ASUHAN KEBIDANAN NY “A” GESTASI 22-24 MINGGU DI PKM

PEKKABATA KEC. POLEWALI KAB. POLEWALI MANDAR

TANGGAL 15 JUNI 2019

I. Identifikasi data dasar

No. register : PKB-2044
Tanggal kunjungan : tanggal 15 juni 2019, pukul 11.10 wita
Tanggal pengkajian : tanggal 15 juni 2019, pukul 11.10 wita
A. Identitas istri \ suami
Nama : Ny “A” / Tn “ A”
Umur : 27 tahun / 28 tahun
Nikah : 1 kali ±1 tahun
Suku : mandar / mandar
Agama :islam / islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat :jln. A. depu
B. Tinjauan buku KIA
1. Riwayat kehamilan
Kehamilan pertama, HPHT tanggal 05 januari 2019,HTP
tanggal 12 oktober 2019, status imunisasi TT2, lingkar
lengan atas ( LILA) 26,5 cm, tinggi badan158 cm,
pergerakan janin mulai dirasakan pada bulan mei, tidak ada
riwayat penyakit yang diderita dan tidak ada riwayat alergi
yang diderita ibu
2. Kunjungan ANC
tanggal 16 april 2019, usia kehamilan14minggu, keluhan
mual muntah, berat badan 54 kg, tekanan darah 120/80
mmHg, TFU 1 jari atas simpisis, letak janin belum jelas, DJJ
belum jelas, kaki tidak bengkak, dan telah diberikan vitamin
B6 dan ranitidine
C. Riwayat reproduksi
1. Riwayat haid
Menarche umur 15 tahun,lama haid 7 hari, siklus 28-30 hari,
tidak disminorea pada saat haid
2. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat gangguan kesehatan sistem reproduksi
D. Data psikologis, sosial, spiritual, dan ekonomi
Suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya,
hubungan dengan keluarga dan suami baik, ibu selalu berdoa
kepada tuhan yang maha Esa agar kehamilannya berlangsung
normal, penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari, biaya persalinan ditanggung oleh BPJS
E. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi, makan 3 kali sehari, jenis makanan nasi, sayur,
tempe, dan buah-buahan, minum 7-8 gelas sehari
2. Eliminasi, BAK 4-5 kali sehari, dan BAB 1 kali sehari
3. Istirahat, tidur siang 1-2 jam perhari, tidur malam 7-8 jam
sehari
4. Personal Hygiene, mandi 2 kali sehari,sikat gigi 2 kali sehari,
keramas 2 kali seminggu, dan mengganti pakaian bila basah
atau lembab
5. Aktifitas, ibu masih aktif melakukan pekerjaan rumah tangga
seperti memasak dan lain-lain dibantu oleh suami dan
keluarga
F. Pengetahuan
Pengetahuan ibu tentang tanda bahaya pada persalinan masih
kurang
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, berat badan
55 kg, berat badan sebelum hamil 50 kg, selama hamil berat
 badan naik 5 kg, tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 80
kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, suhu 36,5ºC
2. Kepala, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, konjungtiva
merah mudah, sclera putih, muka tidak oedema,
pendengaran baik.
3. Leher, tidak pembesaran kelenjar tyroid, dan kelenjar limfe,
serta tidak ada pembesaran vena jugularis
4. Payudara, tidak ada benjolan, putting susu menonjol, areola
mammae hiperpigmentasi (kehitaman)
5. Abdomen, tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra,
striae gravidarum, tidak ada nyeri hebat saat ada tekanan
pada perut, terasa adanya gerakan janin, Leopold I TFU 20
cm, Leopold II punggung kanan, Leopold III presentasi
kepala, dan leopold IV BAP (bergerak atas panggul), DJJ
terdengar jelas dan kuat diebelah kanan perut ibu dengan
frekuensi 132 kali/menit
6. Ekstremitas, tidak ada varices pada tungkai dan tidak ada
oedema pada lengan dan kaki, reflex patella + positif
II. Identifikasi diagnosa / masalah actual
G1POAO gestasi 23 minggu, presentasi kepala,puka,BAP, tunggal,
hidup, keaadan ibu baik
A. G1POAO
DS: kehamilan pertama
DO: Nampak linea nigra
Analisa dan interpretasi data
Linea nigra yaitu garis pigmentasi dari simpisis pubis sampai
kebagian atas fundus, digaris tengah tubuh.( sunar, 2013)
B. Gestasi 23 minggu
DS: HPHT tanggal 05 januari 2019,pergerakan janin mulai
dirasakan pada mulai mei
DO: tanggal pengkajian 15 juni 2019, tinggi fundus 20 cm
 Analisa dan interpretasi data :
1. Dari HPHT tanggal 05 januari 2019 sampai tanggal
pengkajian 15-juni-2019 perhitungan menurut rumus neagle
maka umur kehamilan 23 minggu (sunar, 2013)
2. Menentukan usia kehamilan dengan mengukur tinggi fundus
menggunakan CM maka diperoleh 20 cm, ( sunar, 2013)
C. Presentasi kepala
DS: -
DO: Leopold III teraba kepala
Analisa dan interpretasi data :
Leopold III digunakan untuk menentukan bagian yang berada
pada bagian depan. Dari palpasi Leopold III teraba benda padat
yang bulat seperti bola, muda digerakkan dan melenting
menandakan presentasi kepala
(prawiroharjo s, 2014 )
D. Puka
DS: pergerakan janin dirasakan kuat pada kuadran sebelah kiri
perut ibu
DO: Leopold II punggung kanan
Analisa dan interpretasi data :
Bunyi jantung terdengar jelas disebelah kanan perut ibu, dan
pada pemeriksaan Leopold II untuk mengetahui apa yang
terdapat pada sisi perut ibu baik kiri maupun kanan. Pada
pemeriksaan bagian kanan sisi perut ibu teraba keras
memanjang seperti papan (nurasiah, 2011)
E. BAP
DS: -
DO: Leopold IV BAP (bergerak atas panggul)
 Analisa dan interpretasi data :
Dari palpasi Leopold IV diketahui kepala masih dapat digerakan
dan jari-jari masih dapat bertemu yang artinya kepala janin
belum masuk kerongga panggul.
F. Tunggal
DS: pergerakan janin lebih aktif sebelah kiri
DO: Leopold I TFU 20 cm, Leopold II punggung kanan, Leopold
III presentasi kepala, dan Leopold IV BAP ( bergerak atas
panggul), DJJ terdengar jelas dan kuat disebelah kanan perut
ibu frekuensi 132 kali/menit
Analisa dan interpretasi data :
Pergerakan janin yang hanya aktif pada 1 sisi, DJJ yang
terdengar jelas hanya pada 1 tempat, dan pada pemeriksaan
Leopold teraba hanya 1 kepala, bokong, punggung dan bagian
terkecil janin menandahkan bahwa janin tunggal (wiknjosastro,
2014)
G. Hidup
DS: merakan pergerakan janin sejak bulan mei
DO: DJJ terdengar jelas dan kuat,disebelah kanan perut ibu
frekuensi 132 kali/menit
Analisa dan interpretasi data:
Dengan adanya pergerakan janin yang kuat, serta terdengar
lebih jelas, teratur dan kuat dengan frekuensi 120-160 kali\menit
menandakan janin hidup ( prawirohardjo, 2011)
H. Keadaan Ibu Baik
DS: ibu merasakan pergerakan janin
DO: tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 80 kali\menit, pernafasan
24 kali/menit, suhu 36,5ºC, tidak oedema pada wajah, tungkai,
konjungtiva merah mudah.
 Analisa dan interpretasi data :
Tanda- tanda vital dalam batas normal, tekanan darah systole
90-130 mmHg, peningkatannya tidak > 30 mmHg, diastole 70-
90 mmHg, peningkatan tidak < 15 mmHg, nadi 60-100
kali/menit, suhu 36,5-37,5ºC, pernafasan 16-24 kali/menit, tidak
ada kelainan pada ibu menandakan dalambatas normal
(prawirohordjo, 2014)
III. Identifikasi Diagnosa \ Masalah Potensial
Tidak ada data yang menunjang adanya masalah potensial
IV. Tindakan Emergency \ Kolaborasi
Tidak ada data yang menunjang adanya tindakan emergency dan
kolaborasi
V. Rencana tindakan
A. Tujuan
1. kehamilan berlangsung normal
2. keadaan ibu dan janin baik
B. kriteria
1. Usia kehamilan mencapai 37-42 minggu
2. Tinggi fundus uteri ± 2 cm dari umur kehamilannya
3. Tidak ada tanda bahaya dalam kehamilan
4. Tanda-tandavital dalam batas normal, tekanan darah systole
90-130 mmhg, peningkatan > 30 mmhg, diastole 70-90
mmhg, peningkatan tidak > 15 mmhg, nadi 60-100
kali/menit, suhu 36,5-37,5ºc, pernafasan 16-24 kali/menit
5. Djj 120-160 kali/menit, terdengar jelas dan kuat
C. Rencana tindakan
1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang kondisi
kehamilannya
Rasional: ibu perlu mengetahui kehamilannya agar ibu
memahami apa yang harus dilakukan, selain untuk
 mengurangi rasa khawatir ibu tentang kehamilannya dan
memotivasi ibu melakukan anjuran dari bidan
2. Anjurkan ibu untuk mempertahankan pola makan dan makan
makanan bergizi serta memperbanyak minum air putih
minimal 10 gelas setiap hari pada saat hamil
Rasional: ibu hamil harus mendapatkan makanan yang
bergizi untuk membantu perkembangan janin dan kesehatan
ibu, kekurangan nutrisi dapat menyebabakan anemia,
abortus, partus prematurus, inersia uteri, perdarahan pasca
persalinan, dan lain-lain
3. Anjurkan ibu untuk mempertahankan pola istirahat
Rasional: istirahat yang cukup dan mempertahankan daya
tahan tubuh, menjadi rileks sehingga dapat
mempertahankan daya tahan tubuh, selain itu istirahat
terutama pada siang hari minimal 1-2 jam dapat mengurangi
beban kerja jantung yang mengalami peningkatan karena
kehamilan
4. Jelaskan hal-hal yang tdak boleh dilakukan selama hamil
Rasional: dengan megetahui hal-hal yang harus dihindari
selama kehamilan, ibu tetap dapat beraktifitas tampa harus
khawatir pada kehamilannya
5. Jelaskan tanda bahaya pada kehamilan
Rasional: dengan mengetahui tanda dan bahaya selama
kehamilan dapat mencegah terjadinya hal-hal yang tidak
diinginkan selama kehamilan
6. Jelaskan tanda awal persalinan
Rasional: agar ibu segera kepelayan kesehatan jika terjadi
tanda awal persalinan
7. Menjelaskan tanda bahaya pada persalinan
Rasional: agar ibu dapat waspada dan menegenali tanda
bahaya pada persalinan
 8. Diskusikan tentang kesiapan persalinan
Rasional: perencanaan persalinan sangat penting untuk
didiskusikan karena hal ini untuk membantu agar lebih siap
mengahadapi persalinan, baik psikis, terutama menegenai
biaya persalinan, tempat persalinan, penolong, serta
keluarga yang mendampingi
9. Anjurkan ibu untuk rajin membaca buku KIA
Rasional: buku KIA berisi informasi yang dapat menambah
pengetahuan ibu mengenai kebutuhan saat masa
kehamilan,tanda bahaya kehamilan, tentang persiapan
persalinan, nifas dan perawatan bayi
10. Anjurkan ibu untuk rajin datang memeriksakan kehamilan
kapan saja atau jika ada keluhan
Rasional: jika ada tanda bahaya pada kehamilan atau
keluhan lain ibu dapat segera kepelayanan kesehatan dan
dapat segera ditangani
VI. Implementasi
Tanggal 15 juni 2019
A. Pukul 11.10 wita, menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
tentang kondisi kehamilannya, tekanan darah 90\70 mmHg,
kepala janin menempati bagian terendah, DJJ 132 kali\menit
Ibu mengerti dengan kondisi kehamilannya sekarang.
B. Pukul 11.15 wita, menganjurkan ibu untuk mempertahankan
pola makan dan makan makanan bergizi seperti makan pagi
nasi 1porsi, ikan atau daging 1 potong, tempe 2 potong, sayur 1
mangkok dan buah 1potong, makan siang nasi 1 porsi dengan
lauk,sayur dan buah yang sama dengan pagi , makan malam
nasi 1 porsi,lauk, sayur dan buah yang sama dengan pagi, dan
siang diselingi susu 1 gelas air putih minimal 10 gelas setiap
hari dan mengurasi pada malam hari.
Ibu bersedia menjaga pola makanya dan rajin minum air putih
C. Pukul 11.20 wita, menganjurkan ibu untuk mempertahankan
pola istirahatnya minimal 1-2 jam disiang hari dan 7-8 jam di
malam hari.
Ibu bersedia mengikuti anjuran dari bidan
D. Pukul 11.22 wita, menjelaskan kepada ibu hal-hal yang tidak
boleh dilakukan selama hamil, yaitu kerja berat, minum obat
tampa resep dokter dan stress yang berlebihan
Ibu mengerti dan bersedia menghindari hal-hal yang tidak boleh
dilakukan selama hamil
E. Pukul 11.23 wita, menjelaskan kepada ibu tentang tanda
bahaya pada kehamilan, yaitu muntah terus dak tak mau
makan,demam tinggi, bengkak kaki tangan dan wajah,atau sakit
kepala disertai kejang, janin dirasakan kurang bergerak
dibandingkan sebelumnya,perdarahan pada hamil muda dan
tua, air ketuban keluar sebelum waktunya
Ibu mengerti dan bersedia dibawah kepelayanan kesehatan bila
salah satu tanda tersebut terjadi
F. Pukul 11.24 wita, Menjelaskan tanda awal persalinan yaitu
perut mulas-mulas yang teratur, timbulnya semakin sering dan
semakin lama, keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir,
atau keluar air ketuban dari jalan lahir
Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau kepelayanan
kesehatan bila salah satu tanda-tanda tersebut terjadi
G. Pukul 11.25 wita, Menjelaskan tanda bahaya pada persalinan
seperti perdarahan lewat jalan lahir, tali pusar atau tangan bayi
keluar dari jalan lahir, ibu mengalami kejang, tidak kuat
mengejang, air ketuban keruh dan berbau dan ibu gelisah atau
mengalami kesakitan yang hebat
Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau kepelayanan
kesehatan bila salah satu tanda-tanda tersebut terjadi
 H. Pukul 11.26 wita, mendiskusikan tentang kesiapan persalinan,
ibu berencana bersalin dipuskesmas pekkabata, ditolong bidan,
dan didampingi keluarga, dan biaya persalinan ditanggung oleh
BPJS
I. Pukul 11.27 wita,menganjurkan ibu untuk rajin membaca buku
KIA
Ibu membaca buku KIA
J. Pukul 11.28 wita, menganjurkan ibu untuk rajin memeriksakan
kehamilannya kapan saja atau jika ada keluhan
Ibu bersedia datang ke pelayanan kesehatan untuk
memeriksakan kehamilan kapan saja atau bila ada keluhan.
VII. Evaluasi
Kehamilan berlangsung normal, usia kehamilan 23 minggu, tinggi
fundus 20 cm, tidak ada tanda-tanda bahaya pada kehamilan,
keadaan umum baik, berat badan 55 kg, tekanan darah 90/70
mmHg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, suhu
36,5ºC,DJJ terdengar jelas dan kuat pada kuadran sebelah kanan
perut ibu dengan frekuensi 132 kali/menit
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY “A”
GESTASI 22-24 MINGGU DIPUSKESMAS PEKKABATA
KEC. POLEWALI KAB. POLEWALI MANDAR
TANGGAL 15 JUNI 2019

No.register : PKB-2044
Tanggal kunjungan : 15 juni 2019, pukul 11.10 wita
Tanggal pengkajian : 15 juni 2019, pukul 11.10 wita
I. Identitas istri / suami
Nama : Ny “A” / Tn “ A”
Umur : 27 tahun / 28 tahun
Nikah : 1 kali ±1 tahun
Suku : mandar / mandar
Agama :islam / islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat :jln. A. depu
II. Data subjektif (S)
Kehamilan pertama, HPHT tanggal 05 januari 2019, HTP
tanggal 12 oktober 2019, status imunisasi TT2, pergerakan janin
mulai dirasakan pada bula mei, tidak pernah mengalami nyeri
perut yang hebat selama kehamilan, tidak ada riwayat penyakit
yang diderita dan tidak ada riwayat alergi yang diderita.
III. Data objektif (O)
Keadaan ibu baik, kesadaran komposmentis,berat badan 55 kg,
berat badan sebelum hamil 50 kg,lingkar lengan atas (LILA)
26,5 cm,tinggi badan 158 cm, tekanan darah 90\70 mmHg, nadi
80 kali\menit, pernafasan 24 kali\menit,suhu 36,5ºC,konjungtiva
merah mudah, scelara putih, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe,dan kelenjar limfe, sertatidak ada pembengkakan vena
jugularis, areola hiperpigmentasi (kehitaman), tidak ada bekas
 operasi, terasa adanya gerakan janin,Leopold I TFU 20 cm,
leopold II punggung kanan, leopold III presentasi kepala,dan
leopold IV BAP ( bergerak atas panggul), DJJ terdengar jelas
dan kuat disebelah kanan perut ibu, dengan frekuensi 132
kali/menit.
IV. Analisa (A)
G1P0A0, 23 minggu, presentasi kepala,puka, BAP,tunggal,
tunggal,hidup, keaadan ibu baik
V. Penatalaksanaan (P)
A. Pukul 11.10 wita, menjelaskan hasil pemeriksaan kepada
ibu tentang kondisi kehamilannya, tekanan darah 90\70
mmHg, kepala janin menempati bagian terendah, DJJ 132
kali\menit
Ibu mengerti dengan kondisi kehamilannya sekarang
B. Pukul 11.15 wita, menganjurkan ibu untuk mempertahankan
pola makan dan makan makanan bergizi seperti makan
pagi nasi 1 porsi, ikan atau daging 1 potong, tempe 2
potong, sayur 1 mangkok dan buah 1potong, makan siang
nasi 1 porsi dengan lauk,sayur dan buah yang sama
dengan pagi , makan malam nasi 1 porsi,lauk, sayur dan
buah yang sama dengan pagi, dan siang diselingi susu 1
gelas air putih minimal 10 gelas setiap hari dan mengurasi
pada malam hari
Ibu bersedia menjaga pola makanya dan rajin minum air
putih
C. Pukul 11.20 wita, menganjurkan ibu untuk mempertahankan
pola istirahatnya minimal 1-2 jam disiang hari dan 7-8 jam
dimalam hari
Ibu bersedia mengikuti anjuran dari bidan
D. Pukul 11.22 wita, menjelaskan kepada ibu hal-hal yang
tidak boleh dilakukan selama hamil, yaitu kerja berat,
minum obat tampa resep dokter dan stress yang berlebihan
Ibu mengerti dan bersedia menghindari hal-hal yang tidak
boleh dilakukan selama hamil
E. Pukul 11.23 wita, menjelaskan kepada ibu tentang tanda
bahaya pada kehamilan, yaitu muntah terus dak tak mau
makan,demam tinggi, bengkak kaki tangan dan wajah,atau
sakit kepala disertai kejang, janin dirasakan kurang
bergerak dibandingkan sebelumnya,perdarahan pada hamil
muda dan tua, air ketuban keluar sebelum waktunya
Ibu mengerti dan bersedia dibawah kepelayanan kesehatan
bila salah satu tanda tersebut terjadi
F. Pukul 11.24 wita, menjelaskan tanda awal persalinan yaitu
perut mulas-mulas yang teratur, timbulnya semakin sering
dan semakin lama, keluarnya lendir bercampur darah dari
jalan lahir, atau keluar air ketuban dari jalan lahir
Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau
kepelayanan kesehatan bila salah satu tanda-tanda
tersebut terjadi
G. Pukul 11.24 wita, menjelaskan tanda awal persalinan yaitu
perut mulas-mulas yang teratur, timbulnya semakin sering
dan semakin lama, keluarnya lendir bercampur darah dari
jalan lahir, atau keluar air ketuban dari jalan lahir
Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau
kepelayanan kesehatan bila salah satu tanda-tanda
tersebut terjadi
H. Pukul 11.26 wita, mendiskusikan tentang kesiapan
persalinan, ibu berencana bersalin dipuskesmas pekkabata,
ditolong bidan, dan didampingi keluarga, dan biaya
persalinan ditanggung oleh BPJS
I. Pukul 11.27 wita,menganjurkan ibu untuk rajin membaca
buku KIA
Ibu untuk membaca buku KIA
J. Pukul 11.28 wita, menganjurkan ibu untuk rajin
memeriksakan kehamilannya kapan saja atau jika ada
keluhan
Ibu bersedia datang kepelayanan kesehatan untuk
memeriksakan kehamilan kapan saja atau bila ada keluhan