DAFTAR LAMPIRAN PERMOHONAN

IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS

Nama Pemohon : .............................................................................................................................................

Nama Sarana : .............................................................................................................................................
Alamat Sarana : .............................................................................................................................................
No. Telp/HP : .............................................................................................................................................

Jenis Permohonan : Baru

: Perpanjangan

DAFTAR LAMPIRAN KET

1. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan ................
tanah yang sah : ADA TIDAK
2. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : ADA TIDAK ................
3. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan : ADA TIDAK ................
4. Surat keputusandari Bupati/Walikota terkait kategori
Puskesmas : ADA TIDAK ................
5. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan
didirikan atau akan dikembangkan : ADA TIDAK ................
6. Sertifikat Akreditasi (khusus Perpanjangan Izin) : ADA TIDAK ................
7. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan,
prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, dan
pengorganisasian : ADA TIDAK ................

Kolom ini diisi oleh petugas :

Penerimaan Berkas Permohonan : Tanggal : ..................... Oleh : .....................
Kelengkapan Berkas :  Lengkap  Tidak Lengkap
Berita Acara Pemeriksaan : Nomor : ............................... Tanggal : ..................
Keputusan :  Disetujui  Ditolak  Ditangguhkan
Keterangan : .................................................................................................................
 SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
No Telephone : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan*) yang kami tempati sebagai tempat usaha
..............................................................berlokasi di .......................................................Desa / Kelurahan*)
............................................Kecamatan ......................................... Kota Bontang adalah bangunan dengan status hak :
 Hak Milik, tercantum dalam Sertifikat Hak Milik No:
Tahun : ……………………….
Luas tanah : ………………………. ,m2
Pemegang Hak Atas nama : ……………………….
 Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan *) antara :
………………………………………………. Dengan ……………..……………………………………
Nomor :…………………….. Tanggal: …………………… Notaris: ………………………………………
 Kontrak, tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan *) antara
………………………………………………. Dengan ……………..……………………………………
Nomor :…………………… Tanggal: …………………… Notaris: ………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan permohonan Ijin KLINIK.

Bontang, ………………………20……
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
KepalaDesa/Kelurahan
Materai 6000

………………………………………… …………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 Beri tanda contreng untuk yang dimaksud
 SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
No Telephone : ………………………………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggungjawab pada :

Nama : PUSKESMAS ……….……………………………...…………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Dimulai sejak PUSKESMAS …………………………………………. Tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan
bekerja sebagai penanggungjawab pada Puskesmas lain. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.

Bontang, ………………………20……
Mengetahui
Pemilik Sarana Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000

………………………………………… …………………………………………..
 DAFTAR LAMPIRAN PERMOHONAN
IZIN REGISTRASI PUSKESMAS

Nama Pemohon : .............................................................................................................................................

Nama Sarana : .............................................................................................................................................
Alamat Sarana : .............................................................................................................................................
No. Telp/HP : .............................................................................................................................................

Jenis Permohonan : Baru Puskesmas Rawat Inap

: Perpanjangan Puskesmas Rawat Jalan

DAFTAR LAMPIRAN KET

1. Fotocopi izin Puskesmas : ADA TIDAK ........
2. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan : ADA TIDAK ........
kesehatan, ketenagaan,dan pengorganisasian
3. Laporan kegiatan Puskesmas sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir : ADA TIDAK ........
4. Surat keputusan dari Bupati/Walikota terkait kategori Puskesmas : ADA TIDAK ........
5. Rekomendasi dinas kesehatan provinsi. : ADA TIDAK ........

Kolom ini diisi oleh petugas :

Penerimaan Berkas Permohonan : Tanggal : ..................... Oleh : .....................
Kelengkapan Berkas :  Lengkap  Tidak Lengkap
Berita Acara Pemeriksaan : Nomor : ............................... Tanggal : ..................
Keputusan :  Disetujui  Ditolak  Ditangguhkan
Keterangan : .................................................................................................................