SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN KEGIATAN PENYETARAAN TINGKAT

SERTIFIKASI KONSULTAN PAJAK

Nomor : ………………………………………………….
Perihal : Permohonan Pendaftaran Kegiatan Penyetaraan Tingkat Sertifikasi Konultan Pajak

Yth. Komite Pelaksana Panitia Penyelenggara Sertifikasi Konsultan Pajak

Di Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………
3. Nomor Kartu Tanda Penduduk : ………………………………………………………………………………………………
4. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………………………………………………………
5. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………………
6. Alamat korespondensi : ………………………………………………………………………………………………
7. Nomor telepon : ………………………………………………………………………………………………
8. Nomor handphone : ………………………………………………………………………………………………
9. Alamat email : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran Kegiatan Penyetaraan Sertifikasi Konsultan

Pajak tingkat A/B/C *).

Untuk melengkapi permohonan di atas ini, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Fotokopi surat keputusan pensiun pegawai Direktorat Jenderal Pajak
3. Daftar riwayat pekerjaan atau jabatan selama mengabdi di Direktorat Jenderal Pajak;
4. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan peraturan
perundang-undangan di bidang kepegawaian; dan
5. Pas foto berwarna terbaru 3 (tiga) buah ukuran 4 x 6 cm.

Jakarta, ………………………………………………………..
Pemohon,

(………………………………………………………………………)

*) coret yang tidak sesuai

 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

I. Identitas
Nama : ………………………………………………………...............
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...............
Pangkat/GolonganTerakhir : ………………………………………………………...............

II. Pendidikan Terakhir

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Tahun Lulus

III. Riwayat Pekerjaan/Jabatan:

a. Pekerjaan/Jabatan Pertama di DJP
Tahun Mulai
Pekerjaan/Jabatan Unit Kerja
Berkerja

b. Pekerjaan/Jabatan Terakhir di DJP

Tahun Terakhir
Pekerjaan/Jabatan Unit Kerja
Berkerja

dengan demikian Saya telah mengabdikan diri sekurang-kurangnya untuk masa 20

(dua puluh) tahun di Direktorat Jenderal Pajak .

Riwayat pekerjaan/jabatan ini Saya buat dengan sesungguhnya dalam

rangka pengajuan pendaftaran kegiatan penyetaraan tingkat sertifikasi Konsultan
Pajak. Apabila ternyata di kemudian hari daftar riwayat pekerjaan/jabatan ini
terbukti tidak benar, Saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
…………., <tanggal><bulan><tahun>

Pemohon,

(……….……….………….…….…….……)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………...............

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...............

Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………...............

(NIK)
Alamat rumah : ………………………………………………………...............

Alamat korespondensi : ………………………………………………………...............

Nomor telepon : ………………………………………………………...............

menyatakan bahwa tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin berat berdasarkan

Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980, Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010, atau peraturan-peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangka pengajuan
pendaftaran kegiatan penyetaraan tingkat sertifikasi Konsultan Pajak. Apabila
ternyata di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar Saya bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

……………, <tanggal> <bulan><tahun>

Materai 6000

(……….……….………….…….…….……)