nama pasien, No.RM, diagnosis utama, komplikasi dan
hasil pelayanan
8. Menyimpan indeks masing – masing secara alfabetik
9. Menyediakan indeks bagi yang memerlukan dengan
menggunakan catatan penggunaan indeks
10. Kartu kendali yang sudah tidak digunakan, diserahkan ke fungsi
penyimpanan untuk digunakan tracer pada lembar berikutnya.
UNIT TERKAIT 1. TPPRJ

2. TPPRI
3. URM

ANALISING DAN REPOTING
No. Dokumen : No. Revisi : Halam :
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Menganalisis semua data rekam medis yang masuk ke URM untuk
diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna
pengambilan keputusan manajemen di rumah sakit.
TUJUAN Untuk menilai tingkat keberhasilan atau mengetahui tingkat
pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah sakit.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Menerima sensus harian dari fungsi assembling yang berasal dari
berbagai unit pelayanan.
2. Merekapitulasisensushariankeformulirrekapitulasiharian,
bulanan, dan tribulanan.
3. MembuatLaporanMorbiditasRawat jalan
rumahsakitberdasarkanindekspenyakitrawat jalan.
4. MembuatLaporanMorbiditasRawatinaprumahsakitberdasarkanin
dekspenyakitrawatinap.
5. Membuat laporan Mortalitas rumah sakit berdasarkan indeks
penyakit.
6. Membuat laporan jenis operasi rumah sakit berdasarkan indeks
operasi.
7. Membuat laporan kegiatan setiap dokter rumah sakit berdasarkan
indeks dokter.
8. Membuat laporan BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR rumah
sakit berdasarkan rekapitulasi bulanan.
9. Membuat pemetaan Cakupan pelayanan rawat jalan
10 Membuat pemetaan cakupan rawat inap.
11 Membuat pemetaan cakupan pelayanan gawat darurat.
12 Membuat pemetaan cakupan pelayanan laboratorium.
13 Membuat pemetaan cakupan pelayanan radiologi.
14 Menyajikan Grafik Barber Johnshon rumah sakit dan setiap
bangsal rawat inap.
15 Menyajikan laporan – laporan lainnya dalam bentuk grafik.
UNIT TERKAIT 1. Unit Rekam Medis

PEMBUATAN LAPORAN INSIDENTAL WABAH

1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Laporan yang harus dilaporkan dalam waktu kurang lebih 24 jam
sesudah diketahui ada kasus, meliputi : kasus DBD, DDS, Tetanus
Neonnatorum, Campak, Marasmus, Kwsiorkor, Marasmus
Kwasiorkor, dan Poliomielitis / AFP baik rawat jalan maupun rawat
inap.
TUJUAN Melaporkan semua penyakit yang diwaspadai ke Dinas Kesehatan

dan Melaporkan dalam jangka waktu kurang dari 24 jam sesudah
diketahui ada kasus

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Apabila ada kasus yang harus dilaporkan (yang tercantum dalam
KD / RS) diruangan / poli, maka harus segera dilaporkan
kebagian perencanaan program dengan mengisi KD / RS
rangkap 3.
2. Kasus Rawat Jalan berasal dari poli anak, poli dalam, dan poli
syaraf. Sedangkan kasus rawat inap berasal dari bangsal rawat
inap.
3. Setelah kasus dilpaorkan kebagian instalasi Rekam Medis, maka
segera dilaporkan per telepon untuk mengantisipasi
keterlembatan surat, diikuti surat resmi secara tertulis. Apabila
laporan pertelepon tidak adapat terhubung, maka diulangi hari
berikutnya bersama surat resmi secara tertulis untuk luar kota
Bandar Lampung. Sedangkan wilayah kota Bnadar Lampung,
petugas instalasi rekam medis langsung datang ke Dinas
Kesehatan Kota.
4. Kasus tersebut dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Tingkat II (Kota / Kabupaten)
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Rawat Jalan

PEMBUATAN LAPORAN BULANAN

1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Laporan bulanan adalah laporan yang harus dilaporkan setiap bulan
pada awal bulan berikutnya yang meliputi semua laporan yang telah
ditetapkan berdasarkan formulir yang ada.
TUJUAN 1. Memenuhi laporan bulanan untuk kebutuhan DinKes Kota

Bandar Lampung (BKKBN Kota Bandar Lampung) Sekretaris
Kota, Kantor Kesos dan KB Kota Bandar Lampung pada
tanggal 1, sesuai dengan sistem dan formulir yang telah
ditetapkan.
2. Melaporkan setiap awal bulan berikutnya paling lambat tanggal
15 dan Melaporkan kepada Kepala Bidang Kedokteran dan
Kesehatan Polda Lampung, Kepala Pusat Kedokteran Polri yang
ditutup pada tanggal 28.

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Mengumpulkan data – data yang diperlukan dalam pelaporan
dari hasil kegiatan rawat inap dan rawat jalan per-bulan.
2. Data kegaitan rawat jalan diperoleh dari poliklinik melalui
blanko laporan yang diserahkan oleh bagian instalasi rekam
medis.
3. Data kegiatan rawat inap yang telah masuk ke instalasi rekam
medis dilakukan Editing dan diolah sesuai dengan keperluan
pelaporan.
Laporan dikirm ke DinKes dan Institusi Keshatan lainnnya
(BKKBN)
UNIT TERKAIT 1. Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

2. Dinas Kesehatan Provinsi Bandar Lampung
3. Kantor Kesos dan KB Kota Bandar Lampung

PEMBUATAN LAPORAN TRIWULAN

1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Laporan triwulan adalah laporan yang harus dilaporkan setiap
tribulan pada awal triwulan berikutnya yang meliputi semua laporan
yang telah ditetapkan berdasarkan formulir yang ada. Lapran
triwulan : RL I, RL 2
TUJUAN 1. Memenuhi laporan triwulan untuk kebutuhan dinkes Kota

Bandar Lampung, DinKes Provinsi Lampung.
2. Melaporkan setiap tanggal 10 kepada KabidDokKes Polda
Lampung, KaPusDokKes, Dirjen Yanmed
3. Melaporkan setiap awal triwulan paling lambat tanggal 20

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Mengumpulkan data – data yang diperlukan untuk pelaporan
dari hasil kegiatan rawat inap dan rawat jalan perbulan dan di
rekapitulasi per triwulan.
2. Data kegiatan rawat jalan diperoleh dari poliklinik melalui
blangko laporan yang harus diserahkan oleh bagian instalasi
rekam medis.
3. Data kegiatan rawat inap diperoleh dari bagian instalasi rekam
medis.
4. Data rawat jalan dan rawat inap yang masuk ke bagian instalasi
rekam medis dilakukan editing dan dilolah sesuai dengan
keprluan pelaporan.
5. Laporan dikirim per pos untuk DinKes Provinsi Lampung.
6. Laporan dikirim Direktorat Jendral Pelayanan Medis.
UNIT TERKAIT 1. Dinas Kesehatan Kota / Prov Lampung
PEMBUATAN LAPORAN SEMESTER

1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Laporan semester adalah laporan yang harus dilaporkan setiap
semester pada awal berikutnya yang meliputi semua laporan yang
telah ditetapkan berdasarkan formulir dan ketentuan yang sudah ada.
Laporan semester : RL 4 (laporan Data Ketenagaan Rumah Sakit
TUJUAN Memenuhi laporan semester untuk kebutuhan DinKes Kota Bandar

Lampung

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Mengumpulkan data – data yang yang diperlukan untuk
pelaporan dari hasil kegiatan rawat inap dan rawat jalan
perbulan dan di rekapitulasi per triwulan.
blangko laporan yang harus diserahkan oleh bagian instalasi
rekam medis.
3. Data kegiatan rawat inap diperoleh dari bagian instalasi rekam
medis.
4. Data rawat jalan dan rawat inap yang masuk ke bagian instalasi
rekam medis dilakukan editing dan dilolah sesuai dengan
keprluan pelaporan.
5. Laporan dikirim per pos untuk DinKes Provinsi Lampung.
6. Laporan dikirim Direktorat Jendral Pelayanan Medis.
UNIT TERKAIT 1. Dinas Kesehatan Kota / Prov Lampung
PEMBUATAN LAPORAN TAHUNAN

1/1

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Laporan tahunan adalah laporan yang harus dilaporkan setiap tahun
pada awal tahun berikutnya yang meliputi semua laporan yang telah
ditetapkan berdasarkan formulir dan ketentuan yang sudah ada.
Laporan tahunan : RL 5 (data peralatan rumah sakit), RL 2, RL 4
TUJUAN Laporan tahunan harus dilaporkan rutin setiap tahun dan diperlukan
oleh DinKes Kota Bandar Lampung
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Mengumpulkan data – data yang diperlukan untuk pelaporan
dari hasil rawat inap dan rawat jalan per bulan dan rekapitulasi
tahunan.
blanko laporan yang diserahkan oleh instalasi rekam medis.
3. Data kegiaatan rawat inap diperoleh dari ruangan.
4. Data rawat jalan dan rawat inap yang telah masuk ke instalasi
rekam medis di editing dan diolah sesuai kebutuhan pelaporan.
5. Laporan dikirim per kurir untuk DinKes Kota Bandar Lampung
dan per pos untuk DinKes Provinsi Lampung.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Poliklinik
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

1/3

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN 1. Arsip rekam medis adalah naskah – naskah / dokumen –
dokumen yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien apada sarana kesehatan.
2. Arsip rekam medis in aktif adalah naskah / dokumen yang telah
disimpan minimal 5 tahun di installasi rekam medis dihitung
sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana
pelayanan kesehatan atau 5 tahun setelah meninggal dunia.
3. Tim rekam medis adalah tim yang dibentuk dengan keputusan
Karumkit yang mempunyai tugas membantu Karumkit dalam
penyelenggaraan rekam medis.
4. Rekam medis mempunyai nilai guna untuk kepentinga :
Administrasi, Hukum, Keuangan, Iptek, Pembuktian, Sejarah.
TUJUAN 1. Agar tidak memenuhi tempat penyimpanan dokumen rekam

medis yang disimpan secara periodic dipisahkan antara
dokumen yang masih aktif dipisahkan dengan yang non aktif.
2. Efisiensi rak penyimpanan dokumen rekam medis

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan
harus terlebih dahulu ditetapkan jadwal retensi arsip rekam
medis sebagai mana rincian berikut.
No Kelompok Aktif Inaktif
. RJ RI RJ RI
1. Jantung 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
2. Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
3. Mata 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
4. Jiwa 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
5. Orthopedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
6. Kusta 15 Th 15 Th 2 Th 2 Th
7. Ketergantung 15 Th 15 Th 2 Th 2 Th
an Obat
8. Paru 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th

2/3
2. Dokumenrekammedisanakdiretensimenurutkebutuhantertentu.

3. KIUP + Register + Indeksdisimpan permanent / abadi
4. Retensi dokumen rekam medis berdasarkan penggolongan
penyakit. Rumah sakit harus membuat ketentuan sendiri bila
retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada antara lain
:
- Retensi dan Edukasi
- Kasus – kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah
ada ketetapan hukum
- Untuk kepentingan tertentu
- Penyakit jiwa, ketergantungan obat, othopedi, kusta, mata
- Perkosaan
- HIV
- Kasus adopsi
2. Berdasarkan diagnosa masing – masing rumah sakit
berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis / Komite Medis
menetapkan jadwal retensi dari diagnosa tertentu.
Dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna.
Primer :
2. Administrasi
3. Hukum
4. Keuangan
5. IPTEK
Sekunder :
6. Pembuktian
7. Sejarah
6 Tata cara pemindahan berkas rekam medis aktif menjadi berkas
rekam medis inaktif.
- Dilihat dari tanggal kunjungan akhir
- Setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas
dipisahkan dari berkas rekam medis aktif.
- Berkas rekam medis in katif dikelompokan sesuai dengan
tahun terakhir kunjungan.]
8. Tata cara penilaian
- Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam
medis yang telah 2 tahun in aktif
- Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam
medis in aktif : seringnya rekam medes digunakan untuk
pendidikan dan penelitian.

3/3
- Lembar rekam medis yang dipilih :

Primer :
 Administrasi
 Hukum
 Keuangan
 Iptek
Sekunder :
 Pembuktian
 Sejarah
- Lembar rekam medis yang dipilih :

 Ringkasan masuk dan keluar
 Resume
 Lembar Operasi
 Identifikasi Bayi
 Lembar Persetujuan
 Lembar kematian
- Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas

rekam medis inaktif
- Berkas rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak
tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
- Tim penilai dibentuk dengan SK Karumkit beranggotakan
Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam
medis senior, perawat senior dan tenaga lain.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis

3. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalai Penunjang Medik
PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA

1/4

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Penggunaan simbol dan tanda bahaya adalah
mencantum/menuliskan simbol-simbol dan tanda bahaya tertentu
sesuai standar pada berkas pasien berdasarkan kondisi pasien.
TUJUAN 1. Memberi kepastian kepada semua pihak pemberi pelayanan
tentang penulisan simbol dan tanda bahaya.
2. Sebagai acuan petugas dalam menuliskan simbol dan tanda
bahaya.
KEBIAJAKSN Keputusan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Setiap pasien yang mengalami peristiwa dan dapat dituliskan
dengan simbol maka simbolnya ditulis sesuai ketentuan.
2. Pasien yang mendapat tindakan dituliskan simbolnya sesuai
ketentuan.
3. Begitu juga pasien yang menderita alergi obat atau hal lain yang
dianggap bahaya dituliskan tanda bahayanya di lembar rekam
medis paling depan sesuai ketentuan.
4. Simbol peristiwa/tindakan ditulis dengan warna sesuai
ketentuan.
5. Tanda bahaya ditulis dengan warna merah dengan huruf yang
mencolok sehingga mudah dikenali
UNIT TERKAIT 1. Ruang rawat inap.
2. Instalasi rawat jalan
Simbol-simbol tersebut adalah sebagai berikut
1. Tindakan ringan 2. Infus cairan

2/4

3. Tranfusi darah 4. BAB darah dan lendir
5. BAB lembek 6. BAB darah
7. BAB normal 8. BAB mencret
.9. Perdarahan per vaginan 10. Perdarahan hidung
11. Konsul 12. EKG
13. EEG 14. Foto
15. USG 16. CT scan

3/4
D
17. Biopsi 18.R
Drain
N
19. Fungsi Lumbai 20. Operasi
D A
22. Angkat jjahitan
R
21. Angkat drain
GN
V
23. Ganti Verban 24. Meninggal
25. Bed rest total 26. Bed rest total
27. Duduk 28. Jalan
29. Persalinan biasa gemelli 30. Persalinan biasa

4/4
m
31.Persalinan biasa plasenta manual disertai Tampon
E
32. Persalinanbuatan dengan ekstraksi forcaps
F
VE C
33. Persalinan buatan dengan 34. Curretage
vakum
T CAI
35. Tampon 36. Curretage abortus
complit
CAIT CT
37. Curretage abortus 38. Curretage
inkomplit pakai tampon pakai tampon
HIV ALLERGIE
39. HIV 40. Alergi
H P
41. Hemodialisa 42. CAP D
ORIENTASI PETUGAS LUAR DAN PEGAWAI BARU

DI SUB BAG REKAM MEDIS
1/1

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Orientasi petugas luar dan pegawai baru du sub bag Rekam Medis
adalah memperkenalkan kondisi dan situasi kerja kepada petugas
luar dan pegawai baru di sub bag Rekam Medis
TUJUAN 1. Mengenalkan lingkungan kerja di sub bag Rekam Medis

sehingga petugas luar dan pegawai baru dapat melaksanakan
taugas yang diberikan dengan baik.
2. mengetahui tugas – tugas apa yang harus dikerjakan di sub bag
Rekam Medis

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Petugas luar dan pegawai baru melaporkan dirinya kepada
KaSubBag Rekam Medis dengan menunjukan surat tugas.
2. KaSubBag Rekam Medis memerintahkan kepada stafnya yang
ditunjuk untuk menjelaskan hal – hal yang berkaitan dengan
pelaksanaan kerja sesuai dengan program orientasi di sub bag
Rekam Medis
3. Melaksanakan program orientasi di sub bag Rekam medis
4. Petugas luar dan pegawai baru diharapkan menyesuaikan diri
dengan lingkungan kerja sampai batas waktunya.
UNIT TERKAIT Instalasi / bagian lainnya
DIKLAT INTERN REKAM MEDIS

1/1

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Diklat intern rekam medis adalah pendidikan dan pelatihan yang
diselenggarakan oleh tim diklat rekam medis untuk petugas –
petugas rekam medis atau petuigas rumah sakit lain yang
berhubungan dengan rekam medis
TUJUAN Meningkatkan kualitas SDM di SubBag. Rekam Medis dan
Penyegaran bagi SDM di SubBag. Rekam Medis dalam
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. KaSubBag Rekam Medis mencari informasi pendidikan dan
pelatihan apa yang bermanfaat dalam pelaksanaan kerja Rekam
Medis.
2. KaSubBag Rekam Medis dan KaBag Umum serta pasnitia diklat
rekam medis menentukan palatihan apa yang akan diberikan
dalam peningkatan pelayanan.
3. mengadakan pertemuan dengan staf untuk menentukan jenis dan
tanggal pelatiahan serta narasumber.
4. Membuat kerangka acuan dan diteruskan ke KaSubBag Rekam
Medis serta Kepala Rumah Sakit disetujui pelaksanaannya.
5. Mengadakan pendidikan dan pelatihan serta membuat laporan
pertanggung jawaban kepada SubBag Rekam Medis.
UNIT TERKAIT 1. Sub.Bag Umum dan Rekam Medis

2. Tim Diklat
PENGIRIMAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

BAGI PETUGAS REKAM MEDIS
1/1

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pengiriman pendidikan dan pelatihan bagi petugas rekam medis
adalah mengirimkan tenaga dari sub bag Rekam Medis untuk
mengikuti pendidikan dan pelatihan dan selanjutnya diterapkan di
sub bag Rekam Medis
TUJUAN Meningkatkan kualitas SDM di sub bag Rekam Medis sehingga
dalam pelaksanaan tugas akan lebih baik lagi dan Memenuhi
kebutuahan tenaga terlatih dan terdidik RM sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
KEBIAJAKAN Keputusan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Bagian Umum dan Administrasi mempunyai informasi tentang
pendidikan dan pelatihan yang kemudian disampaikan kepada
Ka sub bag Rekam Medis
2. ka sub bag rekam medis mengajukan surat permohonan kepada
kepala rumah sakit untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan
3. Setelah disetujui oleh karumkit, ka sub bag rekam medis
menunjuk staf yang akan mengikuti pendidikan dan pelatihan
rekam medis dan melaporkan kepada bagian umum dan
administrasi
4. Bagian umum dan administrasi mengurus SPT dan administrasi
bagi petugas yang akan mengikuti pendidikan dan pelatihan
5. Petugas mengikuti pendidikan dan pelatihan sampai batas
waktunya dan membuat laporan pertanggung jawaban setelah
selesai mengikuti pendidikan dan pelatihan
UNIT TERKAIT Bagian umum dan administrasi
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)
1/3

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. Bentuk dari
persetujuan ada yang bersifat tersirat atau tidak dinyatakan (implied
consent) dan ada persetujuan yang dinyatakan (express consent).
Pasien dapat memberikan persetujuan dengan menyatakannya
secara lisan (oral consent) ataupun tertulis (written consent).
TUJUAN 1. Memfasilitasi keinginan pasien tersebut, serta menjamin bahwa

hubungan antara dokter dan pasien adalah berdasarkan
keyakinan dan kepercayaan.
2. Mewujudkan hubungan saling menghormati dan komunikatif
antara dokter dengan pasien, yang bersama-sama menentukan
pilihan tindakan yang terbaik bagi pasien demi mencapai
tujuan pelayanan kedokteran yang disepakati.
KEBIAJAKAN Keputusan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Dokter memutuskan untuk melakukan tindakan kedokteran
sesuai indikasi medis.
2. Jika diperlukan, dokter dapat memastikan tindakan tersebut
dalam daftar tindakan yang memerlukan informed consent.
3. Sebelum menyampaikan informed consent kepada
pasien/keluarga, dokter yang akan melakukan tindakan
menyiapkan formulir informed consent yang sesuai.
4. Dokter dan/atau petugas kesehatan memberi salam dan
memperkenalkan diri kepada pasien atau keluarga yang
berwenang menerima penjelasan.
5. Dokter dan/atau petugas kesehatan memberi penjelasan
meliputi :
a. Kondisi pasien
b. Usulan pengobatan
c. Nama individu yang memberikan pengobatan
d. Potensi manfaat dan kekurangannya
e. Kemungkinan alternatif
Kemungkinan keberhasilan

(INFORMED CONSENT)
2/3
f. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan

g. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.
Catatan : Dalam hal dokter yang akan melakukan tindakan
berhalangan, prosedur ini dapat diwakilkan kepada dokter lain
atau petugas kesehatan yang berwenang atas sepengetahuan
dokter yang akan melakukan tindakan.
6. Dokter dan/atau petugas melakukan verifikasi tentang apa yang
disampaikan dan memastikan penerima informasi dapat
menerima informasi dengan baik.
7. Untuk tindakan beresiko tinggi, tindakan invasif (tertentu) atau
tindakan bedah yang secara langsung mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh, anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan
dalam), penggunaan darah atau produk darah, tindakan dan
pengobatan lain yang berisiko tinggi, diperlukan persetujuan
secara tertulis pada dokumen persetujuan tindakan kedokteran.
8. Jika informasi yang disampaikan telah dapat dimengerti dan
disetujui, maka pasien atau pihak keluarga yang berwenang
diminta untuk menandatangani dokomuen persetujuan tindakan
kedokteran di atas sesuai dengan keputusan yang diambilnya
(setuju/menolak).
9. Jika informasi yang disampaikan dapat dimengerti
namun pasien menolak tindakan kedokteran, penolakan juga
harus diberikan secara tertulis pada dokumen persetujuan
tindakan kedokteran. Akibat penolakan tindakan kedokteran
menjadi tanggung jawab pasien. Penolakan tindakan
kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter-pasien.
10. Dalam keadaan darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien
dan/atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan
tindakan kedokteran namun tetap dilakukan pendokumentasian
didalam rekam medik. Dalam hal ini, dokter atau dokter gigi
wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien
setelah pasien sadar atau kepada keluarga terdekat.
11. Persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik
kembali oleh yang memberi persetujuan sebelum dilakukannya
tindakan. Pembatalan harus dilakukan secara tertulis oleh yang
memberi persetujuan. Segala akibat yang timbul dari
pembatalan persetujuan tindakan kedokteran menjadi tanggung
jawab yang membatalkan persetujuan.
12. Pemberian persetujuan kedokteran tidak menghapuskan
tanggung gugat hukum dalam hal terbukti adanya kelalaian
dalam melakukan tindakan kedokteran yang mengakibatkan
kerugian pada pasien.
13. Dokter mengucapkan terima kasih.
14. Dokumen diarsipkan dalam rekam medis.

(INFORMED CONSENT)
3/3
UNIT TERKAIT 1. IGD

4. Kamar Operasi
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

1/2

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Persetujuan Umum (General Consent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang
akan dilakukan terhadap pasien terkait dengan proses pemeriksaan
, perawatan dan pengobatan.
TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap
pelayan kesehatan yang akan diberikan pada pasien.
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana
tatalaksana.
3. Agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang
tepat dan akurat.
4. Memperoleh ijin dari pasien dan keluarga dalam proses
perawatan dan pengobatan.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri
kepada pasien atau keluarganya dan menyampaikan penjelasan
tentang informasi yang dibutuhkan.
2. Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan
kesehatan yang akan diberikan kepada pasien di unit pelayanan
sesuai penyakit dan kondisi pasien saat berkunjung yang
meliputi :
a. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
b. Barang-barang milik pasien
c. Persetujuan pelepasan informasi
d. Hak dan Tanggung jawab pasien
e. Informasi Rawat Inap
f. Privasi
g. Permintaan Pelayanan Kerohanian
h. Informasi Biaya
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

2/2
3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa

yang mudah dimengerti atau dengan cara lain agar dapat
mempermudah pemahaman.
4. Pasien / Keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau
mendapat penjelasan ulang dari Petugas.
5. Pasien / Keluarga mengisi dan menandatangani formulir
persetujuan umum.
6. Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda tangan
7. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien / keluarga
terdekat setelah mendapat informasi dan memahami tentang
pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan segala
konsekuensinya serta menyetujuinya.
8. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi
dengan ditandatangani sebelum pasien masuk unit
pelayanan.
9. Formulir persetujuan umum yang sudah ditandatangani,
dimasukkan kedalam berkas rekam medis pasien.
10. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas Rekam
Medis dengan mencantumkan tanggal , waktu , nama dan
tandatangan pemberi dan penerima penjelasan
UNIT TERKAIT 1. Rekam Medik
2. Pendaftaran
KEAMANAN DAN KERAHASIAAN

BERKAS REKAM MEDIS
1/2

Tanggal terbit: Ditetapkan Oleh:
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN 1. Keamanan berkas rekam medis adalah proses penjagaan berkas

rekam medis agar terhindar dari kerusakan maupun kehilangan
berkas rekam medis
2. Kerahasian berkas rekam medis adalah proses penjagaan isi i data
dari berkas rekam medis dari pihak-pihak yang tidak
berkepentingan
TUJUAN Menjaga agar berkas rekam medis terjaga keamanannya maupun
kerahasiaannya

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Menjaga rekam medis dari kehilangan :
a. Didepan pintu ruang penyimpanan (filling) ditempelkan

peringatan tentang “selain petughas unit rekam medis
dilarang masuk”
b. Apabila ada orang luar petugas unit rekam medis memasuki
ruang penyimpanan maka diberikan peringatan kepada
orang tersebut untuk tidak memasukiii ruang penyimpanan
berkas rekam medis
2. Menjaga rekam medis dari kebakaran
a. Menyediakan APAR secukupnya untuk memadamkan api
b. Membuat daftar petugas jaga dan menydiakan topi yang
harus dipakai oleh petugas jaga pada waktu proses evakuasi
1) Topi merah bertugas memadamkan api
2) Topi putih bertugas mengevakuasi dokumen
3) Topi kuning bertugas mengevakuasi pasien
4) Topi biru bertugas mengevakuasi peralatan
c. Memasang tanda dilarang merokok dan menegur orang yang
meroko dilingkungan rekam medis
d. Mematikan semua perlatan listrik yang tidak dipergunakan
sehabis jam kerja.
3. Menjaga rekam medis dari kerusakan :
a. Apabila berkas rekam medis ada yang rusak maka petugas
unit rekam medis harus segera memperbaiki berkas rekam
medis tersebut
KEAMANAN DAN KERAHASIAAN

BERKAS REKAM MEDIS
2/2

b. Menutup semua lubang yang menjadi akses masuk tikus
c. Membersihkan ruang penyimpanan
d. Melaporkan kebagian pemeliharaan fasilitas apabila ada
tembok yang lembab berjamur, lantai rusak dan lain-lain
e. Melaporkan kerusakan ac ke bagian pemeliharaan fasilitas
untuk diservice agar tidak meneteskan air yang dapat merusak
berkas rekam medis
4. Menjaga kerahasian rekam medis :
a. Apabila ada perminataan data rekam medis baik untuk jasa
raharja, asuransi, pengadilan, visum et repertum maupun
pihak ketiga, pihak tersebut harus menyerahkan surat
pengantar dari pihak menejemen kepada petugas rekam
medis.
b. Ruang penyimpanan berkas rekam medis baik yang aktif
maupun non aktif harus terpisah dan terkunci dan hanya dapat
dibuka oleh petugas yang berwenang.
UNIT TERKAIT 1. Ruang perawatan

2. Manajemen Rumah Sakit
PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

1/2

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Petugas yang diberi wewenang, dokter yang merawat berhak
memberikan informasi tentang kesehatan pasien atas permintaan
pasien bersangkutan
TUJUAN Dokumen rekam medis memuat informasi kesehatan pasien yang
sifatnya rahasia dan perlua dijaga kerahasiannya serta terhindar
dari penyalahgunaan oleh pihak yang tidak berwenang. Informasi
hanya dapat diberikan pada pasien keluarga/keluarga pasien atas
seijin pasien yang bersangkutan
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah
sakit tidak boleh disebarkan oleh petugas rumah sakit itu
sendiri, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit menggunakan rekam medis untuk melindungi diri
dari tuntutan (pasien/yang lain).
3. Tidak seorang pun boleh memberikan informasi lisan atau
tertulis kepada pihak di luar.
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh berkas rekam
medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
7. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa
yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika
pasien tersebut cacat mental tidak berkompeten) atau keluarga
terdekat.
9. Informasi rekam medis dapat diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang untuk melindungi kepentingan rumah sakit
dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari
pasien tersebut dan ijin dari direktur.
11. Rekam medis asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali
bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

2/2
12. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan

untuk dibawa kebagian lain kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
13. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan Mereka yang bukan
dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Bila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaknya dilakukan supaya pengadilan menerima
salinan foto copy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim
minta yang asli tanda terima harus diminta dan disimpan di
folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
15. Surat kuasa dari pasien hanya berlaku untuk informasi medis
pada periode perawatan tertentu sesuai dengan jangka waktu
Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
UNIT TERKAIT Unit Rekam Medis
RUJUKAN PASIEN

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /
perawat / bidan memerlukan pelayanan di rumah sakit baik untuk
diagnostik penunjang atau terapi
TUJUAN Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan rumah sakit

tujuan dengan cepat dan aman
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Petugas IGD / rawat inap menyatakan pasien perlu dirujuk
2. Petugas IGD / rawat inap menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk
3. Petugas IGD / rawat inap membuat rincian biaya pasien pulang
dan biaya penggunaan ambulance (untuk pasien rawat inap atau
pasien IGD yang sudah diberikan terapi, bagi pasien IGD yang
tidak mendapat terapi cukup membayar biaya ambulance
4. Petugas IGD / rawat inap mempersiapkan kesiapan pasien dan
petugas IGD / rawat inap yang lain segera menghubungi sopir
ambulance
5. Sopir menyiapkan ambulance (jika sudah siap segera
menghubungi petugas IGD / rawat inap bahwa ambulance sdh
siap
6. Petugas IGD / rawat inap mendampingi dan mengantarkan
pasien ke tempat rumah sakit tempat tujuan dengan ambulance
UNIT TERKAIT 1. Petugas Rawat Inap

2. Petugas Rawat IGD
3. Ambulance
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JHONSON

1/1

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Membuat suatu grafik yang dapat memberikan efisensi dan dari
pelayanan rumah sakit
TUJUAN Untuk memberi gambaran mutu pelayanan dan efisiensi penggunaan
tempat tidur
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR Secara manual
1. Terlebih dahulu diperhitungkan data statistik rawat inap BOR,
LOS, TOI dan BTO
2. Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan bentuk
kotak segiempat dengan pembagian dua sumbu : sumbu X
untuk garis TOI dan sumbu Y untuk garis LOS
3. Pada media telah dibentuk ukuran dengan menggunakan garis
tertentu agar dapat mudah menentukan dimana letak posisi
BOR
4. Garis diawali dari 0ditarik berdasarkan derajat kemiringan
5. Bila diketahui berapa jumlah BOR tersebut maka ditarik garis
diawali dari angka 0 sampai mencapai angka BOR yang sesuai
dengan derajat kemiringan apabila garis mendekati garis datar
berarti BOR menjauhi garis efisiensi dan bila mendekati garis
tegak sampai melewati garis efisiensi berarti menunjukan
efisiensi
6. Grafik dibuat dalam triwulan sekali
7. Bila telah dibuat dengan benar maka mohon ditandatangani
8. Data sebarluaskan kepada masing-masing unit perawatan dan
pelayanan
Secara Komputerisasi
1. Akses sistem Medical Record pada komputer yang terhubung
LAN
2. Cari toolbar informasi kemudian klik info innndikator
3. Tentukan periode pembuaaatan grafik kemudian pada tipe data
dipilih Barber Jhonson
4. Setelah semua sudah ditentukan kemudian di Rumming serta
menunggu tampilan grafik
UNIT TERKAIN Unit Rekam Medis
PERMINTAAN KETERANGAN MEDIS (ASURANSI)

1/1

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Permintaan keterangan medis adalah pemberian keterangan (mengisi
blanko isian) tentang pasien berdasarkan data yang ada pada berkas
rekam medis pasien yang ditulis oleh dokter.
TUJUAN Tersedianya keterangan medis untuk pengurusan asuransi dan
sebagaipanduanbagipihak-pihak yang berkepentingan.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Blanko permintaan keterangan medis (asuransi) diserahkan
ke.Bag. Rekam Medis (penanggung jawab pelaporan,
VER/asuransi).
2. Kemudian diambilkan berkas RM pasien di filling.
3. Petugas memberikan blanko beserta berkas rekam medis pada
dokter yang merawat untuk mengisi, melengkapi, dan
menandatangani blanko tersebut.
4. Kemudian petugas bag Rekam Medis melengkapi persyaratan
untuk klaim asuransi (rincian obat,copy laboratorium, resume
medis, dll)
5. Tenggang waktu pembuatan surat keterangan medis atau
asuransi adalah tiga hari.
6. Kemudian setelah selesai surat permintaan keterangan medis
atau asuransi disimpan untuk memudahkan pada saat pasien
mengambil surat keterangan medis atau asuransi.
7. Pengambilan surat keterangan medis atau asuransi oleh pihak
yang meminta ditulis dibuku pengambilan asuransi dengan
menuliskan nama, tanggal pengambilan, dan tanda tangan.
UNIT TERKAIT 1. UGD/instalasi rawat jalan.
2. Ruang perawatan rawat inap.
3. Rekam Medis
PEMBERIAN INFORMASI
TERMASUK RENCANA PENGOBATAN

1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Informasi dapat didefinisikan sebagai hasil dari pengolahan data
dalam suatu bentuk yang lebih berguna dan berarti bagi
penerimanya yang menggambarkan suatu kejadian – kejadian
(event) yang nyata (fact) yang digunakan untuk pengambilan
keputusan. Sumber dari informasi adalah data. Data adalah
kenyataan yang menggambarkan suatu kejadian – kejadian dan
kesatuan nyata. Kejadian – kejadian (event) adalah sesuatu yang
terjadi pada saat tertentu.
TUJUAN Untuk memperoleh informasi pelayanan kesehatan yang manusiawi,

adil, jujur dan tanpa diskriminasi

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 7. Pastikan bahwa pasien mampu untuk mendengar dan
memahami penjelasan yang diberikan oleh petugas kesehatan.
Bila tidak memungkinkan minta walinya untuk mewakili pasien
membuat persetujuan tertulis.
8. Jelaskan secara rinci, obyektif dan dalam bahasa yang
dimengerti oleh pasien tentang prosedur yang akan dilaksanakan
termasuk keuntungan, adanya resiko, tingkat keberhasilan dan
upaya mengatasi serta mengantispasi penyakit yang mungkin
terjadi.
9. Sediakan cukup waktu dan kesempatan untuk bertanya atau
mendiskusikan keadaan pasien.
10. Mintalah pasien atau walinya membuat pernyataan tertulis
tentang persetujuan tindakan medis
UNIT TERKAIT 4. Rawat Inap

5. Rawat Jalan
6. Dokter
7. Perawat
PENGAMBILAN/ PEMINJAMAN BERKAS

REKAM MEDIS

1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pengambilan/peminjaman berkas rekam medis adalah
pengambilan/peminjaman berkas rekam medis di Sub.Bag. Rekam
Medis (filling) baik oleh dokter, perawat (instalasi rawat
jalan/poliklinik, instalasi rawat inap, UGD), pimpinan rumah sakit,
staf administrasi dan instalasi/bagian lainnya untuk keperluan pasien
atau rumah sakit.
TUJUAN 1. Untuk mengetahui riwayat penyakit pasien yang berobat ulang.
2. Sebagai sumber data dalam proses pembuatan asuransi/visum et
repertum danuntuk bahan penelitian.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Permintaan bagi pasien yang akan berobat dilayani seperti
prosedur pendaftaran.
2. Permintaan dari pihak lain/keluarga pasien harus dengan izin
pasien secara tertulis.
3. Permintaan dari UGD harus dipenuhi secepat mungkin bila
perlu lewat telepon, administrasi permintaan menyusul.
4. Petugas dari instalasi/bagian lain yang memerlukan berkas RM
harus datang sendiri untuk mengambil berkasnya dan mengisi
buku pengambilan/peminjaman berkas RM berisi : nama pasien,
nomor RM, nama instalasi/bagian, orang yang meminjam,
tanggal pinjam dan tanggal kembali.
5. Kemudian petugas filling mencarikan berkas rekam medis,
meletakkan tracer ditempat berkas yang dikeluarkan, dan
mencatat dibuku ekspedisi.
6. Mahasiswa/siswa kesehatan atau pihak lain yang membutuhkan
rekam medis untuk keperluan riset harus seijin direktur dan
harus ada surat kuasa.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat jalan
2. Instalasi rawat inap.
3. Instalasi/bagian lain.
4. Rekam Medis
PENGEMBALIAN REKAM MEDIS KURANG LENGKAP

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pengembalian rekam medis kurang lengkap adalah mengembalikan
berkas rekam medis yang kurang lengkap ke ruangan.
TUJUAN 1. Agar rekam medis diisi secara lengkap dan jelas baik oleh
dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang berwenang
mengisi rekam medis.
2. Terciptanya disiplin penulisan isi rekam medis.
3. Meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Berkas rekam medis dari ruang rawat inap disortir dan disusun.
2. Berkas rekam medis yang sudah lengkap diteruskan ke koding
dan indexing sedangkan yang tidak lengkap dikembalikan
kepada dokter atau perawat yang merawat pasien tersebut untuk
dilengkapi tidak lebih dari 3 hari dari pengembalian berkas
rekam medis dari sub.bag. rekam medis.
3. Setiap berkas rekam medis tidak lengkap, dikembalikan ke
ruang rawat inap, dicatat di buku ekspedisi berkas kurang
lengkap.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat jalan.

3. Rekam Medis
PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

1/1

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pengembalian berkas rekam medis adalah pengembalian berkas
rekam medis pasien (berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap,
atau peminjaman) yang telah selesai dipergunakan
TUJUAN 1. Sebagai acuan bagi petugas tempat pendaftaran pasien ulangan.
2. Memberikan kepastian hukum kepada semua pihak yang
berkepentingan.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Rawat Jalan (poliklinik)/UGD
Petugas poliklinik/UGD mengantar langsung berkas rekam
medis pasien setelah selesai praktek dokter.
2. Rawat inap
Petugas rawat inap mengantarkan berkas rekam medis pasien
pulang yang telah diteliti kelengkapannya dalam waktu tidak
lebih dari 2 X 24 jam
3. Jika berkas rekam medis belum lengkap petugas rekam medis
mengembalikan ke bagian rawat inap untuk di lengkapi dalam
batas waktu 14 hari harus sudah lengkap.
Peminjaman
1. Peminjam mengembalikan berkas rekam medis keSub.Bag.
Rekam Medis (filling) dengan menunjukkan copian formulir
peminjaman.
2. Petugas filling melihat di buku ekspedisi dan menuliskan bahwa
berkas rekam medis yang dipinjam telah dikembalikan.
Petugas filling mengembalikan berkas rekam medis pada
tempatnya dan mengambil tracernya.
UNIT TERKAIT 5. Instalasi rawat inap
6. Rekam Medis
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS AKTIF

1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Penyimpanan berkas rekam medis aktif adalah penempatan berkas
yang kurang dari 5 tahun disimpan dalam suatu tempat tertentu.
TUJUAN 1. Tersimpannya berkas rekam medis dengan rapi agar tidak
mudah rusak dan mudah ditemukannya kembali.
2. Menjaga terpeliharanya kerahasiaan isi dan keamanan berkas
rekam medis.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Berkas rekam medis dari rak penyimpanan disortir, yang kurang
dari 5 tahun (terakhir berobat) tetap disimpan di rak
penyimpanan aktif.
2. Berkas rekam medis yang lebih dari 5 tahun (terakhir berobat)
disimpan dirak penyimpanan in aktif.
2. Ruang rawat inap.
3. Rekam Medis
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS IN-AKTIF

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Penyimpanan berkas rekam medis non aktif adalah penempatan
dalam suatu tempat. Berkas pasien yang sudah lebih dari 5 tahun
(rawat jalan dan rawat inap) terhitung dari terakhir kali berobat.
TUJUAN 1. Agar berkas aktif dan non aktif terpisah.
2. Mengurangi jumlah berkas di rak berkas aktif.
3. Memudahkan pencarian berkas aktif.
4. Rekam medis tersimpan rapi dan tidak mudah rusak.
5. Menjaga kerahasiaan dan keamanan isi rekam medis
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Berkas rekam medis pasien yang telah disortir dan yang lebih
dari 5 tahun (berkas in aktif) dicatat nomor rekam medisnya.
2. Berkas rekam medis in aktif disimpan di tempat penyimpanan
in aktif berdasarkan urutan nomor rekam medis.
3. Lama penyimpanan di tempat penyimpanan sesuai dengan
kapasitas tempat penyimpanan.
4. Apabila kapasitas tempat penyimpanan tidak memadai maka
berkas in aktif yang paling tua dimusnahkan dengan SK
Direktur berdasarkan usulan dari Panitia Rekam Medis.
UNIT TERKAIT Filling / Tempat penyimpanan berkas

CEKLIS KESELAMATAN OPERASI
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat sirkuler untuk
mengupayakan keselamatan pasien sebelum dilakukan tindakan
induksi anestesi sebelum sayatan luka operasi dan sebelum pasien
meninggalkan ruangan operasi
TUJUAN PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis

Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR  Fase Sign In (sebelum induksi anestesi)
1. Perawat sirkuler mengkoordinasikan secara verbal
memastikan identitas pasien, inform consent, dan tindakan
operasi yang akan dilakukan telah dikonfirmasi
2. Perawat memastikan sisi yang akan dioperasi sudah ditandai
3. Perawat menanyakan kepada perawat anestesi apakah mesin
anastesi dan obat- obat sudah lengkap
4. Perawat menanyakan kepada perawat anestesi apakah alat
monitoring pasien sudah berfungsi dengan baik
5. Perawat sirkuler mengkonfirmasi kepada dokter anestesi
apakah pasien memiliki riwayat alergi obat
6. Perawat sirkuler mengkonfirmasi kepada dokter anestesi
apakah pasien mempunyai penyulit airway atau resiko
aspirasi
UNIT TERKAIT 1. TPPRI
2. TPPRJ

PERMINTAAN ALAT TULIS KANTOR DAN BARANG
CETAKAN
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Permintaan alat tulis kantor dan barang cetakan adalah cara
permintaan kebutuhan ATK dan barang cetakan bagi Bag. Rekam
Medis ke bagian pengadaan ATK dan barang cetakan.
TUJUAN 1. Memberikan kepastian kepada semua pihak tentang cara
permintaan ATK dan barang cetakan.
2. Sebagai acuan bagi petugas untuk meminta ATK dan barang
cetakan.
3. Mempermudah pekerjaan bagi petugas yang meminta ATK dan
barang cetakan.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Mengisi blanko permintaan dibuat dalam 2 rangkap
2. Mengajukan permintaan barang sesuai dengan kebutuhan.
3. Diketahui atau ditandatangani Ka Bag. Umum.
4. Setelah barang selesai dicetak dari percetakan, diambil dari
bagian pengadaan ATK dan barang cetakan dan kemudian
dibawa ke Sub.Bag. Rekam medis.
5. Barang dipergunakan sebagaimana mestinya menurut
kebutuhan.
UNIT TERKAIT Bagian pengadaan dan gudang ATK dan Barang cetakan
RAPAT BERKALA BAGIAN REKAM MEDIS

1/1
STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah

PENGERTIAN Rapat berkala Bag. Rekam Medis adalah rapat yang diselenggarakan
untuk seluruh staf Bag. Rekam Medis dan Ka .Bag Rekam Medis.
TUJUAN 1. Menyelesaikan masalah-masalah yang ada di Bag. Rekam
Medis.
2. Memberidanmenerimainformasidarimasing-
masingPenanggungJawab di Bag. Rekam Medis sehingga
pekerjaan dapat berjalan dengan baik.
3. Membina keharmonisan diantara pegawai di Bag. Rekam
Medis.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Rapat diadakan sebulan sekali setiap hari kamis minggu
keempat.
2. Seluruhstafdiberiundanganrapat.
3. Petugas rapat menyediakan absensi dan buku notulen.
4. Rapat dipimpin oleh Ka. Bag Rekam Medis atau staf lain yag
ditunjuk untuk memimpin rapat secara bergiliran.
5. Rapat dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah di Bag.
Rekam Medis baik yang rutin ataupun insendetil.
6. Notulen dicatat di buku notulen rapat mingguan rekam medis
untuk ditandatangani oleh Ka. Sub.Bag. Rekam Medis.
7. Bila perlu hasil rapat disampaikan ke atasan.
UNIT TERKAIT Unit Rekam Medis dan Pendaftaran
PENGOLAHAN BERKAS REKAM MEDIS

PASIEN RAWAT INAP

No.Dokumen: No. Revisi: Halaman:
1/2
Tanggalterbit Ditetapkan Oleh:
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pengolahan berkas rekam medis pasien rawat inap adalah kegiatan-
kegiatan yang dilakukan terhadap berkas pasien rawat inap.
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah dalam penanganan masalah
etika profesi medis.
2. Tersimpannya berkas dengan rapi agar tidak mudah rusak dan
gampang ditemukan kembali bila diperlukan.
3. Menjaga kerahasiaan isi dan keamanan berkas rekam medis.
4. Sebagai data primer untuk pengolahan data selanjutnya.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Setelah pasien diperbolehkan pulang, dokter mengisi
diagnosis akhir atau komplikasi dan ditandatangani
2. Kemudian berkas rekam medis rawat inap diteliti oleh kepala
ruangan tentang kelengkapannya, tanggal keluar, meninggal,
jumlah hari perawatan, keadaan luar dan cara keluar.
3. Berkas rekam medis pasien tersebut dikirim ke bagian rekam
medis.
4. Berkas rekam medis pasien diterima oleh petugas rekam
medis, dicek kelengkapannya: diagnosis akhir dan jenis
operasi, tanda tangan dan nama jelas, sebab kematian, laporan
operasi, laporan anastesi dan resume, bila sudah lengkap
diterima dengan buku ekspedisi penerimaan, bila belum
lengkap, berkas dikembalikan ke ruangan untuk dilengkapi.
5. Setelah pasien diperbolehkan pulang, dokter mengisi
diagnosis akhir atau komplikasi dan ditandatangani
6. Kemudian berkas rekam medis rawat inap diteliti oleh kepala
ruangan tentang kelengkapannya, tanggal keluar, meninggal,
jumlah hari perawatan, keadaan luar dan cara keluar.
7. Berkas rekam medis pasien tersebut dikirim ke bagian rekam
medis.
8. Berkas rekam medis pasien diterima oleh petugas rekam
medis, dicek kelengkapannya: diagnosis akhir dan jenis
operasi, tanda tangan dan nama jelas, sebab kematian, laporan
operasi, laporan anastesi dan resume, bila sudah lengkap
diterima dengan buku ekspedisi penerimaan, bila belum
lengkap, berkas dikembalikan ke ruangan untuk dilengkapi.
3. BagianRekamMedis

PENGOLAHAN BERKAS REKAM MEDIS
PASIEN RAWAT JALAN
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Atsilah Ulfah
PENGERTIAN Pengolahan berkas rekam medis pasien rawat jalan adalah kegiatan
yang dilakukan terhadap berkas rekam medis pasien rawat jalan
TUJUAN 1. Tersimpannya berkas dengan rapi agar tidak mudah rusak dan
gampang ditemukan kembali bila diperlukan.
2. Menjaga kerahasiaan isi dan keamanan berkas rekam medis.
3. Sebagai data primer untuk pengolahan data selanjutnya.
Bunda Asy-Syifa
PROSEDUR 1. Setelah memeriksa pasien, dokter umum/dokter spesialis
mengisi berkas rekam medis secara lengkap/akurat.
2. Setelah pasien selesai berobat, berkas rekam medis pasien
dikumpulkan petugas poliklinik, dicatat dibuku ekspedisi dan
dicatat di blanko sensus harian rawat jalan.
3. Sensus harian rawat jalan diserahkan ke bagian pulahta
(pengumpulan dan pengolahan data).
4. Kemudian berkas rekam medis disimpan dan disusun dalam rak
penyimpanan oleh petugas.
1. Instalasirawatjalan.
UNIT TERKAIT
2. Filing

Spo Mirm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo Mirm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMBERLAKUAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

JL. DR. SUSILO NO. 54, PAHOMAN, TELUK BETUNG UTARA

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM i

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM ii

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM iii

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 1

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 2

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 3

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 4

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 5

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 6

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

KEBIJAKAN Keputusan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor

UNIT TERKAIT 1. Tempat Penerimaan Rawat Jalan

PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 7

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran

PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran

PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT INAP

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 9

KEBIJAKAN Keputusan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor

UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran

PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT INAP

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 10

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran

PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 11

KEBIJAKAN Keputusan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan / TPPRJ

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 12

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 13

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

UNIT TERKAIT 1. Tempat Penerimaan Rawat Jalan

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 14

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

KEBIJAKAN Keputusan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor

UNIT TERKAIT 1. TPPRJ 3. UGD

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 15

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

KEBIJAKAN Keputusan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor

UNIT TERKAIT 1. TPPRJ

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 16

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

KEBIJAKAN Keputusan Direktur PT Buah Hati Medika Nomor

UNIT TERKAIT 1. TPPRJ

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 17

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:

UNIT TERKAIT 1. Unit Rekam Medis

Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional (SPO) MIRM 18

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh: