ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. MF UMUR 26 TAHUN DENGAN P1001 POST SC HARI I DENGAN

RIWAYAT KPD
DI RUANG KEMUNING (NIFAS) BRSU TABANAN
TANGGAL 31 OKTOBER 2019

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 31 Oktober 2019 jam 10.00 WITA oleh Novi di ruang
Kemuning BRSU Tabanan dengan teknik wawancara, pemeriksaan fisik, dan studi
dokumentasi

PENGUMPULAN DATA

1. Identitas Pasien Suami

Nama : Ny. Mf Tn. Ys
Umur : 26 Tahun 28 Tahun
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta (Sales) Pegawai Swasta (Hotel)
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Agama : Hindu Hindu
Suku : Bali Bali
Bangsa : Indonesia Indonesia
Alamat : Ds. Tegeh Angsri, Tabanan Ds. Tegeh Angsri, Tabanan
No CM : 735956
Sumber Informasi : Pasien
Jaminan : BPJS (non PBI)

2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke ruang bersalin tanggal 30 oktober 2019 pada pukul 02.00 wita dengan
keluhan keluar air merembes dari kemaluannya.
b.Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Pasien menarche petama kali pada usia 13 tahun dengan siklus 28- 30 hari secara
teratur setiap bulannya. Dalam sehari pasien biasa mengganti pembalut 2-3 kali,
dengan lamanya menstruasi 3- 5 hari. Pasien merasakan nyeri pada hari pertama
haidnya. HPHT pasien pada tanggal 25 maret 2019 dengan TP pada tanggal 25
november 2019.

1
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah sebanyak 1 kali secara sah dengan lama perkawinan 10 bulan
c. Riwayat Kontrasepsi
Pasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun

d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang sekarang

1) Riwayat Kehamilan
Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya dan pasien biasa
melakukan pemeriksaan kehamilan di tenaga kesehatan. Pada triwulan I (0-12
minggu), pasien melakukan pemeriksaan kehamilan di puskesmas Baturiti I
sebanyak 3 kali dengan keluhan mual muntah namun tidak mengganngu aktifitas.
Terapi yang diperoleh selama triwulan I tablet Fe dan B6. Pasien mendapat
imunisasi TT (T5). Selain di Puskesmas, pasien juga melakukan pemeriksaan di
dokter spesialis kandungan dan memperoleh terapi yang sama. Pasien juga
melakukan pemeriksaan lab dengan hasil :
HB : 12,0 gr/Dl GDS : 100 mg/dl
Gol darah :O Protein urin :-
PPIA : NR(non reaktif) HBSAG : NR(non reaktif)
Pada triwulan ke II (12-28 minggu) pasien kembali melakukan pemeriksaan di
puskesmas Baturiti I dan memeroleh tablet Fe dan kalsium. Pasien juga melakukan
pemeriksaan kembali ke dokter spesialis kandungan sebanyak 1 kali dan
memperoleh terapi yang sama.
Pada triwulan III (31-32 minggu) pasien melakukan pemeriksaan kembali
ke puskesmas Baturiti I dan memperoleh tablet Fe dan B1. Pasien juga
melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis kandungan sebanyak 1 kali dan
memperoleh terapi yang sama yaitu tablet Fe dan B1. Selama kehamilannya hasil
pemeriksaan pasien dalam rentang normal.

2) Riwayat Persalinan
Pasien datang ke Puskesmas Baturiti I pada tanggal 28 Oktober 2019 pukul
08.30 wita dengan keluhan sakit pada perut bagian bawah. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan hasil tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 88x/menit, suhu 36,7 ºC,
respirasi 18 kali/menit, berat badan 95 kg, TFU 3 jari dibawah pusar dengan tafsiran

2
berat badan janin 3100 gram, kontraksi lemah (10 menit 1 kontraksi durasi 10 detik)
dan DJJ 140x/menit. Selama di puskesmas pasien diobservasi selama 4 jam dan
dilakukan pemeriksaan dalam VT tidak ada bukaan dan pasien akhirnya di
pulangkan.
Pada tanggal 30 oktober 2019 pada pukul 02.00 wita pasien datang ke
ruang bersalin BRSU Tabanan diantar oleh suami dengan keluhan keluar cairan
dari vagina. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil, pengeluaran cairan
pervaginam warna jernih, bau khas ketuban dan jumlah merembes ke kain
pasien.

KU : Baik TD : 110/70 mmhg

Kesadaran : Compos Mentis N : 80x/menit
GCS : E4/V5/M 6 S : 36,8 ºC
BB : 95 kg RR : 20x/menit
TB : 160 cm TBJ : 3100gram
Letak janin :
Leopold 1 : UK 39 - 40 minggu, TFU 3 jari dibawah di pusar,
bagian atas ektremitas
Leopold 2 : punggung kiri
Leopold 3 : kepala sudah masuk PAP (pintu panggul atas
panggul)
Leopold 4 : 3/5 PAP
Kontraksi : selama 10 menit 1 kontraksi selama 10 detik
DJJ : 140x/menit
VT : Tidak ada bukaan
Pada saat di ruang bersalin bidan yang bertugas segera menghubungi DPJP
dan melaporkan kondisi pasien saat itu. Dokter DPJP menyaran agar pasien segara
dilakukan tindakan section. Adapun tindakan yang dilakukan di ruang bersalin
seperti pemasangan CTG, pemasangan infus RL 30 tpm, pemasangan dower
catheter, pengambilan sampel darah serta pemberian profilaksis anbacim 10mg/1
gram intravena. Pukul 08.15 wita pasien diantar ke ruang IBS BRSU Tabanan dan
pada pukul 08.45 pasien dilakukan tindakan SC. Jenis anastesi yang digunakan

3
 regional anastesi. Terapi premedikasi selama diruang operasi adalah ondancentron
4 mg dan dipenhydramin 10 mg intravena, serta terapi medikasi intra operasi yang
diperoleh fentanyl 200 mg, fenitoin 60 mg dan ketorolac 30 mg intravena.
Pendarahan sebanyak ± 200cc. Keadaan pasien pasca anastesi, tekanan darah
110/65 mmHg, nadi 80x/menit, SPO2 99% . Bayi berjenis kelamin perempuan
dengan berat 3400 gram, Panjang 50 cm, APGAR score 1 menit pertama 9 dan
5 menit berikutnya 10 placenta lahir lengkap, luka jaritan SC ± 10 cm (horizontal).
Pasien di pindahkan ke ruangan pada pukul 12.00 wita.
3) Riwayat Masa Nifas
Selama masa nifas ini (24 jam), keadaan umum ibu masih lemah, tekanan darah
110/65 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi 18x/menit, suhu 360c serta mobilisasi ibu
belum bisa miring kanan dan miring kiri. Pengeluran lochea rubra (merah), laktasi
keluar sedikit – sedikit payudara masih tegang, putting keluar serta tinggi TFU 2
jari dibawah pusar. Terapi yang didapatkan terpasang infus dex 5% + drip fentanyl
12 tpm dan RL + drip oxytocin 10 IU 7 tpm, anbacim 3x1 mg, dan ketolorac
3x20mg intravena. KIE yang diberikan sebelumnya adalah penggunaan alat
kontrasepsi, manfaatnya dan waktu yang tepat menggunakannya.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan sebelum menikah pasien sempat di rawat di rumah sakit karena
demam berdarah. Pasien dirawat selama 7 hari dan itu pertama kalinya pasien pernah di
rawat di rumah sakit. Pasien mengatakan, selama ini tidak memiliki riwayat alergi baik
pada makanan maupun obat. Pasien juga mengatakan selama kehamilannya pasien tidak
pernah mengalami kecelakaan seperti jatuh dan terbentur. Selama proses kehamilannya
pasien tidak pernah menggunakan obat – obatan dan apabila sakit pasien langsung pergi
ke dokter.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memilki penyakit keturunan seperti
hipertensi, asma, diabetes, jantung maupun penyakit menular seperti TB.

6. Pola Kebiasaan Beresiko

Pasen mengatakan selama ini tidak pernah memiliki kebiasaan merokok, minum
alcohol dan kebiasaan beresiko lain yang dapat menimbulkan penyakit menular
seksual seperti GO, Herpes dll. Pasien juga mengatakan di rumahnya tidak memelihara
binatang seperti anjing maupun kucing.

4
7. Pola Kebiasaan
a. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat bernafas baik
saat inspirasi maupun ekspirasi
Saat Pengkajian : Pasien tidak ada keluhan pada saat bernapas
Masalah keperawatan : -
2) Makan dan minum
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan selama hamil biasa makan ± 3-4 kali
sehari dengan lauk pauk, sayur tambahan buah, minum susu
dan air mineral.
Saat Pengkajian : Pasien makan nasi bubur lengkap dengan sayur dan lauk.
Makanan habis setengah porsi, minum air putih 1 gelas
(±250cc)
Masalah keperawatan : -
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK ± 6-7
kali/hari
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan setelah bersalin belum ada BAB dan
pasien masih terpasang dower kateter dengan BAK berwarna
(kuning), bau (khas urine), jumlah/volume (± 200cc/kencing)
Masalah keperawatan :-
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa bekerja PP dari tabanan ke nusa
dua bekerja sebagai sales
Saat Pengkajian : Pasien terbaring di tempat tidur dan belum bisa miring
kanan dan miring kiri, aktivitas pasien tampak di bantu oleh
anggota keluarga.
Masalah keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan selama hamil biasa tidur 6-8 jam /hari.

5
 Saat Pengkajian : Pasien mengatakan selama di rumah sakit terjaga tidurnya
pada saat anaknya menangis.
Masalah keperawatan :-
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari menggosok gigi
2 kali sehari dan keramas 2 kali seminggu
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan hanya di lap dan dibantu oleh anggota
keluarganya.
Masalah keperawatan : -
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasakan adanya perubahan suhu
yang drastis.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasa perubahan suhu yang
menggangu kenyamanan pasien.
Masalah keperawatan :-
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyaman dan menikmati proses
kehamilannya
Saat Pengkajian : Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi, nyeri yang
dirasakan seperti teriris benda tajam, nyeri pada perut bagian
bawah, dari 1- 10 skala nyeri yang diberikan 6 adalah skala
yang dirasakan pasien. Nyeri dirasakan pada saat pasien
mulai bergerak.
Masalah keperawatan : nyeri akut
9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan selama proses kehamilannya merasa
aman dan tidak ada gangguan.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak memilki keluhan perasaan cemas
berlebihan.
Masalah keperawatan : -

6
10) Data sosial
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga dan
tetangga maupun teman sangat harmonis
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan jenis keluarganya merupakan keluarga
besar, peran pasien dalam keluarga sebagai ibu dan
keputusan dalam keluarga diambil oleh suami. Keluarga
dalam keadaan harmonis dbegitupun dengan lingkungan
sekitarnya. Pasien mengatakan kondisi lingkungan rumah
dalam keadaan baik dengan kemampuan ekonomi yang
cukup.
Masalah keperawatan : -
11) Prestasi dan produktivitas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pernah mendapat juara di kelas saat
masuk SMP dan produktif bekerja sebagai sales
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai, saat ini pasien bekerja sebagai
sales dengan penjulan produk terbanyak. Selama proses
perawatan pasien cuti dulu dari pekerjaannya
Masalah keperawatan :-
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan selama hamil sering pergi keluar jalan –
jalan dengan suaminya.

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan hobi memasak dan biasa memasak untuk
suaminya. Pasien biasa pergi rekreasi ke pantai bersama
suami dan keluarganya.
Masalah keperawatan : -
13) Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya dan
belum memilki banyak pengalaman dalam mengurus bayi.

7
 Saat Pengkajian : Pasien masih tampak kebingungan dalam proses mengurus
bayinya. Pasien tampak belum mengerti cara meneteki,
perawatan payudara serta perawatan bayi sehari-hari.
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan
14) Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa berdoa dimerajan dirumah maupun
dipura-pura saat ada acara keagamaan.
Saat Pengkajian : Pasien menganut agama Hindu, dan selama proses perawatan
pasca melahirkan pasien berdoa di tempat tidur.
Masalah keperawatan :-

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : Compos mentis

2) Bangun Tubuh : gemuk

3) Postur Tubuh : tegak

4) Cara Berjalan : terganggu karena nyeri luka post SC

5) Gerak Motorik : normal

6) Keadaan Kulit : warna normal, turgor elastis, kebersihan bersih, luka ada,

7) Tanda-tanda Vital : TD: 110/80 mmhg N 80x/menit RR 18x/menit S 360c

8) BB sebelum hamil : 80 kg
9) BB saat hamil : 95 kg
10) BB setelah melahirkan : -
11) TB :160 cm LILA : 26,5 cm
b. Head to toe
1) Kepala :
Kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe, rambur lurus, warna hitam, dan tidak terdapat
nyeri tekan

2) Mata :
Konjungtiva merah muda, sklera putih, dan reflek pupil isokor
3) Hidung: kedaan bersih, penviuman baik, tidak terdapat nyeri tekan.

8
 4) Telinga :
Keadaan bersih, pendengaran baik, tidak ada pembengkan
5) Mulut :
Mukosa bibir lembab, gusi tidsk berdarah, gigi lengkap, lidah bersih, tonsil normal.
6) Leher :
Keadaan baik, tidak terdapat pebengkakan kelenjar tiroid.
7) Thorax :
Payudara : bentuk dada simetris, gerak dada bebas, payudara simetris, areola
hitam, putting keluar, payudara tampak kencang, pengeluaran ASI sedikit – sedikit.
Jantung : suara jantung reguler S1/S2
Paru : suara paru vesikuler tidak ada suara tambahan
8) Abdomen :
Involusi uteri : TFU (2 jari bawah pusar), kontraksi (baru), kandung kemih (tidak ada
distensi), pencernaan (BAB tidak ada setelah post SC, bising usus 5 kali/menit), terdapat
luka post sc ±10 cm di perut bagian bawah (horizontal)
9) Genetalia dan perineum :
Vagina : integritas kulit baik, perineum utuh, vagina tampak bersih
Lochea : warna merah (Rubra), konsistensi cair bau amis, jumlahnya ± 2 kali ganti
pempers
10) Anus : tidak ada hemoroid
11) Ekstremitas
Atas : tampak terpasang IVFD dex 5% + drip fentanyl 12 tpm dan RL +
drip oxytocin 10 IU 7 tpm
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : < 3 detik
Bawah : kaki pasien tampak bisa digerakkan seperti biasa
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : < 3 detik
Hofman sign : negative

9
 1. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hari/Tang Nilai
No. Jenis Pemeriksaan Lab Flag Hasil Satuan Normal
gal/Jam

1. Kamis, 31 Hematologi
Oktober Darah Lengkap (5 Diff)
2019 Hemoglobin L 11,1 g/Dl 11,7-15,5
Hematokrit L 33,7 % 35-47
Lekosit H 15,9 103 /uL 3,6-11,0
Trombosit 262 103 /uL 150-440
Eritrosit 4,29 10^ 6/Ul 3,8-5,2
Hitung Jenis (diff)
NEU% H 73,6 % 50-70
LIM% L 18,8 % 25-40
MONO% 6,3 % 2-8
EOS% L 0,4 % 2-4
BASO% 0,8 % 0-1
Index Eritrosit :
MCV L 78,5 Fl 80-100
MCH 26,0 Pg 26-34
MCHC 33,1 g/dL 32-36
RDW H 14,6 % 11,5-14,5
MPV L 6,2 Fl 7,0-11,0
2. Kamis, 31 Urine
Oktober Urine Lengkap
2019 Makroskopis :
Warna KUNING Kuning
muda-
kuning
Kekeruhan KERUH Jernih

10
 Kimia Urine :
Blood +- Ery/uL Negatif
pH/Reaksi 6,0 4,8-7,8
Berat Jenis 1,020 1,003-1,030
Reduksi Negatif mg/dL Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Normal mg/Dl Negatif
Protein Trace Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit 1+ Leu/Ul Negatif
Keton Negatif Negatif
Mikroskopis :
Eritrosit H 16 Sel/LPB 0-2
Lekosit H 12 Sel/LPB 4-6
Epitel L 0 Sel/LPK 6-8
Bakteri 1+ Negatif
Jamur Negatif Negatif
Silinder Granular /LPB Negatif
Kristal Negatif /LPB Negatif
Trichomonas Vaginalis Negatif Negatif

1. Data Bayi
Jenis kelamin : Perempuan
Jenis kelahiran : SC
Kelahiran ke :1
Berad Lahir : 3400 gram
Panjang Bayi : 50 cm
LK : 34 cm
LD : 35 cm
Kalainan bawaan : tidak ada
Gerak : normal
Tangisan : Cukup

11
 Warna kulit : Kemerahan
Nadi : 140x/menit
Suhu : 36,9ºC
Spo 2 : 99%
RR : 40x/menit
BAB/BAK : Normal
Vit K : 1 gram

APGAR SCORE NILAI APGAR SCORE NILAI

( 1 menit ) ( 5 menit )
Appereance 1 Appereance 2
Pulse 2 Pulse 2
Grimace 2 Grimace 2
Activity 2 Activity 2
Respiration 2 Respiration 2
Total 9 Total 10

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN

1. Pasien mengatakan
nyeri pada luka post 1. Pasien tampak meringis
operasi SC 2. Pasien tampak
2. Nyeri yang dirasakan memegang area yang Nyeri Akut
seperti teriris benda nyeri
tajam 3. Terdapat luka post SC
3. Nyeri pada perut ±10cm luka tertutup
bagian bawah dengan kassa streril
4. Dari 1- 10 skala nyeri
yang diberikan 6
adalah skala nyeri
yang dirasakan pasien
5. Nyeri dirasakan pada
saat pasien mulai
bergerak

1. Pasien tampak lemah

1. Pasien mengatakan 2. Mobilisasi pasien
akibat nyeri yang tampak terbatas
dirasakan pasien
tidak dapat bergerak Hambatan mobilitas fisik

12
 dan beraktivitas 3. Aktivitas pasien tampak
seperti biasa di bantu oleh anggota
2. Pasien mengatakan keluarga
kesulitan untuk
mobilisasi
3. Pasien mengatakan
aktivitasnya dibantu
oleh keluarga

1. Pasien mengatakan Kurang Pengetahuan

belum memilki
1. Pasien tampak
pengalaman dalam
kebingungan mengurus
mengurus bayi
bayinya
2. Pasien mengatakan
2. Pasien tampak selalu
kurang mengatahui bertanya tentang
hal-hal tentang keadaan bayinya
perawatan bayi baru 3. Pasien tampak belum
lahir seperti cara mengetahui cara
meneteki , meneteki dengan tepat
perawatan payudara dan melakuakan
serta perawatan perawatan payudara
bayi sehari-hari

1. Pasien Resiko Infeksi

1. Terdapat luka post SC
mengatakan
±10cm pada daerah
melahirkan
perut bagian bawah
secara SC
2. Luka tampak tertutup
2. Pasien
dengan kassa streril
mengatakan
3. Terpasang infus dex 5%
terdapat luka
+ drip fentanyl 12 tpm
bekas post di

13
 daerah perut dan RL + drip oxytocin
bagian bawah 10 IU 7 tpm di tangan
kiri pasien
4. Pasien tampak
terpasang DC
RUMUSAN MASALAH
1. Nyeri akut
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Kurang pengetahuan
4. Resiko infeksi
ANALISA MASALAH
PROBLEM ETIOLOGI
Nyeri akut
Tindakan Sectio Caesarea
Post Sectio Caesarea
Luka post Sectio Caesarea
Terputus Jaringan, pembuluh
darah, dan saraf
Mengeluarkan histamine dan
prostaglandin
Merangsang reseptor nyeri pada
ujung – ujung saraf bebas
SIGN/SIMTOM
Data Subjektif
1. Pasien mengatakan
nyeri pada luka post
operasi SC
2. Nyeri yang dirasakan
seperti teriris benda
tajam
3. Nyeri pada perut bagian
bawah
4. Dari 1- 10 skala nyeri
yang diberikan 6 adalah
skala nyeri yang
dirasakan pasien
5. Nyeri dirasakan pada
saat pasien mulai
bergerak
Data Objektif
1. Pasien tampak meringis
14
 Nyeri dihantarkan ke dorsal 2. Pasien tampak
spinal cord memegang area yang
nyeri
3. Terdapat luka post SC
Thalamus
±10cm luka tertutup
dengan kassa streril
Cortex Cerebri

Nyeri dipersepsikan

NYERI

Hambatan mobilitas fisik Tindakan Sectio Caesarea Data subjektif

1. Pasien mengatakan
Post Sectio Caesarea akibat nyeri yang
dirasakan pasien tidak
dapat bergerak dan
Post anastesi spinal
beraktivitas seperti biasa
2. Pasien mengatakan
Penurunan saraf ekstremitas kesulitan untuk
bawah mobilisasi
3. Pasien mengatakan
aktivitasnya dibantu
HAMBATAN MOBILITAS oleh keluarga

Data objektif

1. Pasien tampak lemah

2. Mobilisasi pasien
tampak terbatas
3. Aktivitas pasien
tampak di bantu oleh
anggota keluarga

15
Kurang Pengetahuan Tindakan Sectio Caesarea Data subjektif
1. Pasien mengatakan
belum memilki
Post Sectio Caesarea pengalaman dalam
mengurus bayi
Masa nifas 2. Pasien mengatakan
kurang mengatahui
hal-hal tentang
Ketertarikan mencari infomasi perawatan bayi baru
kurang
lahir seperti cara
meneteki , perawatan
payudara serta
Informasi yang diperoleh kurang
perawatan bayi sehari-
hari
KURANG PENGETAHUAN
Data Objektif

1. Pasien tampak
kebingungan mengurus
bayinya
2. Pasien tampak selalu
bertanya tentang
keadaan bayinya
3. Pasien tampak belum
mengetahui cara
meneteki dengan tepat
dan melakuakan
perawatan payudara

16
 Resiko Infeksi Tindakan Sectio Caesarea Data subjektif

1. Pasien mengatakan
Post Sectio Caesarea melahirkan secara SC
2. Pasien mengatakan
terdapat luka bekas post
Luka post Sectio Caesarea
di daerah perut bagian
bawah
Jaringan Terbuka

Data Objektif
Proteksi kurang
1. Terdapat luka post SC
±10cm pada daerah
Invasi bakteri perut bagian bawah
2. Luka tampak tertutup
dengan kassa streril
RESIKO INFEKSI
3. Terpasang infus dex 5%
+ drip fentanyl 12 tpm
dan RL + drip oxytocin
10 IU 7 tpm di tangan
kiri pasien
4. Pasien tampak terpasang
DC

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses injury (post operasi sectio cesarea)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan kendali otot

17
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diperoleh selama
proses kehamilan
4. Resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya proteksi terhadap luka insisi pada abdomen
dan tindakan invasif

18
B. PERENCANAAN

PRIORITAS MASALAH
Masalah keperawatan berdasarkan prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses injury (post operasi sectio cesarea)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan kendali otot
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diperoleh selama proses kehamilan
4. Resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya proteksi terhadap luka insisi pada abdomen dan tindakan invasif

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
/Jam
1. Kamis/ Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1. Observasi tanda- 1. Peningkatan TD atau nadi
31 keperawatan selama 2x24 tanda vital pasien menandakan nyeri semakin
Oktober jam masalah keperawatan 2. Kaji skala nyeri parah
2019 nyeri akut dapat diatasi pasien 2. Skala nyeri yang meningkat
dengan kriteria hasil : 3. Berikan posisi yang atau menurun merupakan
1. Pasien mampu nyaman untuk pasien salah satu indikator dalam
menerapkan teknik 4. Ajarkan teknik melakukan tindakan
distraksi dan distraksi dan keperawatan
relaksasi untuk relaksasi 3. Posisi yang nyaman
menurunkan rasa 5. Kolaborasi membantu pasien lebih
nyeri pemberian analgetik rileks
2. Pasien dapat 4. Teknik distraksi dan
mengontrol nyeri relaksasi membantu pasien
3. Skala nyeri mengurangi nyeri
berkurang menjadi 2- 5. Pemberian analgetik untuk
3 dari 10 segera menghilangkan nyeri

19
2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji respon klien 1. Mengetahui perubahan
keperawatan selama 2x24 terhadap yang terjadi pada pasien
jam masalah keperawatan aktivitas 2. Mempercepat pemulihan
hambatan mobilitas fisik 2. Anjurkan klien tenaga pasien untuk
pada pasien teratasi dengan untuk beristirahat beraktivitas
kriteria hasil : 3. Bantu klien 3. Dapat memberikan rasa
1. Klien dapat dalam pemulihan nayamn dan tenang serta
mengidentifikasikan aktivitas sehari- dapat mempercepat proses
faktor-faktor yang hari dengan cara pemulihan
menurunkan toleransi miring kiri atau 4. Meningkatkan proses
aktivitas dank lien kanan per 6 jam penyembuhan koping
dapat beristirahat 4. Tingkatkan emosional
dengan nyaman aktivitas secara
bertahap
3. Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan asuhan 1. Ajarkan pasien untuk 1. Membungkus bayi
keperawatan selama 2 x 24 selalu menyelimuti mencegah terjadinya
jam diharapkan bayi hipotermi
pengetahuan klien
meningkat, dg kriteria 2. Ajarkan pasien 2. Mencegah terjadinya
hasil: mengganti popok integritas kulit
1. Pasien dan keluarga bayi bila basah
paham dengan cara
perawatan bayi baru 3. Ajarkan cara 3. Mencegah terjadinya
lahir perawatan tali pusar infeksi
2. Pasien mengetahui
cara meneteki bayi 4. Ajarkan cara dan 4. Menghindari bayi
3. Pasien mengetahui posisi meneteki yang tersedak
cara perawatan benar
payudara
5. Ajarkan cara 5. Merangsang produksi ASI
perawatan payudara

20
4. Resiko Infeksi Setelah diberikan asuhan 1. Observasi tanda-tanda 1. Peningkatan suhu
keperawatan selama 2x24 vital menadakan tubuh
jam tidak terjadi infeksi 2. Observasi tanda-tanda mengalami reaksi terhadap
pada pasien kriteria hasil : infeksi patogen dan patut
1. Pasien terbebas dari 3. Anjurkan pasien untuk diwaspadai
tanda-tanda infeksi menjaga kebersihan 2. Tanda-tanda infeksi
(rubor, kalor, dolor, dengan tidak mengidentifikasikan ada /
tumor dan membasahi luka tidaknya infeksi
fungsilesia) 4. Anjurkan pasien untuk 3. Meminimalisir kontak
2. Tanda-tanda vital makan tinggi protein patogen dengan luka
dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian 4. Protein baik untuk
TD : 100-120/70-90 antibiotik mempercepat perbaikan sel-
mmHg sel yang rusak
N : 60-100 x/menit 5. Pemberian antibiotik untuk
RR : 16-20 x/menit mengobati jika terjadi
S : 36,5-37,5 o C infeksi

21
C. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Dx Kep
Kamis/31 Dx. 1, 4 1. Mengobservasi TTV S : Pasien mengeluh nyeri
Oktober 2019 O : TD 110/70 mmHg ; N : 80 /menit
RR : 20 x/ menit ; S : 360 C
11.00 Dx 1,4 2. Mengkaji skala nyeri pasien dan S : Pasien mengeluh nyeri
mengkaji tanda-tanda infeksi P: Luka post operasi
Q: Teriris-iris
R: perut bagain bawah
S: 6 dari 10
T: saat bergerak
O : Pasien tampak meringis
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada
daerah pemasangan infus.
Dx 2 3. Mengkaji respon klien terhadap S: Pasien mengatakan lemas
aktivitas O: Klien tampak lemas, ADL di bantu
keluarga
S : Pasien mengatakan mengerti dengan
4. Mengajarkan pasien untuk selalu
Dx 3 penjelasan
menyelimutu bayi
O : Bayi tampak sudah diselimuti

12.00 Dx 1 5. Memberikan posisi nyaman pada S : Pasien mengatakan tempat tidur

pasien kurang naik
O : Posisi pasien semi fowler

6. Mengajarkan teknik distraksi dan S : Pasien mengatakan dapat melakukan

relaksasi teknik distraksi dan relaksasi
O : Pasien tampak paham dengan
penjelasan dan mempraktekkan dengan
baik

22
 2 7. Membantu klien dalam pemulihan S: Pasien mengatakan masih nyeri saat
aktivitas sehari-hari dengan cara bergerak
miring kanan/kiri dan duduk O : Pasien tampak meringis

3 8. Mengajarkan cara dan posisi S : Pasien mengatakan paham dengan

meneteki yang benar penjelasan
O : Pasien tampak mengerti dengan
penjelasan

13.00 Dx 4 9. Menganjurkan pasien untuk tidak S : Pasien mengatakan paham dan

membahasahi luka dan mengonsumsi mengerti tentang anjuran yang diberikan
makanan tinggi protein O : Pasien tampak mengerti dengan
penjelasan yang diberikan

16.30 S:-
Dx 4 10. Mengobservasi TTV pasien O : TD : 120/80 mmHg ; N : 82 x/menit
RR : 18 x/menit ; S : 36,50C

S:-
11. Pendelegasian pemberian Anbacim O : Obat telah diberikan melalui IV tidak
Dx 1 3x1mg per IV ada tanda-tanda alergi

S : Pasien mengatakan mengerti dengan

12. Mengajarkan pasien cara mengganti
Dx 3 penjelasan
popok bayi
O : Pasien tampak bisa mengganti popok
bayi sendiri

17.00 Dx 4 13. Pendelegasian pemberian ketorolac S:-

3x20 mg secara IV
O : Obat telah diberikan melalui IV tidak
ada tanda-tanda alergi

23
 Dx 2 14. Mengajarkan pasien untuk duduk S : Pasien mengatakan mampu bergerang
secara mandiri tapi dengan bantuan
O : Pasien tampak bisa duduk dengan
bantuan

19.00 Dx 1 15. Melakukan vulva hygiene dan meng- S : Pasien mengatakan nyeri
aff dower catheter pasien O : DC telah dilepas, pasien tampak
menggunakan teknik relakasai saat
dilakukan pelepasan DC.
- Tampak bercak darah pada popok
pasien

16. Mengganti cairan infus pasien S:-

dengan RL 30 tpm O : Infus RL terpasang

Jumat/ 01 Dx 1,4 S : Pasien mengatakan nyeri mulai

November 17. Mengobservasi TTV pasien dan berkurang dengan skala 4 dari 10 skala
2019 skala nyeri pasien yang diberikan
05.00 O : TD : 110/70 mmHg ; N : 76x/menit ;
RR 18x/menit ; S : 36,60C

S : Pasien mengatakan tidak merasa gatal

06.00 Dx 4 18. Mengkaji tanda-tanda infeksi pada atau bengkak pada daerah pemasangan
daerah pemasangan infus dan infus
melepas infus O : Tidak tampak tanda-tanda infeksi dan
infus sudah dilepas

24
 Dx 4 19. Mengajarkan ibu untuk membasuh S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
vagina dengan benar saat kencing
O : Ibu mengerti cara membasuh vagina
yang benar

S : Pasien mengatakan mengerti dengan

Dx 3 20. Mengajarkan pasien perawatan tali penjelasan
pusar O : Pasien tampak bisa melakukan
perawatan tali pusar

07.00 Dx 1,4
21. Memberikan obat oral pasien S:-
O : Obat oral telah diberikan dan pasien
- Amoxicilin 3x1 tablet meminumnya setelah makan
- As. Mefenamat 3x1 tablet
- Methylergometrine 3x1 tablet
- Suplemen FE 1x1 tablet
- Vitamin A 1x1 tablet
08.30
Dx 4 22. Melakukan perawatan luka S : Pasien mengatakan nyeri sudah tidak
berasa kecuali saat banyak bergerak
O : Kondisi luka baik, tidak ada pus, dan
nyeri tekan masih dirasakan sekitar luka

Dx 3 23. Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan mau untuk

beristirahat beristirahat
O : Pasien tampak sedang beristirahat

25
11.00 Dx 1,4 24. Mengobservasi TTV pasien dan S : Pasien tidak mengatakan ada keluhan
keluhan pasien O : TD : 120/70 mmHg ; N : 80x/menit ;
RR : 18x/menit ; S : 36,50C

15.00 Dx. 1,4 25. Memberikan obat oral pada pasien S:

- Amoxicilin 3x1 tablet O : Obat oral telah diberikan
- As. Mefenamat 3x1 tablet
- Methylergometrine 3x1 tablet

Dx 2 26. Meningkatkan aktivitas secara S : Pasien mengatakan masih nyeri

mandiri O : Pasien tampak berdiri di bantu oleh
keluarga

16.00 Dx 1,4 26. Mengobservasi TTV pasien dan S : Pasien mengatakan skala nyeri 3 dari
skala nyeri pasien 10 dan pasien mampu mengntrol nyeri
dengan bercakap-cakap dengan keluarga
dan pasien lain.
O : TD : 120/80 mmHg ; N : 78x/menit ;
RR : 18x/menit ; S : 36,50C
- Pasien tidak tampak meringis

22.00 Dx 1,4 27. Memberikan obat oral pada pasien S:

- Amoxicilin 3x1 tablet
O : Obat oral telah diberikan
- As. Mefenamat 3x1 tablet
- Methylergometrine 3x1 tablet

26
Sabtu/ 02 Dx 1,4 28. Mengobservasi TTV pasien S : pasien mengatakan tidak memiliki
November keluhan
2019 O : TD : 110/70 mmHg ; N : 80x/menit ;
05.00 RR: 18x/menit ; S : 36,50C.

06.00 Dx 1 29. Mengkaji skala nyeri S : Pasien mengatakan skala nyeri 3 dari
10 yang diberikan
O : Pasien tidak tampak meringis
30. Memberikan obat oral
Dx 1,4 S:-
- Amoxicilin 3x1 tablet
O : Obat oral telah diberikan
- As. Mefenamat 3x1 tablet
- Methylergometrine 3x1 tablet
- Suplemen FE 1x1 tablet
- Vitamin A 1x1 tablet

S : Pasien mengatakan lukanya tidak

31. Melakukan perawatan luka
08.30 Dx 4 terlalu sakit jika disentuh
O : Luka tampak baik, tidak kemerahan,
tidak ada pus, pasien masih merasakan
nyeri tekan sekitar luka

S : Pasien mengatakan mengerti dengan

Dx 3 32. Mengajarkan cara perawatan teknik pijat payudara
payudara O : Pasien tampak melakukan instruksi

S:-
11.00 Dx 1,4 33. Mengobservasi TTV pasien O : TD: 120/80mmHg ; N: 76x/menit ;
RR: 18x/menit ; S: 36,50C

S : Pasien mengatakan mampu

beraktifitas secara mandiri

27
 Dx 2 34. Meningkatkan aktivitas secara O : Pasien tampak sudah bisa berdiri dn
bertahap berjalan

12.00
35. Pasien diijinkan pulang oleh dokter

28
D. EVALUASI
Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tgl/Jam
Sabtu/ 02 Nyeri Akut S: Pasien mengatakan nyeri sudah tidak berasa kecuali saat banyak
November bergerak, skala nyeri 3 dari 0-10 skala yang diberikan.
2019 O: Keadaan umum pasien baik dan TD = 110/70mmHg, Nadi =
12.00 82x/menit, Suhu = 360C dan Respirasi = 20x/menit.
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Hambatan Mobilitas Fisik S: Pasien mengatakan mampu beraktivitas secara mandiri

O: Pasien tampak melakukan aktivitas secara mandiri
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Kurang Pengetahuan S: Pasien mengatakan sudah bisa mengurus bayinya, mengganti

popok, merawat tali pusar, perawatan payudara, cara posisi meneteki
yang benar
O: Pasien tampak bisa melakukan kegiatan mengganti popok,
merawat tali pusar, perawatan payudara, cara meneteki yang benar
secara mandiri
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Resiko Infeksi S: -
O: Tidak ada tampak luka infeksi pada luka operasi pasien dan pada
daerah pemasangan infus
29
A: Malasah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

30
E. CATATAN PERKEMBANGAN ( Setiap hari dibuat)
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Kamis/ 31 Nyeri Akut S: Pasien mengatakan masih nyeri saat bergerak skala nyeri 6 dari 0-
Oktober 2019 10 skala yang diberikan nyeri dirasakan seperti teriris-iris
19.00 O: Pasien tampak meringis TD= 120/80mmHg N: 82x/menit RR:
18x/menit S: 36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Hambatan Mobilitas Fisik
S: Pasien mengatakan masih lemas, pasien mengatakan dapat
melakukan teknik distraksi dan relaksasi
O: Pasien tampak lemas, ADL dibantu keluarga, pasien tampak
mengerti saat diajarkan teknik distraksi relaksasi, pasien tampak
nyaman dengan posisi semi fowler
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Kurang Pengetahuan S: Pasien mengatakan mengerti tentang penjelasan cara posisi

meneteki dengan benar, cara mengganti popok bayi, dan menyelimuti
bayi
O: Pasien tampak mengerti tentang penjelasan cara posisi meneteki
dengan benar, cara mengganti popok bayi, dan menyelimuti bayi
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

Resiko Infeksi S: -

31
 O: Tidak ada tampak tanda-tanda infeksi pada luka operasi dan pada
daerah pemasangan infus
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Jumat/ 1 Nyeri Akut S: Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang saat bergerak skala nyeri
November 4 dari 0-10 skala yang diberikan.
2019 O: TD= 120/70mmHg N: 80x/menit RR: 18x/menit S: 36,50C
22.00 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Hambatan Mobilitas Fisik S: Pasien mengatakan masih lemas, pasien mengatakan dapat
melakukan teknik distraksi dan relaksasi
O: Pasien tampak lemas, ADL dibantu keluarga, pasien tampak
mengerti saat diajarkan teknik distraksi relaksasi, pasien tampak
nyaman dengan posisi semi fowler
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Kurang Pengetahuan S: Pasien mengatakan mengerti tentang penjelasan cara perawatan tali
pusar dan perawatan payudara
O: Pasien tampak mengerti tentang penjelasan cara perawatan tali
pusar dan perawatan payudara
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

32
 S: -
Resiko Infeksi O: Tidak ada tampak tanda-tanda infeksi pada luka operasi dan pada
daerah pemasangan infus
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Tgl/Jam
Sabtu/ 02 Nyeri Akut S: Pasien mengatakan nyeri sudah tidak berasa kecuali saat banyak
November bergerak, skala nyeri 3 dari 0-10 skala yang diberikan.
2019 O: Keadaan umum pasien baik dan TD = 110/70mmHg, Nadi =
12.00 82x/menit, Suhu = 360C dan Respirasi = 20x/menit.
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Hambatan Mobilitas Fisik S: Pasien mengatakan mampu beraktivitas secara mandiri

O: Pasien tampak melakukan aktivitas secara mandiri
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Kurang Pengetahuan S: Pasien mengatakan sudah bisa mengurus bayinya, mengganti

popok, merawat tali pusar, perawatan payudara, cara posisi meneteki
yang benar

33
 O: Pasien tampak bisa melakukan kegiatan mengganti popok,
merawat tali pusar, perawatan payudara, cara meneteki yang benar
secara mandiri
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Resiko Infeksi
S: -
O: Tidak ada tampak luka infeksi pada luka operasi pasien dan pada
daerah pemasangan infus
A: Malasah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

34