Formulir Lamaran Kerja

POSISI YANG DILAMAR: Perawat LOKASI PENEMPATAN:

Isilah Formulir Dengan Benar Dan Lengkap

Data Personal
Nama Lengkap (sesuai KTP) : Rosita Debby Irawan
Nama Panggilan : Debby
Tempat Lahir : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur
Negara : Indonesia
Tanggal Lahir : 2 1 0 3 9 3
Jenis Kelamin : Pria v Wanita Gol. Darah A
Status Pernikahan : Lajang v Menikah, tgl: 2 4 0 7 1 6
Agama : Islam
Etnis : Jawa - Madura
Kewarganegaraan : v Indonesia Lainnya
Tinggi/Berat Badan : 1 6 3 Cm / 6 1 Kg
Alamat E-mail : rosita.debby32@gmail.com

ID Skype :
Hobi : main voli, menyanyi, dan membaca
No. KTP : 3 5 1 1 1 3 6 1 0 3 9 3 0 0 0 2 Berlaku
No. Passport : Berlaku
No. SIM : A
B1
C 9 3 0 3 1 5 3 0 0 0 1 4

Nama NPWP : No. NPWP

Alamat NPWP :

Alamat
Alamat : Jln. KH. Wahid Hasyim Gg. 9 No. 106
(Sesuai KTP)

Kelurahan :

Hal 1 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Kepatihan
Kecamatan : Kota
Kaliates Jember
Provinsi Negara
Jawa Timur Indonesia
No. Telepon :
No. HP 1 : 0 8 2 3 3 0 6 2 6 3 4 5
No. HP 2 :

Alamat : Jln. KH. Wahid Hasyim Gg. 9 No. 106

(Tempat Tinggal Sekarang)

Kelurahan :
Kepatihan
Kecamatan : Kota
Kaliwates Jember
Provinsi Negara
Jawa Timur Indonesia

No. Telepon :

Hal 2 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Anggota Keluarga & Kontak Darurat
Anggota Keluarga
Tanggal Lahir
Hubungan Nama Tempat Lahir L/P
(hari/bulan/tahun)
Suami/Istri Dwi Prastiyo Susanto Jember 12-Mar-89 L Jln. KH
Anak
1

5
6

Orang Tua

Ayah Gatot Joko Irawan (Alm) Jember 24-Aug-63 L

Ibu Indah Puji Lestari Situbondo 14-Sep-74 P Ds. Sek

Saudara Kandung (Termasuk Pelamar)

1 Leo Adi Samudera Bondowoso 30-Jul-91 L Perum.

3
4

5
6

Kontak Darurat (ANGGOTA KELUARGA)

Nama Lengkap : Indah Puji Lestari
Tanggal Lahir : 1 4 0 9 7 4 Jenis Kelamin Pria
hari bulan tahun
Tempat Lahir : Situbondo
Hubungan : Saudara Kandung v Orang Tua Lainnya
Alamat : Ds. Sekarputih RT 04/ RW 02

Hal 3 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Kelurahan :
Sekarputih
Kecamatan : Kota
Tegalampel Bondowoso
Provinsi Negara
Jawa Timur Indonesia
No. Telepon :
No. HP : 0 8 5 2 5 8 8 0 2 2 6 4

Perusahaan :
Kota :
Posisi :

Latar Belakangan Pendidikan (Formal)

1. Nama Institusi : Universitas Jember
Gelar Pendidikan : D-3 v S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan : Program Studi Ilmu Keperawatan
Kota : Jember
Masa Kuliah : 0 1 0 6 1 1 s/d 1 5 0 8 1 5
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Hal 4 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 2. Nama Institusi : Universitas Jember
Gelar Pendidikan : D-3 S-1 S-2 S-3 v Lainnya
Jurusan : Program Pendidikan Profesi Ners
Kota : Jember
Masa Kuliah : 0 1 0 9 1 5 s/d 0 1 1 2 1 6
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Registrasi / Izin Profesi

Tipe No. Registrasi / Izin

STR MTKI 160172117-2122520

Kursus / Pelatihan

Nama / Topik Institusi

BHD RS Sanglah

Bahasa

Bahasa Baca Tulis Lisa

Indonesia Sangat Bisa Sangat Bisa Sangat Bisa
Inggris Bisa Bisa Bisa
Jawa Bisa Bisa Bisa
Madura Bisa Bisa Bisa

Organisasi
Nama Organisasi Posisi
Pramuka Ketua Umum
Paskibra Anggota
PSM Anggota

Pencapaian Khusus (Lokal / Nasional / Internasional)

Topik

Hal 5 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Pengalaman Kerja (Dimulai dari pengalaman kerja terakhir)
1
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Benefit : Mobil BPJS Jaminan Kesehatan Tunjangan

Makan Transportasi THR Bonus

Tunjangan Penempatan Tunjangan Posisi Lainnya

Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

Hal 6 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 2
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

3
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :
Uraian Pekerjaan (posisi terakhir)
01.

02.

03.

Hal 7 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 04.

05.

Struktur Organisasi (posisi terakhir)

Referensi Kerja (harus diisi)

Nama Perusahaan Posisi No. Telep

Hal 8 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Riwayat Kesehatan

Medical Check-Up Terakhir : 2 2 1 0 1 8

hari bulan tahun
Tipe Medical Check-Up : Berkala Penyakit
v Umum Lainnya
Lokasi Medical Check-Up : v Rumah Sakit Citra Husada
Klinik
Lainnya
Allergi : Ya
v Tidak
Apakah Anda pernah sakit parah / menjalani operasi / mengalami kecelakaan? Yes
v No
Apakah Anda pernah dirawat inap di Rumah Sakit dalam 2 (dua) tahun terakhir? Yes
v No
Merokok : Ya v Tidak
Kondisi Mata : Silinder Minus Plus v Lainnya normal
Lain-Lain
Kelebihan Keku
Mampu bersosialisasi dengan baik Mudah Lupa
Mampu beradaptasi dengan baik

Gaji Yang Diharapkan (/bulan) Sesuai dengan UMR Kota Jember

Tunjangan Yang Diharapkan tidak ada

Fasilitas Yang Diharapkan tidak ada

Tanggal Bersedia Masuk v Pemberitahuan 1 bul

hari bulan tahun
Saya bersedia mengikuti psikotes dan Medical Check-Up v Ya Tidak

Apakah Anda pernah terlibat kasus kriminal? Ya v Tidak

Jika ya, kapan?

Apakah kegagalan terbesar Anda? belum bisa membahagiakan orang tua

Apakah kesuksesan terbesar Anda? mensejahterakan Ibu saya

Apa yang menyebabkan stres bagi Anda? Bagaimana Anda mengatasinya? ketika apa yang menjadi har

Apakah Anda pernah mengikuti proses rekrutmen di Siloam Hospitals Group dan anak perusahannya?
Jika ya, kapan? bel belum

Hal 9 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di Siloam Hospitals Group dan anak perusahaann
Jika ya, mohon berikan rinciannya (Nama, Posisi, Hubungan, dan Unit ada teman, Frandita (Perawat), Hen

Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia? Yes v No

Jika ya, mohon sebutkan pilihan lokasi-lokasi penempatan:

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja ini? melalui teman yang disebarkan

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala informasi di atas diberikan dengan sebenar-benarnya sepengetahuan dan
Saya mengerti bahwa jika saya dipekerjakan, segala jenis pemalsuan atau pengurangan informasi di forumu
hubungan kerja.

Tanda tangan
Jember, 21 Februari 2019

Rosita Debby Irawan

Hal 10 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Rawat Inap

Foto

Cerai

Berlaku s/d Seumur Hidup

Berlaku s/d

No. NPWP

6 (nama jalan dan no.)

RT : 0 3 RW: 2 1
Kode Pos:

Hal 11 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Jember

Indonesia

6 (nama jalan dan no.)

RT : 0 3 RW: 2 1
Kode Pos:

Jember

Indonesia

Hal 12 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Alamat Pekerjaan

Jln. KH. Wahid Hasyim Gg

Perawat

Ds. Sekarputih RT 04/ R Ibu Rumah Tangga

Perum. BDS II Blok F6 NoTNI

v Wanita

RT : 0 4 RW: 0 2

Hal 13 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Kode Pos

Bondowoso

Indonesia

Lainnya

GPA :

Hal 14 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Lainnya Ners

GPA :

No. Registrasi / Izin Berlaku s/d

172117-2122520 21-Mar-22

Institusi Periode
Sanglah 4-5 April 2016

Lisan Dengar
Sangat Bisa Sangat Bisa
Bisa Cukup Bisa
Bisa Bisa
Bisa Bisa

Posisi Periode
a Umum 2010-2011
gota 2009-2010
gota 2011-2014

Tahun

Hal 15 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Tunjangan Komunikasi

Lainnya

Hal 16 dari 20 SHTA 1609.02a/0

Hal 17 dari 20 SHTA 1609.02a/0
 No. Telepon / HP Hubungan

Hal 18 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 normal

Kekurangan
Mudah Lupa

MR Kota Jember

Pemberitahuan 1 bulan Lainnya ________________

ketika apa yang menjadi harapan tidak terwujud, mengalihkan sikap stress dengan hiburan menonton f

Hal 19 dari 20 SHTA 1609.02a/0

ospitals Group dan anak perusahaannya?
ada teman, Frandita (Perawat), Heni (Perawat), Siti Muawanah (Perawat), Prista (Perawat)

melalui teman yang disebarkan via Whatsapp

ebenar-benarnya sepengetahuan dan sesuai dengan kesadaran saya.

atau pengurangan informasi di forumulir ini dapat mengakibatkan pemutusan

Hal 20 dari 20 SHTA 1609.02a/0