Alasan penundaan :
Dokter belum datang Dokter berhalangan
Fasilitas tidak ada Kerusakan Alat
Keluarga menolak/masih berunding Petugas belum datang
Kondisi Umum Pasien Lain-lain ………………………
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai alasan
penundaan pelayanan tersebut beserta alternatif tindakan yang dapat saya lakukan.
(……………………..) (…………………….)
Keterangan : Beri tanda (√) pada kolom kotak kecil yang dianggap sesuai .