Anda di halaman 1dari 27

PERAN PEMIMPIN KEPERAWATAN TERKINI

SECARA NASIONAL DAN GLOBAL

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK II

1. RIKE GUSSANTI HANDAYANI (1721312013)


2. NETTI (1721312022)
3. ADI DWI SUSATO (1721312024)
4. RAHMI RAMADHAN (1721312032)
5. KADARWATI (1721312037)
6. DINI SURYANI (1721312038)
7. SYAHLAWATI(1721312044)

DOSEN:
DR. Yulastri, S.Kp., M.Kep

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2017
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan pada saat ini tengah mengalami beberapa perubahan
mendasar baik sebagai sebuah profesi maupun sebagai pemberi pelayanan
kepada masyarakat dimana tuntutan masyarakat pada keperawatan agar
berkontribusi secara berkualitas semakin tinggi. Sebagai sebuah profesi,
keperawatan dihadapkan pada situasi dimana karakteristik profesi harus
dimiliki dan dijalankan sesuai kaidahnya. Sebaliknya, sebagai pemberi
pelayanan, keperawatan juga dituntut untuk lebih meningkatkan
kontribusinya dalam pelayanan kepada masyarakat yang semakin terdidik,
dan mengalami masalah kesehatan yang bervariasi serta respon terhadap
masalah kesehatan tersebut menjadi semakin bervariasi pula.
Secara umum pemimpin adalah orang yang bertanggungjawab penuh
dalam menggerakkan akitivitas dan motivasi para anggota organisasi untuk
mencapai tujuan bersama. Para ahli mengemukakan bahwa peranan
pemimpin yang perlu ditampilkan seorang pemimpin adalah mencetuskan ide,
memberi informasi, sebagai perencana, memberi sugesti, mengaktifkan
anggota organisasi, mengawasi kegiatan, memberi semangat kepada
anggotanya unutk mencapai tujuan, sebagai ahli dalam bidang yang
dipimpinnya dan memberi rasa aman.
Oleh karena itu, pada saat ini diperlukan kepemimpinan yang mampu
mengarahkan profesi keperawatan dalam menyesuaikan dirinya ditengah-
tengah perubahan dan pembaharuan sistem pelayanan kesehatan. Peran
pemimpin keperawatan terkini yaitu peran hubungan antar perorangan, peran
pembuat keputusan pengusaha, penanganan gangguan, sumbel alokasi, dan
negosiator.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk menganalisis Peran pemimpin keperawatan terkini
2. Tujuan khusus
1) Menganalisis penggunaan balance scorecard dalam evaluasi
kepemimpin
2) Berpikir kritis dan pengambilan keputusan
3) Menganalisis Hospitality in nursing
4) Menganalisis Pengaruh kepemimpinan dalam proses berubah dan
inovasi
5) Menganalisis Peran pemimpin keperawatan terkini secara nasional dan
global
6) Upaya peningkatan kualitas dan kuantitas kepemimpinan dalam
keperawatan
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Penggunaan Balance Scorecard Dalam Evaluasi Keperawatan Berpikir


Kritis
1. Pengertian Balance Scorecard
Saat ini metoda yang paling mendapat perhatian banyak pihak dalam
hubungannya dengan penyusunan strategi bisnis adalah Balanced Scorecard
a. Balance berarti keseimbangan, yaitu:
1) Kinerja keuangan – non keuangan
2) Kinerja jangka panjang- jangka pendek
3) Menilai Kinerja tercatat dan kinerja yang diharapkan
b. Scorecard berarti kartu penilaian
1) Kartu yang digunakan untuk mencatat skor kinerja suatu institusi
2) Kartu skor untuk mencatat kinerja yang hendak diwujudkan oleh
suatu institusi
3) Mencatat kemajuan atau perubahan kinerja
c. Balanced Scorecard berarti kartu yang digunakan untuk mencatat skor
hasil kinerja kepemimpinan seseorang yang berimbang antara dua
aspek yaitu aspek keuangan dan non keuangan, jangka pendek dan
jangka panjang, intern dan ekstern.
Pengertian lain menyebutkan bahwa Balanced Score Card
merupakan suatu metode penilaian kinerja suatu institusi dengan
mempertimbangkan empat perspektif untuk mengukur kinerja suatu institusi
yaitu: perspektif keuangan, pelanggan, proses bisnis internal serta proses
pebelajaran dan pertumbuhan. Dari keempat perspektif tersebut dapat dilihat
bahwa balanced score card menekankan perspektif keuangan dan non
keuangan
Balanced Scorecard merupakan suatu kerangka kerja baru yang
mengintegrasikan berbagai ukuran yang diturunkan dari strategi perusahaan.
Selain ukuran finansial masa lalu, Balanced Scorecard juga menggunakan
pendorong kinerja masa depan. Pendorong kinerja yang meliputi perspektif
pelanggan, proses bisnis internal, dan pembelajaran serta pertumbuhan,
diturunkan dari proses penerjemahan strategi perusahaan yang dilaksanakan
secara eksplisit dan ketat ke dalam berbagai tujuan dan ukuran yang nyata
(Suhendra, 2004).
2. Komponen Perspektif Balance Score Card
Score Card harus menjelaskan strategi suatu institusi, dimulai dengan
tujuan finansial jangka panjang, dan kemudian mengaitkannya dengan
berbagai urutan tindakan yang harus diambil berkenaan dengan proses
finansial, pelanggan, proses internal dan para pekerja serta sistem untuk
menghasilkan kinerja ekonomis jangka panjang yang diinginkan suatu
institusi.
a. Perspektif Keuangan
Scorecard pada perspektif ini, digunakan untuk menjawab
pertanyaan “Untuk dapat berhasil secara financial apa yang harus
kita perlihatkan kepada pemegang saham kita?”. Perspektif keuangan
masih tetap dipertahankan karena ukuran keuangan masih tetap penting
dalam menentukan keberhasilan kinerja organisasi. Selanjutnya, disebut
Score Card karena prestasi suatu institusi perlu selalu dicatat. Skor atau
peringkat prestasi yang telah dicapai oleh sebuah institusi perlu untuk
selalu dicatat. Disebut Balanced karena memang ada beberapa
keseimbangan dalam pengukuran, yaitu:
1) Keseimbangan antara perspektif keuangan dan perspektif non
keuangan.
2) Keseimbangan antara hasil kinerja dari dalam (para pimpinan
internal lembaga) dan hasil kinerja pihak luar (stakeholder).
3) Keseimbangan antara kemampuan serta kinerja pada masa lalu dan
potensi kemampuan serta kinerja pada masa mendatang.
4) Keseimbangan antara hasil kinerja objektif lembaga pendidikan
dan hasil kinerja subjektif (potensi atau pendorong kinerja).
Sarana dalam suatu sistem manajemen strategi dimana penerapan
Balanced Scorecard dapat digunakan karena:
1) Menjelaskan dan menerjemahkan visi dan strategi di seluruh
organisasi.
2) Mengomunikasikan dan menghubungkan tujuan strategi dan
ukuran kinerja.
3) Merencanakan, menetapkan target, dan menyelaraskan inisiatif
strategi.
4) Melancarkan umpan balik dan penyempurnaan strategi.
Tujuan dan ukuran finansial harus memainkan peran ganda, yakni:
1) menentukan kinerja finansial yang diharapkan dari strategi dan 2)
menjadi sasaran akhir tujuan dan ukuran perspektif score card lainnya.
Sasaran-sasaran perspektif keuangan dibedakan pada masing-masing tahap
dalam siklus bisnis yang oleh Kaplan dan Norton (2000), dibedakan
menjadi tiga tahap:
1) Growth (Berkembang)
Berkembang merupakan tahap pertama dan tahap awal dari siklus
kehidupan bisnis..
2) Sustain Stage (Bertahan).
Bertahan merupakan tahap kedua yaitu suatu tahap dimana suatu
institusi masih melakukan investasi dan reinbestasi dengan
mempersyaratkan tingkat pengembalian yang terbaik,
3) Harvest (Panen).
Tahap ini merupakan tahap kematangan (mature), suatu tahap dimana
suatu institusi melakukan panen (harvest) terhadap investasi mereka.
b. Perspektif Pelanggan
Scorecard pada perspektif ini, digunakan menjawab pertanyaan
“Untuk mewujudkan visi kita apa yang harus kita perlihatkan kepada
customer kita?”. Suatu institusi, seperti rumah sakit, yang umumnya
lembaga no-profit, pada dasarnya memiliki misi melayani golongan
masyarakat tertentu dengan jasa pelayanan tertentu. Pendorong dan
motivasi utamanya adalah pencapaian kebutuhan pelanggan. Pelanggan
atau costumer dari suatu institusi rumah sakit adalah pasien
(masyarakat).
c. Perspektif Proses Bisnis Internal
Dalam perspektif internal-business-process, manajer mengenali
proses-proses kritis pada yang mana mereka harus unggul jika mereka
akan mencapai tujuan-tujuan dari shareholder dan segmen pelanggan yang
menjadi target. Sistem pengukuran performans konvensional fokus hanya
pada monitoring dan peningkatan biaya, mutu, dan waktu yang didasarkan
pada proses bisnis yang ada. Secara jelas, pendekatan dari BSC
memungkinkan permintaan untuk performa proses internal untuk
menurunkan harapan-haran khusus dari pihak eksternal suatu institusi
(Nursalam, 2011).
d. Perspektif Pembelajaran dan Pertumbuhan
Perspektif ini mengembangkan tujuan dan ukuran yang mendorong
pembelajaran dan pertumbuhan suatu institusi. Tujuan yang ditetapkan
dalam perspektif finansial, pelanggan, dan proses bisnis internal
mengidentifikasikan apa yang harus dikuasai suatu institusi untuk
menghasilkan kinerja yang istimewa. Tujuan di dalam perspektif
pembelajaran dan pertumbuhan adalah menyediakan infrastruktur yang
memungkinkan tujuan yang ambisius dalam ketiga perspektif lainnya
dapat terwujud (Nursalam, 2011).
3. Kegunaan Balance Score card
BSC menjadi populer di kalangan praktisi dan akademisi di bidang
pengukuran hasil dan penuntasan masalah strategi. Pandey (2005)
menjelaskan berbagai alasan mengapa BSC digunakan dalam organisasi.
a. BSC adalah alat komprehensif untuk memahami pelanggan dan
kebutuhannya, dan kesenjangan kinerja.
b. BSC menyiapkan logika untuk menciptakan modal intangible dan
inlektual dimana dengan pengukuran tradisional dalam sistem kinerja sulit
dilakukan.
c. BSC mampu mengartikulasi strategi pertumbuhan menjadi keandalan
bisnis yang fokus kepada upaya-upaya non finansial.
d. BSC memampukan karyawan memahami strategi dan kaitan sasaran ke
dalam operasi suatu institusi hari ke hari.
e. BSC memafsilitasi umpan balik review kinerja dari waktu ke waktu.
4. Keunggulan Balance Scorecard
Balanced Scorecard memiliki keunggulan sebagai berikut:
a. Komprehensif;
Mencakup perspektif yang komprehensif: keuangan,pelanggan, proses
bisnis internal, dan pembelajaran /pertumbuhan
b. Koheren;
Membangun hubungan sebab-akibat diantara berbagai sasaran strategis
yang dihasilkan dalam perencanaan strategis
c. Seimbang;
Keseimbangan sasaran strategis yang dihasilkan oleh sistem perencanaan
strategis penting untuk menghasilkan kinerja keuangan jangka panjang.
d. Terukur.
Semua sasaran strategis ditentukan ukurannya baik untuk sasaran
strategis perspektif keuangan maupun perspektif non keuangan.
5. Prinsip Penerapan Balance Scorecard
Selanjutnya dalam menerapkan balanced scorecard mensyaratkan
dipegangnya lima prinsip utama berikut:
a. Menerjemahkan sistem manajemen strategi berbasis balanced scorecard
ke dalam terminologi operasional sehingga semua orang dapat memahami
b. Menghubungkan dan menyelaraskan organisasi dengan strategi itu. Ini
untuk memberikan arah dari eksekutif kepada staf garis depan
c. membuat strategi merupakan pekerjaan bagi semua orang melalui
kontribusi setiap orang dalam implementasi strategis
d. Membuat strategi suatu proses terus menerus melalui pembelajaran dan
adaptasi organisasi dan
e. Melaksanakan agenda perubahan oleh eksekutif guna memobilisasi
perubahan.
B. Berpikir Kritis Dalam Pengambilan Keputusan
Definisi berpikir kritis cukup bervariasi, beberapa ahli seperti Paul,
Bandman, Stander mempunyai rumusan berpikir kritis masing–masing.
Menurut Paul (2005) berpikir kritis adalah suatu seni berpikir yang berdampak
pada intelektualitas seseorang, sehingga bagi orang yang mempunyai
kemampuan berpikir kritis yang baik, akan mempunyai kemampuan
intelektualitas yang lebih dibandingkan dengan orang yang mempunyai
kemampuan berpikir yang rendah. Menurut Bandman (1988), berpikir kritis
adalah pengujian secara rasional terhadap ide–ide, kesimpulan, pendapat,
prinsip, pemikiran, masalah, kepercayaan dan tindakan. Stander (1992)
berpendapat bahwa berpikir kritis adalah suatu proses pengujian yang
menitikberatkan pendapat tentang kejadian atau fakta yang mutakhir dan
menginterpretasikannya serta mengevaluasi pendapat-pendapat tersebut untuk
mendapatkan suatu kesimpulan tentang adanya perspektif atau pandangan baru.
Paul (2005) mengemukakan bahwa berpikir kritis merupakan dasar untuk
mempelajari setiap disiplin ilmu. Suatu disiplin ilmu merupakan suatu kesatuan
sistem yang tidak terpisah sehingga untuk mempelajarinya membutuhkan suatu
ketrampilan berpikir tertentu.
Menurut para ahli (Pery dan Potter,2005), berpikir kritis adalah suatu
proses dimana seseorang atau individu dituntut untuk menginterfensikan atau
mengefaluasi informasi untuk membuat sebuah penilain atau keputusan
berdasarkan kemampuan,menerapkan ilmu pengetahuan dan pengalaman.
Menurut Bandman (1988), berpikir kritis adalah pengujian secara rasional
terhadap ide-ide, kesimpulan, pendapat, prinsip, pemikiran,masalah,
kepercayaan, dan tindakan. Menutut Strader (1992), berpikir kritis adalah
suatu proses pengujian yang menitikberatkan pendapat atau fakta yang mutahir
dan menginterfensikan serta mengefaluasikan pendapat-pendapat tersebut
untuk mendapatkan suatu kesimpulan tentang adanya perspektif pandangan
baru.
Proses berpikir ini dilakukan sepanjang waktu sejalan dengan keterlibatan
kita dalam pengalaman baru dan menerapkan pengetahuan yang kita miliki,
kita menjadi lebih mampu untuk membentuk asumsi, ide-ide dan membuat
kesimpulan yang valid, semua proses tersebut tidak terlepas dari sebuah proses
berpikir dan belajar.
Untuk lebih mengoptimalkan dalam proses berpikir kritis setidaknya
paham atau tahu dari komponen berpikir kritis itu sendiri, dan komponen
berpikir kritis meliputi pengetahuan dasar, pengalaman, kompetensi, sikap
dalam berpikir kritis, standar/ krakteristik berpikir kritis. Keterampilan
kongnitif yang digunakan dalam berpikir kualitas tinggi memerlukan disiplin
intelektual, evaluasi diri, berpikir ulang, oposisi, tantangan dan dukungan.
1. Proses berfikir kritis :
1) Memahami
2) Mengevaluasi isi dan bagan isi
3) Mempertanyakan-menjawab-bertanya-menjawab-dst.
4) Membangun pertanyaan : Pemicu proses berkelanjutan yaitu proses
untuk mencari jawaban dengan kemungkinan :
a. Ada jawaban-pertanyaan jawaban
b. Tak terdapat jawaban-masalah.
5) Titik jawab - upaya pencarian - mencari jawaban melalui rangkaian
kegiatan - Riset.
2. Elemen berpikir kritis
Berbagai elemen yang digunakan dalam penelitian dan komponen,
pemecahan masalah, keperawatan serta kriteria yang digunakan dengan
komponen keterampilan dan sikap berpikir kritis. Elemen berpikir kritis
antara lain:
1. Menentukan tujuan
2. Menyususn pertanyaan atau membuat kerangka masalah
3. Menujukan bukti
4. Menganalisis konsep
5. Asumsi
3. Indikator Berpikir Kritis
Adapun indicator dan sub-indikator menurut kesepakatan secara
internasional dari para pakar mengenai berpikir kritis (Anderson, 2003)
adalah:
1) Interpretasi (interpretation
a. Pengkategorian
b. Mengkodekan/membuat makna kalimat
c. Pengklasifikasian makna
2) Analisis (analysis)
a. Menguji dan memeriksa ide-ide
b. Mengidentifikasi argument
c. Menganalisis argumen
3) Evaluasi (evaluation)
a. Mengevaluasi dan memepertimbangkan klain/pernyataan
b. Mengevaluasi dan mempertimbangkan argumen
4) Penarikan kesimpulan (inference)
a. Menyangsikan fakta atau data
b. Membuat berbagai alternative konjektur
c. Menjelaskan kesimpulan
5) Penjelasan (explanation)
a. Menuliskan hasil
b. Mempertimbangkan prosedur
c. Menghadirkan argument
6) Kemandirian (self-regulation)
a. Melakukan pengujian secara mandiri
b. Melakukan koreksi secara mandiri
4. Berfikir kritis dalam keperawatan
Berfikir kritis dalam keperawatan adalah komponen dasar dalam
pertanggunggugatan profesional dan kualitas asuhan keperawatan,Berfikir
kritis jaminan yang terbaik bagi perawat mencapai sukses dalam berbagai
aktifitas. Berpikir kritis dalam keperawatan merupakan komponen dasar
dalam mempertanggungjawabkan profesi dan kualitas perawatan. Pemikir
kritis keperawatan menunjukkan kebiasaan mereka dalam berpikir,
kepercayaan diri, kreativitas, fleksibiltas, pemeriksaan penyebab
(anamnesa), integritas intelektual, intuisi, pola piker terbuka, pemeliharaan
dan refleksi. Pemikir kritis keperawatan mempraktekkan keterampilan
kognitif meliputi analisa, menerapkan standar, prioritas, penggalian data,
rasional tindakan, prediksi, dan sesuai dengan ilmu pengetahuan.
1) Berpikir kritis digunakan perawat untuk beberapa alasan :
a. Mengikuti pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi
b. Penerapan professionalisme
c. Pengetahuan tehnis dan keterampilan tehnis dalam memberi asuhan
keperawatan.
d. Berpikir kritis merupakan jaminan yang terbaik bagi perawat dalam
menuju keberhasilan dalam berbagai aktifitas
2) Berfikir kritis perlu bagi perawat :
a. Penerapan profesionalisme.
b. Pengetahuan tehnis dan keterampilan tehnis dalam memberikan
askep.
c. Seorang pemikir yang baik tentu juga seorang perawat yang baik.
d. Diperlukan perawat, karena Perawat setiap hari mengambil
keputusan.
3) Perawat menggunakan keterampilan berfikir :
1. Menggunakan pengetahuan dari berbagai sumbjek dan
lingkungannya
2. menangani perubahan yang berasal dari stressor lingkungan
3. penting membuat keputusan.
Wade (1995) mengidentifikasi delapan kerakteristik berpikir kritis, yakni
meliputi:
1. Kegiatan merumuskan pertanyaan
2. Membatasi permasalahan
3. Menguji data-data
4. Menganalisis berbagai pendapat
5. Menghindari pertimbangan yang sangat emosional
6. Menghindari penyederhanaan berlebihan
7. Mempertimbangkan berbagai interpretasi
8. Mentolerasi ambiguitas
5. Model Berfikir Kritis
Sebelum melanjutkan lebih jauh, kita perlu mencoba untuk
menemukan jalan yang membantu pelajar pemula untuk belajar tentang
berpikir kritis dan termasuk perkembangan model berpikir kritis yang
menjadi pokok bahasan. Banyak klasifikasi berpikir yang ditemukan di
literature. Costa and Colleagues (1985).
Menurut Costa and Colleagues klasifikasi berpikir dikenal sebagai
“The Six Rs” yaitu :
1. Remembering (Mengingat)
2. Repeating (Mengulang)
3. Reasoning (Memberi Alasan/rasional)
4. Reorganizing (Reorganisasi)
5. Relating (Berhubungan)
6. Reflecting (Memantulkan/merenungkan)
7. Meskipun The Six Rs sangat berguna namun tidak semuanya cocok
dengan dalam keperawatan.
Kemudian Perkumpulan Keperawatan mencoba mengembangkan
gambaran berpikir dan mengklasifikasikan menjadi 5 model disebut
T.H.I.N.K. yaitu: Total Recall, Habits, Inquiry, New Ideas and Creativity,
Knowing How You Think.
Sebelum mempelajari lebih jauh tentang Model T.H.I.N.K., kita perlu
untuk mempelajari asumsi yang menggarisbawahi pendekatan lima model
tersebut. Asumsi berpikir kritis adalah komponen dasar yang meliputi
pikiran, perasaan dan berkerja bersama dengan keperawatan. Ada
beberapa asumsi tentang berpikir kritis, yaitu sebagai berikut.
1. Asumsi pertama
Berpikir, merasa, dan keahlian mengerjakan seluruh komponen
esensial dalam keperawatan dengan bekerja sama dan saling
berhubungan. Berfikir kritis melibatkan pikiran, perasaan, dan bekerja
yang ketiganya merupakan keseluruhan komponen penting bagi
perawat profesional yang berkerja bersama-sama berpikir tanpa
bekerja adalah sia-sia, bekerja tanpa perasaan adalah hal yang sangat
tidak mungkin, pengenalan nilai-nilai keterkaitan antara pikiran,
perasaan, dan berkerja merupakan tahap penting dalam memulai
praktik profesional.
Berpikir tanpa mengerjakan adalah suatu kesia-siaan. Mengerjakan
sesuatu tanpa berpikir adalah membahayakan. Dan berpikir atau
mengerjakan sesuatu tanpa perasaan adalah sesuatu yang tidak
mungkin. Perasaan, diketahui sebagai status afektive yang
mempengaruhi berpikir dan mengerjakan dan harus dipertimbangkan
saat belajar berpikir dan menyimpulkan sesuatu. Pengakuan atas 3 hal
(Thinking, Feeling, and Doing) mengawali langkah praktek
professional ke depan.
2. Asumsi yang kedua
Mengakui bahwa berpikir, merasakan, dan mengerjakan tidak bisa
dipisahkan dari kenyataan praktek keperawatan. Hal ini dapat
dipelajari dengan mendiskusikan secara terpisah mengenai ketiga hal
tersebut. Meliputi belajar mengidentifikasi, menilai dan mempercepat
kekuatan perkembangan dalam berpikir, merasa dan mengerjakan
sesuai praktek keperawatan.
Berpikir kritis memerlukan pengetahuan, walaupun pikiran,
perasaan, dan bekerja adalah sesuatu hal yang tidak dapat dipisahkan
dalam keadaan nyata pada praktek keperawatan, tetapi dapat
dipisahkan menjadi bagian-bagian untuk proses pembelajaran.
3. Asumsi yang ketiga
Perawat dan perawat pelajar bukan papan kosong, mereka dalam
dunia keperawatan dengan berbagai macam keahlian berpikir. Model
yang membuat berpikir kritis dalam keperawatan meningkat. Oleh
karena itu bukan merupakan suatu kesungguhan yang asing jika
mereka menggunakan model sama yang digunakan setiap hari.
Berpikir kritis dalam keperawatan bukan sesuatu yang asing, karena
sebenarnya terjadi dalam kehidupan sehari-hari.
4. Asumsi yang keempat
Yang mempertinggi berpikir adalah sengaja berbuat sesuai dengan
pikiran dan yang sudah dipelajari. Berpikir kritis dapat dipelajari
melalui bacaan. Para pembaca dapat belajar bagaimana cara
meningkatkan kemampuan berpikirnya.
5. Asumsi yang kelima
Pelajar dan perawat menemukan kesulitan untuk mengambarkan
keahlian mereka berpikir. Sebagian orang jarang bertanya “bagaimana
pelajar dan perawat berpikir”, selalu yang ditanyakan adalah “apa
yang kamu pikirkan”. Berpikir kritis adalah cara berpikir secara
sistematis dan efektif.
2. Asumsi yang keenam bahwa berpikir kritis dalam keperawatan
merupakan gabungan dari beberapa aktivitas berpikir yang bersatu
dalam konteks situasi dimana berpikir dituangkan. Berpikir kritis
dalam keperawatan adalah campuran dari beberapa aktifitas berpikir
yang berhubungan dengan konteks dan situasi dimana proses berpikir
itu terjadi.
Ada 4 hal pokok penerapan berfikir kritis dalam keperawatan
1. Penggunaan bahasa dalam keperawatan :
a. Berfikir kritis ad/ kemampuan menggunakan bahasa secara
reflektif.
b. perawat menggunakan bahasa verbal dan nonverbal dalam
mengekspresikan idea, fikiran, info, fakta, perasaan, keyakinan dan
sikapnya terhadap klien, sesama perawat, profesi.
c. Secara nonverbal saat melakukan pedokumentasian keperawatan.
2. Argumentasi dalam keperawatan Sehari-hari perawat dihadapkan
pada situasi harus berargumentasi untuk menenukan, menjelaskan
kebenaran, mengklarifikasi isu, memberikan penjelasan,
mempertahankan terhadap suatu tuntutan/tuduhan. Argumentasi
terkait dg. konsep berfikir dalam keperawatan.
a. Berhubungan dengan situasi perdebatan.
b. Debat tentang suatu isu
c. Upaya untuk mempengaruhi individu/kelompok
d. Penjelasan yang rasional
3. Pengambilan keputusan dalam keperawatan
Sehari-hari perawat harus mengambil keputusan yang tepat.
Keputusan apa yang harus kita lakukan
4. Penerapan Proses Keperawatan
Perawat berfikir kritis pada setiap langkah proses keperawatan
a. Pengkajian:
Mengumpulkan data dan validasi berfikir kritis. Perawat
melakukan observasi dalam pengumpulan datamenggunakan ilmu-
ilmu lain yang terkait. Mengelola dan mengkatagorikan data
b. Perumusan diagnosa keperawatan .
a) Tahap pengambilan keputusan yang paling kritis
b) Menentukan masalah dan argumen secara rasional
c) Lebih terlatih, lebih tajam dalam dalam masalah
c. Perencanaan keperawatan :
a) menggunakan pengetahuan untuk mengembangkan hasil yang
diharapkan.
b) keterampilan guna mensintesa ilmu yang dimiliki untuk
memilih tindakan
d. Pelaksanaan keperawatan :
a) pelaksanaan tindakan keperawatan adalkah keterampilan
dalam menguji hipotesa.
b) Tindakasn nyata yang menentukan tingkat keberhasilan
e. Evaluasi keperawatan :
a) Mengkaji efektifitas tindakan
b) Perawat harus dapat mengambil keputusan tentang pemenuhan
kebutuhan dasar klien
c) Perlukah diulangi
C. Hospitality Nursing
1. Defenisi Hospitality
Hospitality adalah bagian dari industri jasa. Berbicara mengenai
hospitality adalah berbicara mengenai kualitas layanan. Kualitas jasa yang
ada dalam pasar saling mengungguli supaya bisa menarik konsumen
sebanyak mungkin.Dalam industri hospitality, konsumen mengharapkan
untuk memperoleh pelayanan/service yang maksimal dari para penyedia
jasa dengan menyediakan pelayanan yang memuaskan harapan mereka
atau bahkan melebihi harapan mereka. Oleh karena itu perlu sekali
manajemen dari hospitality untuk selalu meningkatkan kualitas pelayanan
kepada konsumen termasuk pada jasa kesehatan.
2. Prinsip-prinsip dalam Hospitality
a. Jasa dan Pengelolaannya
Jasa adalah sesuatu yang diberikan oleh suatu pihak kepada pihak lain
yang pada dasarnya tidak berwujud dan tidak mengakibatkan terjadinya
perpindahan kepemilikan. Kotler (2000) dalam Sitaniapessy (2008)
menyebutkan bahwa jasa merupakan produk yang tidak berwujud,
mempunyai manfaat yang dapat dinikmati oleh customer dan dapat
memberikan kepuasan. Jasa merupakan pemberian suatu kinerja atau
tindakan tidak kasat mata dari suatu pihak ke pihak lain. Untuk itu
sistem usaha jasa yang berkaitan dengan aspek aturan, prosedur
perlengkapan dan fasilitas pelayanan semuanya itu harus diorganisir
dan dikelola dengan baik untuk mewujudkan tujuan. Selain itu sumber
daya manusia yang yang memberikan pelayanan kepada pelanggan juga
harus ditingkatkan untuk mendapatkan loyalitas dari pelanggan.
b. Dimensi Kualitas Jasa
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Pasuraman, Zeithmal
dan Berry (1985) dalam Sitaniapessy (2008) didapatkan bahwa antara hasil
dan proses mempengaruhi evaluasi konsumen tentang kualitas jasa. Ada
lima dimensi yang disebut dengan SERVQUAL (kualitas jasa) yang terdiri
atas :
1) Tangibles (berwujud). Aspek ini menjadi penting karena jasa tidak
dapat dilihat tetapi dirasakan. Hal ini dapat berupa penampilan secara
fisik, peralatan, karyawan serta sarana komunikasi
2) Reliabilitas (keandalan). Dimensi ini mengukur keandalan perusahaan
dalam memberikan pelayanan kepada pelanggannya.
3) Daya tanggap. Aspek ini merupakan dimensi yang sangat dinamis
karena membantu dan memberikan pelayanan kepada pelanggan
dengan cepat.
4) Jaminan merupakan dimensi kualitas pelayanan yang menentukan
kepuasan pelanggan yang sangat berhubungan dengan kemampuan
perusahaan dan perilaku karyawan baris terdepan dalam menanamkan
rasa percaya dan keyakinan kepada para pelanggannya.
5) Empati. Dimensi ini untuk mengukur pemahaman karyawan terhadap
kebutuhan konsumen serta perhatian yang diberikan oleh karyawan.
c. Mengukur Kualitas Jasa
Kualitas jasa dipengaruhi oleh dua variabel yaitu jasa yang
dirasakan (perceived service) dan jasa yang diharapkan (expected service).
Bila jasa yang dirasakan lebih kecil daripada yang diharapkan maka
konsumen akan menjadi tidak tertarik pada penyelia jasa yang
bersangkutan. Sedangkan bila yang terjadi adalah sebaliknya (yang
dirasakan lebih tinggi dibandingkan dengan yang diharapkan) ada
kemungkinan para konsumen akan menggunakan penyelia jasa tersebut
lagi. Penelitian mengenai kualitas yang dipersepsikan pelanggan pada
industri jasa oleh Parasuraman dkk, (1985 dalam Sitaniapessy, 2008)
mengidentifikasikan lima kesenjangan yang menyebabkan kegagalan
penyampaian jasa yaitu :
1) Kesenjangan tingkat kepentingan konsumen dan persepsi manajemen.
Pada kenyataannya perusahaan tidak selalu dapat merasakan atau
memahami secara tepat apa yang diinginkan oleh para pelanggannya.
2) Kesenjangan antara persepsi manajemen terhadap tingkat kepentingan
konsumen dan spesifikasi kualitas jasa. Kadangkala manajemen mampu
memahami secara tepat apa yang diinginkan oleh pelanggan, tetapi
mereka tidak menyusun standar kinerja yang jelas. Hal ini dapat terjadi
karena 3 faktor yaitu tidak adanya komitmen terhadap kualitas jasa,
kurangnya sumberdaya atau karena adanya kelebihan permintaan
3) Kesenjangan antara spesifikasi kualitas jasa dan penyampaian jasa. Ada
beberapa penyebab terjadinya kesenjangan ini misalnya karyawan kurang
terlatih/belum menguasai tugasnya, beban kerja yang melampaui batas,
ketidakmampuan memenuhi standar kinerja yang ditetapkan.
4) Kesenjangan antara penyampaian jasa dengan komunikasi eksternal.
Seringkali tingkat kepentingan pelanggan dipengaruhi oleh iklan dan
pernyataan atau janji yang dibuat oleh perusahaan. Resiko yang dihadapi
oleh perusahaan adalah apabila janji yang diberikan tidak dapat dipenuhi,
yang menyebabkan terjadinya persepsi negatif terhadap kualitas jasa
perusahaan.
5) Kesenjangan antara jasa yang dirasakan dan jasa yang diharapkan.
Kesenjangan ini terjadi apabila pelanggan mengukur kinerja atau prestasi
perusahaan dengan cara yang berbeda atau apabila pelanggan keliru
mempersepsikan kualitas jasa tersebut.
3. Kualitas pelayanan
Pasuraman, Zeithmal dan Berry (1985) dalam Sitaniapessy (2008)
mengatakan bahwa kualitas pelayanan yang diberikan dapat dilihat dari 5
dimensi kualitas jasa yaitu
a. Aspek Tangibles yaitu jasa tidak dapat dilihat tetapi dirasakan,
customer akan menilai suatu kualitas pelayanan dengan melihat
penampilan secara fisik, peralatan, karyawan serta sarana komunikasi.
Dalam perusahaan atau organisasi jasa, produksi dan konsumsi
dilakukan secara bersama sehingga interaksi antara karyawan dan
konsumen selama proses pemberian jasa menjadi sangat berpengaruh
terhadap persepsi konsumen pada kualitas jasa. Oleh karena itu,
kinerja karyawan dapat mempengaruhi evaluasi konsumen terhadap
jasa yang diberikan kepadanya. Jika kinerja berada di bawah harapan,
pelanggan tidak puas begitu juga sebaliknya. Berdasarkan pengalaman
diatas, penulis melihat bahwa dari performance perawat belum
menampilkan personality dari perawat yang professional. Perawat
belum optimal melakukan komunikasi terapeutik kepada pasiennya,
terkesan cuek, kurang ramah dan lambat dalam memberikan
pelayanan ditambah lagi sarana seperti alat perawatan luka yang
terbatas sehingga membuat pasien kurang puas dengan pelayanan
keperawatan.
b. Aspek Reliabilitas (keandalan), dimensi ini mengukur keandalan
rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada customernya.
Pelanggan akan mengeluh karena perusahaan tidak menepati janjinya
atau melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan. Sebuah
Rumah Sakit dikatakan reliable apabila perawat dan petugas kesehatan
yang bertugas dalam memberikan terapi pengobatan kepada pasien-
pasiennya dapat dilakukan dengan tepat sehingga pasien
c. Aspek daya tanggap. Aspek ini merupakan dimensi yang sangat
dinamis karena membantu dan memberikan pelayanan kepada
pelanggan dengan cepat. Harapan pelanggan terhadap kecepatan
pelayanan hampir dapat di pastikan akan berubah dengan
kecendrungan naik dari waktu ke waktu. Penggunaan peralatan-
peralatan canggih untuk mendukung kelancaran pelayanan terhadap
pasien semakin meningkat. Ini merupakan salah satu nilai tambah
yang di tawarkan untuk mencapai kecepatan pelayanan yang diiginkan
oleh pelanggan ataupun pasien. Semua itu di tujukan salah satunya
untuk lebih mempercepat waktu pelayanan, jadi dalam hal ini
bagaimana membuat pelanggan terpuaskan dengan waktu pelayanan
yang lebih efisien. Dan berdasarkan kasus di atas, perawat terkesan
cuek, lambat dalam merespon pasien dan terbatasnya peralatan di
ruang perawatan sehingga memperlama proses perawatan.
d. Jaminan, merupakan dimensi kualitas pelayanan yang menentukan
kepuasan pelanggan yang sangat berhubungan dengan kemampuan
perusahaan dan perilaku karyawan baris terdepan dalam menanamkan
rasa percaya dan keyakinan kepada para pelanggannya. Ada 4 aspek
dari dimensi ini yaitu keramahan, kompetensi, kredibilitas dan
keamanan. Berdasarkan pengalaman diatas, terlihat perawat A tidak
ramah, kurang tanggap terhadap keluhan pasien, kurang menjaga
privasi pasien dan bercerita dengan perawat lain ketika melakukan
perawatan luka sehingga pasien merasa kurang keamanannya karena
selama perawatan luka bisa dilihat orang lain dan tidak nyaman.
e. Empati. Dimensi ini untuk mengukur pemahaman karyawan terhadap
kebutuhan konsumen serta perhatian yang diberikan oleh karyawan.
Berdasarkan pengalaman di atas, empati perawat ini masih belum
optimal ketika memberikan pelayanan. Perawat harusnya mampu
melihat kebutuhan pasiennya, menerapkan prinsip-prinsip caring
ketika memberikan pelayanan. Keluhan pasien harusnya ditanggapi
dan dapat memberikan informasi tentang prosedur tindakan serta
pendidikan kesehatan kepada pasien maupun keluarga. Sedangkan
perawat A kurang empati, malah menganggap pasiennya manja, selain
itu perawat A juga pilih-pilih pasien dan ramah pada pasien.
D. Pengaruh Kepemimpinan Dalam Proses Berubah Dan Inovasi
1. Hubungan Kepemimpinan dan Inovasi
Pemimpin dan inovasi adalah dua hal yang harus selalu beriringan.
Artinya, di mana ada pemimpin maka di sana ada inovasi dan gagasan
baru. Harus ada rencana perbaikan. Untuk melakukan hal itu, sang
pemimpin harus tahu konteks dan situasi dari institusi yang dia pimpin.
Setiap gagasan atau ide harus dipelajari secara mendalam Sehingga inovasi
dan gagasan baru yang muncul tidak ngaco dan selanjutnya realistis.
Inovasi adalah sarana untuk menjawab tantangan perubahan.
Perkembangan baru terjadi setiap saat, bahkan detik. Tugas seorang
pemimpin adalah mengamati perubahan itu dan menyiapkan diri dan
institusinya untuk menghadapi perubahan yang akan terjadi. Tentunya
inovasi terus menerus tiada henti pasti akan membawa kebaikan bagi
dirinya dan juga institusinya.
2. Perilaku pemimpin mempengaruhi perilaku inovatif
Studi tentang kepemimpinan dengan menggunakan pendekatan
perilaku kepemimpinan tidak digunakan untuk mencari jawaban tentang
sifat-sifat pemimpin, tetapi untuk menentukan apa yang dilakukan oleh
pemimpin yang efektif, bagaimana mereka mendelegasikan tugas,
bagaimana mereka berkomunikasi, bagaimana mereka menjalankan
tugasnya, dan sebagainya.
Perilaku inovasi menurut Wess & Farr (dalam De Jong & Kemp,
2013) adalah semua perilaku individu yang diarahkan untuk
menghasilkan, memperkenalkan, dan mengaplikasikan hal-hal ‘baru’, yang
bermanfaat dalam berbagai level organisasi.
Perilaku inovatif yang dimaksud dengan perilaku inovatif adalah
perilaku manusia yang mereka gunakan untuk menghasilkan,
memanfaatkan hal-hal baru dalam setiap organisasi.
Ada 2 dimensi yang mendasari perilaku inovasi, yaitu :
a. Kreatifitas. Dibutuhkan kreatifitas / kemampuan yang digunakan untuk
mengembangkan ide-ide baru yang melingkupi 3 aspek, yaitu
kemampuan dan imajinasi, keahlian, dan motivasi internal
b. Pengambilan resiko. Ini dibutuhkan agar terciptanya dorongan dalam
ide baru untuk menghadapi rintangan yang ada sehingga pengambilan
resiko merupakan cara untuk mewujudkan ide yang kreatif menjadi
nyata
Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa perilaku seorang
pemimpin akan mempengaruhi segala inovasi atau terobosan yang ssudah
direncanakan. Suatu Inovasi akan berjalan dengan lancar tergantung pada
bagaimana perilaku sang pemimpin.
E. Peran pemimpin keperawatan terkini secara nasional dan global
Pemberian asuhan keperawatan dalam pelayanan langsung, seringkali
perawat hanya berfokus pada pelaksanaan rutinitas saja, perawat lebih kepada
orientasi melaksanakan instruksi medis (Siegler, Mirafzali, & Foust,
2003). Padahal semakin perawat memahami pasien dan bekerja berdasarkan
ilmu dan keterampilan yang dimiliki maka perawat sudah mampu melakukan
tindakan keperawatn berkelanjutan (L. Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski,
2002).
Data kontemporer menunjukkan bahwa perawat kurang termotivasi,
kurang bersemangat, atau tidak puas dengan realitas saat ini, sehingga tidak
merasa tertantang untuk senantiasa mengembangkan praktek profesional.
(Bowles & Candela, 2005).
Ada beberapa karakter utama yang harus terpenuhi sebagai berikut:
1. pemimpin nasional saat ini perlu berwawasan global dan visioner. Yaitu
pemimpin yang memahami setiap detak pergerakan dunia global dalam
segala nadi kehidupannya, termasuk ekonomi, politik, militer, maupun
budaya dan agama.
2. pemimpin Indonesia haruslah seseorang yang memiliki kemampuan
manajerial yang mumpuni. Dunia tidak lagi dikendalikan oleh kekuasaan,
tapi oleh kemampuan manajemen yang tangguh.
3. Pemimpin Indonesia harus memiliki kemampuan bisnis yang matang. Hal
itu karena dunia saat ini mengalami goncangan perekonomian yang dahsyat,
dan berakibat fatal kepada perekomian bangsa.
4. Pemimpin Indonesia harus memiliki integritas tinggi (akhlakmulia),
khususnya dalam karakter amanah (kejujuran) yang solid. Bangsa ini
dilanda penyakit kronis yang saya katakana sebagai sebuah penyakit yang
hamper menjadi "karakter" bangsa.Yaitu korupsi yang merajajela dan
bahkan orang jujur menjadi sebuah barang langka dan aneh.
5. Pemimpin Indonesia harus berkarakter pemberani dan tegas. Dunia kita
sedang dilanda berbagai ketidakpastian, termasuk ancaman disintegrasi
bangsa.Dunia global membuka mata setiap anak-anak bangsa dalam segala
hal, dan terkadang kekurangan-kekurangan yang ada dapat dijadikan
justifikasi wacana pemisahan diri dari Negara kesatuan republik Indonesia.
6. pemimpin Indonesia harus memiliki kecepatan dan ketepatan dalam setiap
kebijakan yang diambil. Hal ini menjadi krusial di saat segala sesuatu dalam
dunia global ini bergerak secara cepat.

F. Upaya Peningkatan Kualitas Dan Kuantitas Kepemimpinan Dalam


Keperawatan
Peningkatan kualitas kepemimpinan berarti suatu upaya untuk
meningkatkan kemampuan kualitas dan kompetensi seseorang dalam
memimpin suatu organisasi atau yang lainnya.Peningkatan kualitas
kepemimpinan harus dilakukan sebagai usaha pengembangan kemampuan
dalam memecahkan masalah, melalui proses mengikut sertakan atau
meningkatkan peran serta orang-orang yang dipimpin. Dengan kata lain
memberdayakan anggota dalam suatu organisasi yang dipimpin
Usaha peningkatan kualitas kemampuan menggali kreatifitas di
lingkungan orang yang di pimpin sebagai anggota organisasi, usaha-usaha
tersebut adalah sebagai berikut :
1. Berfikir efektif dalam menentukan keputusan
Berpikir yang bersifat interpersonal yakni yang berlangsung didalam
psikis atau otak seseorang yang bersangkut dengan atau dirinya sendiri.
2. Mengkomunikasikan hasil berfikir
a. Hasil berfikir yang dikomunikasikan sebaiknya yang telah melalui
proses berpikir rasional, kritis, dan objektif
b. Pimpinan harus mengetahaui secara tepat tujuan pembicaraan atau
tulisan yang akan di komunikasikannya
c. Pimpinan harus berusaha menguasai secara baik, tentang bahan atau
pesan dan masalah yang akan di bicarakan atau di sampaikannya
secara tertulis
d. Pimpinan harus berusaha mempergunakan kata kata yang sesuai
dengan kondisi atau tingkat pemahaman, pendengaran, atau pembaca
pesan yang di sampaikan
e. Siapkan diri untuk menjadi pendengar saran, kritik, pendapat dll
f. Pimpinan sebaiknya tidak memaksakan diri berbicara atau menulis
pesan dalam keadaan emosional
3. Meningkatkan partisipasi dalam memecahkan masalah
a. Partisipasi secara fisik : menggunakan tenaga dan anggota tubuh dalam
berbagai kegiatan organisasi yang memerlukannya.
b. Partisipasi secara non fisik : biasa nya lebih banyak dilakukan anggota
organisasi dalam menunjang suatu kegiatan kepemimpinan.
4. Menggali dan meningkat kreatifitas
Kreatifitas berasal dari kata kreatif yang artinya memiliki daya cipta,
memiliki kemampuan untuk mencipta, bersifat daya cipta, kecerdasan dan
imaginasi
Untuk memotifasi pemimpin dapat menempuh dengan dalan, sebagai berikut:
a. Menciptakan dan mengembangkan suasan atau iklim organisasi yang
merangsang kreatifitas
b. Menciptakan dan mengembangkan kerja sama yang dapat menumbuhkan
perasaan ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan usaha
mengembangkan dan memajukan organisasi
c. Merumuskan tujuan yang menuju kepentingan bersama, diiringi dengan
usaha memasyarakatnya di lingkungan anggota organisasi
Pemimpin adalah orang yang kreatif dan berusaha untuk kreatif dalam bekerja
untuk itu pemimpin melakukan upaya-upaya sebagai berikut :
1. Memberikan prioritas terhadap pekerjaan sehari-hari untuk diberikan
perhatian yang lebih besar
2. Dalam pengaturan waktu sisihkan secara khusus waktu untuk memikirkan
pekerjaan
3. Pikirkan juga pekerjaan yang akan dilegalisasikan
4. Berikan kesempatan dan pertimbangan saran dari anggota organisasi atau
orang luar.
5. Sediakan juga waktu untuk membawa bahan-bahan yang berhubungan
dengan pekerjaan dari berbagai sumber.
6. Sediakan waktu untuk mengikuti kegiatan pelatihan dalam arti luas
Beberapa ide atau pemikiran mendasar yang harus dimiliki oleh pemimpin
dalam meningkatrkan kualitas berpikir, yaitu :
1. Pemikiran tentang pekerjaan manajerial
2. Pemikiran tentang kepemimpinan
3. Pemikiran karier manajerial
4. Pemikiran peranan profesional SDM
5. Pemikiran tentang pengelolaan tentang global
6. Pemikiran sumber-sumber keunggulan kompetitif
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Para ahli mengemukakan bahwa peranan pemimpin yang perlu
ditampilkan seorang pemimpin adalah mencetuskan ide, memberi informasi,
sebagai perencana, memberi sugesti, mengaktifkan anggota organisasi,
mengawasi kegiatan, memberi semangat kepada anggotanya unutk mencapai
tujuan, sebagai ahli dalam bidang yang dipimpinnya dan memberi rasa aman.
Balanced Scorecard merupakan suatu kerangka kerja baru yang
mengintegrasikan berbagai ukuran yang diturunkan dari strategi perusahaan.
Selain ukuran finansial masa lalu, Balanced Scorecard juga menggunakan
pendorong kinerja masa depan. Pendorong kinerja yang meliputi perspektif
pelanggan, proses bisnis internal, dan pembelajaran serta pertumbuhan,
diturunkan dari proses penerjemahan strategi perusahaan yang dilaksanakan
secara eksplisit dan ketat ke dalam berbagai tujuan dan ukuran yang nyata
(Suhendra, 2004)
Pemimpin dan inovasi adalah dua hal yang harus selalu beriringan.
Artinya, di mana ada pemimpin maka di sana ada inovasi dan gagasan baru.
Harus ada rencana perbaikan. Untuk melakukan hal itu, sang pemimpin harus
tahu konteks dan situasi dari institusi yang dia pimpin. Setiap gagasan atau
ide harus dipelajari secara mendalam Sehingga inovasi dan gagasan baru
yang muncul tidak ngaco dan selanjutnya realistis
B. Saran
1. Diharapkan pembahasan pada makalah ini dapat bermanfaat bagi
mahasiswa sehingga nantinya dapat berperan menjadi pemimpin
keperawatan terkini
2. Diharapkan kepada pihak program studi terutama perpustakaan dapat
menediakan refersni sesuai modul sehingga tidak mengalami kesulitan
dalam memperoleh literatur yang berhubungan dengan mata kuliah.
DAFTAR PUSTAKA
Marquis, BL & Huston CJ. 2010. Kepemimpinan dan managemen dalam
keperawatan teori dan aplikasi. EGC: Jakarta

Nursalam. 2012. Managemen keperawatan aplikasi dalam keperawatan edisi 3.


Salemba Medika : Jakarta

Tomey. Marriner Ann.2007. Nursing Management And Leadership.Mosby: USA