Bedah - Anatomi Dan Patologi Payudara2
Bedah - Anatomi Dan Patologi Payudara2
SpB(K)Onk
ANATOMI
Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami dasar-dasar
tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu
sendiri.
Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :
1
- superior : iga II atau III
- inferior : iga VI atau VII
- medial : pinggir sternum
- lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae
2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :
- superior : hampir sampai ke klavikula
- medial : garis tengah
- lateral : m. latissimus dorsi
Sekitar 2/3 bagian payudara terletak pada m. pektoralis mayor, dan 1/3 nya pada m.
latissimus dorsi. Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas
payudara sampai ke axilla, yaitu “axillary tail of spence”. Pada daerah ini jaringan payudara
memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut “Foramen of Langer”; sehingga
payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan bukan superfisial dari fascia
axillaris.
Struktur Payudara
Payudara terdiri dari berbagai struktur :
- parenkhim epitelial
- lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening
- otot dan fascia
Parenkhim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus, yang masing-masing
mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada putting susu.
Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 – 100 asini grup.
Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma.
Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan
posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum “suspensory” Cooper ini
bekerja sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara
dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis superfisilais.
Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk fiksasi dan
retraksi kulit.
2
Papilla mammae dan areola mammae
Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi keratinisasi
dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen dan menonjol.
Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial, serta longitudinal pada
daerah duktus laktiferus.
Pada daerah areola terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola
asesorius. Kelenjar asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan
areola yang disebut glandula areola “Montgomery tubercles”
Pada puncak puting terdapat banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissner’s Corpuscles
pada dermis puting. Areola mengandung sedikit sitruktur ini.
Vaskularisasi Payudara
1. Arteri
Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama, yaitu cabang-cabang
perforantes anterior arteri mamaria interna dan arteri thorakalis lateralis:
a. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Cabang-cabang I, II, III, dan IV
dari a. mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada
interkostal yang sesuai, menembus m. pertoralis mayor dan memberi pendarahan
tepi medial glandula mamma.
b. Cabang-cabang dari a. axillaris:
Rami pectoralis a. thorako-akromialis
3
Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor.
Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Setelah
menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma
bagian dalam (deep surface).
Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor
untuk mendarahi bagian lateral payudara
Arteri thorako-dorsalis
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini
mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini
tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting
artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi
akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan “the
bloody angle”.
2. Vena
Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :
a. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna
Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini
bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.
b. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis
lateralis dan v. thorako dorsalis
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v.
azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).
Persarafan
Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2
sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke musculus subclavius. Segmen
4
dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk
mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam axilla, maka suatu
cabang utama nervus intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. Saraf ini terutama
terdiri dari serabut dari cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan ketiga serta
berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi.
Nervus thoracodorsalis
Nervus thoracodorsalis terdapat pada m. subscapularis, mempersarafi m. latissimus
dorsi dan muncul dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6, dan C7). Ia lewat di
belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk berjalan lateral terhadap nervus
thoracicus longus dan memasuki batas anterior musculus latissimus dorsi.
Bila terpotong, rotasi interna dan abduksi akan melemah, walaupun tidak mengakibatkan
deformitas. Gangguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral,
terutama bila penderita perlu membawa sesuatu yang dijepit diantara lengan atas dan dinding
dadanya.
Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat, berdasarkan
hubungannya dengan m. pectoralis minor.
a. Level I
Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:
- KGB mamaria eksterna
- KGB vena aksilaris
6
- KGB grup scapular
b. Level II
Terletak didalam (deep) atau dibelakang dari m. pectoralis minor; yaitu grup sentral.
c. Level III
Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu grup subclavicular.
Anomali
Yang termasuk anomali adalah
1. Amastia
2. Jaringan mamma aksesoris (supernumerary breast) atau mamma aberrant
3. Bentuk abnormal dari payudara
Amastia
Amastia artinya tidak ada payudara sebelah atau dua-duanya atau tinggal payudara
sedikit saja. Anomali tersebut jarang di temukan. Kebanyakan pada wanita, tapi ada juga pada
pria, kelainan tersebut biasanya disertai tidak adanya otot pektoralis.
7
Pada anomali tersebut bisa ditemukan segala penyakit yang bisa menghinggapi
payudara, misalnya karsinoma mamma, dsb. Juga bila waktu mens dimana payudara normal
suka mengeras, dia ikut mengeras dan pada waktu laktasi terdapat pengeluaran air susu juga.
Bila anomali tersebut mengganggu atau adanya kekuatiran bila terjadi karsinoma tidak
mudah diketahui, maka dapat dilakukan extirpasi. Operasi tersebut harus dilakukan dengan
tenang dan sebaliknya dengan narkosa agar yang dianggap benar-benar jaringan kelenjar
payudara yang dimaksud, bukan jaringan lemak subkutan.
Tumor mamma.
Tumor mamma ada yang ganas dan ada yang jinak, dimana termasuk kelainan-kelainan
pembentukan kelenjar mamma dan akibat-akibat peradangan dan laktasi.
Insidensi tumor ganas mamma di berbagai-bagai negara berbeda, di Amerika Serikat
merupakan ¼ dari jumlah kanker pada wanita. Di RSHS merupakan 20% dari tumor ganas
pada wanita, ini merupakan frekuensi terbanyak kedua setelah setelah tumor ganas serviks
uteri. Di Belanda, insidensinya 26 kasus tumor ganas mamma per 100.000 penduduk, sedang
Jepang 5 per 100.000 penduduk.
Tumor ganas mamma pada pria terdapat satu di antara 100 tumor ganas mamma pada
wanita.
8
Usia penderita tumor ganas mamma diatas 25 tahun sampai 65 tahun, terbanyak 40-45
tahun untuk Jepang dan negara-negara yang rendah insidensinya, sedang yang insidensinya
tinggi meningkat, makin tua usia maka > age adjusted incidency.
Etiologi
Keturunan : pada statistik ternyata jika seorang ibu mempunyai kanker payudara, maka
kemungkinan anaknya menderita kanker payudara 2 sampai 3 kali lebih besar dari
wanita-wanita lain.
Hormonal : tikus bisa dibuat menderita karsinoma mamma dengan penyuntikan
estrogen. Estrogen dan estradiol adalah karsinogenik. Estriol “ protective” terhadap
karsinoma mamma. Ovarektomi <35 tahun “protective”
Virus : dalam air susu wanita ditemukan partikel-partikel yang sama dengan partikel-
partikel didalam air susu tikus yang menderita karsinoma mamma. 60 % dari wanita
Amerika mempunyai air susu yang mengandung pertikel-partikel tersebut. Sedangkan
wanita-wanita Parsi di India air susunya mengandung 39 % dan pada wanita-wanita
tersebut karsinoma mamma, 50% dari semua kanker pada wanitan. Virus “mammary
tumor virus” mesti ada kerentanan + faktor endokrin. Pada manusia belum terbukti
penularan dengan virus ini. “ Exposure” terhadap radioterapi meninggikan “ risk-factor “
misalnya puerpueral mastitis.
Mutasi pada gen, yaitu pada gen supresor p-53, gen supresor BRCA-1, BRCA-2 dan
HER-2 yang meningkatkan resiko keganasan
Hamil muda menurunkan kemungkinan wanita menderita kanker payudara. Wanita yang
tidak menikah, janda atau yang cerai lebih banyak menderita kanker payudara dari yang
menikah.
Laktasi : pernyataan di atas ada hubungannya juga dengan laktasi, wanita yang
multipara yang banyak menyusui kurang kemungkinan menderita kanker payudara,
tetapi hal tersebut ada yang membantahnya.
Hubugan tumor-tumor jinak fibrokistik dengan kemungkinan tumbuhnya kanker
payudara dikemudian hari masih dalam perdebatan. Katanya kemungkinan 2 X normal.
Perkawinan : single 2 x kemungkinan dari pada yang kawin. Infertil lebih besar
kemungkinan karsinoma mamma daripada fertil.
Faktor diet lemak meninggikan kemungkinan karsinoma mama, karena peninggian
estrogen di kutis/subkutis.
Hypothyroidism.
Keadaan sosial ekonomi yang meningkat.
Menarche yang semakin muda usianya, bersamaan dengan meningkatnya insidensi
karsinoma di beberapa negara. Apakah ini ada hubungan langsung sedang diselidiki.
Patologi
Tumor Jinak
Fibrous dysplasia adalah suatu proliferasi stroma kelenjar mamma yang merupakan
tonjolan tidak berkapsul, batasnya tidak tegas
Mastitis kronika sistika, yang tidak selalu “cystic” dan bukan suatu peradangan sehingga
nama ini sebenarnya tidak tepat. Istilah ini merupakan kumpulan penyakit-penyakit
tumor jinak pada mamma. Sinonimnya, fibrocystic, diease, fibroadenosis, mastopathy,
nodular hyperplasia, cyclomastopathy, adenofibromatosis, cystiphorous epithelial
9
hyperplasia, adenocystic disease dan mammary dysplasia. Fibrous dysplasia yang
dipergunakan oleh bagian patologi FKUP sebenarnya masuk dalam rombongan tersebut.
Kista retensi : suatu kista yang berisi air susu yang kadang-kadang terinfeksi.
“ Sclerosing adenosis” suatu fibrosis dalam kelenjar mamma yang keras dimana
gambaran hispatologisnya bisa dikelirukan menjadi karsinoma.
Fibroadenoma suatu tumor yang terbatas tegas, tidak berkapsul, tapi tampaknya seperti
berkapsul mikroskopik terdiri dari dua komponen, yaitu komponen stroma jaringan
lunak yang berproliferasi dan komponen “acini” dari duktus yang berkembang secara
atipik.
Tumor Ganas
Malignant phylloides tumor ,cepat membesar dan mendesak jaringan sekitarnya, serta
menginfiltrasi ke kelenjar getah bening.
Golongan sarkoma dan limfoma maligna.
Karsinoma.
o Berasal dari duktus (intraduktal karsinoma)
o Karsinoma infiltratif, misalnya karsinoma medulare skirrhous, adenokarsinoma.
o Karsinoma dari lobules-lobules “lobular ca in situ”- “infiltrating lobuler Ca”.
o Paget’s disease of the nipple” mula-mula mirip dermatitis pada putting susu.
o Inflammatory Ca, merupakan metastase sel kanker ke limfe di daerah kulit sekitar
mammae sehingga menimbulkan obstruksi saluran limfe.
Letak tumor disebutkan berada di kuadran mana. Diagnosis ditegakkan atas dasar
anamnesis (usia, cepat lambat pertumbuhan), pemeriksaan benjolan dan biopsi. Pemeriksaan
radiologik berupa mammografi bisa membantu.
Ada tanda-tanda penyebaran bisa membantu diagnostik pada yang sudah terlambat.
Biopsi merupakan pemeriksaan yang terakhir setelah anamnesis dan pemerikaan fisik-
diagnostik. Arah insisi biopsi harus disesuaikan dengan arah insisi mastektomi yang akan
dikerjakan, bila hasilnya ganas, agar daerah biopsi dan insisinya masuk ke dalam preparat
mastektomi.
Penyebaran
10
Stasiun pertama adalah kelenjar limfe axilla bagi tumor-tumor yang letaknya di lateral,
dan kelenjar-kelenjar intermammaria bagi yang letaknya medial dan sentral. Lalu ke
supraklavikula dan leher. Selanjutnya metastase jauh (hematogen) ke tulang-tulang (vertebra,
pelvis, leher, femur, humerus, tengkorak), atau ke paru-paru ke hepar, ginjal. Juga ke
payudara sebelahnya, kelenjar supraklavikula kontralateral, aksila kontralateral dan ke kulit
dada (setelit-satelit).
Klasifikasi TNM
Klasifikasi tumor mamma dibuat menurut TNM:
T Tumor primer ( luasnya ditentukan secara klinis)
Pre-invasiva carcinoma : karsinoma in situ infiltrating intraductal ca dan
penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumor.
TO Tidak ada bukti adanya tumor primer
TX Tumor primer tidak dapat di tentukan
T1 Tumor 2 cm atau kurang pada ukuran terbesar
T1a. 0,5 cm atau kurang pada ukuran terbesar
T1b lebih dari 0,5 cm , tapi tidak lebih dari 1 cm pada ukuran terbesar.
T1c lebih dari 1 cm tapi tidak lebih dari 2 cm pada ukuran terbesar
T2 Tumor >2 cm tapi < 5 cm pada ukuran terbesar
T3 Tumor > 5 cm pada ukuran terbesar
Ket Lekukan pada kulit, retraksi papilla atau perubahan lain pada kulit, kecuali
yang disebut T4b dan T4d bisa terdapat T1, T2 atau T3 tanpa merubah
klasifikasi.
T4 Tumor ukuran berapa saja dengan penyebaran langsung ke dinding toraks
atau kulit pada payudara bersangkutan.
Dinding toraks adalah iga, otot-otot interkostal dan m. seratus anterior, tapi
tidak termasuk m. pektroalis.
T4a. dengan pelekatan pada dinding anterior.
T4b. dengan oedema pada payudara infiltrasi atau ulserasi kulit payudara
(termasuk peau d’orange = kulit jeruk) atau satelit kulit pada payudara yang
bersangkutan.
T4c = T4a dan T4b.
T4d karsinoma inflamatori
N Kelenjar regioner yang berada di axilla dan infra klavikular
NX Kelenjar tidak dapat ditentukan (misalnya telah diangkat sebelumnya)
N0 Tidak teraba kelenjar aksila homorateral
N1 Kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat (movable)
N2 Kelenjar aksila homolateral yang melekat sama lain atau pada jaringan
sekitarnya
N3 Kelenjar mamaria interna homolateral
KET edema pada pada lengan bisa disebabkan obstruksi saluran limfe, kelenjar bisa
tidak teraba. Kelenjar supraklavikula sekarang masuk M1 (Lym).
M Metastase jauh
MX Metastase jauh tidak dapat ditentukan
M0 Tidak ada metastase jauh
11
M1 Metastase jauh termasuk kelainan kulit diluar daerah payudara dan kelenjar
supraklavikula
Untuk M1 dapat ditambah keterangan lokalisasi metastase, misalnya M1 PUL
(=di paru-paru) M1 HEP(= di hepar); OSS = tulang ; BRA = otak ; LYM =
KGB ; PLE = pleura ; MAR = sumsum tulang SKI = kulit ; EYE = mata ;
OTH = lain-lain
Didepan TNM tersebut dapat ditambah huruf p yang artinya klasifikasi tersebut telah
diperbaiki oleh penemuan hasil pemeriksaan histopatologik pada terapi definitif (bedah),
misalnya pT2pN1pMO.
Awalan y bila terapi definitif didahului terapi lain (misalnya radiasi). Awalan p berarti
klasifikasi setelah residif.
Tingkat penyakit :
Stage 0 T1s N0 } M0
Stage I T1 N0 }
Stage IIA T0 N1 }
T1 N1 }
T2 N0 }
IIB T2 N1 } M0
T3 N0 }
Stage IIIA T0 N2 }
T1 N2 } M0
T2 N2 }
T3 N1,N2 }
IIIB T4 setiap N }
setiap T N3 }
Stage IV Setiap T setiap N dengan M1
Daftar Pustaka
1. Haskell CM, Casciato DA, Breast Cancer, in Manual of Oncology, 4ed, Lippincott
Williams & Wilkins,Philadelphia, 2000
2. Bland, Kirby I. Vezeridis, Michael P. Breast. In Schwartz SI, Principles of Surgery, 7th
ed, McGraw-Hill, 1999
3. Bland, Kirby I. Souba, Willey W. Surgery for Benign and Malignant Disease of the
Breast: Indication and Techniques. In: Atlas of Surgical Oncology. WB. Saunders
Company, 1995.
4. Skandalakis, John, Panajoitis and Lee. Breast. In: Surgical Anatomy and Technique.
Springer Verlag, 2000.
5. Zollinger, Robert M andRobert M jr. Atlas of Surgical Operations, 7th edition. McGraw-
Hill, 1993
6. Browse NL, Symptoms and Signs of Surgical Disease, 3 ed, Arnold, 1997
7. Kuliah-kuliah, Prof. Pisi Lukitto, SpB-Onk.
12