Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN RESUME DI RUANG PARU (AL-HAKIM)

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Tanggal 22 Juli s/d 27 Juli 2019

Resume 1

Klien Tn.D umur 37 tahun tinggal di Perumahan Griya Batuah masuk


RSUD Ratu Zalecha pada tanggal 06 Juli 2019 jam 23:00 wita dengan keluhan
sesak napas sejak 1 minggu yang lalu, batuk hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu,
pasien mengatakan dirumah mual-mual dan ada riwayat pengobatan Tb Paru 6
bulan namun tidak tuntas saat 3 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik, inspeksi:
keadaan umum lemah, klien tampak sesak, tampak menggunakan otot bantu
napas, RR 26 kali/menit, Spo2 90% . Program terapi yang klien dapatkan selama
perawatan yaitu Antrain via IV, dosis 3x1 amp; Ranitidin via IV, dosis 2x1 amp;
Levofloxacin via IV, dosis 1x1 amp; Meropenem via IV dosis 2x1 amp, inj
Metylprenidsolon 2 x 1/3, ambroxol 3x1 tablet via oral, curcuma 2x1 via oral dan
sucralfat syr via oral 3x1 sdm dan Inf D5 30 tpm. Keluhan klien saat ini yaitu
merasa sesak.

Diagnosa keperawatan klien saat ini adalah ketidakefektifan pola napas


berhubungan dengan keletihan otot pernapasan, setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam diharapkan sesak napas dapat teratasi dengan
kriteria hasil pasien melaporkan sesak napas berkurang. Intervensi yang dilakukan
kepada klien pada tanggal 22 Juli 2019 jam 10:00 wita antara lain memonitor
keadaan umum pasien, melakukan posisi semifowler untuk memaksimalkan
ventilasi, melatih pasien untuk melakukan teknik relaksasi, memberikan terapi
oksigen seusai advis yaitu 3 lpm, memonitor respirasi dan saturasi oksigen,
kolaborasi pemberian analgesic yaitu injeksi Antrain jika sesak berat jam 12:00
wita. Dari hasil evaluasi didapatkan data S: Klien mengatakan masih terasa sesak,
O: Klien tampak lemah, klien mampu mempraktikkan kembali teknik nafas dalam
yang telah dipraktikkan sebelumnya oleh perawat, tampak menggunakan otot
bantu napas RR 25 x/m SPO2 95% dengan O2 3 lpm nasal kanul, A: Masalah
belum teratasi, P: Hentikan intervensi.
Resume 2

Klien Ny.F berumur 60 tahun tinggal di Jl. Sukamaju rt 01 rw 01


banjarbaru, klien masuk rumah sakit RSUD Ratu Zalecha Martapura dan dirawat
diruang paru / Al-Hakim pada tanggal 22 Juli 2019 jam 09.00 wita dikarenakan
klien datang dengan keluhan sesak sejak 2 bulan, sesak mengganggu istirahat,
pasien mengatakan tidak bisa berbaring, batuk-batuk, batuk berdahak sejak 2
bulan terakhir dan ada darah, pasien juga mengeluh kaki bengkak sejak 1 bulan
terakhir. Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 22 Juli 2019 jam 09:30 wita:
keadaan umum pasien lemah, klien tampak sesak, RR 25 kali/menit pasien tampak
batuk-batuk, terdengar suara ronchi diparu kanan bawah , SPO2 96% dengan O2 3
lpm, tampak edema pada kedua kaki, akral teraba hangat, suhu tubuh 36,5oC, Hb
5,6 gr/dl, TD 115/70 mmHg, nadi 116 x/menit, respirasi 28 x/menit. Pengobatan
yang klien dapatkan selama di rawat yaitu Kalnex 3x250 mg via IV,
Metilprednisolon 3x 1/2 amp via IV, Antrain 3x1 amp via IV, Coder via oral
3x10 mg dan ventolin 3x1 via inhalasi, IVFD NS:RL 16 tpm. Keluhan pasien saat
ini adalah pasien mengatakan batuk-batuk berdahak namun sputum sulit keluar

Diagnosa keperawatan klien yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas


berhubungan dengan penumpukan sekret, setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x6 jam diharapkan batuk-batuk berkurang, dengan kriteria hasil pasien
mampu mengeluarkan secret, batuk-batuk berkurang. Intervensi keperawatan yang
dilakukan pada tanggal 22 Juli 2019 jam 10:00 wita yaitu memposisikan pasien
untuk memaksimalkan ventilasi, melakukan auskultasi pada thorax untuk
memonitor adanya suara napas tambahan, mengajarkan pasien batuk efektif dan
memberikan bronkodilator jenis ventolin 1 amp. Evaluasi dilakukan pada tanggal
22 Juli 2019 jam 13:50 wita, didapatkan data S: klien mengatakan masih batuk-
batuk, O: klien tampak bedrest, keadaan umum lemah, klien tampak masih batuk-
batuk, terdengar suara ronchi di paru kanan bawah, TD 100/70mmHg, Nadi 110
x/menit, respirasi 26 x/menit dan suhu tubuh 37,5oC terpasang 02 3 lpm nasal
kanul, A: Masalah tidak teratasi, P: intervensi dihentikan.