ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN A Editeun

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.
A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

MENINGITIS DI RUANG ANAK LUKMANUL HAKIM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase keperawatan anak
Dosen Pembimbing:
Yusi Sofiah, M.Kep., Ns., Sp.Kep.An
Preceptor Lapangan:
Viliyanti, S.Kep.,Ners
Disusun oleh :
Gina Agustiani NIM. 402019006
Heni Yulinar NIM. 402019039
Irwan Gunawan NIM. 402019019
Muhammad Rifri Firdaus NIM. 402019023
Riny Purnamasari NIM. 402019043
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
2019/2020
KATA PENGANTAR
Puji syukur marilah kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas kehendak-
Nyalah tugas praktek belajar lapangan Stase Keperawatan Anak di RSUD AL-Ihsan
Provinsi Jawa Barat ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.
Asuhan keperawatan pada An A dengan diagnosa medis Meningitis di ruangan
Lukmanul Hakim RSUD AL-Ihsan Provinsi Jawa Barat ini berisi laporan pendahuluan
tinjauan teori mengenai Meningitis serta tinjauan kasus pada pasien dengan
dokumentasi keperawatan.
Terima kasih kami sampaikan kepada preceptor lapangan kami, CI ruangan
Lukman Hakim RSUD AL-Ihsan Provinsi Jawa Barat, kelapa ruangan, dan para
perawat yang senantiasa berbagi ilmu dan membimbing kami dalam melakukan
tindakan keperawatan.
Kami menyadari, sebagai mahasiswa yang pengetahuannya belum seberapa dan
masih perlu banyak belajar, bahwa tugas ini masih memiliki banyak kekurangan. Oleh
karena itu, kami sangat mengharapkan adanya kritik dan saran yang positif agar
makalah ini menjadi lebih baik dan bermanfaat di masa yang akan datang.
Harapan kami, mudah-mudahan tugas ini bermanfaat bagi pembaca khususnya bagi
kami.
Bandung, 01 Desember 2019
Kelompok 1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..................................................................................................2
DAFTAR ISI ................................................................................................................ 3
BAB I PENDAHULUAN .............................................. Error! Bookmark not defined.
A. Latar Belakang ................................................. Error! Bookmark not defined.
B. Tujuan .............................................................. Error! Bookmark not defined.
1. Tujuan Umum............................................... Error! Bookmark not defined.
2. Tujuan Khusus .............................................. Error! Bookmark not defined.
BAB II TINJAUAN TEORITIS .................................. Error! Bookmark not defined.
A. Definisi Meningitis .......................................... Error! Bookmark not defined.
B. Etiologi dan Faktor Penyebab .......................... Error! Bookmark not defined.
C. Patofisiologi ..................................................... Error! Bookmark not defined.
D. Manifestasi Klinis ............................................ Error! Bookmark not defined.
E. Klasifikasi ........................................................ Error! Bookmark not defined.
F. Komplikasi ....................................................... Error! Bookmark not defined.
G. Pemeriksaan Diagnostik ................................... Error! Bookmark not defined.
H. Pentalaksanaan Medis ...................................... Error! Bookmark not defined.

I. Asuhan Keperawatan pada Pasien Meningitis . Error! Bookmark not defined.
BAB III TINJAUAN KASUS ....................................... Error! Bookmark not defined.
A. Pengkajian ........................................................ Error! Bookmark not defined.
B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas . Error! Bookmark not defined.
C. Rencana Intervensi Keperawatan ..................... Error! Bookmark not defined.
BAB IV PEMBAHASAN.............................................. Error! Bookmark not defined.

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Di negara sedang berkembang maupun di negara maju, penyakit infeksi
masih merupakan masalah medis yang sangat penting oleh karena angka
kematiannya masih cukup tinggi. Diantara penyakit infeksi yang sangat
berbahaya adalah infeksi Susunan Saraf Pusat (SSP) termasuk ke dalamnya
meningitis. Meningitis yang juga disebut leptomeningitis atau arachnoiditis
adalah suatu reaksi peradangan (inflamasi) pada selaput otak (meningen) yang
melapisi otak dan medulla spinalis, sehingga melibatkan arachnoid, piameter
dan cairan serebrospinal (CSS). Proses inflamasi meluas di seluruh ruang
subarachnoid di sekitar otak, sumsum tulang belakang dan ventrikel. Oleh
karena itu meningitis merupakan suatu peradangan akut meningeal dan
parenkim otak terhadap infeksi bakteri yang umumnya ditandai dengan
peningkatan jumlah sel polimorfonuklear dalam cairan serebrospinal. Bakteri
penyebab meningitis bermacam-macam antara lain yaitu Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria
monocytogenes, bakteri batang gram negatif (E.coli, Pseudomonas aeruginosa),
dan lain-lain.
World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa meningitis
menyerang 426.000 anak dan 85.000 anak dilaporkan meninggal dunia. Angka
kejadian meningitis menduduki urutan ke-9 dan 10 pola penyakit di 8 rumah
1
2
sakit pendidikan di Indonesia. Di Indonesia angka kejadian meningitis sekitar
158/100.000 per tahun. Di RSUD Al – Ihsan Provinsi Jawa Barat dilaporkan
dari tiga bulan kebelakang terdapat 29 pasien yang di rawat dengan diagnosa
meningitis. Sementara di ruangan Lukamnul Hakim sendiri dilaporkan terdapat
13 anak yang menderita penyakit meningitis. Meningitis merupakan masalah
yang serius sehingga dibutuhkan cara untuk mendiagnosa meningitis secara
akurat. Selain itu juga, dibutuhkan pelayanan yang komprehensif karena apabila
tidak, penyakit ini akan berkembang cepat dan menyebabkan kerusakan berat
bahkan mengancam jiwa para penderitanya. Angka kematian yang pernah
dilaporkan bervariasi, dan untuk Indonesia secara keseluruhan belum diketahui
secara pasti.
Meningitis ada hubungannya dengan hidrosefalus, karena salah satu
komplikasi dari meningitis itu sendiri. Hidrosefalus dikarenakan adanya
peradangan pada cairan meningen, kemudian bakteri menyebar ke lapisan
subaraknoid dikatakan hidrosefalus karena adanya tumpukan cairan tersebut.
Dan otitis media akut dikarenakan bakteri meningitis sudah menyebar ke telinga
ini juga merupakan komplikasi dari hidrosefalus yang diakibatkan TIK dan
Kejang.
Setelah memaparkan penjelasan dan latar belakang di atas maka kelompok
tertarik untuk membuat Asuhan keperawatan pada An. A di Ruang Lukmanul
Hakim dengan diagnosa meningitis

3
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mampu menerapkan asuhan keperawatan secara langsung dan
mendokumentasikan secara komprehensif meliputi aspek bio-psiko-sosial dan
spiritual dengan pendekatan proses keperawatan pada klien An. A dengan
diagnosa meningitis di Ruang Lukmanul Hakim RSUD Al-Ihsan Provinsi Jawa
Barat.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada An. A dengan diagnosa meningitis di Ruang
Lukmanul Hakim RSUD Al-Ihsan Provinsi Jawa Barat.
b. Menyusun diagnosa keperawatan pada An. A dengan diagnosa meningitis
di Ruang Lukmanul Hakim RSUD Al-Ihsan Provinsi Jawa Barat.
c. Membuat rencana asuhan keperawatan pada An. A dengan diagnosa
meningitis di Ruang Lukmanul Hakim RSUD Al-Ihsan Provinsi Jawa Barat.
d. Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada An. A dengan diagnosa
e. Melakukan evaluasi hasil asuhan keperawatan pada An. A dengan diagnosa
C. Sistematika Pembahasan
Dalam pembahasan laporan hasil asuhan keperawatan yang berjudul
“Asuhan Keperawatan pada An. A Dengan Diagnosa Medis Meningitis di

4
Ruang Anak Lukmanul Hakim Rumah Sakit Umum Daerah Al-Ihsan Provinsi
Jawa Barat” kami membagi dalam V BAB, yaitu :
BAB I PENDAHULUAN
Pada bab ini membahas tentang latar belakang asuhan keperawatan, tujuan
asuhan keperawatan dan sistematik pembahasan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Bab ini berisi tentang teori-teori mengenai meningitis, hasil asuhan
keperawatan lain yang relevan dengan konsep asuhan keperawatan yang akan
dilakukan saat ini.
BAB III TINJAUAN KASUS
Bab ini membahas tentang pengkajian dan asuhan keperawatan pada An.
A Dengan Diagnosa Medis Meningitis di Ruang Anak Lukmanul Hakim
Rumah Sakit Umum Daerah Al-Ihsan Provinsi Jawa Barat.
BAB IV PEMBAHASAN
Bab ini membahas tentang perbandingan antara teori dan kejadian yang
sebenarnya yang terjadi termasuk penyebab yang dialami pasien.
BAB V SIMPULAN DAN SARAN

5
Bab ini membahas kesimpulan yang telah didapatkan dalam teori dan
asuhan keperawatan pada An. A kemudian memberi saran dengan hasil yang
telah didapatkan.
6
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi
Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai lapisan
dalam selaput otak dan arakhnoid serta dalam derajat yang lebih ringan
mengenai jaringan otak dan medulla spinalis yang superficial.
Meningitis didefinisikan sebagai peradangan pada arakhnoid,piameter atau
cairan serebrospinal.(KMB Vol.3 Hal.2438)
Meningitis adalah suatu infeksi atau peradangan dari meningens,lapisan
yang tipis atau encer yang mengepung otak dan jaringan saraf tulang
punggung,yang di sebabkan oleh bakteri,virus,atau protozoa yang dapat terjadi
secara akut dan kronis.
Meningitis adalah inflamasi yang terjadi pada meningen, suatu membran
yang menyelimuti otak dan spinal cord (sumsum tulang belakang). Meningitis
dapat terjadi karena infeksi bakteri, virus, fungi, juga karena kejadian
noninfeksi seperti inflamasi karena pengobatan, cochlear implant, atau
keganasan (Mehlhorn dan Sucher, 2005). Meningitis bakteri adalah penyakit
infeksi parah yang disebabkan oleh bakteri pada selaput otak dan sumsum
tulang belakang (Van de Beek et al., 2002; Brouwer et al., 2010).
B. Anatomi dan Fisiologi
Otak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi
struktur syaraf yang halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi
sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu:
7
1. Piameter : yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum
tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan
menyediakan darah untuk struktur-struktur ini.
2. Arachnoid : Merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan
dura meter. Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus
pandang (Komisi trauma IKABI, 2004). Selaput arakhnoid terletak antara
piamater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak.
Selaput ini dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial, disebut spatium
subdural dan dari piamater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh
liquor serebrospinalis (Snell RS., 2006). Perdarahan subarakhnoid
umumnya disebabkan akibat cedera kepala (Komisi trauma IKABI, 2004).
3. Durameter : Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal
dari jaringan ikat tebal dan kuat
Anatomi Aliran LCS
Cairan serebrospinal adalah cairan yang mengisi sistem ventrikel dan
ruang subarachnoid yang bertujuan melindungi otak dari benturan, bakteri
dan juga berperan sebagai pembersih lingkungan otak. Jumlah cairan
serebrospinal pada orang dewasa berkisar antara 75 - 150 ml. Jumlah ini
konstan sesuai hukum monroe - kelli kecuali jika terdapat kondisi yang tidak
seimbang antara komponen parenkim, darah dan cairan serebrospinal.
Produksi cairan serebrospinal berkisar 0,35 ml permenit atau sekitar 500
ml per hari. Dengan jumlah ruang yang terbatas antara 75 - 150 ml

8
maka dibutuhkan pembersihan atau penggantian paling tidak 4 - 6 kali dalam
sehari.
C. Etiologi dan Faktor Penyebab
Banyak faktor yang mempengaruhi etiologi penyakit meningitis bakteri.
Beberapa faktor yang mempengaruhi, antara lain usia, faktor-faktor risiko
(seperti gangguan imunitas, sinusitis, trauma kepala, dan sickle cell disease),
serta variasi musim dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya meningitis 5
bakteri. Hal ini penting diketahui untuk pengambilan keputusan dalam terapi
empirik. Keberhasilan penggunaan vaksin Haemophilus influenza tipe b (Hib)
secara luas selama beberapa tahun terakhir telah merubah epidemiologi bakteri
meningitis secara signifikan. Haemophilus influenza merupakan organisme
penyebab meningitis bakteri yang paling banyak ditemukan pada seluruh
kelompok umur dan secara signifikan telah mengalami penurunan dari 48%
menjadi 7% dari seluruh kasus.
Pada kasus yang disebabkan oleh bakteri Neisseria meningitis masih
menunjukkan persentase kejadian yang konstan yaitu pada 14% – 25%, pada
beberapa kasus terjadi antara umur 2-18 tahun. Staphyloccocus pneumonia
menjadi penyebab paling sering pada seluruh kelompok umur (Swartz, 2007;
Tolan, 2009).
Organisme penyebab meningitis bakteri pada anak terbagi atas beberapa
golongan umur, yaitu: 1) Neonatus: Escherichia coli, Streptococcus beta
hemolitikus, Listeria monocytogenesis. 2) Anak di bawah 4 tahun:

9
Haemophilus influenza, Meningococcus, Pneumococcus. 3) Anak di atas 4
tahun dan orang dewasa: Meningococcus, Pneumococcus. (Japardi, 2002).
Penyakit meningitis tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis humanus, sedangkan menurut peneliti yang lain dalam literatur
yang berbeda meningitis Tuberkulosis disebabkan oleh dua micobacterium
yaitu Mycobacterium tubeculosis dan Mycobacterium bovis yang biasanya
menyebabkan infeksi pada sapi dan jarang pada manusia
D. Patofisiologi
E. Manifestasi Klinis
1. Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering)
2. Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan
koma.
3. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sbb:
a. Rigiditas nukal ( kaku leher ). Upaya untuk fleksi kepala mengalami
kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher.
b. Tanda kernik positip: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam
keadan fleksi kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna.
c. Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi
lutut dan pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah
pada salah satu sisi maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremita
yang berlawanan.
4. Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya.

10
5. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat
eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan
karakteristik tanda-tanda vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi),
pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat
kesadaran.
6. Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal.
7. Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-tiba
muncul, lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati
intravaskuler diseminata.
8. Neonatus : menolak untuk makan,refleks menghisap
kurang,muntah,diare,tonus otot melemah , menangis lemah
9. Anak-anak dan remaja : demam tinggi, sakit kepala, muntah, perubahan
sensori, kejang, mudah terstimulasi, foto pobia, delirium, halusinasi,
maniak,stupor, koma, kaku kuduk, tanda kering dan brudzinski positif,
ptechial (menunjukan infeksi meningococal)
10. Ciri khas : penderita yang tampak sakit berat, demam akut yang tinggi
kesadaran yang menurun (lethargi atau gaduh gelisah), nyeri kepala, muntah
dan kaku kuduk.
Inflamasi arteri pada basis kranii disertai penyempitan dan pembentukan
trombus pada lumennya menimbulkan iskemik dan infark serebri dengan
berbagai defisit neurologi sebagai akibatnya. Saraf kranial II, III, IV, VI, VII
dan VIII sering mengalami kompresi oleh eksudat yang kental. Pada stadium
11
lanjut terjadi gerakan involunter, hemiplegi, kesadaran yang semakin menurun
dan terjadi hidrosefalus.
F. Klasifikasi
1. Meningitis bakteri
Spesies yang paling sering menyebabkan meningitis adalah
haemophilus influenza,streptococcus pnemonie dan neisseria
meningitis.awitan gejala dapat berlangsung sangat cepat untuk organism ini.
Meningococus khususnya diketahui mempunya gejala yang sanagat cepat
dan penyakit yang progresif ( KMB,vol 3 hal 2439)
Meningitis bakteri disebabkan oleh bakteri tertentu dan merupakan
penyakit yang serius. Salah satu bakterinya adalah meningococcal bacteria.
Gejalanya seperti timbul bercak kemerahan atau kecoklatan pada kulit.
Bercak ini akan berkembang menjadi memar yang mengurangi suplai darah
ke organ-organ lain dalam tubuh dapat berakibat fatal dan menyebabkan
kematian. (Anonim., 2007).
2. Meningitis Kriptokokus
Meningistis kriptokokus adalah satu dari penyebab infeksi
oportunistik yang berhubungan dengan HIV dan paling banyak
dilihat.Bagaimana pun ini dapat menjadi komplikasi dari beberapa penyakit
imunosupresi berat.Proses penyakit meningitis biasanya ringan,tetapi
menetap dan berjalan perlahan.

12
meningitis yang disebabkan oleh jamur kriptokokus. Jamur ini bisa
masuk ke tubuh kita saat kita menghirup debu atau tahi burung yang kering.
Kriptokokus ini dapat menginfeksikan kulit, paru, dan bagian tubuh lain.
3. Viral meningitis
termasuk penyakit ringan. Gejalanya mirip dengan sakit flu biasa,
dan umumnya si penderita dapat sembuh sendiri. Frekuensi viral meningitis
biasanya meningkat di musim panas karena pada saat itu orang lebih sering
terpapar agen pengantar virus. Banyak virus yang bisa menyebabkan viral
meningitis. Antara lain virus herpes dan virus penyebab flu perut. (Anonim.,
2007)
4. Meningitis purulenta
Meningitis purulenta adalah radang bernanah pada arakhnoid dan
piamater yang meliputi otak dan medulla spinalis. Penyebabnya antara lain
: Diplococcus pneumonia (pneumokok), Neisseria meningitides
(meningokok), Streptococcus haemolyticus group A, Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia colli, Klebsiella pneumonia,
dan Pseudomonas aeruginosa (Harsono, 2005). Gejala : demam tinggi,
menggigil, nyeri kepala yang terus-menerus, kaku kuduk,
kesadaran menurun, mual dan muntah, hilangnya nafsu makan,
kelemahan umum, rasa nyeri pada punggung serta sendi.

13
Klasifikasi atas dasar gejala klinik yang dapat meramalkan prognosis
penyakit menurut Medical Research Council of Great Britain sebagai
berikut:
1. Stadium I : Klien menunjukan sedikit atau tanpa gejala
klinis meningitis, tanpa parese, dalam keadaan umum yang baik dan
kesadaran yang penuh.
2. Stadium II : Klien dengan keadaan diantara stadium I dan III
3. Stadium III : Klien tampak sakit berat, kesadaran stupor atau koma
dan terdapat parese yang berat (hemiplegi atau paraplegi).
G. Komplikasi
Masalah lain dapat muncul pada tahap awal perjalanan penyakit. Hal ini
memerlukan tata laksana khusus, dan kadang-kadang merupakan petunjuk
penyakit yang berat atau prognosis yang lebih jelek. Infeksi dapat memicu
sepsis, suatu sindrom respons radang sistemik dimana terjadi penurunan

14
tekanan darah, denyut jantung cepat, suhu tubuh abnormal yang tinggi atau
rendah, dan peningkatan laju napas. Tekanan darah yang sangat rendah dapat
muncul pada tahap awal, khususnya namun tidak eksklusif pada meningitis
meningokokus yang akan mengakibatkan kurangnya suplai darah bagi organ
lain. Koagulasi intravaskular diseminata, yang merupakan aktivasi berlebihan
dari pembekuan darah, dapat mengobstruksi aliran darah ke organ dan secara
paradoks meningkatkan risiko pendarahan. Gangren pada anggota badan
terjadi pada pasien penyakit meningokokus. Infeksi meningokokus dan
pneumokokus dapat menyebabkan perdarahan kelenjar adrenal, sehingga
menyebabkan sindrom Waterhouse-Friderichsen, yang seringkali mematikan.
Dengan jaringan otak membengkak, tekanan di dalam tengkorak akan
meningkat dan otak yang membengkak dapat mengalami herniasi melalui dasar
tengkorak. Hal ini terlihat dari menurunnya kesadaran, hilangnya refleks pupil
terhadap cahaya, dan postur tubuh abnormal. Terjadinya ini pada jaringan otak
juga dapat menyumbat aliran normal LCS di otak (hidrosefalus). Kejang dapat
terjadi karena berbagai penyebab; pada anak, kejang biasanya terjadi pada
tahap awal meningitis (30% kasus) dan tidak selalu menunjukkan adanya
penyakit yang mendasari. Kejang disebabkan oleh peningkatan tekanan dan
luasan daerah radang di otak. Kejang parsial (kejang yang melibatkan salah
satu anggota badan atau sebagian tubuh), kejang terus menerus, kejang pada
orang dewasa dan yang sulit terkontrol dengan pemberian obat menunjukkan
luaran jangka panjang yang lebih buruk.

15
Radang meningen dapat menyebabkan abnormallitas pada saraf kranial,
kelompok saraf yang berasal dari batang otak yang mensuplai kepala dan leher
dan mengontrol, dari berbagai fungsi diantaranya, gerakan mata, otot wajah,
dan fungsi pendengaran. Gangguan penglihatan dan tuli dapat menetap setelah
episode meningitis. Radang pada otak (ensefalitis) atau pembuluh darahnya
(vaskulitis serebral), dan juga pembentukan bekuan darah pada vena
(penyumbatan vena serebral), dapat menyebabkan kelemahan, hilangnya
sensasi, atau gerakan dan fungsi berbagai bagian tubuh yang abnormal, yang
disuplai oleh bagian otak yang terkena.
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Pungsi Lumbal
Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel
dan protein cairan cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya
peningkatan tekanan intrakranial.
a. Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan
jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur
(-).
b. Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh,
jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun,
kultur (+) beberapa jenis bakteri.
2. Pemeriksaan darah
Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju
Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur.
16
a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja.
Disamping itu, pada Meningitis Tuberkulosa didapatkan juga
peningkatan LED.
b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.
3. Pemeriksaan Radiologis
a. Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila
mungkin dilakukan CT Scan.
b. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid,
sinus paranasal, gigi geligi) dan foto dada.
4. Tes Tuberkulin
Tuberkulin hanya mendeteksi reaksi hipersensitifitas lambat, tidak
menandakan adanya infeksi aktif sehingga penggunaannya untuk
mendiagnosis infeksi aktif dan meningitis tuberkulosis masih kurang
sensitif. Namun pemeriksaan tuberkulin yang positif pada anak memiliki
nilai diagnostik, sementara pada orang dewasa hanya menandakan adanya
riwayat kontak dengan antigen tuberkulosis, dan dapat memberikan arah
untuk pemeriksaan selanjutnya.
I. Penatalaksanaan Medis
1. Intervensi Keperawatan
a. Kaji tanda-tanda vital secara berkala.
b. Stabilitas hemodinamik dapat dipantau dengan tekanan vena sentral atau
kateter Swan-Ganz.
17
2. Obat anti inflamasi
a. Meningitis tuberkulosa
1) Isoniazid 10-20 mg/kg/24 jam, 2 kali sehari maksimal 500 gr selama 1½
tahun.
2) Rifamfisin 10-15 mg/kg/24 jam oral, 1 kali sehari selama 1 tahun.
3) Streptomisin sulfat 20-4- mg/kg/24 jam sampai 1 minggu, 1-2 kali
sehari, selama 3 bulan.
b. Meningitis bakterial, umur < 2 bulan
1) Sefalosporin generasi ke-3
2) Ampisilin 150-200 mg (400 gr)/kg/24 jam IV, 4-6 kali sehari.
c. Meningitis bakterial, umur > 2 bulam
1) Sefalosporin generasi ke-3
2) Ampisilin 150-200 mg (400 gr)/kg/24 jam IV, 4-6 kali sehari.
3. Pengobatan simtomatis
a. Diazepam IV 0.2-0.5 mg/kg/dosis, ata rektal 0.4-0.6/mg/kg/dosis
kemudian dilanjutkan fenitoin5 mg/kg/24 jam, tiga kali sehari.
b. Turunkan demam dengan antipiretik parasetamol atau salisilat 10
mg/kg/dosis sambil dikompres air.
4. Pengobatan Suportif
a. Cairan intravena
b. Pemberian oksigen agar konsentrasi oksigen berkisar 30/50 %

18
J. Teori Asuhan Keperawatan pada Pasien Meningitis
Dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang mengalami
gangguan sistem persarafan, perawat dituntut untuk memiliki kemampuan
berpikir kritis, karena tidak jarang kliennya mengalami penurunan kesadaran,
sehingga perawat bekerja sepihak. Walaupun kondisinya demikian perawat
tetap harus menggunakan metoda pendekatan pemecahan masalah (problem
solving) melalui proses keperawatan.
Proses keperawatan yaitu serangkaian perbuatan atau tindakan untuk
menetapkan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam
rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara kesehatan secara
optimal.tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan secara komprehensif yang
saling berkesinambungan dan berkaitan satu sama lain dari mulai pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan dimana
pada tahap ini perawat melakukan pengumpulan data yang diperoleh dari
hasil wawancara, pemeriksaan fisik, laporan teman sejawat, catatan
keperawatan atau tim kesehatan lainnya. Data yang diperoleh kemudian
dianalisa untuk mendapatkan diagnosa keperawatan yang merupakan
masalah klien. Tahap pengkajian ini terdiri dari :

19
a. Pengumpulan data
1) Identitas
a) Identitas klien
Identitas klien yang berhubungan dengan penyakit meningitis
adalah:
Umur : meningitis adalah penyakit sistem persarafan yang dapat terjadi pada
semua umur, dewasa maupun anak.
Pendidikan : Pendidikan yang rendah dapat mempengaruhi terhadap
pengetahuan klien tentang penyakit meningitis
Pekerjaan : Ekonomi yang rendah akan berpengaruh karena dapat
menyebabkan gizi yang kurang sehingga daya tahan tubuh klien rendah dan
mudah jatuh sakit.
b) Identitas penanggung jawab meliputi:
Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan klien.
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Pada umumnya klien dengan meningitis keluhan yang paling utama
adalah adanya nyeri kepala atau penurunan kesadaran yang disertai kejang.
b) Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian meliputi keluhan pada saat datang ke rumah sakit dan
keluhan pada saat pengkajian, dikembangkan dengan menggunakan analisa
PQRST.
P: Provokatif/paliatif
20
Apakah yang meyebabkan keluhan dan memperingan serta memberatkan
keluhan. Nyeri kepala pada penyakit meningitis biasanya disebabkan oleh
adanya iritasi meningen. Nyeri di rasakan bertambah bila beraktivitas dan
berkurang jika beristirahat.
Q : Quantity / Quality
Seberapa berat keluhan dan bagaimana rasanya serta berapa sering keluhan
itu muncul. Nyeri kepala dirasakan menetap dan sangat berat.
R: Region / Radasi
Lokasi keluhan dirasakan dan juga arah penyebaran keluhan sejauh mana.
S : Scale
Intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan ringan, sedang dan berat.
Nyeri kepala pada klien meningitis sangat berat (skala : 5), dikarenakan
adanya iritasi meningen yang disertai kaku kuduk.
T : Timing
Kapan keluhan dirasakan, seberapa sering, apakah berulang-ulang, dimana
hal ini menentukan waktu dan durasi. Keluhan nyeri dirasakan
menetap/terus menerus karena iritasi meningen.
c) Riwayat kesehatan dahulu
Kaji kebiasaan klien : merokok, minum-minuman beralkohol, riwayat
batuk lama / infeksi saluran nafas kronis, batuk berdahak atau tanpa dahak
(dahak berdarah / tidak). Riwayat kontak dengan penderita TBC. Apakah
klien punya riwayat trauma kepala atau tulang belakang. Riwayat infeksi
lain seperti Otitis media dan mastoiditis.

21
d) Riwayat kesehatan keluarga.
Kaji riwayat keluarga apakah ada keluarga klien yang menderita penyakit
yang sama dengan klien, riwayat demam disertai kejang. Adanya
penyakit menular seperti TBC.
3) Pemeriksaan fisik
a) Sistem pernafasan
Gejala yang ditemukan biasanya didapatkan pernafasan cepat dan
dangkal, penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, adanya pernafasan
cuping hidung, retraksi dada positif, adanya batuk berdahak, ronkhi positif.
b) Sistem Kardiovaskuler
Suara jantung lemah, adanya peningkatan tekanan darah atau penurunan
tekanan darah dan peningkatan frekuensi denyut nadi. Pada kasus lebih
lanjut akral menjadi dingin, terjadi sianosis dan capillary refil time (CRT)
lebih dari 3 detik.
c) Sistem Percernaan
Pada sistem pencernaan ditemukan keluhan mual dan muntah serta
anoreksia bahkan ditemukan adanya kerusakan nervus kranial pada nervus
vagus yang mengakibatkan penurunan reflek menelan. Pada kondisi ini akan
menimbulkan hipersekresi HCl iskemia mukosa lambung dan kerusakan
barrier mukosa erosi hemoragik lambung (perdarahan lambung) sehingga
terjadi penurunan berat badan dan jatuh pada kondisi kurang kalori protein
(KKP).
d) Sistem Perkemihan
22
Pada sistem urinaria dapat terjadi retensi urine dan inkontinensia urine.
Pada kondisi lebih lanjut akan terjadi albuminuria karena proses
katabolisme terutama jika dalam kondisi KKP.
e) Sistem Muskuloskeletal
Pengkajian pada sistem muskuloskeletal perlu diarahkan pada kerusakan
motorik, kelemahan tubuh, massa otot, dan perlu di kaji rentang gerak dari
ekstremitas.
f) Sistem Integumen
Penting mengkaji adanya peningkatan suhu tubuh sebagai dampak
infeksi sistemik, selain itu klien dengan meningitis seringkali terjadi
penurunan kesadaran sehingga klien harus berbaring lama di tempat tidur
dan dapat terjadi gangguan integritas kulit sebagai dampak dari berbaring
yang lama.
g) Sistem persarafan
Gangguan yang muncul pada klien meningitis yang berkaitan dengan
sistem persarafan sangat kompleks. Pada penyakit meningitis terjadi
peradangan selaput otak dan parenkim otak yang merupakan pusat sistem
persarafan. Gangguan yang muncul tersebut antara lain: kerusakan saraf
pengontrol kesadaran yang dapat mengakibatkan penurunan kesadaran, pola
nafas tidak efektif akibat peningkatan tekanan intrakranial yang menekan
pusat pernafasan dan kerusakan pada saraf kranial yaitu nervus vagus yang
mengakibatkan penurunan reflek menelan, nervus kranial lain yang umum
terkena adalah nervus I, III, IV, VI, VIII. Pada penyakit meningitis terdapat
23
tanda yang khas yaitu tanda-tanda iritasi meningen: kaku kuduk positif,
brudzinski I, II positif, kernig dan laseque positif. Selain itu gejala awal yang
sering terjadi pada meningitis adalah sakit kepala dan demam yamg
diakibatkan dari iritasi meningen, juga didapat adanya manifestasi
perubahan perilaku yang umum terjadi, yaitu letargik, tidak responsif dan
koma. Kejang sekunder dapat terjadi juga akibat area fokal kortikal yang
peka. Alasan yang tidak diketahui, klien meningitis juga mengalami "foto
fobia" atau sensitif yang berlebihan terhadap cahaya.
4) Pola aktivitas sehari-hari
a) Nutrisi
Biasanya klien kehilangan nafsu makan, mual, muntah, anoreksia dan
bila pasien mengalami penurunan kesadaran, reflek menelan terjadi
penurunan, sehingga klien harus dipasang naso gastric tube (NGT).
b) Eliminasi
Pada umumnya klien dengan penurunan kesadaran akan terjadi
inkontinensia urine sehingga harus dipasang dower kateter.
c) Istirahat tidur
Istirahat tidur terganggu akibat adanya sesak nafas, nyeri kepala hebat
akibat penekanan TIK. Hal ini merupakan mecanoreceptor terhadap
reticular activating system ( RAS ) sebagai pusat tidur jaga.
d) Personal hygiene
Bisa mengalami gangguan pemenuhan ADL termasuk personal hygiene
akibat kelemahan otot terutama pada klien dengan penurunan kesadaran.

24
5) Data Penunjang
a) Laboratorium
Pemeriksaan darah leukosit meningkat bila terjadi infeksi.
Analisis cairan serebrospinalis melalui lumbal fungsi
b) Radiologi dengan thorak foto melihat kemungkinan adanya penyakit saluran
nafas sebagai infeksi primer.
c) Foto tulang wajah untuk melihat adanya skelet dan rongga sinus yang
mengalami sinusitis.
d) Scanning / CT Scan untuk menemukan adanya patologi otak dan
medulaspinalis.
b. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan mengaitkan dan menggabungkan data
tersebut dengan konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Merupakan suatu proses berpikir yang meliputi kegiatan pengelompokkan
data dan menginterpretasikan kelompok data dan membandingkan dengan
standar yang normal serta menentukan masalah atau penyimpangan yang
merupakan suatu kesimpulan.
Data Etiologi Masalah
DO /DS: Bakteri, viruss, f. Resiko perubahan

Predisposisi f. perfusi jaringan
- Gangguan status Imunologi serebral
mental
25
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon
motorik Organisme masuk ke
- Perubahan reaksi pupil aliran darah
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau
paralisis ekstrermitas Reaksi radang dalam
Abnormalitas bicara meningen bawah coteks
Meningitis
Trombus aliran darah

cerebral
Kerusakan neurologis
CO2 meningkat
Permeabilitas
vaskuler erebri
Permeaabilitas
vaskuler serebri
Edema serebre
Volume tekanan otak

26
Sirkulasi terhenti
R.Gg perfusi jaringan

selebral
DO/DS: Bakteri, viruss, f. Resiko injury

redisposisi f.
Eksternal Imunologi
- Fisik (contoh :
rancangan struktur dan
arahan masyarakat, Organisme masuk ke
bangunan dan atau aliran darah
perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia Reaksi radang dalam
atau penyedia meningen bawah
pelayanan) coteks
- Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi
dalam masyarakat,
Meningitis
mikroorganisme)
- Kimia (obat-
obatan:agen farmasi,
alkohol, kafein, Trombus aliran darah
nikotin, bahan cerebral
pengawet, kosmetik;
nutrien: vitamin, jenis
makanan; racun; Kerusakan neurologis
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi Akttivitas makrofag

afektif) dan virus
- Mal nutrisi
- Bentuk darah
abnormal, contoh : Pelepasan zat pirogen
leukositosis/leukopenia endogen
- Perubahan faktor
pembekuan,
27
- Trombositopeni Merangsang
- Sickle cell berlebihan dari PG
- Thalassemia, E2 di hipotalamus
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi. Termoregulasi
- Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
Suhu tubuh naik
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia Kejang
(fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : R. Injury
kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
DO/DS: Bakteri, viruss, f. Nyeri Akut

Predisposisi f.
- Laporan secara verbal Imunologi
- Posisi untuk menahan
nyeri
- Tingkah laku berhati-
hati Organisme masuk ke
- Gangguan tidur (mata aliran darah
sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan
kacau, menyeringai) Reaksi radang dalam
- Terfokus pada diri meningen bawah
sendiri coteks
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan Meningitis
proses berpikir,
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
28
- Tingkah laku distraksi, Trombus aliran darah

contoh : jalan-jalan, cerebral
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang- Kerusakan neurologis
ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
CO2 meningkat
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil) Permeabilitas
- Perubahan autonomic vaskuler erebri
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke Permeaabilitas
kaku) vaskuler serebri
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis, Edema serebri
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
Volume tekanan otak
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
TIK meningkat
Nyeri
DO/DS: Bakteri, viruss, f. Gangguan

redisposisi f. mobilitas fisik
- Penurunan waktu Imunologi
reaksi
- Kesulitan merubah
posisi
- Perubahan gerakan Organisme masuk ke
(penurunan untuk aliran darah
berjalan, kecepatan,
29
kesulitan memulai Reaksi radang dalam

langkah pendek) meningen bawah
- Keterbatasan motorik coteks
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas Meningitis
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan
ADL
cerebral
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi
Akttivitas makrofag
dan virus
Pelepasan zat pirogen

endogen
Merangsang
berlebihan dari PG
E2 di hipotalamus
Termoregulasi
Suhu tubuh naik
Kejang
30
Berkurngnya
koordinasi
Gg.Mobilitas Fisik
DO/DS Bakteri, viruss, f. Perubahan persepsi

- Konsentrasi buruk Predisposisi f. sensori
- Distorsi pendengaran Imunologi
- Perubahan respon
terhadap stimulus
- Melaporkan atau Organisme masuk ke
menunjukan perubahan aliran darah
sensori akut
- Iritabilitas
- Disorientasi waktu,
Reaksi radang dalam
tempat, orang
meningen bawah
- Perubahan
coteks
kemampuan
pemecahan masalah
- Perubahan pola
perilaku Meningitis
- Perubahan pola
komunikasi
- Halusinasi Trombus aliran darah
Distorsi visual cerebral
Terjadi penurunan
cortex cerebri yang
rusak
31
Sehingga frontal,
parietal, visual,
temporal terganggu
Gg Persepsi ensori
DO/DS: Bakteri, viruss, f. Ansietas

- Insomnia Predisposisi f.
- Kontak mata kurang Imunologi
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri
sendiri Organisme masuk ke
- Iritabilitas aliran darah
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan
Reaksi radang dalam
denyut nadi
meningen bawah
- Diare, mual, kelelahan
coteks
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut
kering Meningitis
- Peningkatan TD,
denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas Trombus aliran darah
- Bingung cerebral
- Bloking dalam
pembicaraan
Sulit berkonsentrasi Kerusakan neurologis
Krisis situasional
Krisis psikilogis
32
ansietas
DO/DS: Bakteri, viruss, f. Ketidak efektifan

Predisposisi f. pola nafas
- Dyspnea Imunologi
- Nafas pendek
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran Organisme masuk ke
udara per menit aliran darah
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea Reaksi radang dalam
- Pernafasan pursed-lip meningen bawah
- Tahap ekspirasi coteks
berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas Meningitis
vital
- Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt
cerebral
Reaksi peradangan
jaringan serebral
Reaksi septicemia
jaringan otak/infeksi
Metabolisme tubuh
meningkat
33
Hiperventilasi
Perubahan Pola nafas
DO/DS: Bakteri, viruss, f. hypertermia

redisposisi f.
 kenaikan suhu tubuh Imunologi
diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
Organisme masuk ke
 kulit kemerahan
aliran darah
 pertambahan RR
 takikardi
 Kulit teraba panas/
Reaksi radang dalam
hangat
meningen bawah
coteks
Meningitis

cerebral
Akttivitas makrofag
dan virus
Pelepasan zat pirogen

endogen
34
Merangsang
berlebihan dari PG
E2 di hipotalamus
Termoregulasi
Suhu tubuh naik
Hipertermi
DO/DS Bakteri, viruss, f. Resiko terjadinya

Predisposisi f. gangguan
Eksternal : Imunologi integritas kulit
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia Organisme masuk ke
- Kelembaban udara aliran darah
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan Reaksi radang dalam
luka, tekanan, meningen bawah
restraint) coteks
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
Meningitis
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal : Trombus aliran darah
cerebral
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
35
- Perubahan status CO2 meningkat

nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi Permeabilitas
- Perubahan sirkulasi vaskuler erebri
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Psikogenik
Permeaabilitas
vaskuler serebri
Edema serebri
Volume tekanan otak
TIK meningkat
Perubahan tingkat
kesadaran,perubahan
prilaku,disorientasi,
fotofobia,peningkatan
sekresi ADH
Kelemahan fisik
Tirah baring yang

lama
R.gg Integritas kulit

36
DO/DS: Bakteri, viruss, f. Gangguan nutrisi

Predisposisi f. kurang dari
- Nyeri abdomen Imunologi kebutuhan
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan Organisme masuk ke
- Diare aliran darah
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan Reaksi radang dalam
- Bising usus berlebih meningen bawah
- Konjungtiva pucat coteks
- Denyut nadi lemah
Meningitis

cerebral
CO2 meningkat
Permeabilitas
vaskuler erebri
Edema serebri
Volume tekanan otak

37
TIK meningkat
Menstimulasi reflek
vasovagal
Mual, muntah
Gg nutrisi kuraang
dari kebutuhan
c. Diagnosa Keperwatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan meningitis adalah:
Menurut Nanda (2013), adalah :
1) Resiko perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan
afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena.
2) Resiko injury berhubungan dengan penurunan kesadaran
3) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaringan
4) Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan Gangguan metabolisme sel,
Keterlembatan perkembangan, Pengobatan, Kurang support lingkungan,
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler, Kehilangan integritas struktur tulang,
Terapi pembatasan gerak , Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan
fisik , persepsi sensori, Tidak nyaman, nyeri, Kerusakan muskuloskeletal dan

38
neuromuskuler, Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina, Depresi
mood atau cemas , Kerusakan kognitif, Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa, Keengganan untuk memulai gerak, Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning, Malnutrisi selektif atau umum.
5) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan Perubahan sensori persepsi,
Stimulus lingkungan berlebih, Stress psikologis, Perubahan penerimaan
sensori, transmisi, dan atau integrasi
6) Ansietas berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress,
perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang
pengetahuan dan hospitalisasi.
7) Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi, Penurunan
energi/kelelahan ,Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal, Kelelahan otot
pernafasan, Hipoventilasi sindrom, Nyeri, Kecemasan, Disfungsi
Neuromuskuler, Obesitas, Injuri tulang belakang..
8) Gangguan keseimbangan suhu tubuh, hypertermia berhubungan
dengan penyakit/ trauma, peningkatan metabolisme, aktivitas yang berlebih,
dehidrasi
9) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
10) Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

39
d. Perencanaan
Perencanaan adalah proses penentuan tujuan merumuskan intervensi dan
rasional secara sistematis dan spesifik disesuaikan dengan kondisi, situasi dan
lingkungan klien. Perencanaan atau intervensi menurut NOC, NIC (2013)
1) Perfusi jaringan tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi
Kolaborasi Hasil
Perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebral tidak efektif  Circulation status  Monitor TTV
b/d gangguan afinitas  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
Hb oksigen, penurunan  Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
konsentrasi Hb, cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan
Hipervolemia, Setelah dilakukan kabur, nyeri kepala
Hipoventilasi, asuhan  Monitor level kebingungan dan
gangguan transport O2, selama………ketidak orientasi
gangguan aliran arteri efektifan perfusi  Monitor tonus otot pergerakan
dan vena jaringan cerebral  Monitor tekanan intrkranial dan
teratasi dengan respon nerologis
DO kriteria hasil:  Catat perubahan pasien dalam
- Gangguan status mental  Tekanan systole dan merespon stimulus
- Perubahan perilaku diastole dalam  Monitor status cairan
- Perubahan respon rentang yang  Pertahankan parameter hemodinamik
motorik diharapkan  Tinggikan kepala 0-45o tergantung
- Perubahan reaksi pupil  Tidak ada pada konsisi pasien dan order medis
- Kesulitan menelan ortostatikhipertensi
- Kelemahan atau  Komunikasi jelas
paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
40
 Menunjukkan
konsentrasi dan
orientasi
 Pupil seimbang dan
reaktif
 Bebas dari aktivitas
kejang
 Tidak mengalami
nyeri kepala
2) Resiko tinggi terhadap injuri / trauma berhubungan dengan penurunan kesadaran.

Kolaborasi Hasil
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman
Eksternal Safety Behavior untuk pasien
- Fisik (contoh : Setelah dilakukan  Identifikasi kebutuhan keamanan
rancangan struktur dan tindakan keperawatan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
arahan masyarakat, selama…. Klien tidak dan fungsi kognitif pasien dan
bangunan dan atau mengalami injury riwayat penyakit terdahulu pasien
perlengkapan; mode dengan kriterian hasil:  Menghindarkan lingkungan yang
transpor atau cara  Klien terbebas dari berbahaya (misalnya memindahkan
perpindahan; Manusia cedera perabotan)
atau penyedia  Klien mampu  Memasang side rail tempat tidur
pelayanan) menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang
- Biologikal ( contoh : cara/metode nyaman dan bersih
tingkat imunisasi dalam untukmencegah  Menempatkan saklar lampu ditempat
masyarakat, injury/cedera yang mudah dijangkau pasien.
mikroorganisme)  Klien mampu  Membatasi pengunjung
- Kimia (obat- menjelaskan factor  Memberikan penerangan yang cukup
obatan:agen farmasi, risiko dari  Menganjurkan keluarga untuk
alkohol, kafein, nikotin, lingkungan/perilaku menemani pasien.
bahan pengawet, personal  Mengontrol lingkungan dari
kosmetik; nutrien: kebisingan
41
vitamin, jenis makanan;  Mampumemodifikasi  Memindahkan barang-barang yang

racun; polutan) gaya hidup dapat membahayakan
Internal untukmencegah  Berikan penjelasan pada pasien dan
- Psikolgik (orientasi injury keluarga atau pengunjung adanya
afektif)  Menggunakan perubahan status kesehatan dan
- Mal nutrisi fasilitas kesehatan penyebab penyakit.
- Bentuk darah abnormal, yang ada
contoh :  Mampu mengenali
leukositosis/leukopenia perubahan status
- Perubahan faktor kesehatan
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
42
3) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaringan

Kolaborasi Hasil
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi,  pain control, komprehensif termasuk lokasi,

kimia, fisik, psikologis), comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
kerusakan jaringan Setelah dilakukan kualitas dan faktor presipitasi
tinfakan keperawatan  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: selama …. Pasien ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal tidak mengalami  Bantu pasien dan keluarga untuk
DO: nyeri, dengan kriteria mencari dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan hasil:  Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri  Mampu mengontrol mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Tingkah laku berhati- nyeri (tahu penyebab ruangan, pencahayaan dan kebisingan
hati nyeri, mampu  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gangguan tidur (mata menggunakan tehnik  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
sayu, tampak capek, nonfarmakologi menentukan intervensi
sulit atau gerakan untuk mengurangi  Ajarkan tentang teknik non
kacau, menyeringai) nyeri, mencari farmakologi: napas dala, relaksasi,
- Terfokus pada diri bantuan) distraksi, kompres hangat/ dingin
sendiri  Melaporkan bahwa  Berikan analgetik untuk mengurangi
- Fokus menyempit nyeri berkurang nyeri: ……...
(penurunan persepsi dengan menggunakan  Tingkatkan istirahat
waktu, kerusakan manajemen nyeri  Berikan informasi tentang nyeri
proses berpikir,  Mampu mengenali seperti penyebab nyeri, berapa lama
penurunan interaksi nyeri (skala, nyeri akan berkurang dan antisipasi
dengan orang dan intensitas, frekuensi ketidaknyamanan dari prosedur
lingkungan) dan tanda nyeri)  Monitor vital sign sebelum dan
- Tingkah laku distraksi,  Menyatakan rasa sesudah pemberian analgesik pertama
contoh : jalan-jalan, nyaman setelah nyeri kali
menemui orang lain berkurang
43
dan/atau aktivitas,  Tanda vital dalam

aktivitas berulang- rentang normal
ulang)  Tidak mengalami
- Respon autonom gangguan tidur
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
4) Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan Gangguan metabolisme sel,
Keterlembatan perkembangan, Pengobatan, Kurang support lingkungan,
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler, Kehilangan integritas struktur tulang, Terapi
pembatasan gerak , Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik ,
persepsi sensori, Tidak nyaman, nyeri, Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler, Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina, Depresi
mood atau cemas , Kerusakan kognitif, Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
44
masa, Keengganan untuk memulai gerak, Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning, Malnutrisi selektif atau umum.

Kolaborasi Hasil
Gangguan mobilitas NOC : NIC :
fisik  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Berhubungan dengan : Active  Monitoring vital sign sebelm/sesudah
- Gangguan metabolisme  Mobility Level latihan dan lihat respon pasien saat
sel  Self care : ADLs latihan
- Keterlembatan  Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik
perkembangan Setelah dilakukan tentang rencana ambulasi sesuai
- Pengobatan tindakan keperawatan dengan kebutuhan
- Kurang support selama….gangguan  Bantu klien untuk menggunakan
lingkungan mobilitas fisik tongkat saat berjalan dan cegah
- Keterbatasan ketahan teratasi dengan terhadap cedera
kardiovaskuler kriteria hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
- Kehilangan integritas  Klien meningkat lain tentang teknik ambulasi
struktur tulang dalam aktivitas fisik  Kaji kemampuan pasien dalam
- Terapi pembatasan  Mengerti tujuan dari mobilisasi
gerak peningkatan  Latih pasien dalam pemenuhan
- Kurang pengetahuan mobilitas kebutuhan ADLs secara mandiri
tentang kegunaan  Memverbalisasikan sesuai kemampuan
pergerakan fisik perasaan dalam  Dampingi dan Bantu pasien saat
- Indeks massa tubuh meningkatkan mobilisasi dan bantu penuhi
diatas 75 tahun kekuatan dan kebutuhan ADLs ps.
percentil sesuai dengan kemampuan  Berikan alat Bantu jika klien
usia berpindah memerlukan.
- Kerusakan persepsi  Memperagakan  Ajarkan pasien bagaimana merubah
sensori penggunaan alat posisi dan berikan bantuan jika
- Tidak nyaman, nyeri Bantu untuk diperlukan
- Kerusakan mobilisasi (walker)
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
45
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah
posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi
46
5) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan Perubahan sensori persepsi,
Stimulus lingkungan berlebih, Stress psikologis, Perubahan penerimaan sensori,
transmisi, dan atau integrasi

Kolaborasi Hasil
Gangguan persepsi NOC : NIC :
sensori : (spesifik, Setelah dilakukan NEUROLOGIK MONITORING
visual, auditori, tindakan keperawatan  Monitor tingkat neurologis
kinestetik, selama ..........x 24  Monitor fungsi neurologis klien
pengecapan, taktil, jam, diharapakan  Monitor respon neurologis
penciuman) gangguan persepsi  Monitor reflek-reflek meningeal
sensori teratasi.  Monitor fungsi sensori dan persepsi
Berhubungan dengan: Kriteria hasil: : penglihatan, penciuman,
- Perubahan sensori  Sensori function : pendengaran, pengecapan, rasa
persepsi hearing  Monitor tanda dan gejala penurunan
- Stimulus lingkungan  Sensori function : neurologis klien
berlebih vision
- Stress psikologis  Sensori function : EYE CARE :
- Perubahan penerimaan taste and smell  Kaji fungsi penglihatan klien
sensori, transmisi, dan  Menunjukan tanda
 Jaga kebersihan mata
atau integrasi dan gejala persepsi
 Monitor penglihatan mata
DO/DS dan sensori baik :
 Monitor tanda dan gejala kelainan
- Konsentrasi buruk penglihatan,
penglihatan
- Distorsi pendengaran pendengaran, makan,
 Monitor fungsi lapang pandang,
- Perubahan respon dan minum baik.
penglihatan, visus klien
terhadap stimulus
47
- Melaporkan atau  Mampu

menunjukan perubahan mengungkapkan EAR CARE :
sensori akut fungsi persepsi dan  Kaji fungsi pendengaran klien
- Iritabilitas sensori dengan tepat  Jaga kebersihan telinga
- Disorientasi waktu,  Monitor respon pendengaran klien
tempat, orang  Monitor tanda dan gejala penurunan
- Perubahan kemampuan pendengaran
pemecahan masalah  Monitor fungsi pendengaran klien
- Perubahan pola perilaku
- Perubahan pola MONITORING VITAL SIGN :
komunikasi  Monitor TD, Suhu, Nadi dan
- Halusinasi pernafasan klien
- Distorsi visual  Catat adanya fluktuasi TD
 Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, Nadi, RR sebelum dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas Nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
brakikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
48
6) Gangguan rasa aman: cemas klien atau keluarga berhubungan dengan Faktor
keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

Kolaborasi Hasil
Kecemasan NOC : NIC :
berhubungan dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, Setelah dilakukan  Gunakan pendekatan yang
perubahan status asuhan selama menenangkan
kesehatan, ancaman ……………klien  Nyatakan dengan jelas harapan
kematian, perubahan kecemasan teratasi terhadap pelaku pasien
konsep diri, kurang dgn kriteria hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa
pengetahuan dan  Klien mampu yang dirasakan selama prosedur
hospitalisasi mengidentifikasi dan  Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan keamanan dan mengurangi takut
DO/DS: gejala cemas  Berikan informasi faktual mengenai
- Insomnia  Mengidentifikasi, diagnosis, tindakan prognosis
- Kontak mata kurang mengungkapkan dan  Libatkan keluarga untuk
- Kurang istirahat menunjukkan tehnik mendampingi klien
- Berfokus pada diri untuk mengontol  Instruksikan pada pasien untuk
sendiri cemas
menggunakan tehnik relaksasi
- Iritabilitas  Vital sign dalam batas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
- Takut normal
 Identifikasi tingkat kecemasan
- Nyeri perut  Postur tubuh, ekspresi
 Bantu pasien mengenal situasi yang
- Penurunan TD dan wajah, bahasa tubuh
menimbulkan kecemasan
denyut nadi dan tingkat aktivitas
 Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Diare, mual, kelelahan menunjukkan
perasaan, ketakutan, persepsi
- Gangguan tidur berkurangnya
- Gemetar kecemasan  Kelola pemberian obat anti
cemas:........
49
- Anoreksia, mulut kering

- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
7) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi, Penurunan
energi/kelelahan , Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal, Kelelahan otot
pernafasan, Hipoventilasi sindrom, Nyeri, Kecemasan, Disfungsi Neuromuskuler,
Obesitas, Injuri tulang belakang.

Kolaborasi Hasil
Pola Nafas tidak NOC: NIC:
efektif berhubungan Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
dengan : Ventilation memaksimalkan ventilasi
- Hiperventilasi Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan Airway patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
energi/kelelahan Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Perusakan/pelemahan suction
muskulo-skeletal Setelah dilakukan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Kelelahan otot tindakan keperawatan suara tambahan
pernafasan selama  Berikan bronkodilator :
- Hipoventilasi sindrom ………..pasien -…………………..
- Nyeri menunjukkan …………………….
- Kecemasan keefektifan pola  Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
50
- Disfungsi nafas, dibuktikan  Atur intake untuk cairan

Neuromuskuler dengan kriteria hasil: mengoptimalkan keseimbangan.
- Obesitas Mendemonstrasikan  Monitor respirasi dan status O2
- Injuri tulang belakang batuk efektif dan  Bersihkan mulut, hidung dan secret
suara nafas yang trakea
DS: bersih, tidak ada  Pertahankan jalan nafas yang paten
- Dyspnea sianosis dan dyspneu  Observasi adanya tanda tanda
- Nafas pendek (mampu hipoventilasi
DO: mengeluarkan  Monitor adanya kecemasan pasien
- Penurunan tekanan sputum, mampu terhadap oksigenasi
inspirasi/ekspirasi bernafas dg mudah,  Monitor vital sign
- Penurunan pertukaran tidakada pursed lips)  Informasikan pada pasien dan
udara per menit Menunjukkan jalan keluarga tentang tehnik relaksasi
- Menggunakan otot nafas yang paten untuk memperbaiki pola nafas.
pernafasan tambahan (klien tidak merasa  Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Orthopnea tercekik, irama nafas,  Monitor pola nafas
- Pernafasan pursed-lip frekuensi pernafasan
- Tahap ekspirasi dalam rentang
berlangsung sangat normal, tidak ada
lama suara nafas abnormal)
- Penurunan kapasitas Tanda Tanda vital
vital dalam rentang normal
- Respirasi: < 11 – 24 x (tekanan darah, nadi,
/mnt pernafasan)
51
8) Gangguan keseimbangan suhu tubuh hipertermia berhubungan dengan penyakit/
trauma, peningkatan metabolisme, aktivitas yang berlebih, dehidrasi

Kolaborasi Hasil
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme tindakan keperawatan  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang berlebih selama………..pasie  Monitor WBC, Hb, dan Hct
- dehidrasi n menunjukkan :  Monitor intake dan output
Suhu tubuh dalam  Berikan anti piretik:
DO/DS: batas normal dengan  Kelola
 kenaikan suhu tubuh kreiteria hasil: Antibiotik:………………………..
diatas rentang normal  Suhu 36 – 37C  Selimuti pasien
 serangan atau konvulsi  Nadi dan RR dalam  Berikan cairan intravena
(kejang) rentang normal  Kompres pasien pada lipat paha dan
 kulit kemerahan  Tidak ada perubahan aksila
 pertambahan RR warna kulit dan tidak  Tingkatkan sirkulasi udara
 takikardi ada pusing, merasa  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Kulit teraba panas/ nyaman  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
hangat  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
9) Resiko terjadinya gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
52

Kolaborasi Hasil
Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management
integritas kulit - Tissue Integrity : Skin  Anjurkan pasien untuk menggunakan
and Mucous pakaian yang longgar
Faktor-faktor risiko: Membranes  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Eksternal : - Status Nutrisi  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Hipertermia atau - Tissue dan kering
hipotermia Perfusion:perifer  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Substansi kimia - Dialiysis Access setiap dua jam sekali
- Kelembaban udara Integrity  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Faktor mekanik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
(misalnya : alat yang Setelah dilakukan pada derah yang tertekan
dapat menimbulkan tindakan keperawatan  Monitor aktivitas dan mobilisasi
luka, tekanan, restraint) selama…. Gangguan pasien
- Immobilitas fisik integritas kulit tidak  Monitor status nutrisi pasien
- Radiasi terjadi dengan kriteria  Memandikan pasien dengan sabun
- Usia yang ekstrim hasil: dan air hangat
- Kelembaban kulit  Integritas kulit yang  Gunakan pengkajian risiko untuk
- Obat-obatan baik bisa memonitor faktor risiko pasien
- Ekskresi dan sekresi dipertahankan (Braden Scale, Skala Norton)
Internal :  Melaporkan adanya  Inspeksi kulit terutama pada tulang-
- Perubahan status gangguan sensasi atau tulang yang menonjol dan titik-titik
metabolik nyeri pada daerah tekanan ketika merubah posisi pasien.
- Tulang menonjol kulit yang mengalami  Jaga kebersihan alat tenun
- Defisit imunologi gangguan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Berhubungan dengan  Menunjukkan pemberian tinggi protein, mineral dan
dengan perkembangan pemahaman dalam vitamin
- Perubahan sensasi proses perbaikan kulit  Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan status nutrisi dan mencegah
(obesitas, kekurusan) terjadinya sedera
- Perubahan pigmentasi berulang
- Perubahan sirkulasi  Mampu melindungi
- Perubahan turgor kulit dan
(elastisitas kulit) mempertahankan
- Psikogenik
53
kelembaban kulit dan

perawatan alami
 Status nutrisi adekuat
 Sensasi dan warna
kulit normal
10) . Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk food and Fluid Intake  Yakinkan diet yang dimakan
memasukkan atau c. Weight Control mengandung tinggi serat untuk
mencerna nutrisi oleh Setelah dilakukan mencegah konstipasi
karena faktor biologis, tindakan keperawatan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
psikologis atau selama….nutrisi catatan makanan harian.
ekonomi. kurang teratasi  Monitor adanya penurunan BB dan
DS: dengan indikator: gula darah
- Nyeri abdomen  Albumin serum  Monitor lingkungan selama makan
- Muntah  Pre albumin serum  Jadwalkan pengobatan dan tindakan
- Kejang perut  Hematokrit tidak selama jam makan
- Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin  Monitor turgor kulit
setelah makan  Total iron binding  Monitor kekeringan, rambut kusam,
DO: capacity total protein, Hb dan kadar Ht
- Diare  Jumlah limfosit  Monitor mual dan muntah
- Rontok rambut yang  Monitor pucat, kemerahan, dan
berlebih kekeringan jaringan konjungtiva
54
- Kurang nafsu makan  Monitor intake nuntrisi

- Bising usus berlebih  Informasikan pada klien dan keluarga
- Konjungtiva pucat tentang manfaat nutrisi
- Denyut nadi lemah  Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
55
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Nomor RM : 00- 711225 Sumber Informasi
Nama : By. A Nama : Ny. M
Tanggal lahir : Bandung, 5 Umur : 20 Tahun

Februari 2019
Pekerjaan : IRT
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Arjasari, Ciparay
Tanggal masuk : 16 November
Hubungan dengan anak: Ibu
Tanggal pengkajian : 18 November 2019
Jam : 13.03
B. Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama
Ibu mengatakan anaknya demam
II. Riwayat Penyakit Sekarang

3 SMRS ibu klien mengatakan anaknya mengalami demam dan kejang, demam dan
kejang di rasakan setiap malam, kemudian klien di bawa ke dokter umum dan diberikan
obat penurun demam saja namun beberapahari kemudian demam tersebut tidak
mengalami penurunan dan terdapat benjolan di bagian kepala kanan bawah telinga.
Karena ibu klien tidak mengetahui apa yang harus dilakukan klienpun dibawa ke klinik
di klinik klien diberikan rujukan ke RS agar mengetahui penyakit yang di deritanya.
Klien di bawa ke UGD RS Al-ihsan pada tanggal 16 november 2019 dengan keluhan
demam tinggi dengan suhu 39,2’c dan terdapat benjolan di kepala bagian kanan di bawah
telinga kanan disertai dengan pengeluaran cairan berwarna kuning, di ugd klien
diberikan cairan Nacl 10 gtt/menit kemudian di pindahkan ke ruangan lukman hakim.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 november 2019 klien masih mengeluh
56
demam dengan suhu 37,7’c, dan kejang masih terjadi namun tidak sering, terdapat kaku
kuduk dan klien dilakukan pemeriksaan ST Scan.
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal
Konsumsi obat selama kehamilan  Tidak √ Ya, Fe, Asam folat dan kalsium
Adakah ibu jatuh selama hamil √ Tidak  Ya, ............................
2. Natal
Cara melahirkan √ Spontan  SC  Dengan alat bantu
Penolong persalinan  Dokter √ Bidan  Bukan tenaga kesehatan
3. Postnatal
Kondisi kesehatan bayi BBL (3,200) gram; PB (50) cm
Kelainan kongenital √ Tidak  Ya, .............................
Pengeluaran BAB pertama √ <24jam  >24 jam
4. Penyakit terdahulu √ Tidak  Ya
Jika Ya, bagaimana gejala dan

penanganannya?
Pernah dioperasi √ Tidak  Ya
Jika Ya, sebutkan waktu dan

berapa hari dirawat?
5. Pernah dirawat di RS √ Tidak  Ya
Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan

respon emosional saat dirawat?
6. Riwayat penggunaan obat √ Tidak  Ya

57
Jika Ya, sebutkan nama dan

respon anak terhadap pemakaian
obat?
7. Riwayat alergi √ Tidak  Ya
Jika Ya, apakah jenis alerginya

dan bagaimana penanganannya?
8. Riwayat kecelakaan √ Tidak  Ya
Jika Ya, jelaskan
9. Riwayat immunisasi √ Hepatitis √ BCG √ Polio √ DPT Campak
Lain-lain :
IV. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan √ Tidak  Ya
2. Riwayat penyakit menular √Tidak  Ya
V. Pengkajian Fisiologis
1. OKSIGENASI
Perilaku
Ventilasi Frekuensi : 30x/menit √ Teratur □Tidak teratur
□ Trakeostomi √penggunaan Oksigen x/mnt
□ Sekret :
Respirasi □sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada
√Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles
□ Batuk □ lain-lain…..
Pertukaran Gas AGD tgl ….. pH : PaO2: PCO2:
HCO3 BE : Sat O2:

58
Transport Gas Nadi : 120 x/mnt √ regular □ ireguler
Akral : √ hangat □ dingin □ anemis □ pucat
□ cianosis □ clubbing finger □ pusing
Bunyi Jantung □√ BJ I/II Normal □ murmur □ Gallop
Hasil Laboratorium Terlampir
Thorax
Ct Scan
2. NUTRISI
PERILAKU
BB saat ini BB (6) kg PB/TB (68)cm IMT :
Status Nutrisi □ Lebih √ Baik □kurang □ Buruk
Diet □ ASI □ susu formula √ bubur □ nasi tim □ rendah garam
Puasa □ Ya √ tidak Frekuensi makan : 3x/hari Porsi makan: tidak

habis
Cara Makan √ oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ parenteral
Kualitas Makan □ kurang □ cukup √ baik
Lidah □ bersih □Kotor stomatitis : □ ya √ tidak
Mulut Caries : □ ya √ tidak lain-lain:
Abdomen □ supel □ kembung √ tegang □ terdapat massa lokasi:
Hepar √ tidak teraba □ hepatomegali □ lien □ splenomegali
Bising Usus 5 x/mnt
3. PROTEKSI
PERILAKU
59
Gangguan Warna √ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice

Kulit
□ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..
Suhu □ suhu : 37,7°C √ Hangat □ Teraba panas □ Teraba

dingin
Turgor √ Baik □ Jelek
Gangguan pada kulit √ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema
□ Lainnya, ……………
Luka √ Tidak ada □ Ada
Stoma √ Tidak ada □ Ada
Drainase √ Tidak Ada □ Ada
Jika terjadi gangguan

pada kulit / luka /
stoma, berikan tanda
silang (X)
Pengkajian Nyeri
4. SENSASI
60
PERILAKU
Penglihatan √ Adekuat □ Menurun [R L]
□ Buta [R L] □ Katarak [R L]
Mata □ Kotoran mata [R L]
Pupil √ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R

√ Reaktif □ Non Reaktif [R L]
Pengecapan √ Baik □ Tidak baik
Kondisi gigi □Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek √belum tumbuh gigi
Gusi √ Pink □ Pucat □ Inflamasi

□ Perdarahan □ Kering □ Lembab
Penciuman √ Baik □ Tidak baik
Hidung □ Berdarah □ Drainage √ Tidak ditemukan masalah
Pendengaran □√ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L]

□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
Telinga □ Bersih [R L] √Kotor [√R L] □ Discharge [R L]

□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PERILAKU
Minum 1600 cc/hari jenis: air mineral
Ubun-ubun √ rata □ Cekung
Mata □ cekung √ tidak Air mata: □ ada □ tidak
Mukosa mulut √ lembab □ kering
Turgor √ elastic □ tidak elastic
Edema √ ada □tidak □ ektremitas □anasarka □ asites
Muntah √ada □ tidak frekuensi: 3x/hr
Diare √ ada □tidak frekuensi: ……x/hr
Perdarahan □ ada √ tidak □ ptekie □ purpura □ ekimosis
Cairan infuse √ ada □ tidak Jenis : NaCl

61
Balance cairan +-
Hasil Lab
6. ELIMINASI
PERILAKU
Buang air kecil Frekuensi : 200cc □ oliguri □ disuria □anuria
□incontinensia □ retensi
Eliminasi urin √ spontan □ dower kateter □ cistostomi □nefrostomi
Nyeri saat berkemih □ ada √ tidak
Warna urin √ kuning jernih □ kuning pekat □ merah
buang air besar Frekuensi 1 x2 hari □ normal □ diare □ konstipasi
Warna feses √ kuning □ hijau □ merah
Karakteristik feses √ lembek □ cair □ padat □ berlendir
Anus √ ada lubang □ tidak berlubang
Hasil laboratorium
7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

PERILAKU
Postur tubuh √ normal □ tidak normal
Kaku kuduk √Ya
Berjalan √ normal □ tidak normal
Aktivitas anak □ hiperaktif √ aktif □ pasif □ keterbatasan □ pembatasan
Gerakan √ aktif □ tidak aktif
Paralise □ ada □ tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya

□ kaki kanan/kiri/ keduanya
Tonus otot √ normal □ atrofi □ hipertrofi
Mobilisasi □ bedrest total □ ditempat tidur
Gangguan
neuromuscular
Mobilisasi
62
Jumlah jam tidur Tidur siang : 1-2 jam tidur malam : 5-6 jam
Kebiasaan sebelum □ tidak ada √ ada, sebutkan minum susu
tidur
Kesulitan tidur √ ada □ tidak ada
Tidur dengan bantuan □ ya √ tidak
obat
8. NEUROLOGI
PERILAKU
Kesadaran E; 5 M:6 V:4 √ CM □ apatis □ somnolen □ koma
Status mental √ terorientasi □ disorientasi □ gelisah □ halusinasi
Pupil √ isokor □ anisokor
9. ENDOKRIN
PERILAKU
Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia
VI. KONSEP DIRI

Pembawaan anak √ Periang  Pemalu  Pendiam  ………………….
Reaksi terhadap √ Baik

hospitalisasi?
 Buruk
Adanya stress/ cemas?  Ya √ Tidak
Persepsi keluarga terhadap  Baik

penyakit?
 Buruk
Reaksi keluarga terhadap  Baik

penyakit?
√ Buruk
Persepsi keluarga terhadap  Baik

pengobatan?
 Buruk
63
VII. FUNGSI PERAN

Pengasuh  Ayah √ Ibu  Nenek  Orang lain
Dukungan sibling √ Ada  Tidak ada
Dukungan keluarga lain √ Ada  Tidak ada
VIII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)

1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit
Respon peradangan Baik Tidak Baik
(merah/panas)
Sensitifitas Baik Tidak baik
(nyeri/suhu)
2. Neurologi
Pernah alami kejang √ Tidak  Ya
Jika Ya, waktu & Setiap malam ketika demam tinggi
terjadinya kejang?
3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit
(BAB/BAK)
Frekuensi (waktu) 1-2 kali sehari 4x1 hari
Konsistensi Padat cair
Kesulitan/nyeri Tidak Ada Tidak ada

64
Pemakaian obat Tidak Ada Ada
4. Aktivitas / istirahat Sebelum sakit Selama sakit
Lama tidur Siang (2 jam) Malam(7-9 jam) Siang (1-2 jam) Malam(5-6 jam)
Kebiasaan sebelum Minum susu Minum susu
tidur
Kesulitan tidur Tidak Ada Ada
Alat bantu aktifitas Tidak Ada Tidak Ada
Kesulitan pergerakan Tidak Ada Saat terpasang infus
5. Cairan & elektrolit Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi minum 6-10 kali 6-10 kali
Cara pemenuhan Minum air mineral dan ASI Minum air mineral, ASI dan infus
65
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Tanggal
Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan 16-11-2019
Hemoglobin 8,8 12 - 16 g/dl
Leukosit 29.500 3800 – 10600 sel/uL
Eritrosit 40,0 3,6 -5,8 juta/uL
Hematokrit 23,8 35 - 47 %
Trombosit 206.000 150000 - 440000 sel/uL
23-11-2019
Lekosit 25.720 3800 – 10600 sel/uL
Hematocrit 23,8 35 - 47 %
Trombosit 664.000 150000 - 440000 sel/uL
25-11-2019
Lekosit 45.410 3800 – 10600 sel/uL
Hematocrit 44,5 35 - 47 %
Trombosit 585.000 150000 - 440000 sel/uL

66
2. Pemeriksaan Thorax
- Sugestif reactive airways disease
- Tidak tampak kardiomegali
3. Pemeriksaan Ct-Scan
- Pembengkakan jaringan lunak daerah tempoocipitalis kanan dengan ketebalan +/- 1,55 cm dan panjang +/-5,7 cm
dengan hipodens intralesi, batas tegas, tepi regular dengan enhancement di tepinya ec sugantif subgaleal absoes
- Suspek fraktur di os temporalis kanan
- Hydrosefalus ringan
X. THERAPI
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1. Paracetamol syr 3x 0,6 Oral obat yang digunakan sebagai analgetic (pereda nyeri) dan
antipiretik (penurun panas/demam) yang bisa diperoleh tanpa
resep dokter.
2. Ceftriaxon 2x 300 gr IV Obat Antibiotic dengan fungsi untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri. Ceftriaxone termasuk ke dalam kelas
Antibiotic bernama cephalosporin yang bekerja dengan cara
menghentikan pertumbuhan bakteri.
3. Phenytoin 120 g IV Obat dengan fungsi untuk mencegah dan dan mengotrol kejang,
ia bekerja dengan mengurangi penyebaran aktivitas kejang di
otak
4. Metronidazole 2x 50 mg IV Obat untuk mengobati berbagai infeksi akibat bakteri, cara
kerjanya adalah dengan menghentikan pertumbuhan bakteri
dan protozoa
5. Ketorolac 3x 2 mg IV Jenis obat untuk menghentikan peradangan
6. Vicillin 4 x 300 g IV Untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri, dn bisa
digunakan juga untuk pengobatan infeksi kulit dan jaringan
lunak.
7. H²O² 3 x 2 gtt Tetes Untuk menhilangkan inflamasi yang terjadi pada telingadan
membantu melunakan kotoran yang sudah memadat sehingga
tidak mengiritasi lapisan mukosa pada telinga.
8. Tarivid Ofloxacin 3 x 2 gtt Tetes Untuk mengobati infeksi telinga yang disebabkan oleh bekteri
yang rentan.
9 Clindamycin 3 x 36 mg
67
C. ANALISA
D. DATA
Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
Ds : Bakteri (haemophilus influenza, Hipertermia

strectococus meningococcal, e.
- Ibu pasien mengatakan
bahwa klien mengalami coli)
demam yang naik turun dan
pada setiap malam hari ↓
- Ibu klien mengatakan bila
demamnya tinggi klien Masuk ke nasofaring
kadang mengalami kejang
Do : ↓
- Suhu = 37,7 °C
- HR = 120 x/menit Beredar di pembuluh darah
- RR = 30 x/menit
- Pasien nampak gelisah ↓
- Akral teraba hangat
- Kaku kuduk (+) Masuk ke aliran darah menuju
- Leukosit 29500
sentral melalui pembuluh darah
Tromboemboli
Emboli (berupa bakteri) terlepas ke

pembuluh darah
Menyebar ke cairan serebrospinal

(css)
Peradangan (inflamasi, dimana

terjadi proses fagositosis sel imun
teradap bakteri atau virus)
↓
68
Bakteri mengeluarkan zat pirogen

endogen
Merangsang pengeluaran
(prostaglandin) pada thermostat
hipotalamus
Merangsang kerja berlebih dari PG

E2 di hipotalamus
Instabilitas termoregulasi
Suhu tubuh sistemik meningkat
Hipertermia
DS : Peradangan pada Risiko jatuh

meningen/meningitis
- Ibu klien
mengatakan ↓
pasien
mengalami Terbentuk jaringan parut dan pus
riwayat jatuh ↓
DO: Reabsorbsi CSS terganggu
- Tubuh klien nampak tegang
- Anak usia kurang dari 1 ↓
tahun
- Kurangnya pengawasan Penumpukan cairan CSS di otak
orang tua
↓
Hidrosefalus
69
Peningkatan TIK
Menekan SSP/otak
Gangguan neurologik
Kejang otot/ spasme
Risiko injury
DS : Infeksi bakteri Defisiensi pengetahuan

- Ibu klien mengatakan ↓
tidak mengetahui
penyakit yang di alami
anaknya
Peradangan jaringan
- Ibu klien mengatakan
tidak mengetahui bila ↓
anaknya harus
dilakukan pembedahan Hidrosefalus
DO :
- Ibu klien tidak bisa
↓
menjawab pertanyaan
mengenai penyakit Peningkatan TIK
yang di alami anaknya
tidak mengetahui apa
yang harus diperbuat
jika anaknya
Menekan SSP/otak
mengalami kejang
- Bila telinga kanan ↓
klien keluar cairan ibu
klien selalu Proses pembedahan
memainkannya
menggunakan kapas
↓
Kurang informasi
70
Defisiensi pengetahuan
DS: Hidrosefalus Nyeri Akut

bahwa anaknya sudah
mengalami operasi
pengambilan cairan di
Peningkatan TIK
kepalanya
DO: ↓
- Terdapat luka operasi Menekan SSP/otak

di kepala bagian atas
telinga kanan ↓
- Luka operasi sekitar
5cm
- Klien nampak meringis
Proses pembedahan
dan rewel
- Skala nyeri 3 (1-10) ↓
- N : 140x/menit
- R : 33x/menit Terdapat luka operasi
- S : 37,8’c
↓
Pelepasan mediator nyeri

(histamin, baradikinin,
prostalglandin, serotonin)
Dihantarkan ke serabut A dan C

71
Medulla spinalis
Sistem aktivasi retikular
Hipotalamus, talamus dan sistem

limbik
Otak
Persepsi nyeri
Nyeri akut
E. PRIORITAS MASALAH
1. Hipertermia b.d proses inflamasi
2. Nyeri akut b.d proses pembedahan
3. Risiko jatuh b.d kejang
4. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi
72
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV pada pasien 1. Untuk mengetahui perkembangan pasien
berhubungan keperawatan 3x 24 jam hipertermi 2. Anjurkan pasien untuk 2. Perpindahan panas secara konduksi
dengan proses berkurang dengan kriteria hasil: kompres hangat 3. Aktivitas dapat meningkatkan metabolisme
inflamasi - Tidak terjadi serangan 3. Batasi aktivitas selama anak dan meningkatkan panas
kejang suhunya tinggi 4. Proses konveksi akan terhalang oleh pakaian
- Suhu dalam batas normal 4. Anjurkan klien memakai baju yang ketat dan tidak menyerap keringat
yang tipis 5. Untuk menurunkan panas atau demam
36,50C-37,50C
5. Kolaborasi pemberian obat
sanmol
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindajan 1. Observasi TTV setiap 8 jam 1. untuk mengetahui hemodimanamika pasien
berhubungan keperawatan 3x 24 jam masalah nyeri sekali serta dapat menganalisa secara seksama
dengan proses dapat berkurang / menghilang dengan 2. Ajarkan Teknik relaksasi karakteristik nyeri
pembedahan kriteria hasil : 3. Berikan posisi yang nyaman 2. Teknik relaksasi yang benar dan efektif
- Skala nyeri berkurang bagi pasien dapat membantu mengurangi nyeri
menjadi 1 4. Observasi skala nyeri 3. Kenyamanan dapat mengurangi intesitas
- Klien tidak meringis 5. Kolaborasi pemberian 4. Untuk mengetahui adanya peningkatan/
antibiotic penurunan nyeri
6. Berikan perawatan luka 5. Utntuk mengurangi rasa nyeri
sebelum pulang atau 3 hari 6. Untuk mencegah terjadinya infeksi
setelah operasi 7. Agar keluarga dapat melakukan perawatan
7. Edukasi cara perawatan luka secara mandiri dan untuk menghindari
yang baik dan benar terjadinya penyebaran infeksi
Resiko jatuh 3Setelah dilakukan tindakan perawat 1. Monitor kejang pada 1. Gambaran triblitas sistem saraf pusat
3 berhubungan selama 3x 24 jam pasien bebas dari tangan, kaki, mulut, mata memerlukan evaluasi yang sesuai dengan
dengan kejang kejang dengan kriteria hasil: 2. Persiapkan lingkungan intervensi yang tepat untuk mencegah
- Tidak ada kejadian jatuh yang aman seperti batasan terjadinya kompliasi
- Peningkatan pengawasan ranjang, papan pengaman, 2. Melindungi pasien bila kejang terjadi
orang tua dan alat suction selalu 3. Mengurangi resiko jatuh terluka jika vertigo,
berada di dekat pasien ataksia terjadi
3. pertahankan bedrest total 4. Obat dengan fungsi untuk mencegah dan
selama fase akut mengontrol kejang, ia bekerja dengan
4. kolaborasi pemberian obat mengurangi penyebaran aktivitas kejang di
- phenytoin otak
73
4 Kurangnya Setelah dilakukan edukasi dengan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan
pengetahuan perawat, keluarga pasien mengetahui keluarga yang dimilki keluarga dan kebenaran
berhubungan tentang penyakit anaknya dengan 2. Beri penjelasan kepada keluarga informasi yang di dapat
dengan kurang kriteria hasil: sebab dan akibat kejang 2. Penjelasan tentang konsdisi yang di
nya informasi - Keluarga mampu diikutsertakan 3. Jelaskan setiap tindakan alami dapat membantu menambah
dalam proses perawatam keperawatan yang akan di wawasan keluarga
- Keluarga mentaati setiap proses lakukan 3. Agar keluarga mengetahui, tujuan setiap
keperawatan. 4. Berikan Helth Education tindakan perawatan
tentang cara menolong anak 4. Setiap upaya alih informasi dan
kejang dan mencegah kejang, mendidik keluarga agar mandiri dalam
antara lain: mengatasi masak kesehatan
- Jangan panic saat kejang 5. Mencegah peningkatan suhu lebih
- Baringkan anak di tempat tinggi dan serangan kejang ulang
rata dan lembut
- Kepala dimiringkan
- Pasang gagang sendok
yang telah dibungkus kain
yang basah, lalu masukan
ke mulut
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi Evaluasi Tanda
Tangan
Senin, 18 13.05 1 1. Mengobservasi TTV S : Ibu pasien mengatakan demam masih naik
November 2019 Hasil: S=37,7 N=120x/menit R=30x/menit turun
13.15 2. Mengedukasi keluarga pasien tentang pemberian O : S=37,7 N=120x/menit R=30x/menit
kompres ketika timbul panas A : Hipertermi belum teratasi
Hasil: pasien mau mengkompres ketika suhu P : Lanjutkan intervensi
panas - Observasi TTV
3. Menganjurkan pasien memakai baju yang
13.20 berbahan tipis
74
Hasil: pasien menggunakan baju yang berbahan tipis - Edukasi keluarga pasien untuk
pemberian kompres hangat ketika
panas
- Anjurkan pasien memakai baju
tipis
13.10 3 1. Memonitor kejang pada tangan, kaki, S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
mulut, mata tidak ada kejang
Hasil: Ibu pasien mengatakan sudah O : Keluarga pasien kadang masih tidak
tidak kejang memasang batasan ranjang
13.10 2. Mempersiapkan lingkungan yang aman A : Masalah belum teratasi
seperti batasan ranjang selalu dipasang P : Lanjutkan intervensi
dan papan pengaman - Memberitahu keluarga pasien untuk
Hasil: keluarga pasien terkadang masih selalu memsang batasan keranjang
tidak memasang batasan ranjang
13.10 3. Memberitahu pasien agar selalu berada
di dekat pasien untuk menjaganya dan
pertahankan bedrest total selama fase
akut
Hasil: keluarga pasien selalu menjaga
pasien
13.30 4 1. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga S: Ibu pasien mengatakan sudah tau atau
2. Memberi penjelasan kepada keluarga sebab memahami penyebab kejang yang terjadi
dan akibat kejang pada anaknya
3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan O: Ibu pasien sudah bisa menjelaskan
yang akan di lakukan bagaimana cara menolong anaknya ketika
4. Memberikan edukasi tentang cara menolong kejang terjadi
anak kejang dan mencegah kejang, antara lain: A: masalah defisiensi pengetahuan teratasi
- Jangan panik saat kejang P: hentikan Intervensi
- Baringkan anak di tempat rata dan lembut
- Kepala dimiringkan
Pasang gagang sendok yang telah dibungkus
kain yang basah, lalu masukan ke mulut
5. Memberikan edukasi tentang cara kompres
ketika anak terjadi demam kembali:
75
- Kompres anak dengan air hangat

- Simpan waslap basah di ketiak anak
- Badan anak lap dengan waslap seperti di
seka
Selasa, 19 08.00 1 1. Mengobservasi TTV S : Ibu pasien mengatakan demam masih naik
November 2019 Hasil: S= 36,7 N=112x/menit R=30x/menit turun
(Pagi) 2. Mengedukasi keluarga pasien tentang O : S=37,7 N=120x/menit R=30x/menit
pemberian kompres ketika timbul panas A : Hipertermi belum teratasi
10.00 3. Menganjurkan pasien memakai baju yang - Edukasi keluarga pasien untuk
berbahan tipis pemberian kompres hangat ketika
Hasil: pasien menggunakan baju yang panas
berbahan tipis - Anjurkan pasien memakai baju
tipis
08.00 3 1. Memonitor kejang pada tangan, kaki, S: Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah
mulut, mata tidak kejang
Hasil: Ibu pasien mengatakan sudah tidak O:
kejang - Keluarga pasien terkadang masih tidak
2. Mempersiapkan lingkungan yang aman memasang bedplang
seperti batasan ranjang selalu dipasang dan A: resiko jatuh belum teratasi
papan pengaman
Hasil: keluarga pasien terkadang masih P: lanjutkan Intervensi
3. Memberitahu keluarga pasien agar selalu - Beritahu keluarga pasien untuk selalu
berada di dekat pasien untuk menjaganya memasang bedplang/ batasan ranjang
dan pertahankan bedrest total selama fase tempat tidur pasien
akut - Berikan obat phenytoin ntuk mencegah
Hasil: keluarga pasien selalu menjaga terjadinya kejang
pasien
12.00 4. Memberikan obat phenytoin
Hasil: tidak terjadi kejang
Selasa, 19 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan demam masih naik
76
(Siang) 2. Mengedukasi keluarga pasien tentang O : S=36,8 N=119x/menit R=38x/menit

3. Menganjurkan pasien memakai baju yang - Edukasi keluarga pasien untuk
berbahan tipis pemberian kompres hangat ketika
Hasil: pasien menggunakan baju yang panas
berbahan tipis - Anjurkan pasien memakai baju
tipis
3 1. Memonitor kejang pada tangan, kaki, S:

mulut, mata - Ibu mengatakan bahwa anaknya
Hasil: Ibu pasien mengatakan sudah tidak sudah tidak kejang
kejang O:
2. Mempersiapkan lingkungan yang aman - Tidak ada kejadian jatuh
seperti batasan ranjang selalu dipasang dan - Pengawasan orang tua baik
papan pengaman A: Resiko tinggi jatuh teratasi
Hasil: keluarga pasien terkadang masih
tidak memasang batasan ranjang P: Hentikan Intervensi
3. Memberitahu pasien agar selalu berada di
dekat pasien untuk menjaganya dan
pertahankan bedrest total selama fase akut
pasien
4. Memberikan obat phenytoin
Selasa, 19 22.00 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan demam masih naik
(Malam) 22.15 2. Menganjurkan pasien untuk dikompres hangat O : S=39,2 N=122x/menit R=38x/menit
di bagian ketiak dan di usap seperti di seka A : Hipertermi belum teratasi
Hasil: keluarga mau untuk memngompres P : Lanjutkan intervensi
01.00 3. Memberikan sanmol - Observasi TTV
Hasil: suhu pasien menurun menjadi 37,2 - Edukasi keluarga pasien untuk
4. Mengedukasi keluarga pasien tentang pemberian kompres hangat ketika
pemberian kompres ketika timbul panas panas
77
Hasil: pasien mau mengkompres ketika suhu - Anjurkan pasien memakai baju
panas tipis
04.00 5. Observasi suhu pasien - Anjurkan pasien untuk kompres
Hasil: 37,1 ketika suhunya meningkat lagi
berbahan tipis
Hasil: pasien menggunakan baju yang
berbahan tipis
06.00 7. Observasi suhu pasien
Hasil: 37,1
Rabu, 20 08.00 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan demam masih naik
(Pagi) 2. Mengedukasi keluarga pasien tentang O : S=37,2 N=124x/menit R=32x/menit
10.00 3. Observasi suhu pasien - Edukasi keluarga pasien untuk
Hasil: 37,1 pemberian kompres hangat ketika
panas
4. Menganjurkan pasien memakai baju yang - Anjurkan pasien memakai baju
berbahan tipis tipis
Hasil: pasien menggunakan baju yang - Anjurkan pasien untuk kompres
berbahan tipis ketika suhunya meningkat lagi
13.00 5. Observasi suhu pasien - Observasi suhu setiap 1 jam sekali
Hasil: 38,1ºC
13.30 6. Memberikan sanmol
Hasil: suhu pasien menurun menjadi 37,2 ºC
2 1. Memonitor kejang pada tangan, kaki, S: Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah
Hasil: Ibu pasien mengatakan sudah tidak O:
kejang - Pasien terlihat gelisah
2. Mempersiapkan lingkungan yang aman - Keluarga pasien terkadang masih tidak
seperti batasan ranjang selalu dipasang dan memasang bedplang
papan pengaman
78
Hasil: keluarga pasien terkadang masih A: resiko tinggi cedera belum teratasi
3. Memberitahu pasien agar selalu berada di P: lanjutkan Intervensi
pertahankan bedrest total selama fase akut - Beritahu keluarga pasien untuk selalu
Hasil: keluarga pasien selalu menjaga memasang bedplang/ batasan ranjang
pasien tempat tidur pasien
4. Memberikan obat phenytoin - Berikan obat phenytoin ntuk mencegah
Hasil: tidak terjadi kejang terjadinya kejang
3 1. Mempertahankan teknik aseptic dan teknik S:
cuci tangan yang tepat - keluarga pasien mengatakan akan
Hasil: Keluarga pasien mau mencuci tangan mencuci tangan ketika mau menyentuh
2. Mengajarkan cuci tangan yang benar pasien
Hasil: keluarga pasien kooperatif untuk O:
diajarkan mencuci tangan yang benar - daerah telinga masih bengkak
3. Kolaborasi pemberian obat antibiotic - keluarga pasien mencuci tangan saat
- Ceftriaxon 2 x 300 gr memegang pasien
- Metronidazole 2x 50mg - telinga masih keluar cairan
- lekosit tinggi
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Pemberian Antibiotik Ceftriaxon
2x300gr
- Metronidazole 2x50mg
Rabu, 20 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan demam masih naik
(Siang) Spo²: 98% O : S=36,7 N=118x/menit R=30x/menit
2. Menanyakan keluhan pasien A : Hipertermi belum teratasi
Hasil: P : Lanjutkan intervensi
- Ibu pasien mengatakan anaknya tidur - Observasi TTV
nyenyak - Edukasi keluarga pasien untuk
- Masih ada pengeluaran cairan pemberian kompres hangat ketika
3. Mengedukasi keluarga pasien tentang panas
pemberian kompres ketika timbul panas - Anjurkan pasien memakai baju tipis
79
Hasil: pasien mau mengkompres ketika suhu - Anjurkan pasien untuk kompres
panas ketika suhunya meningkat lagi
4. Observasi suhu pasien - Observasi suhu setiap 1 jam sekali
Hasil: 37,1
berbahan tipis
berbahan tipis
6. Observasi suhu pasien
Hasil: 36,1ºC
7. Memberikan sanmol
Hasil: suhu pasien menurun menjadi 37,2 ºC
2 1. Memonitor kejang pada tangan, kaki, S: Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah
Hasil: Ibu pasien mengatakan sudah tidak O: pasien terlihat tenang
kejang A: resiko tinggi cedera teratasi
2. Mempersiapkan lingkungan yang aman P: Hentikan Intervensi
seperti batasan ranjang selalu dipasang dan
papan pengaman
Hasil: keluarga pasien memasang batasan
ranjang
3. Memberitahu pasien agar selalu berada di
pertahankan bedrest total selama fase akut
pasien
4. Memberikan obat phenytoin
3 1. Mempertahankan teknik aseptic dan teknik S:
cuci tangan yang tepat - keluarga pasien mengatakan akan
Hasil: Keluarga pasien mau mencuci tangan mencuci tangan ketika mau menyentuh
2. Observasi keadaan pasien pasien
Hasil: O:
- Telinga pasien masih bengkak - daerah telinga masih bengkak
80
- Keluar cairan berbau - keluarga pasien mencuci tangan saat

3. pemberian obat antibiotic memegang pasien
- Ceftriaxon 2 x 300 gr - telinga masih keluar cairan bau
- Metronidazole 2x 50mg - lekosit tinggi
4. Hasil Ct-Scan belum ada A: masalah teratasi sebagian
- Pemberian Antibiotik Ceftriaxon
2x300gr
- Metronidazole 2x50mg
Rabu, 20 22.00 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan demam masih naik
(Malam) Spo²: 99% O : S=36,7 N=118x/menit R=30x/menit
2. Menanyakan keluhan pasien A : Hipertermi belum teratasi
Hasil: P : Lanjutkan intervensi
- Ibu pasien mengatakan bengkaknya masih - Observasi TTV
ada - Edukasi keluarga pasien untuk
- Masih ada pengeluaran cairan pemberian kompres hangat ketika
Hasil: 37,2
berbahan tipis
berbahan tipis
Hasil: 36,7ºC
Hasil: suhu pasien stabil
8. Mengobservasi TTV
Hasil:
S= 36,6ºC, N=90x/mnt, R=30x/mnt SPO²=
99%
81
3 1. Mempertahankan teknik aseptic dan teknik S: keluarga pasien mengatakan akan

cuci tangan yang tepat mencuci tangan ketika mau menyentuh
Hasil: Keluarga pasien mau mencuci tangan pasien
2. Observasi keadaan pasien O:
Hasil: - daerah telinga masih bengkak
- Daerah Telinga pasien masih bengkak - keluarga pasien mencuci tangan saat
- Keluar cairan berbau memegang pasien
3. Mengajarkan cuci tangan yang benar - telinga masih keluar cairan bau
Hasil: keluarga pasien kooperatif untuk - lekosit tinggi
diajarkan mencuci tangan yang benar A: masalah teratasi sebagian
4. Memberitahu keluarga pasien untuk tidak P: lanjutkan intervensi
mengorek-ngorek telinga pasien - Pemberian Antibiotik Ceftriaxon
Hasil: keluarga pasien tidak mengorek telinga 2x300gr
pasien lagi - Metronidazole 2x50mg
5. Kolaborasi pemberian obat antibiotic
- Ceftriaxon 2 x 300 gr
- Metronidazole 2x 50mg
6. Hasil Ct-Scan belum ada
Kamis, 21 08.00 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan demam masih naik
(Pagi) Spo²: 98% O : S=36,7 N=118x/menit R=30x/menit
A : Hipertermi belum teratasi
2. Menanyakan keluhan pasien P : Lanjutkan intervensi
Hasil: - Observasi TTV
- Demam masih naik turun - Edukasi keluarga pasien untuk
- Ibu pasien mengatakan bengkaknya masih pemberian kompres hangat ketika
ada panas
11.30 - Masih ada pengeluaran cairan - Anjurkan pasien memakai baju tipis
3. Mengedukasi keluarga pasien tentang - Anjurkan pasien untuk kompres
pemberian kompres ketika timbul panas ketika suhunya meningkat lagi
Hasil: pasien mau mengkompres ketika suhu
panas
12.00 4. Observasi suhu pasien
Hasil: 35,9ºC
82
5. Memberikan obat phenytoin untuk mencegah

terjadinya kejang
Hasil: 36,7ºC
Hasil: suhu pasien stabil
9. Mengobservasi TTV
14.00 Hasil:
S= 36,6ºC, N=90x/mnt, R=30x/mnt SPO²=
99%
3. Memberikan obat tetes pada telinganya - telinga masih keluar cairan bau
- Tarivid ofloxacin 2gtt - lekosit tinggi
- H²O² 2 gtt A: masalah teratasi sebagian
4. Mengajarkan cuci tangan yang benar P: lanjutkan intervensi
Hasil: keluarga pasien kooperatif untuk - Pemberian Antibiotik Ceftriaxon
diajarkan mencuci tangan yang benar 2x300gr
5. Kolaborasi pemberian obat antibiotic - Metronidazole 2x50mg
Kamis, 21 21.30 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan demam masih naik
(Malam) SPO²= 98%
83
2. Pemberian obat O : S=39,2 N=122x/menit R=38x/menit

- Phenytoin SPO²= 98%
- Bolus A : Hipertermi belum teratasi
3. Menganjurkan pasien untuk dikompres hangat P : Lanjutkan intervensi
di bagian ketiak dan di usap seperti di seka - Observasi TTV
Hasil: keluarga mau untuk memngompres - Edukasi keluarga pasien untuk
4. Memberikan sanmol pemberian kompres hangat ketika
Hasil: suhu pasien menurun menjadi 37,2 panas
5. Mengedukasi keluarga pasien tentang - Anjurkan pasien memakai baju tipis
pemberian kompres ketika timbul panas - Anjurkan pasien untuk kompres
Hasil: pasien mau mengkompres ketika suhu ketika suhunya meningkat lagi
panas - Observasi suhu setiap jam
Hasil: 38,7
berbahan tipis
berbahan tipis
Hasil: 38,5ºC
4. Kolaborasi pemberian obat antibiotic P: lanjutkan intervensi
- Ceftriaxon 2 x 300 gr - Pemberian Antibiotik Ceftriaxon
- Metronidazole 2x 50mg 2x300gr
- Vicillin 5x 300mg - Metronidazole 2x50mg
5. Hasil Ct-Scan belum ada - Vicillin 5x 30mg
84
Jum’at, 22 1 1. Mengobservasi TTV Ibu pasien mengatakan demam masih naik

(Pagi) SPO²= 98% O : S=39,0 N=112x/menit R=32x/menit
2. Pemberian obat SPO²= 98%
- Phenytoin A : Hipertermi belum teratasi
- Sanmol P : Lanjutkan intervensi
3. Menganjurkan pasien untuk dikompres hangat - Observasi TTV
di bagian ketiak dan di usap seperti di seka - Edukasi keluarga pasien untuk
Hasil: keluarga mau untuk memngompres pemberian kompres hangat ketika
4. Memberikan sanmol panas
Hasil: suhu pasien menurun menjadi 37,2 - Anjurkan pasien memakai baju tipis
5. Mengedukasi keluarga pasien tentang - Anjurkan pasien untuk kompres
pemberian kompres ketika timbul panas ketika suhunya meningkat lagi
Hasil: pasien mau mengkompres ketika suhu - Observasi suhu setiap jam
panas
Hasil: 36,5 ºC
berbahan tipis
berbahan tipis
Hasil: 36,3ºC
- Edema berkurang - keluarga pasien mencuci tangan saat
3. Melepaskan infus pasien karena rembes - telinga masih keluar cairan bau
4. Mengajarkan cuci tangan yang benar - lekosit tinggi
Hasil: keluarga pasien kooperatif untuk A: masalah teratasi sebagian
diajarkan mencuci tangan yang benar P: lanjutkan intervensi
85
5. Memberitahu keluarga pasien untuk tidak - Pemberian Antibiotik Ceftriaxon

mengorek-ngorek telinga pasien 2x300gr
Hasil: keluarga pasien tidak mengorek telinga - Metronidazole 2x50mg
pasien lagi - Vicillin 5x 300mg
- Vicillin 5x 300mg
Jum’at, 22 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan sudah tidak
November 2019 Hasil: S= 36,3ºC N=117x/menit demam
(Siang) R=32x/menit SPO²= 98% O : S=39,0 N=117x/menit R=32x/menit
2. Pemberian obat SPO²= 98%
- Phenytoin A : Hipertermi belum teratasi
- Sanmol P : Lanjutkan intervensi
3. Menganjurkan pasien untuk dikompres hangat - Observasi TTV
di bagian ketiak dan di usap seperti di seka - Edukasi keluarga pasien untuk
Hasil: keluarga mau untuk memngompres pemberian kompres hangat ketika
5. Observasi suhu pasien - Observasi suhu setiap jam
Hasil: 36,5 ºC
berbahan tipis
berbahan tipis
Hasil: 36,3ºC
86
- Bengkak mengecil - keluarga pasien mencuci tangan saat

5. Hasil Ct-Scan belum ada - Vicillin 5x 30mg
Jum’at, 22 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan sudah tidak
(Malam) R=32x/menit SPO²= 98% O : S=36,1 N=117x/menit R=32x/menit
2. Mengkaji keluhan pada pasien SPO²= 98%
Hasil: ibu mengatakan anaknya sudah tidak A : Hipertermi belum teratasi
demam P : Lanjutkan intervensi
3. Pemberian obat - Observasi TTV
- Phenytoin
- Sanmol
4. Menganjurkan pasien untuk dikompres hangat
di bagian ketiak dan di usap seperti di seka
Hasil: keluarga mau untuk memngompres
5. Mengedukasi keluarga pasien tentang
pemberian kompres ketika timbul panas
panas
6. Observasi tanda-tanda vital pasien
Hasil:S= 36,1ºC N=117x/menit R=32x/menit
SPO²= 98%

Hasil: 36,3ºC
8. Melepaskan infus pasien
9. Pengambilan darah pasien untuk pemeriksaan
laboratorium
87

4. Memberitahu keluarga pasien untuk tidak P: lanjutkan intervensi
mengorek-ngorek telinga pasien - Pemberian Antibiotik Ceftriaxon
Hasil: keluarga pasien tidak mengorek telinga 2x300gr
pasien lagi - Metronidazole 2x50mg
5. Kolaborasi pemberian obat antibiotic - Vicillin 5x 30mg
- Vicillin 5x 300mg
-
Sabtu, 23 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan sudah tidak
(Pagi) R=36x/menit SPO²= 98% O : S=36,1 N=117x/menit R=32x/menit
2. Mengkaji keluhan pada pasien SPO²= 98%
Hasil: - Hasil ST scan klien mengalami
- ibu mengatakan anaknya sudah tidak hidrosefalus ringan
demam A : Hipertermi belum teratasi
3. Pemberian obat P : Lanjutkan intervensi
- Phenytoin 120m - Observasi TTV
- Mucera drop 3x 0,5
Hasil: 36,5 ºC
-
3 1. Melihat hasil lab S: keluarga pasien mengatakan akan
- Hb: 7,6 mencuci tangan ketika mau menyentuh
- Lekosit: 25720 pasien
88
- Eritrosit: 3,49 O:
- Trombosit: 664000 - daerah telinga masih bengkak
2. Mempertahankan teknik aseptic dan teknik - keluarga pasien mencuci tangan saat
cuci tangan yang tepat memegang pasien
Hasil: Keluarga pasien mau mencuci tangan - telinga masih keluar cairan bau
3. Observasi keadaan pasien - lekosit tinggi
Hasil: A: masalah teratasi sebagian
- Bengkak mengecil P: lanjutkan intervensi
- Keluar cairan berbau - Pemberian Antibiotik Ceftriaxon
4. Memberikan obat tetes pada telinganya 2x300gr
- Tarivid ofloxacin 2gtt - Metronidazole 2x50mg
- H²O² 2 gtt - Vicillin 3x 30mg
5. Memberitahu keluarga pasien untuk tidak
mengorek-ngorek telinga pasien
Hasil: keluarga pasien tidak mengorek telinga
pasien lagi
Vicillin 5x 300mg
Sabtu, 23 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan sudah tidak
(Siang) R=32x/menit SPO²= 98% - Ibu klien tidak mengetahui anaknya
2. Mengkaji keluhan pada pasien akan dilakukan pembedahan
Hasil: ibu mengatakan anaknya sudah tidak O : S=36,1 N=117x/menit R=32x/menit
demam SPO²= 98%
3. Pemberian obat A : Hipertermi belum teratasi
- Phenytoin P : Lanjutkan intervensi
- Sanmol - Observasi TTV
4. Menganjurkan pasien untuk dikompres hangat
89

panas
Hasil: 36,5 ºC
3 1. Mempertahankan teknik aseptic dan teknik : keluarga pasien mengatakan akan mencuci
cuci tangan yang tepat tangan ketika mau menyentuh pasien
Hasil: Keluarga pasien mau mencuci tangan O:
2. Observasi keadaan pasien - daerah telinga masih bengkak
Hasil: - keluarga pasien mencuci tangan saat
- Bengkak mengecil memegang pasien
- Keluar cairan berbau - telinga masih keluar cairan bau
3. Memberikan obat tetes pada telinganya - lekosit tinggi
- Tarivid ofloxacin 2gtt A: masalah teratasi sebagian
- H²O² 2 gtt P: lanjutkan intervensi
4. Kolaborasi pemberian obat antibiotic - Pemberian Antibiotik Ceftriaxon
- Ceftriaxon 2 x 300 gr 2x300gr
- Metronidazole 2x 50mg - Metronidazole 2x50mg
- Vicillin 1x 300mg - Vicillin 3x 30mg
5. Hasil ct-scan menunjukkan bahwa pasien - Tarivid ofloxacin 2gtt
hidrosefalus ringan - H²O² 2 gtt
6. Rencana operasi hari senin
Senin, 24 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu mengatakan demam anaknya naik

November 2019 Hasil: S= 36,7ºC N=120x/menit turun lagi
(Pagi) R=30x/menit SPO²= 98%
2. Mengkaji keadaan pasien O: S= 36,7ºC N=120x/menit R=30x/menit
Hasil: SPO²= 98%
- Ibu mengatakan demam anaknya naik
turun lagi A: Hipertermi belum teratasi
- Operasi direncanakan pukul 09.00
3. Menganjurkan pasien untuk dikompres hangat P: lanjutkan intervensi
Hasil: keluarga mau untuk memngompres - Observasi TTV
90
Hasil: 36,5 ºC
5. Pasien sudah di puasakan
6. Pasien di bawa ke ruang Operasi

3. Memberikan obat tetes pada telinganya - telinga masih keluar cairan bau
5. Hasil ct-scan menunjukkan bahwa pasien - Vicillin 3x 30mg
hidrosefalus ringan - Tarivid ofloxacin 2gtt
6. Operasi dilakukan pada pukul 14.00 - H²O² 2 gtt
Senin, 24 14.45 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu mengatakan anaknya baru selesai di

November 2019 Hasil: S= 37,8ºC N=140x/menit operasi
(Siang) R=33x/menit SPO²= 98%
Hasil: SPO²= 98%
- Pasien baru selesai di operasi
A: Hipertermi belum teratasi
- Observasi TTV
91

Hasil: - daerah telinga sudah dioperasi
- Tarivid ofloxacin 2gtt
- H²O² 2 gtt
5 1. Memonitor proses kesembuhan area luka S: Ibu mengatakan anaknya baru selesai di
operasi
Hasil: luka masih basah O:
- Luka post op masih basah
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area - Masih tertutup perban
luka - Klien terlihat gelisah, meringis dan
rewel
Hasil: luka masih ditutup perban - Panjang luka operasi 5cm
- Skala nyeri 2 (1-3)
3. Melakukan perawatan luka dan penggantian
A: masalah belum teratasi
balutan.
Hasil: perawatan luka dilakukan setelah 3 hari - Lakukan perawatan luka dengan teknik
sterilisasi
4. Mempertahankan teknik sterilitas dalam
perawatan luka pasien
92
Hasil: perawatan luka dilakukan dengan

teknik steril
Senin, 24 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu mengatakan anaknya baru selesai di

(Malam) R=33x/menit SPO²= 98%
Hasil: SPO²= 98%
- Setelah di operasi pasien tidak demam
- Klien nampak meringis dan rewel
setelah di operasi
- Skala nyeri 3
- Observasi TTV

- H²O² 2 gtt
93
5 1. Memonitor proses kesembuhan area luka S: Ibu mengatakan anaknya baru selesai di
operasi
Hasil: luka masih ditutup perban O:
- Masih tertutup perban
2. Melakukan perawatan luka dan penggantian A: masalah belum teratasi
balutan. P: lanjutkan intervensi
Lakukan perawatan luka dengan teknik
Hasil: perawatan luka dilakukan setelah 3 hari
sterilisasi

teknik steril
Selasa, 25 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu mengatakan anaknya baru selesai di
Hasil: SPO²= 98%
- Setelah dioperasi pasien tidak demam
- Observasi TTV

- Pasien terlihat tenang - keluarga pasien mencuci tangan saat
3. Memberikan obat tetes pada telinganya memegang pasien
94

5. Ceftriaxon 2 x 300 gr - Pemberian Antibiotik Ceftriaxon
6. Metronidazole 2x 50mg 2x300gr
7. Vicillin 1x 300mg - Metronidazole 2x50mg
- Vicillin 3x 30mg
- H²O² 2 gtt
5 1. Memonitor proses kesembuhan area luka S: Ibu mengatakan anaknya tidak rewel
O:
Hasil: luka masih ditutup perban - Luka post op Masih tertutup perban
2. Melakukan perawatan luka dan penggantian P: lanjutkan intervensi
balutan. Lakukan perawatan luka dengan teknik
sterilisasi


teknik steril
Selasa, 25 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu mengatakan anaknya baru selesai di
(Siang) R=33x/menit SPO²= 98%
Hasil: SPO²= 98%
- Setelah dioperasi pasien tidak demam
95
- Observasi TTV

- Pasien terlihat tenang - keluarga pasien mencuci tangan saat
3. Memberikan obat tetes pada telinganya memegang pasien
5. Ceftriaxon 2 x 300 gr - Pemberian Antibiotik Ceftriaxon
6. Metronidazole 2x 50mg 2x300gr
Vicillin 1x 300mg - Metronidazole 2x50mg
- Vicillin 3x 30mg
- H²O² 2 gtt
5 1. Memonitor proses kesembuhan area luka S: Ibu mengatakan anaknya tidak rewel
O:
Hasil: luka masih ditutup perban - Luka post op Masih tertutup perban
2. Melakukan perawatan luka dan penggantian P: lanjutkan intervensi
balutan. Lakukan perawatan luka dengan teknik
sterilisasi


teknik steril
Rabu, 26 1 1. Mengobservasi TTV S: Ibu mengatakan anaknya tidak demam lagi
November 2019 Hasil: S= 36,0ºC N=120x/menit
96
2. Mengkaji keluhan pada pasien O: S= 36,0ºC N=120x/menit R=30x/menit

Hasil: Ibu mengatakan anaknya sudah tidak SPO²= 99%
demam lagi semenjak di operasi
3. Pemberian obat A: Hipertermi teratasi
1. Phenytoin
4. Menganjurkan pasien untuk dikompres hangat P: Hentikan Intervensi
panas
3 1. Mempertahankan teknik aseptic dan teknik S:- Ibu mengatakan

cuci tangan yang tepat O:
Hasil: Keluarga pasien mau mencuci tangan - Tidak keluar cairan lagi
2. Observasi keadaan pasien - lekosit tinggi
Hasil: A: masalah teratasi sebagian
- Tidak keluar cairan dari telinga lagi P: lanjutkan intervensi
- Pasien terlihat membaik setelah - Pemberian Antibiotik Ceftriaxon
dilakukan operasi 2x300gr
3. Memberikan obat tetes pada telinganya - Metronidazole 2x50mg
- Tarivid ofloxacin 2gtt - Vicillin 3x 30mg
- H²O² 2 gtt - Tarivid ofloxacin 2gtt
4. Kolaborasi pemberian obat antibiotic - H²O² 2 gtt
- Vicillin 1x 300mg
5 1. Memonitor proses kesembuhan area luka S: Ibu mengatakan anaknya baru saja diganti
perban
Hasil: luka operasi sudah kering O: Luka post op sudah kering
A: masalah teratasi
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area P: Hentikan Intervensi
luka
97
Hasil: luka masih ditutup perban
3. Melakukan perawatan luka dan penggantian

balutan.
Hasil: luka tampak kering dan tidak ada tanda

tanda infeksi seperti kemerahan, lesi , dan
edema


teknik steril
5. Pasien rencana pulang
Kamis, 27 3 1. Observasi TTV S: - keluarga pasien mengatakan sudah tidak

November 2019 Hasil: S= 36,3 N=109x/menit R=33x/menit rewel
(Pagi) Spo²: 98% O:
2. Mempertahankan teknik aseptic dan teknik - Edema tidak ada
cuci tangan yang tepat - Tidak keluar cairan dari telinga
Hasil: Keluarga pasien mau mencuci tangan - lekosit tinggi
3. Observasi keadaan pasien A: masalah teratasi sebagian
Hasil: P: lanjutkan intervensi
- Tidak keluar cairan - Vicillin 3x 30mg
- Edema tidak ada - Tarivid ofloxacin 2gtt
- Pasien terlihat membaik setelah - H²O² 2 gtt
dilakukan operasi
4. Memberikan obat tetes pada telinganya
- H²O² 2 gtt
- Vicillin 1x 300mg
98
Kamis, 27 14.30 3 1. Mengobservasi TTV S: Ibu pasien mengatakan setelah di operasi

November 2019 Hasil: S= 36,1 N=120x/menit R=33x/menit Spo²: anaknya semakin hari semakin membaik
(Siang) 99% O:
14.50 2. Mengobservasi keadaan pasien - Pasien terlihat tenang
- Ibu pasien mengatakan sudah tidak rewel lagi - Pasien tidak rewel
- Ibu pasien mengatakan setelah di operasi - S= 36,1 N=120x/menit R=33x/menit
semakin membaik Spo²: 99%
- Pasien terlihat tenang A: masalah syok pepsis teratasi
3. Memberikan obat P: Hentikan Intervensi, pasien pulang
16.00 - Vicillin 1x 30mg
- H²O² 2 gtt
-
Pasien pulang
16.30
99
BAB IV
PEMBAHASAN
100
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pada bab ini penulis akan membahas secara rinci kesimpulan Setelah dilakukan
asuhan keperawatan sejak tanggal 16 November 2019 sampai 28 November 2019
didapatkan data pengkajian klien dirawat mulai dari tanggal 16 November 2019
dengan diagnosa medis Meningitis. Pembahasan pada bab ini meliputi pengkajian,
diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan.
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 16 November 2019, penulis
melakukan pengkajian dengan metode pemeriksaan fisik terhadap klien, dan metode
wawancara terhadap klien dan keluarga klien, perawat ruangan dan data rekam medik
klien.
Pada saat pengkajian ibu klien mengatakan anaknya mengalami demam dan
kejang, demam dan kejang di rasakan setiap malam, kemudian klien di bawa ke dokter
umum dan diberikan obat penurun demam saja namun beberapa hari kemudian demam
tersebut tidak mengalami penurunan dan terdapat benjolan di bagian kepala kanan
bawah telinga. Karena ibu klien tidak mengetahui apa yang harus dilakukan klien pun
dibawa ke klinik di klinik klien diberikan rujukan ke RS agar mengetahui penyakit
yang di deritanya.
Klien di bawa ke UGD RS Al-ihsan pada tanggal 16 november 2019 dengan
keluhan demam tinggi dengan suhu 39,2’c dan terdapat benjolan di kepala bagian
kanan di bawah telinga kanan disertai dengan pengeluaran cairan berwarna kuning, di
ugd klien diberikan cairan Nacl 10 gtt/menit kemudian di pindahkan ke ruangan
lukman hakim. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 november 2019 klien
masih mengeluh demam dengan suhu 37,7’c, dan kejang masih terjadi namun tidak
sering.
101
Berdasarkan hasil pengkajian keperawatan pada An A dapat dirumuskan diagnosa

keperawatan sebanyak 4 diagnosa prioritas yaitu :
8. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
9. Nyeri akut berhubungan dengan proses pembedahan
10. Resiko jatuh berhubungan dengan kejang
11. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
Perencanaan keperawatan yang disusun untuk setiap masalah keperawatan pada

An A disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan klien sehingga disusun intervensi
keperawatan dari ke empat diagnosa ini adalah : Observasi TTV setiap 1 jam, Anjurkan
pasien untuk kompres hangat, batasi aktifitas selama suhu anak tinggi, ANjurkan
memakai baju yang tipis, kolaborasi pemberian obat sanmol……., Monitor kejang
pada tangan,kaki,mulut, mata, Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan
ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada di dekat pasien, Pertahankan
bedrest total selama fase akut, kolaborasi pemberian obat phenytoin…………..
Pertahankan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat, Kolaborasi pemberian
obat antibiotic, Kaji nadi yang tidak teratur, nadi demam yang terus menerus,
Kolaborasi pemberian antibiotic : Ceftriaxone, Metronidazole, Vicillin, Kaji tingkat
pengetahuan keluarga, Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang,
Jelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan di lakukan, Berikan Helth Education
tentang cara menolong anak kejang dan mencegah kejang, antara lain: Jangan panic
saat kejang, Baringkan anak di tempat rata dan lembut, Kepala dimiringkan, Pasang
gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu masukan ke mulut. Monitor
proses kesembuhan area luka, Monitor tanda dan gejala infeksi pada area luka, Lakukan
perawatan luka dan penggantian balutan, Pertahankan teknik sterilitas dalam perawatan
luka pasien.
Implementasi keperawatan yang dilakukan sudah berdasarkan intervensi

keperawatan yang telah di buat dan disesuaikan dengan kondisi An A, intervensi
mandiri dan kolaborasi semuanya dapat dilakukan.
102
Evaluasi keperawatan yang dilakukan sampai dengan tanggal 28 November

2019 dari 4 diagnosa yang dirumuskan, 3 diagnosa sudah teratasi (Hipertensi,
Resiko jatuh, dan Defisiensi pengetahuan), dan 1 diagnosa lainnya (Nyeri Akut)
belum teratasi.
B. Saran
Selama melaksanakan asuhan keperawatan dari tanggal 16 November 2019 sampai
28 November 2019, ada beberapa saran yang ingin penulis sampaikan untuk
meningkatkan asuhan keperawatan yang akan datang, yaitu :
1. Meningkatkan hygine diruangan dalam proses asuhan keperawatan pada anak
2. Melakukan kolaborasi dengan layanan medis untuk dilakukannya pemeriksaan
penunjang ulang (Radiologi, AGD, Labolatorium) sebagai bahan evaluasi dari
tindakan yang telah diberikan terhadap pasien
3. Lebih ditingkatkan kembali edukasi terhadap pasien dalam hal pemaparan
penyakit maupun perawatan penyakit ketika dirumah kepada pasien dan anggota
keluarga.
103
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn E, dkk.(1999).Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman

untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih Bahasa, I Made
Kariasa, N Made Sumarwati. Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester, Yasmin
asih. Ed.3. Jakarta : EGC.
Harsono.(1996).Buku Ajar Neurologi Klinis.Ed.I.Yogyakarta : Gajah Mada

University Press. .
Smeltzer, Suzanne C & Bare,Brenda G.(2001).Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah Brunner & Suddarth.Alih bahasa, Agung Waluyo,dkk.Editor edisi
bahasa Indonesia, Monica Ester.Ed.8.Jakarta : EGC.
Tucker, Susan Martin et al. Patient care Standards : Nursing Process,

diagnosis, And Outcome. Alih bahasa Yasmin asih. Ed. 5. Jakarta : EGC; 1998.
Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease

Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1994. 6.
Long, Barbara C. perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan. Bandung : yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan; 1996
Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2013), Diagnosa Keperawatan Nanda

NIC NOC, Jakarta, EGC
Nurarif, Amin HudA Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan

NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.
Van de Beek D., Schmand B., De Gans J., Weisfelt M., Vaessen H., Dankert J.,
et al., 2002, Cognitive Impairment in Adults with Good Recovery after Bacterial
Meningitis, Journal of Infectious Diseases, 186(7): 1047–52.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN A Editeun

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN A Editeun

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase keperawatan anak

Yusi Sofiah, M.Kep., Ns., Sp.Kep.An

Gina Agustiani NIM. 402019006

Heni Yulinar NIM. 402019039

Irwan Gunawan NIM. 402019019

Muhammad Rifri Firdaus NIM. 402019023

Riny Purnamasari NIM. 402019043

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG

Bandung, 01 Desember 2019

DAFTAR ISI ................................................................................................................ 3

BAB I PENDAHULUAN .............................................. Error! Bookmark not defined.

A. Latar Belakang ................................................. Error! Bookmark not defined.

B. Tujuan .............................................................. Error! Bookmark not defined.

1. Tujuan Umum............................................... Error! Bookmark not defined.

2. Tujuan Khusus .............................................. Error! Bookmark not defined.

BAB II TINJAUAN TEORITIS .................................. Error! Bookmark not defined.

A. Definisi Meningitis .......................................... Error! Bookmark not defined.

B. Etiologi dan Faktor Penyebab .......................... Error! Bookmark not defined.

C. Patofisiologi ..................................................... Error! Bookmark not defined.

D. Manifestasi Klinis ............................................ Error! Bookmark not defined.

E. Klasifikasi ........................................................ Error! Bookmark not defined.

F. Komplikasi ....................................................... Error! Bookmark not defined.

G. Pemeriksaan Diagnostik ................................... Error! Bookmark not defined.

H. Pentalaksanaan Medis ...................................... Error! Bookmark not defined.

BAB III TINJAUAN KASUS ....................................... Error! Bookmark not defined.

A. Pengkajian ........................................................ Error! Bookmark not defined.

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas . Error! Bookmark not defined.

C. Rencana Intervensi Keperawatan ..................... Error! Bookmark not defined.

BAB IV PEMBAHASAN.............................................. Error! Bookmark not defined.

Di negara sedang berkembang maupun di negara maju, penyakit infeksi

kematiannya masih cukup tinggi. Diantara penyakit infeksi yang sangat

berbahaya adalah infeksi Susunan Saraf Pusat (SSP) termasuk ke dalamnya

meningitis. Meningitis yang juga disebut leptomeningitis atau arachnoiditis

melapisi otak dan medulla spinalis, sehingga melibatkan arachnoid, piameter

dan cairan serebrospinal (CSS). Proses inflamasi meluas di seluruh ruang

subarachnoid di sekitar otak, sumsum tulang belakang dan ventrikel. Oleh

karena itu meningitis merupakan suatu peradangan akut meningeal dan

parenkim otak terhadap infeksi bakteri yang umumnya ditandai dengan

peningkatan jumlah sel polimorfonuklear dalam cairan serebrospinal. Bakteri

penyebab meningitis bermacam-macam antara lain yaitu Neisseria

meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria

monocytogenes, bakteri batang gram negatif (E.coli, Pseudomonas aeruginosa),

World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa meningitis

kejadian meningitis menduduki urutan ke-9 dan 10 pola penyakit di 8 rumah

sakit pendidikan di Indonesia. Di Indonesia angka kejadian meningitis sekitar

158/100.000 per tahun. Di RSUD Al – Ihsan Provinsi Jawa Barat dilaporkan

meningitis. Sementara di ruangan Lukamnul Hakim sendiri dilaporkan terdapat

13 anak yang menderita penyakit meningitis. Meningitis merupakan masalah

yang serius sehingga dibutuhkan cara untuk mendiagnosa meningitis secara

bahkan mengancam jiwa para penderitanya. Angka kematian yang pernah

dilaporkan bervariasi, dan untuk Indonesia secara keseluruhan belum diketahui

Meningitis ada hubungannya dengan hidrosefalus, karena salah satu

komplikasi dari meningitis itu sendiri. Hidrosefalus dikarenakan adanya

peradangan pada cairan meningen, kemudian bakteri menyebar ke lapisan

subaraknoid dikatakan hidrosefalus karena adanya tumpukan cairan tersebut.

Setelah memaparkan penjelasan dan latar belakang di atas maka kelompok

tertarik untuk membuat Asuhan keperawatan pada An. A di Ruang Lukmanul

Hakim dengan diagnosa meningitis

Mampu menerapkan asuhan keperawatan secara langsung dan