Tugas Tambahan

Ujian Kasus

Disusun Oleh:
Yosep Andrianu Loren
I4061172089

Pembimbing Kepaniteraan Klinik:

dr. Lucky Sutanto, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN WANITA

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.II KARTIKA HUSADA
KUBU RAYA
2019
1. Cara mengevaluasi panggul?
Pelvimetri Luar
Cara ini dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran
panggul apabila dilakukan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai antara lain :
jangkar-jangkar panggul Martin, Oseander, Collin, Boudeloque dan sebagainya. Yang
diukur adalah :
 Distansia spinarum (± 24-26 cm), jarak anatar kedua spina iliaka anterior superior
sinistra dan dekstra.
 Distansia kristarum (± 28-30 cm), jarak yang terpanjang antara dua tempat yang
simetris pada krisna iliaka sinistra dan dekstra.
 Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar), jarak antara spina iliaka posterior
sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra
dan spina iliaka anterior superior sinistra.
 Distansia intertrokanterika, jarak antara kedua trokanter mayor.
 Konjugata eksterna (Boudeloque) ± 18 cm, jarak antara bagian atas simfisis ke
profesus spinosus lumbal 5.
 Distansia tubernum (± 10,5 cm), jarak antara tuber iskii kanan dan kiri.

Pelvimetri Dalam

Memasukkan dua jari (telunjuk dan jari tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh
bagian tulang belakang / promotorium. Hitung jarak dari tulang kemaluan hingga
promotorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul.
Pemeriksaan ini mendapatkan konjugata diagonal.

Pelvimetri roentgenologik

Pelvimetri roentgenologik untuk memperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk

panggul dan ditemukan angka-angka mengenai ukuran-ukuran dalam ketiga bidang
panggul.

2. Syarat pemberian MgSO4 pada kehamilan?

a. Tersedia Ca Glukonas 10%,
b. Ada refleks patella
c. Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distress napas.
d. Jumlah urin minimal 0,5ml/kg BB/jam
3. Dosis CA Glukonas?
a. Ca glukonas 1 g IV (10 ml larutan 10%) bolus dalam 10 menit.
4. Patogenesis Preeklamsia?
a. Peran Prostasiklin dan Tromboksan
Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler,
sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta berkurang,
sedangkan pada kehamilan normal, prostasiklin meningkat. Sekresi tromboksan oleh
trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi generalisata dan sekresi
aldosteron menurun. Akibat perubahan ini menyebabkan pengurangan perfusi
plasenta sebanyak 50%, hipertensi dan penurunan volume plasma.(1,2)
b. Peran Faktor Imunologis
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan
pertama terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak
sempurna sehingga timbul respons imun yang tidak menguntungkan terhadap
Histikompatibilitas Plasenta. Pada preeklampsia terjadi kompleks imun humoral dan
aktivasi komplemen. Hal ini dapat diikuti dengan terjadinya pembentukan
proteinuria.(1,2)
c. Peran Faktor Genetik
Menurut Chesley dan Cooper (1986) bahwa Preeklampsia/eklampsia bersifat
diturunkan melalui gen resesif tunggal. Beberapa bukti yang menunjukkan peran
faktor genetik pada kejadian Preeklampsia-Eklampsia antara lain:
a) Preeklampsia hanya terjadi pada manusia.
b) Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekuensi Preeklampsia-Eklampsia pada
anak-anak dari ibu yang menderita Preeklampsia-Eklampsia.
d. Iskemik dari uterus.
Sperof (1973) menyatakan bahwa dasar terjadinya Preeklampsia adalah iskemik
uteroplasentar, sehingga terjadi ketidakseimbangan antara massa plasenta yang
meningkat dengan aliran perfusi sirkulasi darah plasenta yang berkurang. Disfungsi
plasenta juga ditemukan pada preeklampsia, sehingga terjadi penurunan kadar 1 α-25
(OH)2 dan Human Placental Lagtogen (HPL), akibatnya terjadi penurunan absorpsi
kalsium dari saluran cerna. Untuk mempertahankan penyediaan kalsium pada janin,
terjadi perangsangan kelenjar paratiroid yang mengekskresi paratiroid hormon (PTH)
disertai penurunan kadar kalsitonin yang mengakibatkan peningkatan absorpsi
kalsium tulang yang dibawa melalui sirkulasi ke dalam intra sel. Peningkatan kadar
 kalsium intra sel mengakibatkan peningkatan kontraksi pembuluh darah, sehingga
terjadi peningkatan tekanan darah.(1)
e. Disfungsi dan aktivasi dari endotelial
Pada preekslampsia terjadi perubahan arus darah di uterus, koriodesidua dan plasenta
adalah patofisiologi yang terpenting pada preeklampsia, dan merupakan faktor yang
menentukan hasil akhir kehamilan. Perubahan aliran darah uterus dan plasenta
menyebabkan terjadi iskemia uteroplasenter, menyebabkan ketidakseimbangan antara
massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi darah sirkulasi yang berkurang.
Selain itu hipoperfusi uterus menjadi rangsangan produksi renin di uteroplasenta,
yang mengakibatkan vasokonstriksi vaskular daerah itu. Renin juga meningkatkan
kepekaan vaskular terhadap zat-zat vasokonstriktor lain (angiotensin, aldosteron)
sehingga terjadi tonus pembuluh darah yang lebih tinggi. Oleh karena gangguan
sirkulasi uteroplasenter ini, terjadi penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke janin.
Akibatnya terjadi gangguan pertumbuhan janin sampai hipoksia dan kematian janin.(1
Kerusakan sel endotel vaskuler maternal memiliki peranan penting dalam
pathogenesis terjadinya preeklampsia. Fibronektin dilepaskan oleh sel endotel yang
mengalami kerusakan dan meningkat secara signifikan dalam darah wanita hamil
dengan preeklampsia. Kenaikan kadar fibronektin sudah dimulai pada trimester
pertama kehamilan dan kadar fibronektin akan meningkat sesuai dengan kemajuan
kehamilan.
Jika endotel mengalami gangguan oleh berbagai hal seperti shear stress
hemodinamik, stress oksidatif maupun paparan dengan sitokin inflamasi dan
hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur menjadi abnormal dan disebut disfungsi
endotel. Pada keadaan ini terjadi ketidakseimbangan substansi vasoaktif sehingga
dapat terjadi hipertensi. Disfungsi endotel juga menyebabkan permeabilitas vaskular
meningkat sehingga menyebabkan edema dan proteinuria. Jika terjadi disfungsi
endotel maka pada permukaan endotel akan diekspresikan molekul adhesi. seperti
vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) dan intercellular cell adhesion
molecule-1 (ICAM-1). Peningkatan kadar soluble VCAM-1 ditemukan dalam
supernatant kultur sel endotel yang diinkubasi dengan serum penderita preeklampsia,
tetapi tidak dijumpai peningkatan molekul adhesi lain seperti ICAM-1 dan E-selektin.
Oleh karena itu diduga VCAM-1 mempunyai peranan pada preeklampsia.
Namun belum diketahui apakah tingginya kadar sVCAM-1 dalam serum
mempunyai hubungan dengan beratnya penyakit. Disfungsi endotel juga
 mengakibatkan permukaan non trombogenik berubah menjadi trombogenik, sehingga
bisa terjadi aktivasi koagulasi. Sebagai petanda aktivasi koagulasi dapat diperiksa D-
dimer, kompleks trombin-antitrombin, fragmen protrombin 1 dan 2 atau fibrin
monomer.
1. Hartuti Agustina, dkk. Referat Preeklampsia. Purwokerto. Universitas Jendral
Sudirman. 2011
2. Simona Gabriella R. Tugas Obstetri dan Ginekologi, Patofisiologi Preeklampsia.
Maluku. Universitas Pattimura. 2009

5. Macam-macam hipertensi dalam kehamilan?

a. Hipertensi Kronik
Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul dari sebelum kehamilan dan menetap
setelah persalinan
Diagnosa
Tekanan darah ≥140/90 mmHg
Sudah ada riwayat hipertensi sebelum hamil, atau diketahui adanya hipertensi
pada usia kehamilan <20 minggu
Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin)
Dapat disertai keterlibatan organ lain, seperti mata, jantung, dan ginjal
b. Hipertensi Gestasional
Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan 20 minggu dan
menghilang setelah persalinan.
Diagnosa
Tekanan darah ≥140/90 mmHg
Tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil, tekanan darah normal di usia
kehamilan <12 minggu
Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin)
Dapat disertai tanda dan gejala preeklampsia, seperti nyeri ulu hati da
trombositopenia
Diagnosis pasti ditegakkan pascapersalinan
c. Preeklamsia
Hipertensi dengan proteinuria yang timbul setelah kehamilan 20 minggu
d. Superimposed preeklamsia
 Ibu dengan riwayat hipertensi kronik (sudah ada sebelum usia kehamilan 20
minggu)
Tes celup urin menunjukkan proteinuria >+1 atau trombosit <100.000 sel/uL pada
usia kehamilan > 20 minggu
e. Eklamsia
Kejang umum dan/atau koma
Ada tanda dan gejala preeklampsia
Tidak ada kemungkinan penyebab lain (misalnya epilepsi, perdarahan
subarakhnoid, dan meningitis)

Kemenkes RI . 2013. Pelayanan kesehatan ibu difasilitas kesehatan dasar dan

rujukan Ed-1: Jakarta

6. HELLP syndrome?
Sindroma hemolisis, elevated liver enzymes and low platelet adalah suatu
komplikasi pada preeklampsia – eklampsia berat. Kehamilan yang dikomplikasikan
dengan sindroma HELLP juga sering dikaitkan dengan keadaan – keadaan yang
mengancam terjadinya kematian ibu, termasuk DIC, oedema pulmonaris, ARF, dan
berbagai komplikasi hemoragik. Insiden terjadinya sindroma ini sebanyak 9,7 % dari
kehamilan yang mengalami komplikasi preeklampsia – eklampsia. Sindroma ini
dapat muncul pada masa antepartum (70 %) dan juga post partum (30 %). Ciri – ciri
dari HELLP syndrome adalah:

 Nyeri ulu hati

 Mual dan muntah
 Sakit kepala
 Tekanan darah diastolik  110 mmHg
 Menampakkan adanya oedema
Penanganan sindroma HELLP pada dasarnya sama dengan pengobatan pada
preeklampsia – eklampsia berat, ditambah dengan pemberian kortikosteroid dosis
tinggi yang secara teoritis dapat berguna untuk :
1. Dapat meningkatkan angka keberhasilan induksi persalinan dengan memberikan
temporarisasi singkat dari status klinis maternal.
 2. Dapat meningkatkan jumlah trombosit dan mempertahankannya secara
konvensional agar dapat dilakukan anestesi regional untuk persalinan vaginal
maupun abdominal.
Dosis yang digunakan untuk antepartum adalah dexametasone 2 x 10 mg sampai
persalinan. Sedangkan untuk post partum adalah 2 x 10 mg sebanyak 2 kali,
dilanjutkan dengan 2 x 5 mg sebanyak 2 kali, setelah itu dihentikan.
Cunningham, FG et.al. Hypertensive Disorder in Pregnancy. Williams
Obstetrics, 21st ed. Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange.
Connecticut. 2001.
7. Missed Abortion
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam
kandungan sebelum usia kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih
tertahan dalam kandungan
Kemenkes RI . 2013. Pelayanan kesehatan ibu difasilitas kesehatan dasar dan
rujukan Ed-1: Jakarta
8. Plasenta Previa dan Solusio Plasenta
Plasenta previa Solutio plasenta
Definisi Plasenta previa adalah Solusio plasenta adalah
plasenta yang terlepasnya sebagian atau
berimplantasi pada segmen keseluruhan plasenta dari
bawah rahim demikian implantasi normalnya
rupa sehingga menutupi (korpus uteri) setelah
seluruh atau sebagian dari kehamilan 20 minggu dan
ostium uteri internum sebelum janin lahir

Gejala 1. Perdarahan terjadi tanpa 1. Perdarahan disertai rasa

rasa sakit pada trimester sakit
III 2. Jalan asfiksia ringan
2. Sering terjadi pada sampai kematian
malam hari saat intrauterin
pembentukan SBR 3. Gejala kardiovaskuler
3. Perdarahan dapat terjadi ringan sampai berat
sedikit atau banyak 4. Abdomen menjadi
 sehingga menimbulkan tengang
gejala 5. Perdarahan berwarna
4. Perdarahan berwarna kehitaman
merah 6. Sakit perut terus
5. Letak janin abnormal. menerus

A. Diagnosa Solusio Plasenta

1. Anamnesis
a. Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut
b. Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-
konyong(non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang
berwarna kehitaman
c. Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti
d. Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang.
e. Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
2. Inspeksi
a. Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
b. Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.
c. Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).
3. Palpasi
a. Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
b. Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden
uterus) baik waktu his maupun di luar his.
c. Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.
d. Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.
4. Auskultasi
Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila DJJ terdengar biasanya di atas 140,
kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas
lebih dari 1/3 bagian.
5. Pemeriksaan dalam
a. Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.
b. Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang.
c. Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan
turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta.
 6. Pemeriksaan umum
Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita
penyakit vaskuler, tetapi akan turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi
cepat dan kecil
7. Pemeriksaan laboratorium
a. Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan
leukosit.
b. Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-
match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan
pembekuan darah hipofibrinogenemia
8. Pemeriksaan plasenta.
Plasenta biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas
(kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di
belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter.
9. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)
Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :Terlihat daerah
terlepausnya plasenta, Janin dan kandung kemih ibu, Darah, Tepian plasenta.
B. Plasenta previa
1. Anamnesis
a. Keluhan utama Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada
kehamilan lanjut (trimester III)
b. Sifat perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan berulang
2. Inspeksi/inspekulo
a. Perdarahan keluar pervaginam (dari dalam uterus)
b. Tampak anemis
3. Palpasi abdomen
a. Janin sering belum cukup bulan, TFU masih rendah
b. Sering dijumpai kesalahan letak janin
c. Bagian terbawah janin belum turun
d. Pemeriksaan USG
e. Evaluasi letak dan posisi plasenta.
f. Posisi, presentasi, umur, tanda-tanda kehidupan janin.
g. Transabdominal ultrasonography
1. Abdul Bari Saifuddin, ed., 2010 Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
2. Fakultas Kedokteran UNPAD, Edisi ke-2, 2010, Ilmu Kesehatan Reproduksi
Obstetri Patologis. Bandung: EGC
9. Hemoragic Post Partum
a. definisi
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau
lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau
sesudah lahirnya plasenta. Definisi lain menyebutkan Perdarahan Pasca Persalinan
adalah perdarahan 500 cc atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir.
b. Jenis-jenisnya
Perdarahan pascasalin primer terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan,
perdarahan pascasalin sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari
normal antara 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan
c. Tatalaksana awal
1. Panggil bantuan tim untuk tatalaksana secara simultan
2. Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien
3. Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok
4. Berikan oksigen
5. Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) danmulai
pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atauRinger Asetat)
sesuai dengan kondisi ibu
6. Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan:
 Kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin)
 Penggolongan ABO dan tipe Rh serta sampel untuk pencocokan silang
 Profil Hemostasis
Waktu perdarahan (Bleeding Time/BT)
Waktu pembekuan (Clotting Time/CT)
Prothrombin time (PT)
Activated partial thromboplastin time (APTT)
Hitung trombosit
Fibrinogen
7. Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu.
 8. Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka, dan tinggi
fundus uteri
9. Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi
(jika ada, misal: robekan serviks atau robekan vagina).
10. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
11. Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan
jumlah cairan yang masuk. (CATATAN: produksi urin normal 0.5-1 ml/
kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam)
12. Siapkan transfusi darah jika kadar Hb < 8 g/dL atau secara klinis ditemukan
keadaan anemia berat
 1 unit whole blood (WB) atau packed red cells (PRC) dapat menaikkan
hemoglobin 1 g/dl atau hematokrit sebesar 3% pada dewasa normal.
 Mulai lakukan transfusi darah, setelah informed consent ditandatangani
untuk persetujuan transfusi
13. Tentukan penyebab dari perdarahannya
d. Tatalaksana khusus
Atonia Uteri
1. Lakukan pemijatan uterus.
2. Pastikan plasenta lahir lengkap.
3. Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat
dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20
unitdalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40
tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
4. Bila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan
ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM
setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila
diperlukan. JANGAN BERIKAN LEBIH DARI 5 DOSIS (1 mg)
5. Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1
menit, dapat diulang setelah 30 menit
6. Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal selama 5
menit
Ruptur Jalan Lahir

1. Ruptura Perineum dan Robekan Dinding Vagina

 Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan.
 Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik.
 Hentikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang
yang dapat diserap.
 Lakukan penjahitan
 Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus
selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien.
2. Robekan Serviks
 Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio.
 Jepitkan klem ovum pada lokasi perdarahan.
 Jahitan dilakukan secara kontinu dimulai dari ujung atas robekan kemudian
ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit
 Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus
selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien.
3. Retensio Plasenta
 Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat
dengan kecepatan 60 tetes/menitdan 10 UNIT IM. Lanjutkan infus oksitosin
20 UNIT dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan
40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti
 Lakukan tarikan tali pusat terkendali
 Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta manual
secara hati-hati.
 Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV DAN
metronidazol 500 mg IV).
 Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi
perdarahan hebat atau infeksi.
4. Sisa Plasenta
 Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat
dengan kecepatan 60 tetes/menitdan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20
unitdalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40
tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
  Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah
dan jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan
evakuasi sisa plasenta dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan
kuretase.
 Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV DAN
metronidazole 500 mg).
 Jika perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus atonia uteri.
5. Inversio Uteri
 Segera reposisi uterus . Namun jika reposisi tampak sulit, apalagi jika
inversio telah terjadi cukup lama, bersiaplah untuk merujuk ibu.
 Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1 mg/kgBB (jangan melebihi 100
mg) IM atau IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB IM.
 Jika usaha reposisi tidak berhasil, lakukan laparotomi.
 Jika laparotomi tidak berhasil, lakukan histerektomi.
6. Gangguan Pembekuan Darah
 Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, koagulopati dapat dicegah
jika volume darah dipulihkan segera.
 Tangani kemungkinan penyebab (solusio plasenta, eklampsia).
 Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor
pembekuan dan sel darah merah.
 Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini:
 Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/ kg
berat badan) jika APTT dan PT melebihi 1,5 kali kontrol pada
perdarahan lanjut atau pada keadaan perdarahan berat walaupun hasil
dari pembekuan belum ada.
 Sel darah merah (packed red cells) untuk penggantian sel darah merah.
 Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen.
 Konsentrasi trombosit (perdarahan berlanjut dan trombosit < 20.000).
 Apabila kesulitan mendapatkan darah yang sesuai, berikan darah
golongan O untuk penyelamatan jiwa.
 7. Ruptura Uteri
 Berikan oksigen.
 Perbaiki kehilangan volume darah dengan pemberian infus cairan intravena
(NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) sebelum tindakan pembedahan.
 Jika kondisi ibu stabil, lakukan seksio sesarea untuk melahirkan bayi dan
plasenta.
 Jika uterus dapat diperbaiki dengan risiko operasi lebih rendah daripada
histerektomi dan tepi robekan uterus tidak nekrotik, lakukan reparasi uterus
(histerorafi). Tindakan ini membutuhkan waktu yang lebih singkat dan
menyebabkan kehilangan darah yang lebih sedikit dibanding histerektomi.
 Jika uterus tidak dapat perbaiki, lakukan histerektomi subtotal. Jika robekan
memanjang hingga serviks dan vagina, histerektomi total mungkin
diperlukan.

Kemenkes RI . 2013. Pelayanan kesehatan ibu difasilitas kesehatan dasar

dan rujukan Ed-1: Jakarta

10. Cara pertolongan letak sungsang

a. Pelahiran bokong dan tungkai
 Jika bokong memasuki vagina dan pembukaan serviks lengkap, beritahu
ibu bahwa ia dapat mengejan bersamaan dengan kontraksi
 Jika perineum sangat teregang. Lakukan episiotomi
 Lahirkan bokong sampai punggung bawah dan bahu terlihat.
 Pegang bokong dengan satu tangan dengan hati-hati, tetapi jangan
menariknya.
 Jika tungkai tidak lahir secara spontan, lahirkan tungkai satu persatu
- Dorong bagian belakang lutut untuk menekuk tungkai
- Pegang pergelangan kaki kemudian lahirkan kaki dan tungkai
- Ulangi untuk tungkai yang lain
- Jangan menarik bayi saat tungkai dilahirkan
 Pegang panggul bayi, jangan memegang pinggang atau abdomen bayi
karena tindakan ini dapat menyebabkan kerusakan ginjal atau hati
b. Pelahiran Lengan
 Biarkan lengan keluar scara spontan satu persatu. Bantu hanya jika
diperlukan
 Setelah pelahiran lengan pertama secara spontan terjadi, angkat bokong
kearah abdomen ibu untuk memungkinkan lengan kedua lahir secara
spontan
 Jika lengan tidak lahir secara spontan, letakkan satu atau dua jari tangan
penolong pelahiran pada siku bayi dan tekuk lengan bayi, dengan
membawa tangan turun melewati wajah bayi.

Tangan terulur diatas kepala atau tertekuk disekitar leher

Gunakan perasat lovset

 Pegang panggul bayi dan putar setengah lingkaran dengan

mempertahankan punggung tetap berada paling atas dan melakukan traksi
kebawah pada saat yang sama sehingga lengan posterior menjadi anterior
dan dapat dilahirkan dibawah arkus pubis.
 Bantu pelahiran lengan dengan menenmpatkan satu atau dua jari tangan
penolong pelahiran pada lengan atas bayi. Tarik lengan kebawah melewati
dada pada saat siku fleksi dengan mengayun melewati wajah.
 Untuk melahirkan lengan kedua , putar bayi kembali setengah lingkaran
dengan mempertahankan punggung tetap berada paling atas dan
melakukan traksi kebawah, serta lahirkan lengan kedua dengan cara yang
sama dibawah arkus pubis.
 Tubuh bayi tidak dapat diputar
Jika tubuh bayi tidak dapat diputar untuk melahirkan lengan pertama yang
anterior, lahirkan bahu posterior
 Pegang dan angkat pergelangan kaki bayi keatas
 Arahkan dada bayi mendekati tungkai sebelah dalam ibu. Bahu posterior
harus lahir
 Lahirkan lengan dan tangan
 Hadapkan punggung bayi kebawah dengan memegang pergelangan kaki
bayi. Kini, bahu anterior harus lahir
 Lahirkan lengan dan tangan

c. Pelahiran kepala
Lahirkan kepala dengan perasat mauriceau smellie veit
 Hadapkan wajah bayi kebawah dengan batang tubuhnya berada diatas
tangan dan lengan anda
 Letakkan jari pertama dan ketiga tangan anda pada kedua pipi bayi dan
letakkan jari kedua dimulut bayi untuk menarik rahang kebawah dan
memfleksikan kepala
 Gunakan tangan lain untuk memegang bahu bayi
 Fleksikan kepala bayi kearah dada secara hati-hati dengan menggunakan
kedua jari dari tangan yang memegang bahu bayi dan secara bersamaan
menarik rahang untuk membawa kepala bayi turun sampai garis rambut
terlihat.
 Tarik secara hati-hati untuk melahirkan kepala.
  Mangkat bayi dengan tetap merentangkan lengan, dampai mulut dan
hidung bayi keluar.

Kepala yang terjepit

 Pasang kateter urine
 Minta asisten memegang bayi pada saat memasang forsep piper atau
forsep panjang
 Pastikan bahwa pembukaan serviks lengkap
 Bedung badan bayi dengan kain atau handuk dan gendong bayi
 Letakkan bilah forsep kiri
 Letakkan bilah forsep kanan dan kunci tangkai forsep
 Gunakan forsep untuk memfleksikan dan melahirkan kepala bayi
 Jika tidak dapat menggunakan forsep, berikan tekanan kuat bagian atas
tulang pubik ibu untuk memfleksikan kepala bayi dan mendorong kepala
bayi melewati panggul.

Kemenkes RI . 2013. Pelayanan kesehatan ibu difasilitas kesehatan dasar

dan rujukan Ed-1: Jakarta

11. Kapan versi Luar, langkah-langkahnya?

a. Kaji ulang indikasi. Jangan lakukan prosedur ini sebelum kehamilan 37 minggu
atau jika fasilitas untuk seksio sesarea darurat tidak tersedia.
b. Baringkan ibu dalam posisi telentang.
c. Kaki dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendur.
d. Lakukan pemeriksaan denyut jantung janin sebelum tindakan. Jika <100
kali/menit atau >180 kali/menit jangan lakukan versi luar.
 e. Palpasi abdomen kembali untuk memastikan letak, peresentasi, posisi kepala,
punggung, dan bokong janin.
f. Bebaskan/angkat bagian terendah janin dari pintu atas panggul pelan-pelan
seperti gambar berikut.
g. Pegang dan dekatkan kepala dan bokong janin kemudian lakukan rotasi/
pemutaran janin agar janin menjadi presentasi kepala
h. Jika versi luar berhasil:
 Baringkan ibu selama 15 menit.
 Jelaskan agar kembali bila terjadi perdarahan, sakit, atau ibu merasa
presentasi janin seperti semula.
i. Jika versi luar gagal, hentikan tindakan.

12. Distosia
Distosia berasal dari bahasa Yunani, Dys atau dus berarti buruk atau jelek, tosia
berasal dari tocos yang berarti persalinan, sehingga distosia merupakan persalinan
 yang sulit, tidak ada kemajuan dalam persalinan atau merupakan persalinan yang
membawa satu akibat buruk bagi janin maupun ibu.
Distosia terjadi karena beberapa faktor, yaitu kelainan power, passage, dan
passanger :
a) Kelainan Power
Power adalah kekuatan ibu mendorong janin, yaitu kekuatan his dan kekuatan
ibu dalam mengejan. His normal yaitu his yang timbul dominan pada fundus uteri,
simetris, kekuatannya semakin lama semakin kuat dan sering serta mengalami fase
relaksasi yang baik. Kelainan his ini dapat berupa inersia uteri hipertonik atau inersia
uteri hipotonik. Kontraksi uterus atau his secara normal terjadi pada awal persalinan
yakni pada kala 1, pada awal kala 1 his yang timbul masih jarang yaitu 1 kali dalam
15 menit dengan kekuatan 20 detik, his ini semakin lama akan timbul semakin cepat
dan sering yakni interval 2 sampai 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan 50 sampai
100 detik. Apabila kontraksi tidak adekuat, maka serviks tidak akan mengalami
pembukaan, sehingga pada kondisi tersebut dilakukan induksi persalinan, dan apabila
tidak ada kemajuan persalinan maka dilakukan seksio sesaria, namun pada persalinan
kala II apabila ibu mengalami kelelahan maka persalinan dilakukan dengan
menggunakan vacum ekstraksi. Persalinan kala III yaitu melahirkan plasenta, apabila
plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit maka hal ini terjadi karena tidak ada
kontraksi uterus atau karena adanya perlengketan sehingga merangsang uterus maka
di berikan pemberian induksi dan melakukan massase uterus.
b) Kelainan Passage
Distosia karena adanya kelainan Passage yaitu karena adanya kelainan pada
jalan lahir, jalan lahir sendiri terbagi atas jalan lahir lunak dan jalan lahir keras. Jalan
lahir keras atau tulang panggul dapat berupa kelainan bentuk panggul, dan kelainan
ukuran panggul. Sedangkan jalan lahir lunak yang sering dijumpai karena adanya
tumor ovarium yang menghalangi jalan lahir dan adanya edema pada jalan lahir yang
dipaksakan.
Jenis kelainan pada jalan lahir keras berupa kelainan bentuk yaitu bentuk
panggul yang tidak normal, diantaranya gynecoid, antropoid, android, dan platipeloid.
Terutama pada panggul android distosia sulit diatasi, selain itu terdapat kelainan
panggul yang disertai dengan perubahan bentuk karena pertumbuhan intrauterine
yaitu panggul Naegele, robert, split pelvis dan panggul asimilasi. Perubahan bentuk
panggul juga dapat terjadi karena adanya penyakit seperti riketsia, osteomalasia,
 neoplasma, fraktur, maupun penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.
Penyakit tulang belakang seperti kifosis, skoliosis dan spondilolistesis serta penyakit
pada kaki seperti koksiis, luksasio koksa dan atrofi atau kelumpuhan satu kaki
merupakan termasuk penyulit dalam proses persalinan pervaginam.
c) Kelainan Passanger
Kelainan passanger merupakan kelainan pada letak, ukuran ataupun bentuk
janin, kelainan letak ini termasuk dalam kelainan presentasi dan kelainan posisi, pada
kondisi normal, kepala memasuki pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dalam
keadaan melintang atau oblik sehingga ubun-ubun kecil berada dikanan atau dikiri
lintang atau dikanan atau kiri belakang, setelah kepala memasuki bidang tengah
panggul (Hodge III), kepala akan memutar ke depan akibat terbentur spina ischiadika
sehingga ubun-ubun kecil berada didepan (putaran paksi dalam), namun terkadang
tidak terjadi putaran sehingga ubun-ubun kecil tetap berada dibelakang atau
melintang, keadaaan ini disebut dengan deep transvere arrest, oksipitalis posterior
persisten atau oksipitalis transversus persisten, keadaan ini akan mempersulit
persalinan.
Presentasi muka merupakan salah satu kelainan janin, diagnosis presentasi muka
berdasarkan pemeriksaan luar yakni dada akan teraba seperti punggung, bagian
belakang kepala berlawanan dengan bagian dada, dan daerah dada ada bagian kecil
denyut jantung janin terdengan jelas, dan berdasarkan pemeriksaan dalam umumnya
teraba mata, hidung, mulut dan dagu atau tepi orbita. Pada presentasi dahi pada
umumnya merupakan kedudukan sementara sehingga biasanya dapat menjadi
presentasi belakang kepala dan presentasi muka.
Letak sungsang merupakan keadaan dimana letak janin memanjang dengan
kepala dibagian fundus uteri dan bokong dibagian bawah cavum uteri hal ini pula
merupakan penyulit dalam persalinan. Selain letak sungsang, letak lintang pula cukup
sering terjadi, presentasi ini merupakan presentasi yang tidak baik sama sekali dan
tidak mungkin dilahirkan pervaginam kecuali pada keadaan janin yang sangat kecil
atau telah mati dalam waktu yang cukup lama.
Beberapa kelainan dalam bentuk janin yaitu karena adanya pertumbuhan janin
yang berlebihan, berat neonatus pada umunya adalah 4000 gram, makrosomia atau
bayi besar apabila lebih dari 4000 gram, umumnya hal ini karena adanya faktor
genetik, kehamilan dengan diabetes mellitus, kehamilan post matur atau pada grande
multipara. Hidrocephalus pula merupakan kelainan bentuk janin, hal ini merupakan
 keadaan dimana cairan serebrospinal dalam ventrikel janin berlebih sehingga kepala
janin menjadi besar dan keadaan ini dapat menyebabkan cephalo pelvic disproportion.
Penatalaksanaan Distosia Bahu
Penanganan persalinan dengan distosia bahu dikenal dengan “ALARM“ (Ask
for help, Lift the legs and buttocks, Anterior shoulder disimpaction, Rotation of
posterior shoulder, Manual remover posterior arm).
1) Ask for help
Meminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan persalinan.
2) Lift the legs and buttocks
Melakukan manuver McRoberts yang dimulai dengan memposisikan ibu dalam
posisi McRoberts yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga posisi
lutut menjadi sedekat mungkin dengan dada, dan merotasikan kedua kaki ke arah
luar. Manuver ini dapat menyebabkan terjadinya pelurusan relatif dari sakrum
terhadap vertebra lumbal disertai dengan rotasi simphisis phubis ke arah kepala ibu
serta pengurangan sudut kemiringan panggul. Mintalah asisten untuk melakukan
penekanan suprasimphisis ke arah posterior menggunakan pangkal tangan (Manuver
Massanti). Penekanan ini bertujuan untuk menekan bahu anterior agar mau masuk ke
simphisis. Sementara itu lakukanlah tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal.
3) Anterior shoulder disimpaction
Melakukan disimpaksi bahu depan dengan menggunakan dua cara yaitu eksternal
dan internal. Disimpaksi bahu depan secara eksternal dapat dilakukan dengan
menggunakan manuver massanti, sedangkan disimpaksi bahu depan secara internal
dapat dilakukan dengan menggunakan manuver rubin. Manuver Rubin dilakukan
dengan cara (masih dalam manuver McRoberts) masukkan tangan pada bagian
posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi
obliq atau transversa dan dengan bantuan penekanan simphisis maka akan membuat
bahu bayi semakin abduksi sehingga diameternya mengecil.
4) Rotation of posterior shoulder
Melakukan rotasi bahu belakang dengan manuver Woods. Manuver ini dilakukan
dengan cara memasukkan tangan penolong sesuai dengan punggung bayi (jika
punggung kanan gunakan tangan kanan, dan sebaliknya) ke vagina dan diletakkan di
belakang bahu janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat ke anterior dengan gerakan
seperti membuka tutup botol.

5) Manual remover posterior arm

Pelahiran bahu belakang secara manual dapat dilakukan dengan menggunakan
manuver Shwartz. Manuver ini dilakukan dengan cara memasukkan tangan ke
vagina sepanjang humerus posterior janin yang dipisahkan ketika lengan disapukan
 ke arah dada, namun tetap terfleksi pada siku. Tangan janin digenggam dan ditarik
sepanjang sisi wajah dan kemudian lengan belakang dilahirkan dari vagina.

1. Cuningham F G, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Katharine D, et al.

Williams Obstetrics 23rd Edition. New York: Thw Mc Graw-Hill Companies.
2010.
2. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi ke-4. Jakarta: Yayaan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2009.
13. Metode penamaan lesi prakanker?

New Bethesda System Clasification

a. Low-grade squamous lntraepithelial lesion (low-grade SIL)
1. Cellular changes associated with HPV
2. Mild (slight) dysplasia/CIN 1
b. High-grade squamous intraepithelial lesion (high-grade SIL)"
1. Moderate dysplasia/CIN II
2. Severe dysplasia/CIN III
3. carcinoma in situ/CIN III

c. Atypical Squamous Cells (ASC)

 1. Unspecified (ASC-US) - includes uspecified and favor
benign/inflammation
2. Cannot exclude HSIL (ASC-H)
d. Atypical Glandular Cells of Uncertian Significance (AGC) AGC is broken down
into favoring endocervical, endometrial, or not otherwise specified origin or
endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
1. Unspecified (AGC-US) Atypical glandular cells, favor neoplastic (AGC-
H)
14. Skrining CA serviks?
 Tes Pap Smear
 Pap Net
 Servikograf
 Inspeksi visual asam asetat (IVA)
 Tes HPV
 Kolposkopi
 Sitologi berbasis cairan (Thin-Layer Pap Smear Preparation)
15. Vaksin CA serviks?
a. CervarixTM
Merupakan vaksin HPV-16/18 yang dikembangkan oleh Glaxosmithkline. Dalam
melakukan preparasinya protein L1 dari tiap tipe HPV diekpresikan melalui
sebuah vektor, VLP dari tiap tipe HPV diproduksi terpisah untuk kemudian
dilakukan penggabungan.
Cara pemberian dengan melakukan penyuntikan IM pada bulan 0,1 dan 6
sebanyak 0,5 ml.
b. GardasilRae
Merupakan vaksin kuadrivalen L1 HPV 16/18/6/11 yang dikembangkan oleh
Merck dan Co.Inc. Protein L1 dari tiap-tiap tipe HPV diekspresikan melalui
sebuah vektor sehingga dihasilakn VLP.
Pemberian dengan melakukan penyuntikan IM dengan dosis 0,5 ml sesuai
protokol pada bulan 0, 2 dan 6
16. Mioma
Definisi
Benjolan atau tumor jinak yang tumbuh di rahim. Miom atau fibroid uterus
dapat tumbuh di dinding rahim bagian dalam maupun bagian luar.
Pengaruh terhadap kehamilan
Berbagai hal yang dapat timbul pada kehamilan yang disertai dengan adanya
mioma antara lain:
1. Abrotus, partus immaturus dan partus prematurus
Adanya mioma mengurangi luas rongga rahim tempat tumbuhnya janin.
Ruangan yang sempit menyebabkan penekanan pada bagian bawah cavum
uteri sehingga mempercepat terjadinya persalinan.
2. Inersia/atonia uteri
Miometrium tidak mampu berkontraksi optimal akibat adanya mioma.
Akibatnya terjadi perdarahan pospartus yang banyak. Untuk menghentikan
perdarahan, uterus akan terpacu untuk berkonstraksi lebih kuat lagi sehingga
lama kelamaan akan kehabisan tenaga dan tidak mampu lagi berkonstraksi.
3. Partus lama/partus macet
Massa mioma servikal dapat menghalangi keluarnya janin
4. Subinvolusi uterus dan plasenta sulit lepas dari dasarnya
5. Pertumbuhan tumor yang lebih cepat
6. Perdarahan/degenerasi merah

Jenis-jenis

Menurut letaknya, mioma dapat dibedakan menjadi:

a. Mioma Submukosum
Mioma berasal dari bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga
uterus. Tipe ini merupakan yang paling sering menimbulkan gejala. Gejala yang
paling sering ditimbulkan adalah perdarahan uteri abnormal yang disebutkan oleh
penekanan terhadap pembuluh darah yang memvaskularisasi endometrium di
atasnya atau oleh kontak dengan endometrium yang berdekatan. Kadang-kadang
mioma submukosum ini memiliki tangkai yang panjang dan dapat keluar melalui
serviks menjadi mioma geburt. Gejala mioma yang berhubungan dengan
persalinan adalah timbulnya cramping pain pada perut bagian bawah atau pelvis,
biasanya disertai dengan hipermenorea. Bila tumor mioma ini dikeluarkan
melalui serviks biasanya terjadi ulcersasi pada permukaannya sehingga rentan
infeksi dan merdarahan.
b. Mioma Intramural
 Mioma intamural terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium.
Bila tumor ini besar maka uterus menjadi berbentuk modular dan asimetris. Bila
tumor sangat besar maka akan menjadi terletak submukosum dan sekaligus
subserosum
c. Mioma Subserrosum
Mioma tumbuh keluar di dekat permukaan luar sehingga menonjol ke dalam
cavum pelvis atau kavum abdomen. Tumor ini dapat memiliki tangkai yang
panjang. Bisa juga dapat vakularisasi tambahan dari omentum sehingga tampak
seolah-olah merupakan tumer primer yang berasal dari omentum. Mioma ini
dapat tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya pada limentum atau pada
omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus menjadi mioma parasiter
(wandering/parasitic fibroid), selain itu mioma ini jga dapat tumbuh di tengah-
tengah jaringan ligamentum latum menjadi intra limementer.
d. Mioma Servikal
Paling sering terjadi pada bagian posterior sehingga asimptomatik. Bila
tumbuh di bagian anterior dapat menekan vesika urinaria. Mioma servikal dapat
menimbulkan mukus yang berlebihan dan discharhe vagina yang berlebihan,
dispareunia dismenorea dan infertilitas.

Tatalaksana

1. Terapi Operatif
Tidak semua mioma uteri memerlukan tindakan bedah. Sebanyak 55%
mioma uteri tidak memerlukan pengobatan apapun. Bila tumor menyebabkan
pembesaran uterus sampai melampaui umbilicus maka kemungkinan obstruksi
parsial ureter sangat besar sehingga perlu dilakukan miomektomi dan kalau
perlu histerektomi. Tumor submukosum yang kecil dapat diterapi dengan
histeroskop atau dilatasi dan kuretase. Tumor yang menyebabkan infertilitas
atau pada wanita yang masih ingin hamil, dapat dilakukan pengangkatan
dengan laparotomi atau laparoskopi tanpa perlu masuk endometrium.
2. Terapi Hormonal (dengan Gn RH Agonis)
Terapi ini dilakukan dengan dasar bahwa leiomioma terdiri atas sel-sel otot
yang dipengaruhi oleh estrogen. Gn RH agonis selama 16 minggu
menghasilkan degenerasi hialin di miometrium. Akan tetapi bila dihentikan
maka leiomioma itu akan tumbuh kembali akibat pengaruh estrogen.
 3. Terapi Konservatif
Dilakukan bila mioma tidak terlalu besar, tidak mengganggu dan pada
wanita menopause. Walaupun demikian tetap dilakukan pengamatan setiap 3-
6 bulan.
17. Abortus Habitualis
Abortus habitualis adalah- abortus yang ter.jadi berulang tiga kali secara
berturut–turut.Penyebab abortus habitualis selain faktor anatomis banyak yang
mengaitkannya dengan reaksi imunologik yaitu kegagalan reaksi terhadap antigen
Lymphocyte Trophoblast Cross Reactive (TLX). Bila reaksi terhadap antigen ini
rendah atau tidak ada, maka akan terjadi abortus. Kelainan ini dapat diobati dengan
transfusi leukosit atau heparinisasi. Akan tetapi, dekade terakhir menyebutkan
perlunya mencari penyebab abortus ini secara lengkap sehingga dapat diobati sesuai
dengan penyebabnya.
Salah satu penyebab yang sering dijumpai ialah inkompetensia serviks yaitu
keadaan di mana serviks uterus tidak dapat menerima beban untuk tetap bertahan
mentrup setelah kehamilan melewati trimester pertama, di mana osrium serviks akan
membuka (inkompeten) tanpa disertai rasa mules/kontraksi rahim dan akhirnya terjadi
pengeluaran janin. Kelainan ini sering disebabkan oleh trauma serviks pada
kehamilan sebelumnya, misalnya pada tindakan usaha pembukaan serviks yang
berlebihan, robekan serviks yang luas sehingga diameter kanalis servikalis sudah
melebar.
18. Mola Hidatidosa
a. Definisi
Yang dimaksud dengan mola hidatidosa adaiah suatu kehamilan yang
berkembang tidak wajar di mana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili
korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik.
b. Gejala dan tanda
Pada permulaanya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan
kehamilan biasa, yaitu mual, muntah, pusing dan lainlain, hanya saja derajat
keluhannya sering lebih hebat. selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga
pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Ada pula kasus-
kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar walaupun jaringannya belum
dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif
sehingga perlu dipikirkan kemungkinan adanya jenis dying mole.
 Perdarahan merupakan gejaia utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah
yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya
terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12 - 14 minggu.
Sifat perdarahan bisa intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga
menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola
hidatidosa masuk dalam keadaan anemia.
Seperti juga pada keharnilan biasa, mola hidatidosa bisa disertai dengan
preeklampsia (eklampsia), hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada
mola terjadinya lebih muda daripada kehamilan biasa. Penyulit lain yang akhir-
akhir ini banyak dipermasalahkan ialah tirotoksikosis.
Penyulit lain yang mungkin terjadi ialah emboli sel trofoblas ke paru-paru.
Sebetulnya pada tiap kehamilan selalu ada migrasi sel trofoblas ke paru-paru
ranpa memberikan gejala apa-apa. Akan tetapi, pada mola kadang-kadang jumlah
sel trofoblas ini sedemikian banyak sehingga dapat menimbulkan emboli paru-
panr akut yang bisa menyebabkan kematian.
c. Penangganan
Perbaikan Keadaan Umum
Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki
syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penl'ulit seperti
preeklampsia atau tirotoksikosis.
Pengeluaran laringan Mola
Ada 2 cara yaitu:
 Vakum kuretase
Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa
pembiusan. untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika.
Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan
sendok kuret biasa yang tumpul. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali
saja, asal bersih. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi. Sebelum
tindakan kuret sebaiknya disediakan darah untuk menjaga bila terjadi
perdarahan yang banyak.
 Histerektomi
Tindakan ini dilakukan pada perempuan yang telah cukup umur dan
cukup mempunyai anak. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah
 karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk
terjadinya keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dengan
anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi bila
dilakukan pemeriksaan histopatologik sudah tampak adanya tanda-tanda
keganasan berupa mola invasif/koriokarsinoma.
Wiknjosastro, H. Pre-eklampsia dan eklampsia. Ilmu Kandungan edisi
ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2007. 281-
301.
19. Koriokarsinoma
Koriokarsinoma adalah salah satu jenis dari Penyakit Trofoblastik Gestasional
(PTG) dimana merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari sel-sel sito-trofoblas
serta sinsitiotrofloblas ( pembentuk plasenta ) yang menginvasi miometrium, merusak
jaringan di sekitarnya termasuk pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan.
Etiologi terjadinya Koriokarsinoma belum jelas diketahui. Trofoblas normal
cenderung menjadi invasive dan erosi pembuluh darah berlebih-lebihan. Metastase
sering terjadi lebih dini dan biasanya sering melalui pembuluh darah jarang melalui
getah bening. Tempat metastase yang paling sering adalah paru-paru ﴾75%﴿ dan
kemudian vagina ﴾50%﴿. Pada beberapa kasus metastase dapat terjadi pada vulva,
ovarium, hepar, ginjal, dan otak﴿.
Gejala Klinis dapat berupa rahim membesar, perdarahan dan syok, ekspulsi
gelembung mola, anemis dan disertai gejala sekunder. Keluhan yang dirasakan
berupaadanya gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih parah dari
kehamilan biasa, seperti tanda toksemia gravidarum, perdarahan yang sedikit atau
banyak, tidak teratur, bewarna tengguli tua atau kecoklatan, pembesaran uterus tidak
sesuai dengan tuanya kehamilan seharusnya (lebih besar), dan keluarnya jaringan
mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada) yang merupakan diagnosa
pasti. Pemeriksaan dalam terdapat pembesaran rahim, rahim terasa lembek, tidak ada
bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan
cavum vagina, serta evaluasi keadaan serviks.
Bentuk tumor trofoblas yang sangat ganas ini dapat dianggap sebagai suatu
karsinoma dari epitel korion, walaupun perilaku pertumbuhan dan metastasisnya
mirip dengan sarkoma. Faktor-faktor yang berperan dalam transformasi keganasan
korion tidak diketahui. Pada Koriokarsinoma, kecenderungan trofoblas normal untuk
tumbuh secara invasif dan menyebabkan erosi pembuluh darah sangatlah besar.
 Apabila mengenai endometrium, akan terjadi perdarahan, kerontokan dan infeksi
permukaan. Masa jaringan yang terbenam di miometrium dapat meluas keluar ,
muncul di uterus sebagai nodul-nodul gelap irreguler yang akhirnya menembus
peritoneum. Gambaran diagnostik yang penting pada Koriokarsinoma, berbeda
dengan mola hidatidosa atau mola invasif adalah tidak adanya pola vilus. Baik unsure
sitotrofoblas maupun sinsitium terlibat, walaupun salah satunya mungkin predominan.
Dijumpai anplasia sel, sering mencolok, tetapi kurang bermanfaat sebagai kriteria
diagnostik pada keganasan trofoblas dibandingkan dengan pada tumor lain.
Koriokarsinoma merupakan tumor yang sensitif terhadap obat-obatan
kemoterapi, dari hasil survey menunjukkan bahwa dengan kemoterapi pasien dengan
Koriokarsinoma mengalami kesembuhan 90-95%. Operasi dapat dilakukan untuk
mengontrol perdarahan, mengurangi atau menghilangkan masa tumor, mengurangi
kompresi terhadap organ. Radioterapi banyak digunakan pada stadium IV dengan
metastasis di otak. Begitu diagnosis ditegakkan, langsung dilakukan ” whole brain
irradiation”, dengan dosis 3000 cGy. Dosis tersebut diberikan dalam 10 kali fraksi.
Radiasi ini sebaiknya diberikan bersamaan dengan kemoterapi, karena radiasi
berfungsi sebagai hemostatika dan tumorisidal untuk mengurangi resiko terjadinya
perdarahan spontan.
20. Endometriosis,endometrioma, dan endometritis
a. Endometriosis
Endometriosis adalah gangguan ginekologi jinak umum yang
didefinisikan sebagai adanya jaringan kelenjar endometrium dan stroma di luar
lokasi normal. Endometriosis paling sering ditemukan pada peritoneum
panggul, tetapi dapat juga ditemukan di ovarium, septum rektovaginal, ureter,
namun jarang ditemukan di vesika urinaria, perikardium, dan pleura.
Gejala klasik dari endometriosis meliputi dysmenorea, dyspareunia,
dyschezia dan atau infertilitas. Pada endometriosis yang menyerang organ usus,
gejala yang biasanya timbul meliputi perdarahan, obstruksi usus, namun jarang
dengan perforasi maupun mengarah kepada keganasan. Gejala dapat timbul
pada 40% pasien, dan rasa nyeri bervariasi tergantung pada tempat terjadinya
endometriosis. Gejala yang disampaikan oleh pasien seperti nyeri perut,
distensi, diare, konstipasi, dan tenesmus.
Pemeriksaan fisik pada endometriosis dimulai dengan melakukan
inspeksi pada vagina menggunakan spekulum, yang dilanjutkan dengan
 pemeriksaan bimanual dan palpasi rektovagina. Pemeriksaan bimanual dapat
menilai ukuran, posisi dan mobilitas dari uterus. Pemeriksaan rektovagina
diperlukan untuk mempalpasi ligamentum sakrouterina dan septum rektovagina
untuk mencari ada atau tidaknya nodul endometriosis. Pemeriksaan saat haid
dapat meningkatkan peluang mendeteksi nodul endometriosis dan juga menilai
nyeri
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan
endometriosis adalah ultrasonografi transvaginal dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging) dan pemeriksaan marka biokimiawi.
Endometriosis dianggap sebagai penyakit yang bergantung pada
estrogen, sehingga salah satu pilihan pengobatan adalah dengan menekan
hormon menggunakan obat-obatan untuk mengobatinya.
Saat ini, pil kontrasepsi, progestin, GnRH agonis dan aromatase inhibitor
adalah jenis obat-obatan yang sering dipakai dalam tatalaksana medikamentosa
endometriosis. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa masing-masing obat
tersebut setara dalam pengobatan endometriosis, sehingga jenis obat yang
digunakan harus mempertimbangkan preferensi pasien, efek samping ,biaya dan
ketersediaan obat tersebut.
Perkumpulan Obstetri Ginekologi (POGI) & Himpunan Endokrinologi-
Reproduksi dan Fertilitas Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK): Konsesus Tatalaksana Nyeri Haid & Endometriosis .
Indonesia: POGI
b. Endometrioma
Endometrioma adalah subtype dari endometriosis, biasanya terjadi pada 17-
44% wanita dengan endometriosis. Endometrioma ovarium juga dikenal sebagai
“kista cokelat”, yang berisi darah kental yang sudah lama sehingga Nampak sebagai
cairan berwarna cokelat. Ednometrioma dapat didetekssi dengan USG secara
Transvaginal dengan penampakan ground-glass appearance pada USG.
Endometrioma dapat ditatalaksana secara medikamentosa dan tidakan
operasi, seperti ultrasound-guided aspiration, aspirasi dengan sclerotherapy,
laparoskopi dapat berupa laparoskopi aspirasi atau ovariectomyi maupun
adnexectomy, dapat juga dengan tidakan laparatomi.
c. Endometritis
 Endometritis adalah peradangan pada lapisan endometrium uterus,
biasanya terjadi sebagai suatu hasil dari infeksi bakteri patogen terutama terjadi
melalui vagina dan menerobos serviks sehingga mengkontaminasi uterus.
Radang pada endometrium uterus ini juga dapat disebabkan infeksi
sekunder yang berasal dari bagian lain tubuh sehingga dapat menyebabkan
gangguan reproduksi pada hewan betina. Penyebab lain adalah karena kelanjutan
dari abnormalitas partus seperti abortus, retensio sekundinarium, kelahiran
prematur, kelahiran kembar, distokia serta perlukaan pada saat membantu
kelahiran.
Gejala klinis endometritis sering tidak jelas, walaupun dilakukan
pemeriksaan transrektal atau vaginal terutama jika peradangan bersifat akut.
Endometritis kronis yang disertai dengan penimbunan cairan (hydrometra) atau
nanah (pyometra), gejalanya akan lebih jelas, terutama pada saat induk berbaring,
akan ada cairan yang keluar dari vulva yang berbentuk gumpalan nanah. Hal ini
disebabkan karena uterus yang mengandung nanah atau cairan tertekan diantara
lantai kandang dengan rumen. Gejala lain yang mungkin terlihat khususnya pada
endometritis akut adalah suhu yang meningkat disertai demam, poliuria, nafsu
makan menurun, produksi susu menurun, denyut nadi lemah, pernafasan cepat, ada
rasa sakit pada uterus yang ditandai dengan sapi menengok ke belakang,ekor sering
diangkat, dan selalu merejan. Pada pemeriksaan transrektal, uterus teraba membesar
dan dindingnya agak menebal
21. Gangguan haid pada masa reproduksi
1. Gangguan lama dan jumlah darah haid
a. Hipermenorea (menoragia), adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih
banyak dan/atau durasi lebih lama dari normal dengan siklus yang normal
teratur. Secara klinis menoragia didefinisikan dengan total jumlah darah haid
lebih dari 80 ml per siklus dan durasi haid lebih lama dari 7 hari.
b. Hipomenorea, adalah perdrahan haid dengan jumlah darah lebih sedikit
dan/atau durasi lebih pendek dari normal. Beberapa penyebab hipomenorea
yaitu gangguan organic misalnya menunjukkan bahwa tebal andometrium
tipis dan perlu evaluasi lebih lanjut.
2. Gangguan siklus haid
a. Polimenorea, adalah haid dengan siklus yang lebih pendek dari normal yaitu
kurang dari 21 hari. Penyebab polimenorea bermacam-macam antara lain
 gangguan endokrin yang menyebabkan gangguan ovulasi, fase luteal
memendek, dan kongesti ovarium karena perdarahan.
b. Oligomenorea, adalah haid dengan siklus yang lebih panjang dari normal yaitu
lebih dari 35 hari. Sering terjadi pada sindroma ovarium polikistik yang
disebabkan oleh peningkatan hormon androgen sehingga terjadi gangguan
ovulasi. Pada remaja oligomenorea dapat terjadi karena imaturitas poros
hipotalamus hipofisis ovarium endometrium.
c. Amenorea, adalah panjang siklus haid yang memanjang dari panjang siklus
haid klasik (oligomenorea) atau tidak terjadinya perdarahan haid, minimal tiga
bulan berturut-turut.
3. Gangguan perdarahan di luar siklus haid
a. Menometroragia, adalah perdarahan dari vagina pada seorang wanita tanpa ada
hubungan dengan suatu siklus haid dengan interval yang tidak teratur dan
jumlah perdarahan yang banyak.
4. Gangguan lain yang berhubungan dengan haid
a. Dismenorea, adalah kondisi medis yang terjadi sewaktu haid/mestruasi yang
dapat mengganggu aktivitas dan memerlukan pengobatan yang ditandai
dengan nyeri atau rasa sakit di daerah perut maupun panggul.
b. Sindroma prahaid, adalah kumpulan gejala fisik, psikologis, dan emosi yang
terkait dengan siklus menstruasi wanita.
Anwar.M.2017. Ilmu Kandungan Ginekologi Ed-3.Jakarta:PT. Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo
22. Leukorea
Keputihan (leukorea/fluor albus/vaginal discharge) adalah semua pengeluaran
cairan dari alat genitalia yang tidak berupa darah. Keputihan bukanlah penyakit
tersendiri, tetapi merupakan manifestasi gejala dari hampir semua penyakit
kandungan. Penyebab utama keputihan harus dicari dengan anamnesa, pemeriksaan
kandungan, dan pemeriksaan laboratorium.

Klasifikasi :

1. Keputihan fisiologis
Berupa cairan jernih, tidak berbau dan tidak gatal, mengandung banyak epitel
dengan leukosit yang jarang.
2. Keputihan patologis
 Cairan eksudat yang berwarna, mengandung banyak leukosit, jumlahnya
berlebihan, berbau tidak sedap, terasa gatal atau panas, sehingga seringkali
menyebabkan luka akibat garukan di daerah mulut vagina.
Keputihan yang fisiologis terjadi pada:
1. Bayi baru lahir kira-kira 10 hari, hal ini karena pengaruh hormon estrogen dan
progesteron sang ibu.
2. Masa sekitar menarche atau pertama kali datang haid.
3. Setiap wanita dewasa yang mengalami kegairahan seksual, ini berkaitan dengan
kesiapan vagina untuk menerima penetrasi saat senggama.
4. Masa sekitar ovulasi karena produksi kelenjar-kelenjar mulut rahim.
5. Kehamilan yang menyebabkan peningkatan suplai darah ke daerah vagina dan mulut
rahim, serta penebalan dan melunaknya selaput lendir vagina
Patologis

Empat kondisi patologis yang umum dikaitkan dengan keputihan: bacterial

vaginosis (BV), aerobik vaginitis (AV), candidosis, dan infeksi menular seksual,
trikomoniasis. Infeksi servik oleh klamidia atau gonokokal dapat menyebabkan
keputihan. Keputihan dapat disebabkan oleh berbagai kondisi fisiologis dan patologis
lainnya termasuk vaginitis atrofi, deskuamatif inflamasi vaginitis (DIV), servisitis, dan
ektopi mukoid. Masalah psikoseksual dapat muncul dengan episode berulang
keputihan. Ini perlu dipertimbangkan jika tes untuk infeksi spesifik negatif. Banyak
gejala dan tanda yang tidak spesifik dan sejumlah wanita mungkin memiliki kondisi
lain seperti dermatosis vulva atau reaksi alergi dan iritasi.

BV (Bacterial Vaginosis)
BV adalah penyebab paling umum dari keputihan abnormal pada wanita usia
subur tetapi juga dapat ditemui pada wanita perimenopause. Pada wanita Kaukasia
prevalensinya 5-15%; pada wanita kulit hitam itu lebih tinggi pada 45-55%. Wanita
yang berhubungan seks dengan wanita (WSW) berbagi jenis lactobacillary yang serupa,
lebih cenderung memiliki pola mikrobiota vagina (flora) yang sesuai, dan berisiko lebih
tinggi terhadap BV.
BV adalah disbiosis mikrobiota vagina. Ini ditandai oleh pertumbuhan berlebih
organisme anaerob yang dominan (mis. Gardnerella vaginalis, Prevotella spp.,
Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) Di vagina yang mengarah
pada penggantian lactobacilli dan peningkatan pH vagina. Identifikasi bakteri
menggunakan PCR telah menunjukkan bahwa ada banyak bakteri yang berbeda, yang
sebelumnya tidak dibudidayakan hadir pada wanita dengan BV termasuk bakteri yang
terkait dengan BV 1, 2, dan 3, dan spesies Sneathia. Karena bakteri ini sulit dikultur
kerentanan antibiotik dari banyak tidak diketahui.
BV dapat timbul dan timbul secara spontan dan walaupun tidak secara ketat
dianggap sebagai infeksi menular seksual (IMS), BV dikaitkan dengan aktivitas
seksual. Etiologi pasti dari BV masih belum jelas tetapi bukti saat ini menunjukkan
bahwa pembentukan biofilm dengan G. vaginalis penting dalam peralihan dari flora
normal vagina ke BV.
AV (Aerobic Vaginitis)
AV muncul dengan cairan yang purulen, atrofi, dan vaginitis. Lactobacilli
menurun dan pH meningkat, tetapi mikroorganisme aerob, seperti Escherichia coli,
Streptokokus kelompok B, dan Staphylococcus aureus mendominasi. Infeksi campuran
sering terjadi. Tidak diketahui apakah AV memiliki asal infeksi atau apakah itu
merupakan proses inflamasi diikuti oleh dysbiosis. Ini dapat menyebabkan gejala
jangka panjang dengan eksaserbasi intermiten, dan kekambuhan setelah pengobatan
adalah umum. Vaginitis atrofi pada wanita menyusui mungkin merupakan varian dari
AV. Bentuk AV dan DIV yang lebih parah mungkin kondisinya sama.
Candidosis
Lebih dari 60% wanita premenopause yang sehat dijajah dengan candida,
dengan tingkat kehamilan yang lebih tinggi, dan angka yang lebih rendah pada anak-
anak dan wanita pascamenopause tanpa terapi penggantian hormon. Diperkirakan 75%
wanita akan mengalami setidaknya satu episode simtomatik selama hidup mereka dan
6-9% akan mengalami kandidosis vulvovaginal kronis berulang (setidaknya empat
episode per tahun). Candidosis vulvovaginal terjadi akibat pertumbuhan berlebih
Candida albicans pada 90% wanita (sisanya dengan spesies lain, mis. Candida
glabrata). Faktor pencetus termasuk terapi antibiotik, kehamilan, dan imunosupresi
endogen atau eksogen (termasuk diabetes mellitus dan obat imunosupresif). Pada
beberapa wanita, gejala dapat terjadi dengan candida dengan beban rendah dan
diperkirakan hal ini mungkin disebabkan oleh respons alergi atau inflamasi terhadap
ragi.
Trichomoniasis
Trichomonas vaginalis (TV) adalah protozoon flagellated, yang merupakan
parasit dari saluran genital. Pada orang dewasa, ini hampir secara eksklusif ditularkan
 secara seksual. Karena spesifisitas situs, infeksi hanya mengikuti inokulasi organisme
intravaginal atau intraurethral. Pada wanita infeksi saluran kemih hadir pada 90%
episode, meskipun saluran kemih merupakan satu-satunya tempat infeksi pada <5%
kasus. Respon host yang paling jelas terhadap infeksi adalah peningkatan lokal leukosit
polimorfonuklear.
Tatalaksana
BV
Harus dijelaskan bahwa penyebabnya tidak jelas dan bahwa meskipun ada bukti
yang meningkat tentang hubungan dengan aktivitas seksual, dan penularan seksual,
belum terbukti sebagai IMS.
Indikasi untuk perawatan BV:
1. Gejala
2. Pemeriksaan mikroskop positif dengan / tanpa gejala pada beberapa wanita hamil
(yang memiliki riwayat kelahiran prematur idiopatik sebelumnya atau kehilangan
trimester kedua)
3. BV pada wanita yang menjalani prosedur bedah ginekologis atau invasif diagnostik.
Opsional: Pemeriksaan mikroskop positif pada wanita tanpa gejala.
Rekomendasi tatalaksana pada pasien BV:
Metronidazole 400-500 mg per oral dua kali sehari selama 5-7 hari atau Gel
metronidazole intravaginal (0,75%) sekali sehari selama lima hari atau Krim
klindamisin intravaginal (2%) sekali sehari selama tujuh hari
Regimen alternatif untuk BV:
Metronidazol 2 g oral dalam dosis tunggal atau Tinidazole 2 g secara oral dalam dosis
tunggal atau Tinidazole 1 g secara oral selama lima hari atau Klindamisin 300 mg oral
dua kali sehari selama tujuh hari atau Dequalinium chloride 10 mg tablet vagina satu
kali sehari selama enam hari
AV/DIV
Indikasi untuk perawatan AV / DIV:
Dalam suatu studi, 5% wanita yang mengalami keputihan memiliki skor AV 5 dan
lebih. Namun, ini adalah kelompok yang sangat heterogen dan patologi spesifik seperti
perubahan atrofi, lichen planus, dan lichen sclerosus harus diidentifikasi dan diobati dengan
tepat.
Regimen yang disarankan untuk AV:
1. 2 % cream klindamisin 5 g intravaginal selama 7-21 hari
 2. Penggunaan kombinasi klindamisin intravaginal dan steroid intravaginal mis.
hidrokortison 300-500 mg intravaginal selama 7-21 hari atau enema Predfoam
diterapkan intravaginal (penggunaan di luar label) untuk kasus yang lebih parah
3. Dalam kasus dengan komponen atrofi yang signifikan, estrogen lokal dapat
ditambahkan
Vaginal Candidosis
Indikasi untuk terapi kandidosis:
Wanita bergejala ditemukan kandida pada mikroskop atau kultur. Wanita tanpa gejala
tidak membutuhkan pengobatan. Pasangan pria tanpa gejala tidak membutuhkan
pengobatan
Regimen yang direkomendasikan untuk kandidiasis vagina:
Terapi oral:
1.Flukonazol 150 mg sebagai dosis tunggal
2.Itrakonazol 200 mg dua kali sehari selama satu hari
Terapi intravaginal:
1.Tablet Clotrimazole vagina500 mg sebagai dosis tunggal atau 200 mg sekali sehari
selama tiga hari
2.Mikonazol vagina ovulasi 1.200 mg sebagai dosis tunggal atau 400 mg sehari
sekali selama tiga hari
3.Econazole Pessary vagina150 mg sebagai dosis tunggal
TV
Karena TV adalah organisme yang ditularkan secara seksual, penapisan untuk IMS
yang hidup berdampingan harus dilakukan. Pantang seksual harus disarankan sampai
pengobatan semua pasangan selesai.
Indikasi untuk terapi TV:
1.Tes positif untuk TV terlepas dari gejala
2.Perawatan epidemiologis pasangan seksual
Regimen yang disarankan untuk TV:
Pilihan pertama:
Metronidazol 400-500 mg per oral dua kali sehari selama 5-7 hari atau Metronidazol 2 g
oral dalam dosis tunggal atau Tinidazole 2 g secara oral dalam dosis tunggal.
Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 European
(IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI)
World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge.
Int J STD AIDS. 2018 Nov;29(13):1258–72.

23. APS
Sindroma Antifosfolipid adalah gangguan sistem pembekuan darah yang
menyebabkan trombosis pada arteri dan vena serta menyebabkan gangguan pada
kehamilan yang berujung pada keguguran. Di Indonesia, APS merupakan penyebab
utama trombosis dalam kehamilan yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas janin
serta ibu
Klasifikasi APS terdiri dari APS tanpa penyebab disebut APS primer,
sedangkan APS karena penyakit lain seperti SLE disebut APS sekunder Trombosis
telah diketahui secara luas sebagai salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas
kehamilan. Ada dua macam antibodi antifosfolipid yang telah dikenal yaitu: Lupus
Anticoagulant (LA) dan Anticardiolipin Antibody (ACA). Pada penelitian 100 pasien
dengan trombosis vena dan tidak menderita riwayat SLE, 24 % memiliki ACA dan
4% mempunyai LA yang positif.
Cunninghan FG. Connective tissue disorders. In: Cunninghan FG, Leveno K,
Bloom S, Hauth H, Rouse D, Spong C, editors. Williams obstetrics. 23rd edition.
New York: Mc Graw Hill. 2010.p:1383-94.
24. PCOS
Polycystic ovary syndrome merupakan suatu kelainan pada wanita yang
ditandai dengan adanya hiperandrogenisme dengan anovulasi kronik yang saling
berhubungan dan tidak disertai dengan kelainan pada kelenjar adrenal maupun
kelenjar hipofisis.
Penyebab sindrom ini tidak jelas, akan tetapi terdapat bukti adanya kelainan
genetik yang kemungkinan diwariskan oleh ibu atau ayah, atau mungkin keduanya.
Gen tersebut bertanggung jawab atas terjadinya resistensi insulin dan
hiperandrogenisme pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik.
Gambaran klinis sindrom ovarium polikistik sangat bervariasi, tetapi secara
umum dapat dijumpai gangguan menstruasi dan gejala hiperandrogenisme. Akantosis
nigrikans juga merupakan keadaan klinis pada kulit yang menandakan adanya
hiperinsulinemia.
Budi R.H . 2005. Sindroma Ovarium Polikistik Departemen Obstetri dan
Ginekologi MKN Volume 38 : Sumatera Utara
25. Inversio uteri dan prolaps uteri
 Inversio uteri adalah suatu keadaan di mana bagian atas uterus (fundus uteri)
masuk ke kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam
kavum uteri, bahkan ke dalam vagina dengan dinding endometrium sebelah luar.
Klasifikasi inversion uterus dapat terjadi pada masa nifas atau di luar nifas. Jika
terjadi di luar masa nifas maka biasanya parsial dan sering dihubungkan dengan
adanya tumor uterus. Sementara itu, inversio yang terjadi waktu melahirkan dan pasca
persalinan dapat terjadi akut. Terdapat beberapa jenis dari inversio uteri yaitu:
 Inversio lokal : fundus uteri menonjol sedikit ke dalam kavum uteri
 Inversio parsial : bila tonjolan fundus uteri hanya dalam kavum uteri
 Inversio inkomplit : penonjolan sampai ke kanalis servikalis
 Inversio komplit : tonjolan sudah sampai ostium uteri eksternum
 Inversio total : tonjolan sudah mencapai vagina atau keluar vagina
Penyebab dari inversio uteri biasanya terjadi pada saat kala III persalinan atau
sesudahnya. Tekanan yang dilakukan pada fundus uteri ketika uterus tidak
berkontraksi baik, tarikan pada tali pusat, hipotonia uteri dapat merupakan awal
masuknya fundus uteri ke dalam kavum uteri dan dengan adanya kontraksi yang
berturut-turut, mendorong fundus yang terbalik ke bawah. Inversio uteri dapat juga
terjadi di luar persalinan, misalnya pada myoma geburt yang sedang ditarik untuk
dilahirkan.
Gejala pada inversio uteri yang terjadi akut pada akhir persalinan
menimbulkan gejala mengkhawatirkan seperti syok, nyeri keras dan perdarahan.
Keadaan ini sering disebebakn dari plasenta akreta. Pada inversio uteri yang kronik
gejala yang dapat ditemukan adalah metroragia, nyeri punggung, anemia dan banyak
keputihan. Untuk mendiagnosis inversio uteri adalah dengan menemukan gejala syok
berat, perdarahan, tidak terabanya fundus uteri di bawah pusar dan terabanya massa
yang lembek di vagina. Pada inversio menahun massa yang diraba terasa lebih keras.
Sebagai tindakan pencegahan, dalam memimpin persalinan harus selalu
waspada akan kemungkinan terjadinya inversio, misalnya pada partus presipitatus,
plasenta manual, tarikan pada tali pusat, memijat uterus yang lembek. Pada inversio
uteri yang sudah terjadi sembari mengatasi syok, dilakukan reposisi manual dalam
narkose. Seluruh tangan kanan dimasukkan ke dalam vagina, melingkari tumor dalam
vagina dna telapak tangan mendorong perlahan-lahan tomor ke atas melalui serviks
yang masih terbuka. Setelah reposisi berhasil, tangan dipertahankan sampai terasa
 uterus berkontraksi dan jika perlu dilakukan pemasangan tampon ke dalam kavum
uteri dan vagina. Tampon dilepas setelah 24 jam dan sebelumnya sudah diberik
uterotonika. Pada inversio uteri menahun prosedur di atas tidak dapat dilakukan
karena lingkarang kontraksi pada ostium uteri eksternum sudah mengecil dan
menghalangi lewatnya korpus uteri yang terbaik. Dalam hal ini perlu dilakukan
operasi setelah infeksi diatasi. Tindakan operatif untuk inversio uteri antara lain dapat
dilakukan dengan opersai menurut Spinell, Haultin dan Huntington. Selain itu dapat
juga dilakukan histerektomi
Prolaps adalah tergelincir atau jatuhnya suatu bagian dari tempat asalnya.
Prolaps genitalis adalah penempatan yang salah organ pelvis ke dalam vagina atau
melampaui lubang vagina. Organ yang dimaksud dapat meliputi uretra, kandung
kemih, usus besar dan usus kecil. Gejala yang dapat dikeluhkan adalah kesulitan
miksi, defekasi dan hubungan seksual. Penyebab prolaps organ pelvis sulit untuk
menemukan etiologinya, secara hipotesa penyebab utama adalah persalinan
pervaginam dengan bayi aterm hal tersebut disebabkan karena terjadinya kerusakan
pada fasia penyangga dan inervasi syaraf otot dasar panggul. Faktor lain seperti
lemahnya kualitas jaringan ikat, penyakit neurologik, keadaan penyakit menahun
yang menyebabkan meningkatnya tekanan inta-abdominal atau obesitas, asites, tumor
pelvis, mempermudah terjadinya prolapsus genitalis. Bila prolapsus uteri dijumpai
pada nulipara. Faktor penyebabnya adalah kelainan bawaan berupa kelemahan
jaringan penunjang uterus.
Keluhan yang dapat dijumpai pada umumnya adalah perasaan yang
mengganjal di vagina atau adanya sesuatu yang menonjol di genital eksterna, rasa
sakit di panggul atau pinggang dan bisa pasien berbaring keluhan berkurang bahkan
menghilang. Terdapat beberapa klasifikasi pada prolaps uteri yaitu:
 Desensus uteri, uterus turun tetapi serviks masih di vagina
 Prolaps uteri tingkat I, uterus turun dengan serviks uteri turun paling rendah sampaii
introitus vagina
 Prolaps uteri tingkat II, sebagian besar uterus keluar dari vagina
 Prolaps uteri tingkat III atau prosidensia uteri, uterus keluar seluruhnya dari vagina
disertai dengan inversio vagina
Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendiagnosis prolaps uteri adalah
penderita dalam posisi jongkok dan diminta untuk mengejan, kemudian dengan
 telunjuk menentukan apakah porsio uteri dalam posisi normal atau sudah sampai
introitus vagina atau keseluruhan serviks sudah keluar dari vagina. Selanjutnya dalam
posisi berbaring diukur panjang serviks. Panjang serviks yang lebih panjang dari biasa
dinamakan elongasio koli.
Pengobatan yang dapat dilakukan adalah tergantung derajat dari prolaps.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah:
 Latihan otot dasar panggul (senam Kegel) yang bertujuan untuk menguatkan otot
dasar panggul
 Stimulasi otot dengan listrik. Kontraksi otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan
dengan alat listrik. Elektrodanya dipasang pada pesarium yang dimasukkan ke dalam
vagina
 Pengobatan dengan pesarium. Pengobatan bersifat paliatif yaitu menahan uterus di
tempatnya selama pemakaian pesarium.
Pesarium dapat digunakan bertahun-tahun namu harus dilakukan pengawasan
secara teratur. Jika penempatan pesarium tidak tepat atau ukuran yang tidak tepat
dapat menyebabkan perlukaan pada dinding vagina dan dapat menyebabkan ulserasi
dan perdarahan. Pesarium diindikasikan bagi yang belum siap melakukan tindakan
operasi.
Prolaps uteri biasanya disertai dengan prolaps vagina. Jika dilakukan
pembedahan untuk prolpas uteri, prolaps vagina juga perlu ditangani. Untuk
penangana pada prolaps uteri tindakan yang dilakukan berdasarkan beberapa faktor
seperti umur penderita, masih berkeinginan untuk mendapatkan anak atau
mempertahankan uterus, tingkatan prolapsus dan adanya keluhan. Selain itu dapat
dilakukan operasi Manchester dan histerektomi vaginal.
26. Senam kegel
Senam kegel atau Kegel Exercise adalah sebuah kegiatan untuk meingkatkan
kontraksi dari otot pelvis yang berkontribusi mengontrol keluarnya urin dan untuk
menguatkan otot dan juga untuk mengontrol ataupun mencegah terjadinya
inkontinensia. Kehamilan dan persalinan dapat menyebabkan masalah pada pelvis dan
menyebabkan kelainan seperti inkontinensia urin, fekal dan prolaps dari organ pelvis.
Senam ataupun olahraga pelvis ini efektif dalam mencegah dan mengatasi disfungsi
pada pelvis saat kehamilan dan masa setelah melahirkan. Dari beberapa penelitian
yang sudah dilakukan senam kegel juga efektif dalam mencegah dan mengatasi
 prolaps uteri. Senam ini dapat dilakukan setiap hari ataupun sebanyak 1-3 kali dalam
seminggu.
27. Kontrapsepsi Hormonal
Pil kontraspsi kombinasi yang sekarang digunakan tidak berisi estrogen dan
progesterone alamiah, melainkan steroid sintetik. Ada dua jenis progesterone sintetik
yang dipakai, yaitu yang berasal dari 19 nor-testosteron, dan yang berasal dari 17 alfa-
asetoksi-progesteron. Yang berasal dari 17 alfa-asetoksi-progesteron, akhir-akhir ini
di Amerika Serikat tidak dipergunakan lagi untuk pil kontrasepsi oleh karena pada
binatang percobaan (anjing) pil yang mengandung zat ini, bila diperginakan dalam
waktu yang lama, dapat menimbulkan tumor mamma. Derivate dari 19 nor-testostero
yang sekarang banyak dipergunakan untuk pil kontrasepsi ialah noretinodrel,
norethindron asetat, etinodiol diasetat, dan norgestrel.
Estrogen yang banyak dipakai untuk pil kontrasepsi ialah etinil estradiol dan
mestranol. Masing-masing dari zat ini mempunyai ethynil group pada atom C 17.
Dengan adanya ethynil group pada atom C 17 ini, khasiatnya meninggi jika dimakan
per oral oleh karena zat-zat tersebut tidak mudah atau tidak seberapa cepat diubah
sewaktu melalui system portal, berbeda dari steroid alamiah. Jadi, steroid sintetik
mempunyai potensi yang lebih tinggi per unit dibandingkan dengan steroid alamiah
kalau ditelah per oral.

Mekanisme Kerja

Pil-pil kontrasepsi terdiri atas komponen estrogen dan komponen progestagen,

atau oleh satu dari komponen hormon itu. Hormon steroid sintetik dalam
metabolismenya sangat berbeda dengan hormon steroid yang dikeluarkan oleh
ovarium. Umumnya dapat dikatakan bahwa komponen estrogen dalam pil menekan
sekresi FSH menghalangi maturasi folikel dalam ovarium. Karena pengaruh estrogen
dari ovarium terhadap hipofisis tidak ada, maka tidak terdapat pengeluaran LH. Pada
pertengahan siklus haid kadar FSH rendah dan tidak terjadi peningkatan kadar LH,
sehingga menyebabkan ovulasi terganggu. Komponen progesteron dalam pil
kombinasi memperkuat khasiat estrogen untuk mencegah ovulasi, sehingga dalam 95-
98% tidak terjadi ovulasi. Selanjutnya, estrogen dalam dosis tinggi dapat pula
mempercepat perjalanan ovum yang akan menyulitkan terjadinya implantasi dalam
endometrium dari ovum yang sudah dibuahi. Komponen progesterone dalam pil
kombinasi seperti disebut di atas memperkuat kerja estrogen untuk mencegah ovulasi.
 Progesteron sendiri dalam dosis tinggi dapat menghambat ovulasi, tetapi tidak dalam
dosis rendah. Selanjutnya, progesterone mempunyai khasiat sebagai berikut:

 Lendir serviks uteri menjadi lebih kental, sehingga menghalangi penetrasi

spermatozoa untuk masuk dalam uterus
 Kapasitasi spermatozoa yang perlu untuk memasuki ovum terganggu
 Beberapa progesteron tertentu, seperti noretinodrel, mempunyai efek antiestrogenik
terhadap endometrium, sehingga menyulitkan implantasi ovum yang telah dibuahi.
28. Meigs Syndrome
Meigs syndrome adalah triase tumor ovarium jinak dengan asites dan efusi
pleura yang muncul setelah dilakukan tindakan reseksi pada tumor tersebut.
29. Sheehan syndrome
Sheehan syndrome yang juga dikenal sebagai sindrom simmond atau nekrosis
kelenjar hipofisis postpartum, merupakan hipopituitarisme (penurunan fungsi dari
kelenjar hipofisis), akibat dari nekrosis iskemik setelah perdarahan dan syok
hipovolemik selama dan setelah proses persalinan.
30. Asherman Syndrome
Asherman syndrome adalah terbentuknya jaringan parut pada cavum uterus.
Masalah tersebut paling sering muncul setelah pembedahan yang dilakukan pada
uterus.
31. Hughes Syndrome
Hughes syndrome yang dikenal juga sebagai antiphospolipid syndrome (APS)
merupakan gangguan sistem imun yang menyebabkan resiko terjadinya peningkatan
pembekuan darah.
32. Inkontinesnsia urine
Inkontinensia adalah suatu keadaan di mana air kemih tidak dapat ditahan.
Inkontinensia merupakan sebuah gejala dan merupakan suatu kelainan dari
penambahan usia. Prevalensi pada inkontinensi urin akan meningkat sesuai dengan
umur yang semakin tua. Ketidakmampuan menahan air seni atau inkontinensia urin
dapat disebabkan karena sfingter vesika urinaria yang tidak berfungsi dengan baik.
Vesika urinaria dan uretra dapat dilihat sebagai suatu kesatuan yaitu dengan melihat
arah pertumbuhan yang berasal dari jaringan sekitar sinus urogenitalis. Otot-otot yang
terdapat pada vesika tumbuh beranyaman satu sama lain menjadi sebuah lapisan
dengan serabut yang ditemukan pada dinding uretra dan disebut sebagai otot-otot
uretra. Otot-otot tersebut disebut sebagai muskulus sfingter vesisae internus atau
muskulus lisosfingter. Otot tersebut terletak di bawah lapisan jaringan yang elastis
dan tebal di sebelah luar dilapisi jaringan ikat.
Di dalam lapisan elastis yang tebal ditemukan lapisan mukosa dengan jaringan
submukosa yang spongius. Di samping muskulus sfingter vesisae internus dan lebih
sedikit mengarah ke distal sepanjang 2 cm uretra dilingkari oleh suatu lapisan otot
tidak polos yang dikenal sebagai muskulus sfingter uretra eksternus atau muskulus
rabdosfingter eksternus. Otot ini dapat meningkatkan fungsi sfingter vesika dengan
menarik uretra ke arah proksimal hingga uretra menyempit. Otot-otot polos vesika
urinaria dan uretra berada di bawah pengaruh saraf parasimpatetis dan dengan
demikian berfungsi serba otonom. Muskulus rabdosfingter merupakan sebagian dari
otot-otot dasar panggul, sehingga kekuatannya dapat ditingkatkan dengan latihan-
latihan dasar panggul tertentu. Begitu pula ikut memperkuat muskulus
bulbokarvenosus dan iskiokarvenosus. Dengan muskulus rabdosfingter ini uretra
dapat aktif ditutup jika vesika penuh dan ada perasaan inginberkemih, hingga tidak
terjadi inkontinensia. Jika vesika urinaria berisi urin maka otot dinding vesika mulai
diregangkan dan keinginan ingin berkemih akan disalurkan melalui saraf sensorik ke
bagian sakral sumsum tulang belakang. Rangsangan dapat disalurkan ke bagian
motorik yang kemudian dapat menimbulkan kontraksi ringan pada otot dinding
vesika.
Jika vesika urinaria berisi sedikit, maka kontraksi ringan tidak menimbulkan
pengeluaran air kemih. Akan tetapi, bila vesika urinaria terus diregangkan maka
muskulus destrusor berkontraksi lebih kuat dan urin dikeluarkan .
Trauma pada persalinan merupakan penyebab utama inkontinensia urina yang
fungsional. Pada persalinan dasar panggul didorong dan diregangkan dan sebagian
akan robek. Kerusakan tersebut akan menimbulkan kelainan letak vesika. Demikian
pula otot-otot sekitar dasar vesika dan leher vesika akan mengalami cidera. Keadaan
ini dapat menimbulkan inkontinensia pada masa nifas dan akan hilang sendirinya
ketika jaringan cidera sudah sembuh. Selain itu penyebab lain dari inkontinensia
adalah inkontinensia kausa serebral tanpa adanya kelainan anatomik namun jarang
ditemukan. Inkontinensia ini adalah enuresis nokturna yaitu biasa disebut sebagai
mengompol pada malam hari bila terjadi pada siang hari maka disebut sebagai
enuresis diurna. Latar belakang dari kelainan ini adalah histeri, psikosis dan kelainan
mental lainnya.
 Inkontinensia dibagi menjadi beberapa tingkat yaitu:
a. Tingkat I : adanya air kemih yang keluar walaupun sedikit pada
waktu batuk, bersin, tertawa ataupun bekerja berat.
b. Tingkat II : air kemih yang keluar dengan bekerja ringan, naik tangga
ataupun berjalan
c. Tingkat III : air kemih yang keluar terus menerus dan tidak tergantung
dari berat ringannya bekerja, bahkan ketika berbaring
dapat mengeluarkan air kemih
Inkontinensia tingkat I dan II dapat disebut sebagai stress-incontinence. Dalam
mendiagnosis inkontinensia dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti:
 Pasien diminta untuk duduk di bangku dengan membuka bagian pada dan diminta
untuk mengedan atau batuk. Jika terdapat inkontinensia fungsional dari uretra akan
keluar air seni. Jika pasien diminta membungkuk ke depan baru air seni keluar maka
kerusakan terletak pada bagian atas uretra atau leher vesika.
 Vesika urinaria diisi dengan cairan metilen biru atau indigokarmin. Pasien diberi
handuk dan diminta berjalan, batuk ataupun mengedan. Bila handuk berwarna biru
atau berwarna indigokarmin maka menunjukkan adanya inkontinensia urin
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah:
 Sistoskopi : digunakan untuk menentukan adanya radang, tumor, struktut, perubahan
struktur vesika yang mungkin dapat menimbulkan inkontinensia
 Uretrosistografi : memperlihatkan keadaan uretra, vesika urinaria dan sudut antara
uretra dan vesika untuk menemui etiologi inkontinensia
 Sfingterometri : menunjukkan bahwa tahanan dari muskulus rabdosfingter lebih tinggi
daripada muskulus lisosfingter dengan memanfaatkan elektromiografi
 Ultrasonografi
Pengobatan dapat berdasarkan dari apa yang ditemukan jika hanya
menemukan uretrokel atau sisto-uretrokel maka kolporafia anterior dengan
memperkuar otot-otot di leher vesika dan uretra mungkin sudah cukup. Bila
ditemukan desensus uteri dan biasanya juga terjadi maka operasi yang dapat
dilakukan adalah operasi Manchester-Forthergill pada mana ligamentum kardinal
kanan dan kiri dihajit ke depan serviks. Dengan pengangkatan sebagian porsio dan
jahitan tersebut maka timbul suatu jaringan yang menjadi penunjang vesika dan uretra
bagian atas. Bila sama sekali tidak terjadi desensus uteri dapat dapat dilakukan
 operasi Marshall-Marchetti-Krantz yang terdiri dari menggantungkan uretra ke perios
simfisis pubis dan bagian bawah vesika ke muskulus rektus abdominis. Tujuannya
adalah memperbaiki sudut antara uretra dan vesika. Bila dasar penyebab
inkontinensua adalah neurogen atau mental maka pengobatan hendaknya disesuaikan
dengan apa yang ditemukan seperti spina bifida okkulata dapat ditemukan
inkontinensia. Enuresis nokturna perlu ditangani secara psikologis jika tidak terdapat
spina bifida. Dalam masa klimakterium bila keadaan jaringan telah mundur, maka
kemungkinan pemberian hormon estrogen perlu dipertimbangkan dengan
pengawasan.
Overactive bladder adalah suatu gejala desakan dengan atau tampa gejala
inkontinensia urgensi yang biasanya diikuti dengan frekuensi dan nokturia. Dapat
juga didefinisikan sebagain suatu desakan kuat untuk berkemih yang disertai dengan
inkontinensia urin desakan maupun tanpa inkontinensia urin desakan. Untuk
mengobati OAB ini maka meliputi terapi farmakologi dan non-farmakologi. Terapi
farmakologi yang dapat diberikan adalah pemberian obat antimuskarinik. Untuk terapi
non-farmakologi yang dapat dilakukan adalah dengan perubahan gaya hidup serta
terapi fisik dan/atau terapi perilaku (seperti melatih kandung kemih, pengaturan
jadwal berkemih dan latihan otot dasar panggul).
Hariwibowo R, Rahardjo HE. Pilihan Terapi pada Overactive Bladder
Refrakter. 2014;Jakarta

33. Mortalitas ibu hamil

a. Perdarahan hebat pasca salin
b. Infeksi pasca salin
c. Tekanan darah tinggi saat kehamilan (preeklamsia/eklamsia)
Kementerian Kesehatan RI. 2015. Situasi Kesehatan Ibu. Pusat data dan Informasi
Kementerian Kesehatan RI.