KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DALAM KONTEKS INDIVIDU

PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKes MITRA BUNDA PERSADA BATAM

FORMAT LAPORAN KASUS DI RUANG OK

RESUME KE 1

Laporan Asuhan Keperawatan Klien Tn S Post Operasi Remove Implant dan debridement

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien` : Tn. S
Usia : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Diagnosa Medis : Infected Union distal Phalang
Tanggal pengkajian : 22/10/2019

2. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama : Pasien datang pro remove implant .yang dilakukan tanggal 3 oktober lalu.
Luka tidak tertutup sempurna dan terlihat tanda infeksi.
Terapi yang telah diberikan :..
Tindakan yang akan diberikan : remove implant dan debridement

3. WOC
4. ANALISA DATA
a. Pre Operasi

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Do : Cemas krisis situasional Operasi

a. Klien Nampak tegang
b. Klien Nampak cemas
Ds :
a. Klien mengatakan sedikit
takut akan dilakukan
operasi
b. Klien menanyakan kapan
dilakukan operasi dan
bagaimana prosesnya

b. Intra Operasi

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Do : Prosedur Anestesi umun Resiko cedera

a. Pasien dilakukan intraoperatif
prosedur anestesi umum
b. Posisi pasien terlentang

c. Post Operasi

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Do : Nyeri akut Agen injuri fisik

a. pasien tampak menyeringai menahan
sakit pada bekas operasi
Ds :
a. klien mengatakan nyeri pada bekas
operasi
5. RENCANA TINDAKAN ( Pre, Intra, Post )

a. Pre Operasi

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Pre Operatif Tujuan : cemas dapat Penurunan kecemasan

Cemas b.d krisis terkontrol. · Bina hubungan saling
situasional Operasi Kriteria hasil : percaya dengan klien /
· Secara verbal dapat keluarga
mendemonstrasikan · Kaji tingkat kecemasan
teknik menurunkan klien.
cemas. · Tenangkan klien dan
· Mencari informasi yang dengarkan keluhan klien
dapat menurunkan dengan atensi
cemas · Jelaskan semua prosedur
· Menggunakan teknik tindakan kepada klien
relaksasi untuk setiap akan melakukan
menurunkan cemas tindakan
· Menerima status · Dampingi klien dan ajak
kesehatan. berkomunikasi yang
terapeutik
· Berikan kesempatan pada
klien untuk
mengungkapkan
perasaannya.
· Ajarkan teknik relaksasi
· Bantu klien untuk
mengungkapkan hal-hal
yang membuat cemas.
· Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
pemberian obat penenang,

b. Intra Operasi

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Do : Prosedur Anestesi umun Resiko cedera intraoperatif
a. P
a
si
e
n
d
il
 a
k
u
k
a
n
p
r
o
s
e
d
u
r
a
n
e
s
t
e
si
u
m
u
m
b. P
o
si
si
p
a
si
e
n
t
e
rl
e
n
t
a
n
g

c. Post Operasi
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Do : Nyeri akut Agen injuri fisik
Klien tampak
menyerinagi menahan
sakit pada bekas
operasi
Ds :
klien mengatakan
sedikit nyeri pada
bekas operasi