Glaukoma Sudut Tertutup Akut Okuli Dekstra pada Wanita Lanjut Usia

Nessya Vanietamala
102016164
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat, 11510
nessya.2016fk164@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak
Panca indra pada manusia sangatlah penting bagi kelangsungan kehidupan manusia. Salah satu
indra pada manusia adalah mata. Mata merupakan indra yang dibutuhkan manusia untuk melihat.
Apabila pada mata mengalami gangguan pastilah manusia akan mengalami kesulitan dan dapat
menurunkan produktivitas manusia sehari-harinya. Banyak penyakit yang dapat timbul di daerah
mata. Dalam hal ini adalah glaukoma. Glaukoma membuat manusia memiliki masalah pada lapang
pandangnya. Lapang pandang mata akan menyempit oleh karena tekanan intraocular yang
meningkat akibat beberapa mekanisme, yang paling sering adalah blokade pupil. Glaukoma sendiri
dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma primer sudut terbuka dan glaukoma primer sudut tertutup.
Glaukoma primer sudut terbuka maupun tertutup bersifat kronis. Sedangkan glaukoma yang
bersifat akut sering dikenal sebagai glaukoma sudut tertutup akut (serangan glaukoma akut). Oleh
sebab itu glaukoma harus segera di deteksi sedini mungkin agar tidak berlanjut menjadi hal yang
kita takutkan, yaitu adalah kebutaan.
Kata Kunci : glaukoma, penyempitan lapang pandang, glaukoma primer sudut tertutup, glaukoma
sudut tertutup akut, blokade pupil

Abstract
The five senses in humans are very important for the continuity of human life. One of the senses in
humans is the eye. Eyes are the senses that humans need to see. If the eyes are disturbed, surely
humans will experience difficulties and can reduce human productivity daily. Many diseases can
occur in the eye area. In this case glaucoma. Glaucoma makes humans have problems in their
field of view. The visual field of the eye will narrow due to increased intraocular pressure due to
several mechanisms, the most common being pupillary blockade. Glaucoma itself is divided into
two, namely open angle primary glaucoma and closed angle primary glaucoma. Open or closed
angle primary glaucoma is chronic. Whereas acute glaucoma is often known as acute closed angle
glaucoma (acute glaucoma attack). Therefore glaucoma must be detected as early as possible so
that it does not continue to be what we are afraid of, that is blindness.

Keywords: glaucoma, visual field narrowing, primary angle closure glaucoma, acute closed angle
glaucoma, pupillary blockade
Pendahuluan

Glaukoma adalah penyebab utama kebutaan di seluruh dunia. Karena sifatnya yang asimtomatik,
galukoma ini sering terlambat di diagnosis. Pemahaman umum tentang patofisiologi penyakit,
diagnosis, dan pengobatan dapat membantu dokter perawatan primer dalam merujuk pasien
berisiko tinggi untuk pemeriksaan opthalmologis komprehensif dan lebih aktif berpartisipasi
dalam perawatan pasien yang terkena kondisi ini. Dokter perawatan primer dapat memainkan
peran penting dalam diagnosis glaukoma dengan merujuk pasien dengan riwayat keluarga positif
atau dengan temuan kepala saraf optik yang mencurigakan untuk pemeriksaan opthalmologis
lengkap. Mereka dapat meningkatkan hasil pengobatan dengan memperkuat pentingnya kepatuhan
pengobatan dan kegigihan dan dengan mengenali reaksi merugikan dari obat dan operasi
glaukoma.1

Anamnesis

Dalam setiap pemeriksaan anamnesis harus selalu dilakukan dengan benar, karena hal ini sangat
membantu dalam membuat suatu diagnosis dan juga langkah terapi yang akan dilakukan. Beberapa
hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis adalah:

1. Identitas pasien
2. Keluhan utama

Pada kelainan penglihatan bisa menimbulkan berbagai macam gejala, diantaranya:

 Penurunan penglihatan
 Mata merah, nyeri, dan berair
 Penglihatan berbayang
3. Keluhan penyerta

Ditanyakan apakah ada keluhan lain selain keluhan yang diderita saat itu.

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas keadaan
kesehatan pasien sejak sebelum keluhatan utama sampai pasien datang berobat.

Riwayat penyakit dahulu

  Adakah riwayat hipertensi sebelumnya?
 Adakah riwayat penyakit Diabetes Mellitus?
4. Obat-obatan
5. Riwayat keluarga
 Adakah riwayat hipertensi dalam keluarga?
 Adakah riwayat penyakit Diabetes Mellitus pada keluarga?
 Adakah riwayat penyakit glaukoma pada keluarga?

Pemeriksaan fisik
Evaluasi klinis glaukoma membutuhkan tinjauan menyeluruh dari riwayat medis dan riwayat
pasien sebelumnya serta pemeriksaan mata yang komprehensif yang harus mencakup pengujian
ketajaman visual, pengujian respon pupil, biomicroscopy slit-lamp, tonometri, gonioskopi, dan
pemeriksaan saraf optik. Selain informasi yang diperoleh selama pemeriksaan klinis, tes diagnostik
tambahan juga dapat membantu dokter menilai integritas struktural dan fungsional saraf optik.2

1. Uji Ketajaman Visual

Tes ketajaman visual merupakan bagian penting dari evaluasi pasien glaucoma. Namun,
pada tahap awal glaukoma, ketajaman visual sentral dipertahankan dan mungkin tetap utuh
bahkan sampai tahap terakhir penyakit. Oleh karena itu, ketajaman penglihatan saja tidak
selalu memberikan informasi yang cukup untuk mengevaluasi tingkat keparahan
glaukoma. Namun demikian, dalam kasus glaukoma yang sangat maju ketajaman visual
dapat memainkan peran penting dalam pemilihan satu pilihan pengobatan di atas yang
lain.2
2. Pemeriksaan Lapangan Pandang
Pemeriksaan lapangan pandang secara teratur berperan penting dalam diagnosis dan tindak
lanjut glaukoma meskipun pemeriksaan akibat glaukoma tersebut dinyatakan kurang
spesifik. Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat
lapangan pandang bagian sentral. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik
buta. Perluasan yang terus menerus ke lapangan pandang daerah Bjerrum berkisar 15
derajat dari fiksasi dan membentuk skotoma Bjerrum dan kemudian skotoma arkuata.
Daerah-daerah penurunan lapangan pandang yang lebih parah di dalam daerah Bjerrum
dikenal sebagai skotoma Seidel. Skotoma arkuata ganda di atas dan di bawah meridian
 horizontal sering disertai oleh nasal step (Roenne) karena perbedaan ukuran kedua defek
arkuata tersebut. Pengecilan lapangan pandang perifer berasal di perifer nasal sebagai
konstriksi isopter dan mungkin terdapat hubungan ke defek arkuata, menimbulkan
breakthrough perifer. Lapangan pandang perifer temporal dan 5-10 derajat sentral baru
terpengaruh pada stadium lanjut penyakit. Pada stadium akhir, ketajaman penglihatan
sentral mungkin normal tetapi hanya 5 derajat lapangan.2
Berbagai cara untuk memeriksa lapangan pandang pada glaukoma adalah automated
perimeter , perimeter Goldmann, Friedman field analyzer dan layer tagent.2
3. Pemeriksaan Slit-lamp
Konjungtiva memainkan peran penting dalam evaluasi pasien glaukoma karena
keberhasilan operasi glaukoma tergantung pada kesehatan dan integritas jaringan ini.
Pembuluh darah yang melebar harus mendorong dokter untuk menyelidiki adanya
peningkatan tekanan vena episcleral, yang dapat mengurangi aliran air keluar dan
menyebabkan peningkatan TIO.2

Pemeriksaan lima lapisan kornea harus dilakukan dengan hati-hati untuk menetapkan
adanya infiltrat, edema, pewarnaan, atau kelainan yang terkait dengan perkembangan
glaukoma sekunder.2
Pemeriksaan ruang anterior harus mencakup penilaian kedalaman ruang anterior
menggunakan metode Van Herick 81 Kehadiran sel dan flare harus ditentukan untuk
menentukan apakah peningkatan TIO disebabkan oleh obstruksi mekanik trabecular
meshwork oleh sel-sel inflamasi, sel-sel darah merah, atau makrofag (diisi dengan puing-
puing inflamasi, pigmen, bahan lensa, atau protein).2
Bentuk pupil harus diperiksa secara hati-hati untuk mengidentifikasi keberadaan
corectopia, sinekia posterior, ectropion uvea, atau penyimpangan dari trauma sebelumnya
atau serangan sudut-penutupan akut. Penilaian kelengkungan iris dan hubungan anatomi
dengan kornea dapat membantu mengidentifikasi iris bombé.2
Pemeriksaan lensa dilakukan melalui pupil yang membesar untuk menentukan ukuran,
kejelasan, dan stabilitas lensa (phacodenesis). Permukaan anterior lensa harus diperiksa
untuk keberadaan glaukomflecken, yang merupakan kekeruhan lensa subkapsular putih
yang terlihat setelah serangan glaukoma sudut tertutup akut.2
 4. Penilaian Diskus Optikus
Diskus optikus normal memiliki cekungan di bagian tengahnya yang ukurannya tergantung
pada jumlah relatif serat penyusun nervus optikus terhadap ukuran lubang sklera yang
harus dilewati oleh serat-serat tersebut. Atrofi optikus yang disebabkan oleh glaukoma
mengakibatkan kelainan-kelainan diskus khas yang terutama ditandai oleh berkurangnya
substansi diskus yang terdeteksi sebagai pembesaran cawan diskus disertai dengan
pemucatan diskus di daerah cawan. Pada glaukoma mungkin terdapat pembesaran
konsentrik cawan optik atau pencekungan (cupping) superior dan inferior dan disertai
pembentukan takik (notching) fokal di tepi diskus optikus yang kemudian akan
menyebabkan lamina kribosa bergeser ke belakang dan pembuluh retina di diskus bergeser
ke arah hidung. Hasil akhirnya adalah cekungan bean-pot yang tidak memperlihatkan
jaringan saraf di bagian tepinya.2

Cara yang berguna untuk mencatat ukuran diskus optikus pada pasien glaukoma adalah
rasio cawan-diskus yang merupakan perbandingan antara ukuran cawan optik terhadap
diameter diskus. Apabila terdapat kehilangan lapangan pandang atau peningkatan tekanan
intraokular, rasio cawan-diskus lebih dari 0,5 atau terdapat asimetri yang bermakna antara
kedua mata sangat diindikasikan adanya atrofi glaukomatosa.2

Definisi

Glaukoma adalah sekelompok neuropati optik yang ditandai oleh degenerasi progresif sel ganglion
retina.3 glaukoma adalah kumpulan penyakit mata yang terdiri dari atrofi papil optikus
glaukomatosa (N. II) dan defek luas lapang pandang yang karakteristik (sejalan dengan kelainan
saraf optik. Peningkatan tekanan intraokular (TIO) merupakan salah satu faktor resiko utama yang
berkaitan dengan kematian sel ganglion retina. Keseimbangan antara sekresi aqueous humor oleh
tubuh siliari dan drainase melalui 2 jalur independen, alur trabekular meshway dan jalur keluar
uveoscleral, menentukan tekanan intra-okular. Rentang TIO normal adalah 10-21 mmHg. Tekanan
intraokular tinggi yang berdiri sendiri tanpa kelainan lain belum dapat dikatakan sebagai
glaukoma, selama belum disertai dengan kelainan saraf optik serta defek luas lapang pandang.
Glaukoma ditegakkan apabila terdapat kelainan saraf optik berupa ekskavasio atau penggaungan
yang progresif pada diskus optikus (atrofi papil glaukomatosa), dan kelainan saraf optik ini
berkorespondensi dengan defek luas lapang pandang yang terjadi.2,4 Dasar biologis glaukoma
kurang dipahami dan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangannya belum
sepenuhnya dikarakterisasi.5

Dokter perawatan primer juga harus mewaspadai risiko pengembangan glaukoma pada pasien
yang diobati dengan kortikosteroid sistemik atau topikal.1 Sistematika pemikiran pada kasus
glaukoma adalah, glaukoma tersebut bersifat akut atau kronis. Yang kedua, apakah glaukoma
tersebut primer atau sekunder. Dan yang ketiga, apakah glaukoma tersebut disertai dengan sudut
bilik mata depan yang terbuka atau sudut bilik mata depan yang tertutup. Disebut primer apabila
penyebabnya belum diketahui dan mengenai kedua mata (tanpa disertai kelainan mata lain) dan
disertai faktor genetik. sementara, disebut sekunder apabila penyebabnya diketahui (seperti
pemakaian obat tetes steroid jangka panjang) dan hanya mengenai satu mata saja. Glaukoma
sekunder dapat terjadi akibat trauma, obat-obatan tertentu seperti kortikosteroid, peradangan,
tumor, atau kondisi seperti dispersi pigmen atau pengelupasan kulit palsu.1 Glaukoma sendiri
dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma primer sudut terbuka dan glaukoma primer sudut tertutup.
Glaukoma primer sudut terbuka maupun tertutup bersifat progresif (kronis).4 Sedangkan glaukoma
yang bersifat akut sering dikenal sebagai glaukoma sudut tertutup akut (serangan glaukoma akut).6

Epidemiologi

Glaukoma menyerang lebih dari 70 juta orang di seluruh dunia dengan sekitar 10% buta bilateral,
dan merupakan penyebab utama ketiga kebutaan yang permanen di dunia. Glaukoma dapat terjadi
asimtomatik hingga parah. Survei tingkat populasi menunjukkan bahwa hanya 10% hingga 50%
orang dengan glaukoma sadar mereka memilikinya. Glaukoma dapat diklasifikasikan menjadi dua
kategori besar: glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut-tertutup. Di Amerika Serikat, lebih
dari 80% kasus adalah glaukoma sudut terbuka. Namun, glaukoma sudut-tertutup merupakan
penyebab terbanyak kebutaan pasien.7,8

Berdasarkan Survey Nasional tahun 1996, glaukoma merupakan penyebab kebutaan nomor dua
setelah katarak di Indonesia. Diperkirakan sebanyak 6,7 juta orang buta diakibatkan oleh
glaukoma, yang setengahnya disebabkan oleh glaukoma sudut tertutup. Kebutaan yang
diakibatkan oleh glaukoma bersifat permanen. Berdasarkan data pasien baru glaukoma di
Departement Medik Mata, RS dr Cipto Mangunkusumo, sejak tahun 2010-2012, yang mengalami
kebutaan bilateral dari 4213 penderita glaukoma adalah 19%, sedangkan buta unilateral 45%
dengan kasus terbanyak disebabkan oleh glaukoma primer. Sebagian besar kasus asimtomatis
hingga mencapai tahap lanjut, namun tidak jarang juga diantaranya dengan riwayat adanya
serangan akut.4

Faktor Resiko

Beberapa faktor resiko untuk glaukoma sudut tertutup ini diantaranya wanita usia diatas 40 tahun,
terdapat riwayat keluarga yang menderita glaukoma, dan ras asia. Faktor resiko anatomi lainnya
adalah kedalaman segmen anterior dangkal, lensa yang lebih tebal dan posisi lebih anterior,
panjang sumbu bola mata yang pendek, dan kelengkungan iris yang lebih tebal. Factor genetik
juga berperan pada kasus ini.9

Etiologi

Peningkatan tekanan intraokular merupakan penyebab utama terjadinya glaukoma. Ini terjadi
karena peningkatan tekanan intraokular (TIO) merupakan salah satu faktor resiko utama yang
berkaitan dengan kematian sel ganglion retina. Mekanisme peningkatan tekanan intraokular pada
glaukoma adalah gangguan aliran keluar humor akueus akibat kelainan sistem drainase sudut
kamera anterior (glaukoma sudut terbuka) atau gangguan akses humor akueus ke sistem drainase
sudut kamera anterior (glaukoma sudut tertutup). Pengobatan ditujukan untuk menurunkan
tekanan intraokular dan apabila mungkin, memperbaiki pathogenesis yang memperbaikinya.10

Primary Angle Closure Glaucoma (OS)

Hal utama yang membedakan glaukoma sudut tertutup primer dengan glaukoma sudut terbuka
primer adalah bahwa sudut, tempat aliran drainase di mata, terhalang oleh iris, menghasilkan sudut
tertutup secara anatomi. Seperti glaukoma sudut terbuka, glaukoma sudut tertutup sebagian besar
merupakan penyakit asimptomatik dengan individu yang sering tidak menyadari bahwa mereka
memiliki kelainan sampai kehilangan penglihatan lanjut telah terjadi. Glaukoma sudut tertutup
primer disebabkan oleh kelainan iris, lensa, dan struktur retrolentikular. Sudut tertutup berarti
adanya obstruksi mekanik pada anyaman trabekulum (untuk mendrainase humor akueus dari mata
melalui ruang anterior) oleh pangkal iris. Blokade pupil adalah mekanisme penutupan sudut yang
paling umum dan disebabkan oleh resistensi terhadap aliran humor aqueous dari posterior ke ruang
anterior pada pupil. Humor akueus menumpuk di belakang iris yang meningkatkan cembung pada
iris sehingga terjadi penutupan sudut.1
Manifestasi Klinis

Penderita glaukoma umumnya memiliki gejala yang berbeda-beda. Banyak orang dengan
glaukoma sudut-tertutup berkembang secara perlahan. Ini disebut glaukoma sudut tertutup kronis.
Pada awalnya tidak ada gejala, jadi mereka tidak tahu bahwa mereka memilikinya sampai
kerusakannya parah atau kecuali mereka memiliki serangan akut glaukoma sudut tertutup. Satu
dari tiga orang (30%) dengan penutupan sudut kronis akan mengalami penyumbatan tiba-tiba, dan
menyebabkan serangan akut. Maka diagnosis PCAG bergantung pada pemeriksaan segmen
anterior dan gonioskopi yang teliti saja dan biasanya terjadi pada mata yang memiliki predisposisi
anatomis untuk terjadinya crowding sudut bilik mata anterior.4,6

Diagnosis Banding

Primary Angle closure suspect OS

Merupakan kelainan yang secara anatomis mengalami sudut tertutup antara pangkal iris dan
anyaman trabekula, namun tidak memiliki peningkatan tekanan intraokular. Manajemen pasien
yang diduga memiliki kelainan ini ditujukan untuk memodifikasi segmen anterior, sebelum
perkembangan kerusakan jaringan trabekular ireversibel dan neuropati optik glaukoma.
Pengobatan yang dianjurkan adalah dengan iridotomi profilaksis, terutama bagi pasien yang
memiliki riwayat keluarga glaukoma, DM (membutuhkan dilatasi berulang), atau pasien dengan
fasilitas kesehatan yang tidak memadai (seperti tempat tinggal yang jauh dari rumah sakit) untuk
mencegah terjadinya serangan akut.1

Acute Angle Closure Glaucoma (Serangan Glaukoma Akut)

Glaukoma sudut tertutup akut (AACG) atau kongestif merupakan kegawatdaruratan mata karena
terjadi secara akut, membutuhkan penatalaksanaan segera, dan dengan kelainan anatomi yang
sudah diketahui dengan jelas. Diagnosis cepat, intervensi, serta rujukan segera diperlukan untuk
mencegah kerusakan nervus optik yang berlebih dan kebutaan. Walaupun PACG biasanya terjadi
bilateral, AACG seringkali bersifat asimetris. Glaukoma sudut tertutup akut disebabkan oleh
penutupan total sudut secara tiba-tiba sehingga ini menyebabkan sirkulasi humor akueus selain
terhambat tetapi berhenti secara total dan terjadi peningkatan TIO yang mendadak dan signifikan
(mencapai 45 mmHg). Untuk patofisiologi terjadinya sudut tertutup/ sempit sama dengan
Glaukoma sudut tertutup primer (PACG).4
Manifestasi klinis4

Serangan akut sering terjadi pada malam hari. Manifestasi klinis pemahaman AACG adalah
sebagai berikut:

1. Nyeri okular hebat di sekitar mata (seperti di-bor, mata merah, dan pandangan mendadak
kabur dengan disertai sakit kepala ipsilateral
2. Mual/muntah
3. Penglihatan buram dengan halo (pendar pelangi) disekitar objek
4. Kelopak mata bengkak (tanda peradangan)
5. Lapang pandang menyempit
6. TIO >21 mmHg dan meningkat tajam (pada kasus kongestif bisa mencapai 45 mmHg)
7. Edema epitel kornea (kekeruhan kornea)
8. Pupil nonreaktif terhadap cahaya dan mid-dilatasi pupil (4-6 mm)
9. Bilik mata anterior dangkal
10. Iris sembab meradang
11. Papil saraf optik hiperemis

Diagnosis Banding

Glaukoma phacomorphic

Merupakan istilah yang digunakan untuk glaukoma sudut tertutup sekunder karena intensitas
lensa. Peningkatan ketebalan lensa dari katarak lanjut, lensa intumescent cepat, atau katarak
traumatis dapat menyebabkan blok pupil dan penutupan sudut. Pasien dengan glaukoma
phacomorphic mengeluhkan nyeri akut, pandangan kabur, lingkaran cahaya berwarna pelangi di
sekitar lampu, mual, dan muntah. Pasien umumnya mengalami penurunan penglihatan sebelum
episode akut dengan riwayat katarak.11

Patofisiologi PACG dan AACG

Sudut tertutup berarti adanya obstruksi mekanik pada anyaman trabekulum (untuk mendrainase
humor akueus dari mata melalui ruang anterior) oleh pangkal iris. Dalam waktu lama sumbatan
ini akan merusak anyaman trabekulum baik secara fungsi maupun struktur. Perubahan struktur
sudut ditemukan dalam bentuk sinekia anterior perifer yang menyebabkan resistensi keluarnya
humor akueus sehingga TIO meningkat dan selanjutnya akan terjadi keruskan struktur serabut
saraf retina serta nervus optik yang berakhir dengan gangguan fungsi penglihatan berupa defek
luas lapang penglihatan. Beberapa patofisiologi yang dapat menyebabkan peningkatan TIO, antara
lain:4

a. Blokade pupil
Merupakan perlekatan pangkal iris di anyaman trabekulum karena pupil mengalami mid-
dilatasi. Keadaan ini membuat iris lebih kendur sehingga ujungnya bersentuhan dengan
permukaan lensa. Akibatnya, aliran humor akueus dari bilik mata posterior ke bilik mata
anterior juga terhambat. Selanjutnya, karena tekanan di bilik posterior menjadi lebih besar
karena terhambatnya humor akueus, maka akan mendorong pangkal iris kearah depan
dalam usaha memperluas ruangan yang disebut iris bombe fisiologis. Pangkal iris tersebut
akan menutup anyaman trabekulum. Hal ini terjadi karena perlengketan iris dengan
anyaman trabekulum, yang kemudian berangsur-angsur melekat antara pangkal iris ke
anyaman trabekulum yang disebut sinekia anterior perifer dan perlahan-lahan
menyebabkan terjadinya penutupan sudut total.3

Gambar 1. Diagram skematik blok pupil4

b. Lensa membesar akibat mulai terjadinya katarak (degenerasi lensa), atau iris yang lebih
tebal.
Semua mekanisme diatas tidak akan terjadi jika seseorang mempunyai panjang bola mata yang
normal, karena panjang bola mata yang pendek menjadi penyebab paling mendasar. Sekitar 50%
disebabkan oleh blokade pupil.2,4

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa metode/ alat yang digunakan untuk menegakkan diagnosis glaukoma sudut tertutup
primer maupun serangan glaukoma sudut tertutup akut, antara lain:
a. Pemeriksaan Tonometri
Pemeriksaan tekanan intraokular dapat digunakan dengan menggunakan tonometri. Alat
tonometri yang paling banyak digunakan adalah tonometer aplanasi Goldmann yang
dilekatkan ke slitlamp dan mengukur gaya yang diperlukan untuk meratakan daerah kornea
tertentu. Batasan normal untuk tekanan intraokular adalah 10-21 mmHg tetapi pada orang
tua rata-rata tekanan intraokularnya lebih tinggi di atas 24 mmHg. Pada glaukoma sudut
terbuka primer, 32-50% individu dapat memperlihatkan tekanan intraokular yang normal
sehingga untuk menegakkan diagnosis diperlukan bukti-bukti lain seperti keadaan diskus
optikus ataupun kelainan lapangan pandang.2
b. Gonioskopi
Digunakan untuk mengidentifikasi struktur sudut yang abnormal dan menilai lebar sudut
COA. Khususnya penting pada penatalaksanaan mata sudut sempit. Menggunakan lensa
yang sederhana, simpel, dan memiliki kaca diikuti dengan pemeriksaan sudut
menggunakan biomicroscope slit-lamp. Namun, kekurangan dari pemeriksaan ini adalah
bersifat subjektif. Hasil yang baik bergantung pada jumlah cahaya yang digunakan selama
pemeriksaan atau kompresi mekanis mata.1

Gambar 2. Gambaran gonioskopi pada glaukoma sudut tertutup1

c. Ultrasound biomicroscopy
Pemeriksaan ini bersifat objektif, karena dapat menggambarkan sudut dengan resolusi
antara 25 μm hingga 50 μm.12 Dengan biomikroskopi, seseorang dapat memvisualisasikan
struktur yang terletak di posterior, sehingga dapat mengidentifikasi penyebab tertentu dari
sudut tertutup.1,12
 Gambar 3. Gambaran Ultrasound Biomicroscopy pada glaukoma sudut tertutup1

d. Anterior segment ocular coherence tomografie

Ultrasound biomicroscopy memiliki imaging yang sama dengan alat ini. Kedua alat ini
dapat menilai perubahan volume iris, struktur sudut BMD, posisi iris terhadap anyaman
trabekulum, untuk memprediksi perkembangan serta progresivitas galukoma sudut
tertutup.1,11 pada keadaan akut dapat terlihat perlekatan pangkal iris dengan kornea
(complete iridokorneal contact).4

Tatalaksana

Primary acute closure glaucoma

Manajemen pasien dengan glaukoma sudut tertutup primer (PCAG) tergantung pada stadium
penyakit dan pada pengidentifikasian mekanisme yang mendasarinya. Perawatan lini pertama yang
dianjurkan adalah laser iridotomi periferal, suatu prosedur dengan membuat lubang di iris yang
bertujuan untuk menghilangkan blok pupillary. Prosedur ini umumnya mudah dilakukan tanpa
efek samping. Mata yang diobati dengan iridotomi mungkin masih mengalami peningkatan
tekanan seiring waktu, oleh karena itu, penting untuk memiliki tindak lanjut berkala setelah
prosedur. Studi menunjukkan bahwa iridotomi paling efektif dalam menurunkan tekanan pada
tahap awal penyakit, tetapi setelah penutupan sudut sinekal yang luas dan neuropati optik
glaukoma telah berkembang, efeknya lebih lemah. Jika tekanan tetap tinggi setelah iridotomi,
perawatan medis jangka panjang ( termasuk β-blocker topikal, agonis α2, inhibitor karbonat
anhidrase, dan analog prostaglandin) dapat digunakan, mirip dengan manajemen glaukoma sudut
terbuka.1

Acute angle closure glaucoma

Prinsip penatalaksanaan pada serangan akut adalah menurunkan TIO, menekan inflamasi, dan
membuka sudut yang tertutup. Segera setelah diagnosis AACG dibuat, langkah pertama adalah
dengan medikamentosa yang terdiri dari azetasolamid, β-blocker topikal dan steroid topikal.
Posisikan pasien selalu terlentang. Penurunan TIO secara cepat menggunakan obat topical dan
sistemik akan mengurangsi durasi kondisi TIO tinggi serta potensi kehilangan lapang pandang.
Pengobatan medikamentosa adalah dengan pemberian obat=obatan berikut:4
Terapi medikamentosa

 Carbonic anhydrase inhibitor

Pada awal terapi diberikan asetazolamid 500 mg, dilanjutkan dengan dosis 4x250 mg
setelah satu jam, hingga tekanan TIO menjadi normal (<21 mmHg).

 Obat tetes metabeta-blocker 0,5%

Tetes mata beta-blocker diberikan 2x1 untuk membantu menurunkan TIO.
 Obat tetes steroid
Obat tetes steroid 4x1 bermanfaat untuk mengurangi peradangan pada mata yang terkena.
 Analgesik oral
Diberikan bila pasien merasakan nyeri dan sakit kepala hebat.
 Obat tetes pilokarpin 2%
Pilokarpin (miotikum) baru mulai diberikan setengah sampai satu jam sesudah terapi
medikamentosa awal karena pilokarpin baru dapat bekerja setelah iskemia iris berkurang
dan TIO <40 mmHg. Pilokarpin 2% diberikan dua kali selang 15 menit, selanjutnya
diberikan 6x1 tetes pada mata yang terkena. Mata yang tidak terkena serangan juga
diberikan pilokarpin 1% profilaksis sebanyak 4x sehari, sampai dilakukan laser iridotomi
untuk mencegah serangan.
 Obat hiperosmotik
Digunakan jika TIO sangat tinggi (>50 mmHg) dan jika asetazolamid tidak berefek. Obat
ini dapat ditemukan pada gliserin atau manitol. Dosis larutan gliserin 50% peroral adalah
1-1,5 gr/kgBB di dalam jus jeruk nipis. Dosis manitol 20% intravena adalah 2 gr/kgBB.
Obat ini hanya bisa diberikan di fasilitas kesehatan yang memiliki pemantauan memadai
karena efek samping yang dapat terjadi dapat berupa edem cerebri, edem paru, gagal
jantung, dan lain-lain.

Tindakan operatif

Pengobatan ini selanjutnya dilanjutkan dengan tindakan operatif, yang bertujuan untuk
memperbaiki hubungan antara bilik anterior dan posterior dengan membuat lubang di iris perifer.
Tindakan ini akan berhasil apabila sudut yang tertutup permanen sebanyak <50%. Jika lebih maka
diindikasikan untuk dilakukan trabekulektomi.1,4,6
a. Iridektomi & Iridotomi Perifer
Sumbatan pupil paling baik diatasi dengan membentuk komunikasi langsung antara
kamera anterior dan posterior sehingga beda tekanan di antara keduanya menghilang.
Hal ini dapat dicapai dengan laser Nd:YAG atau argon (iridotomi perifer) atau dengan
tindakan bedah iridektomi perifer. Walaupun lebih mudah dilakukan, terapi laser
memerlukan kornea jernih dan dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular
yang cukup besar, terutama apabila terdapat penutupan sudut akibat sinekia luas.
Iridotomi laser YAG adalah terapi pencegahan yang digunakan pada sudut sempit
sebelum terjadi serangan penutupan sudut.13

b. Trabekuloplasti Laser
Penggunaan laser untuk menimbulkan luka bakar melalui suatu goniolensa ke jalinan
trabekular dapat mempermudah aliran akueus karena efek luka bakar tersebut pada
jalinan trabekular dan kanalis Schlemm serta terjadinya proses-proses selular yang
meningkatkan fungsi jalinan trabekular. Teknik ini dapat diterapkan bagi bermacam-
macam bentuk glaukoma sudut terbuka.13

c. Bedah Drainase Glaukoma

Tindakan bedah untuk membuat jalan pintas dari mekanisme drainase normal,
sehingga terbentuk akses langsung Aquoeus humor dari kamera anterior ke jaringan
subkonjungtiva atau orbita, dan dapat dibuat dengan trabekulotomi atau insersi selang
drainase. Trabekulotomi telah menggantikan tindakan-tindakan drainase full-
thickness. Penyulit utama trabekulotomi adalah kegagalan bleb akibat fibrosis jaringan
episklera.13

Penanaman suatu selang silikon untuk membentuk saluran keluar permanen bagi
Aquoeus humor adalah tindakan alternatif untuk mata yang tidak membaik dengan
trabekulotomi atau kecil kemungkinannya berespons terhadap
trabekulotomi.Sklerostomi laser holmium adalah satu tindakan baru yang menjanjikan
sebagai alternatif bagi trabekulotomi.13

Goniotomi adalah suatu teknik yang bermanfaat untuk mengobati glaukoma

kongenital primer, yang tampaknya terjadi sumbatan drainase Aquoeus humor di
bagian dalam jalinan trabekular.13
Waktu melakukan tindakan operatif bervariasi bergantung pada seberapa berat serangan yang
terjadi, dan seberapa cepat pemulihannya. Penggunaan iridotomi laser tidak dianjurkan dilakukan
apabila masih terdapat pada serangan akut, serta pada kornea yang tebal, atau bila tanda-tanda
bendungan iris sudah menetap (48 jam). Terapi operatif lain, diantaranya adalah iridektomi,
dimana tindakan ini bekerja dengan pemotongan sebagian iris yang memiliki tujuan sama dengan
iridotomi yaitu untuk melancarkan aliran humor akueus dari vilik posterior ke bilik anterior,
Iridotomi laser maupun iridektomi profilaksis pada mata sebelahnya yang tidak mengalami
serangan dapat dipertimbangkan bila mata yang mendapat serangan sudah tidak terancam lagi.4,6

Prognosis
Glaukoma adalah penyakit progresif; jika tidak ditangani, akan menghasilkan kehilangan
penglihatan yang ireversibel pada 100% kasus dan kebutaan total dalam banyak kasus. Jika
glaukoma ditangani lebih awal untuk mengurangi tekanan intraokular dengan obat-obatan dan
operasi, dapat dipertahankan tanpa batas, dan tergantung pada keadaan individu. Prognosis
tergantung pada keberhasilan kontrol tekanan intraokular.4,6

Komplikasi
Jika tidak diobati, glaukoma menyebabkan kehilangan penglihatan perifer yang progresif, yang
mengarah ke penglihatan terowongan dan akhirnya kebutaan.4,6

Penutup

Glaukoma adalah penyebab utama kebutaan di seluruh dunia. Karena sifatnya yang asimtomatik,
galukoma ini sering terlambat di diagnosis. Dokter perawatan primer juga harus mewaspadai
risiko pengembangan glaukoma dan berpikir secara sistematika pada kasus glaukom, yaitu
glaukoma tersebut bersifat akut atau kronis. Yang kedua, apakah glaukoma tersebut primer atau
sekunder. Dan yang ketiga, apakah glaukoma tersebut disertai dengan sudut bilik mata depan yang
terbuka atau sudut bilik mata depan yang tertutup. Disebut primer apabila penyebabnya belum
diketahui dan mengenai kedua mata (tanpa disertai kelainan mata lain) dan disertai faktor genetik.
sementara, disebut sekunder apabila penyebabnya diketahui (seperti pemakaian obat tetes steroid
jangka panjang) dan hanya mengenai satu mata saja. Glaukoma sendiri dibagi menjadi dua, yaitu
glaukoma primer sudut terbuka dan glaukoma primer sudut tertutup. Glaukoma primer sudut
terbuka maupun tertutup bersifat progresif (kronis). Sedangkan glaukoma yang bersifat akut sering
dikenal sebagai glaukoma sudut tertutup akut (serangan glaukoma akut). Pemahaman umum
tentang patofisiologi penyakit, diagnosis, dan pengobatan dapat membantu dokter perawatan
primer dalam merujuk pasien berisiko tinggi untuk pemeriksaan opthalmologis komprehensif dan
lebih aktif berpartisipasi dalam perawatan pasien yang terkena kondisi ini. Dengan diagnosis yang
cepat dan tepat, serta penurunan TIO secara cepat menggunakan obat topikal dan sistemik akan
mengurangsi durasi kondisi TIO tinggi serta potensi kehilangan lapang pandang hingga kebutaan.

Daftar Pustaka

1. Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma. The
Journal of The American Medical Association. 14 Mei 2014; 311(18): 1901-1911
2. Ali M, Ramos-Esteban JC, Katz LY. Clinical Examination of glaucoma. In : Yanoff M,
Duker JS. Ophthalmology. 4th Ed: Elsevier; 2014
3. Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. Lancet. 2004;363(9422):1711–
1720
4. Sitorus RS, Sitompul R, Widyawati S, Bani AP. Buku ajar oftalmologi. Ed 1. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI; 2017. h. 228-41
5. Nickells RW, Howell GR, Soto I, John SW. Under pressure: cellular and molecular
responses during glaucoma, a common neurodegeneration with axonopathy. Annu Rev
Neurosci. 2012;35:153–179
6. Ilyas HS, Yulianti SR. Ilmu penyakit mata. Ed 5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2017. h.
175-9
7. Leite MT, Sakata LM, Medeiros FA. Managing glaucoma in developing countries. Arq
Bras Oftalmol. 2011;74(2):83–84
8. Day AC, Baio G, Gazzard G, et al. The prevalence of primary angle closure glaucoma in
European derived populations: a systematic review. Br J Ophthalmol. 2012;96(9) :1162–
1167
9. Nongpiur ME, Ku JY, Aung T. Angle closure glaucoma: a mechanistic review. Curr Opin
Ophthalmol. 2011;22(2):96–101
10. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. Oftalmologi umum. Ed 14. Jakarta: Penerbit Widya
Medika; 1996. h. 220
11. Gill H, Juzych MS, Goyal A. Phacomorphic glaucoma clinical presentation. Medscape. 20
September 2018 [cited 17 November 2019]. Available from URL:
https://emedicine.medscape.com/article/1204917-clinical
12. Wong HT, Lim MC, Sakata LM, et al. High-definition optical coherence tomography
imaging of the iridocorneal angle of the eye. Arch Ophthalmol. 2009;127(3):256–260
13. Salmon, JF. Glaukoma. In : Riordan-Eva P & Witcher JP Vaughan & Asbury’s General
Ophtalmology, 17th Edition. New York: McGraw-Hill Companies. Diterjemahkan: Diana
Susanto. 2009. Oftalmologi Umum Vaughan &Asbury, Ed. 17. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC