Anda di halaman 1dari 2

NO RM : ................................................

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
NAMA :...........................................(L/P)
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46 TANGGAL LAHIR : ……………………………..
*Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada.

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN


Diisi oleh perawat
Tanggal : Pukul :
Ruangan :
INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
Jenis penundaan pelayanan :
Penundaan pelayanan dokter Penundaan pelayanan perawat
Penundaan pelayanan gizi Penundaan pelayanan radiologi
Penundaan pelayanan farmasi Penundaan pelayanan tindakan/operasi
Penundaan pelayanan laboratorium Lain lain ……………………

Alasan penundaan :
Dokter belum datang Dokter berhalangan
Fasilitas tidak ada Kerusakan Alat
Keluarga menolak/masih berunding Petugas belum datang
Kondisi Umum Pasien Lain-lain ………………………

Alternatif yang ditawarkan : Dijadwalkan ulang dengan prioritas.


Jadwal yang akan datang ……/…………/……………..
Dirujuk ke faskes lain, ke ……………………………...
Lain-lain ………………………

Risiko/manfaat tindakan alternatif :

Risiko dan manfaat penundaan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai alasan
penundaan pelayanan tersebut beserta alternatif tindakan yang dapat saya lakukan.

Yang membuat pernyataan


Pasien/orangtua/suami/istri/saudara/ wali Pihak Rumah Sakit

(……………………..) (…………………….)

Keterangan : Beri tanda (√) pada kolom kotak kecil yang dianggap sesuai .