Anda di halaman 1dari 4

PENGKAJIAN RESEP DAN OBAT INSTALASI FARMASI PENGKAJIAN RESEP DAN OBAT INSTALASI FARMASI

Resep KETERANGAN/ Resep KETERANGAN/


No. Pengkajian Resep INISIAL No. Pengkajian Resep INISIAL
Ya Tidak Ya Tidak
1. Persyaratan Administrasi 1. Persyaratan Administrasi
Nama Pasien Nama Pasien
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No. Rekam medis No. Rekam medis
Nama Dokter Nama Dokter
No. Ijin No. Ijin
Paraf Paraf
Tanggal Resep Tanggal Resep
Asal Ruangan Asal Ruangan
2. Persyaratan Farmasetik 2. Persyaratan Farmasetik
Nama Obat Nama Obat
Bentuk Sediaan Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan Kekuatan Sediaan
Dosis Dosis
Jumlah Obat Jumlah Obat
Aturan Pakai Aturan Pakai
Cara Penggunaan Cara Penggunaan
3. Persyaratan Kinis 3. Persyaratan Kinis
Resep KETERANGAN/ Resep KETERANGAN/
No. Pengkajian Obat No. Pengkajian Obat
Ya Tidak INISIAL Ya Tidak INISIAL
1. Kesesuaian Identitas Pasien 1. Kesesuaian Identitas Pasien
2. Kesesuaian Etiket dengan Resp 2. Kesesuaian Etiket dengan Resp
3. Kesesuain Obat dengan Resep 3. Kesesuain Obat dengan Resep

PENGKAJIAN RESEP DAN OBAT INSTALASI FARMASI PENGKAJIAN RESEP DAN OBAT INSTALASI FARMASI

Resep KETERANGAN/ Resep KETERANGAN/


No. Pengkajian Resep No. Pengkajian Resep
Ya Tidak INISIAL Ya Tidak INISIAL
1. Persyaratan Administrasi 1. Persyaratan Administrasi
Nama Pasien Nama Pasien
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No. Rekam medis No. Rekam medis
Nama Dokter Nama Dokter
No. Ijin No. Ijin
Paraf Paraf
Tanggal Resep Tanggal Resep
Asal Ruangan Asal Ruangan
2. Persyaratan Farmasetik 2. Persyaratan Farmasetik
Nama Obat Nama Obat
Bentuk Sediaan Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan Kekuatan Sediaan
Dosis Dosis
Jumlah Obat Jumlah Obat
Aturan Pakai Aturan Pakai
Cara Penggunaan Cara Penggunaan
3. Persyaratan Kinis 3. Persyaratan Kinis
Resep KETERANGAN/ Resep KETERANGAN/
No. Pengkajian Obat No. Pengkajian Obat
Ya Tidak INISIAL Ya Tidak INISIAL
1. Kesesuaian Identitas Pasien 1. Kesesuaian Identitas Pasien
2. Kesesuaian Etiket dengan Resp 2. Kesesuaian Etiket dengan Resp
3. Kesesuain Obat dengan Resep 3. Kesesuain Obat dengan Resep
PENGKAJIA

KABUPATEN BOGOR No. Dokumen:


IFA/042/FORM/020

Nama Pengkaji :

Tanggal Pengkajian :

No. Pengkajian Resep dr. dr. dr. dr. dr. dr.

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya


1. Persyaratan Administrasi
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Berat Badan
No. Rekam medis
Nama
No. Ijin
Paraf
Tanggal Resep
Asal Ruangan
2. Persyaratan Farmasetik
Nama Obat
Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan
Stabilitas
Jumlah Obat
Aturan Pakai dan Cara Penggunaan
3. Persyaratan Klinik
Tepat Dosis
Tepat Waktu Pemberian
Tepat Rute Pemberian
Tepat Indikasi
Tepat Interaksi obat
Tepat Kontra Indikasi
Tidak Ada Alergi
PENGKAJIAN RESEP INSTALASI FARMASI

No. Revisi Halaman


00 1/1

Resep

dr. dr. dr. dr. dr. dr. dr. dr. dr. dr.

Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya


RSUD CIAWI
KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya Puncak No. 479
man Telp. (0251) 8240797
Fax. (0251)8242937
1 Ciawi - Bogor

dr. dr. dr. dr. dr.

Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak