SPT SPPD

Lampiran : Peraturan Bupati Lombok T
Nomor : 5 Tahun 2017

Tanggal : 15 Februarin 2017
Tentang Pedoman Perjalanan Dinas
Pemerintah Kabupaten lom
:
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANTANG
Jl Raya Mantang Desa Mantang Kec. Batukliang
Email : puskesmasmantang@gmail.com Kode Pos 83552
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018
Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok tengah Nomor 5 Tahun 2017 tanggal 15 Bulan Februari 2017 tentang Pedoman Per
lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah, maka dengan ini :
MENUGASKAN : Pelaksanaan Pelayanan Posyandu Nomor Kuitansi : 0097

Kepada :
1 Nama : Hj. Nini Marsini, A.Md. Keb
NIP : 19761103 200604 2 010
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Staf Puskesmas Mantang
R.A Darul Iman PAUD Mentari Paud Tode R.A Muslimat Kasih Bund
Deteksi Dini Mt Sager
Tk Pembina Rajumas balong Jantuk Otak Desa Pedaleman
Tumbuh - - - -
Tujuan : Mantang
Kembang Anak Di - ,- ,- ,- ,-
: - ,-
Lamanya : Selama 7 Tujuh Hari, Tgl : 16, 17, 18, 19, 21, 23, 24, - - - Juni
Tanggal : - - - - - - - -- - -
Uraian Tugas : Kunjungan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Usia S
2 Nama : Sri Rahmawati, A.Md. Keb R.

NIP : - R. Pa Ka
PA A
- A ud sih
Pangkat/Golongan : Tk UD M
Da To Bu
Jabatan : Pe
Staf Puskesmas Mantang M usl
rul de nd
ent
Deteksi Dini ina
mb
Im , , bal , im ,a
ari at
Tumbuh an , - , on
- , -Ot , Pe
-
Tujuan : Kembang M Raj
Mt
Anak Di -ant , um
- , g- , ak
- , dal
-
: Sa Jan em
-ger
an , as
- tuk De an
Lamanya : Selama 7 gTujuh Hari, Tgl : 16, 17, 18, 19, 21, 23, 24, sa
- - - Juni
Tanggal : - - - 0- - - - - -
Uraian Tugas Kunjungan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Usia Sekolah
3 Nama : - R.
NIP : - R. Pa Ka
PA A
- A ud sih
Da To Bu
Jabatan : - Pe M usl
rul de nd
mb
Im , ent , bal , im ,a
ina ari at
an , -Raj , on
- , -Ot , Pe
-
Tujuan : Posyandu dusun : M
Mt
-
ant , um
- , g- , ak
- , dal
-
Sa Jan em
-ger
an , as
- tuk De an
- - - Juni
Tanggal : - - - 0- - - - - -
Uraian Tugas : -
4 Nama : - R.
NIP : - R. Pa Ka
PA A
- A ud sih
Da To Bu
Jabatan : - Pe M usl
rul de nd
mb
Im , ent , bal , im ,a
ina ari at
an , Raj
- , on
- , Ot
- , Pe
-
Tujuan : Posyandu dusun : M
Mt
-ant , um
- , g- , ak
- , dal
-
Sa Jan em
-ger
an , as
- tuk
De
an
- - - Juni
Lamanya :
Tanggal : - - - 0- - - - - -
Uraian Tugas : Melaksanakan pelayanan Ibu Hamil
Setelah selesai melaksanakan Tugas perjalanan Dinas wajib melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya tertulis kepada K
Puskesmas Mantang.
Demikian Surat Pemerintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan dipergunakan s
mestinya.
Mantang, 16, Juni ### 2018

Kepala UPTD. Puskesmas Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
ati Lombok Tengah
017
lanan Dinas di lingkungan
bupaten lombok Tengah
doman Perjalanan Dinas di
Kasih Bunda Daruttayibin

Pedaleman Seganteng
- -
,- ,
,
2018
Da
ru
tta
yib
, in ,
, Se
- ,
, ga
- ,
nte
ng ,
2018
Da
ru
tta
yib
, in ,
, Se
- ,
, ga
- ,
nte
ng ,
2018
Da
ru
tta
yib
, in ,
, Se
- ,
, ga
- ,
nte
ng ,
2018
is kepada Kepala UPTD.
ergunakan sebagaimana
Lampiran : Peraturan Bupati Lombok
Tentang : Pedoman Perjalanan Dina
Pemerintah Kabupaten lo

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018
Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok tengah Nomor 5 Tahun 2017 tanggal 15 Bulan Februari 2017 te
Pedoman Perjalanan Dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah, maka dengan ini :
I MENUGASKAN KEPADA :

NIP : 19761103 200604 2 010
Pangkat/Gol. : Pengatur/IIc
Uraian Tugas : Kunjungan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Usia Sekolah
2 Nama : Sri Rahmawati, A.Md. Keb
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
3 Nama : -
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : -
Uraian Tugas : -
II TEMPAT TUJUAN DAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

1 R.A Darul Iman Mt Sager , 5. Kasih Bunda Pedaleman 9 -
Deteksi Dini
2. PAUD Mentari Rajumas , 6. Daruttayibin Seganteng 10 -
Tujuan : Tumbuh
Kembang Anak 3. Paud Tode balong Jantuk , 7. Tk Pembina Mantang 11 -
Di :
4. R.A Muslimat Otak Desa ,8 - 12 -
: 16, 17, 18, 19, 21, 23, 24, - - - Juni
Lamanya 7 Tujuh Hari, Tgl :
- - - - - - - - - -
Setelah selesai melaksanakan Tugas perjalanan Dinas wajib melaporkan hasil pelaksanaan tugasn
kepada Kepala UPTD. Puskesmas Mantang.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mantang, 16, Juni 2018
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
Lombok Tengah
7
nan Dinas di lingkungan
paten lombok Tengah
017 tentang
ini :
-
-
-
-
2018
tugasnya tertulis
wab dan
DINAS KESEHATAN
FORM LAPORAN DINAS
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas UPTD. Puskesmas Mantang
2. Nama Petugas : 1) Hj. Nini Marsini, A.Md. Keb

2) Sri Rahmawati, A.Md. Keb
3) -
4) -
3. Tujuan Perjalanan : 1 R.A Darul Iman Mt Sa 6 Daruttayibin Se 11 - 16 -

2 PAUD Mentari Rajuma 7 Tk Pembina Man 12 - 17 -
3 Paud Tode balong Jan 8 - 13 - 18 -
4 R.A Muslimat Otak De 9 - 14 - 19 -
5 Kasih Bunda Pedalem 10 - 15 - 20 -
4. Tanggal Perjalanan : 16, 17, 18, 19, 21, 23, 24, - - -

Bulan Juni
- - - - - - - - - -
5. Maksud Perjalanan : Kunjungan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Usia Sekolah
6. Pejabat yang di temui :
7. Hasil Perjalanan : Terlampir
Mantang Juni 2018

Pelapor
No Nama Tanda Ta
1 Hj. Nini Marsini, A.Md. Keb 1

1 Hj. Nini Marsini, A.Md. Keb 1
2 Sri Rahmawati, A.Md. Keb 2
3 - 3
4 - -
ni 2018
da Tangan
2
-

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018
Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok tengah Nomor 5 Tahun 2017 tanggal 15 Bulan Februari 2017 ten
Perjalanan Dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah, maka dengan ini :
MENUGASKAN :
Kepada :
NIP : 19761103 200604 2 010
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Sataf Puskesmas Mantang
R.A Darul PAUD Paud Tode R.A Kasih
Iman Mt , Mentari , balong , Muslimat , Bunda
Sager
Tk Pembina , Rajumas Jantuk Otak Desa Pedaleman
- ,- ,- ,-
Tujuan : Posyandu Mantang
Dusun : - ,- ,- ,- ,-
- ,-
Selama 7 Tujuh Hari, Tgl : 16,17, 18, 19,21,23, 24, - - - Juni
Lamanya :
Tanggal : - - - 0- - - - - -
Uraian Tugas : Kunjungan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Darul Iman , PAUD R.A
R.A ,, Paud Tode ,, Kasih
Tk Pembina Bunda
, Mentari
- - ,, Muslimat
Tujuan : Posyandu Dusun : Mt
-- Sager
Mantang ,, Rajumas
-- ,-balong Jantuk , --Otak Desa ,--
Pedaleman
Lamanya : Selama
Tanggal :
7 Tujuh Hari, Tgl : 16, 17, 18, 19, 21, 23, 24,
- - - 0- - -
-
-
-
-
-
-
Juni
Setelah selesai melaksanakan Tugas perjalanan Dinas wajib melaporkan hasil pelaksanaan tugasny
sebagaimana mestinya.
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
mbok Tengah
Dinas di lingkungan
en lombok Tengah
tentang Pedoman
, Daruttayibin ,
Seganteng
man
,- ,
,- ,
,
2018
nda Daruttayibin
man ,,, -Seganteng ,,
- ,,
2018
asnya tertulis
dan dipergunakan
Lampiran : Peraturan Bupati Lombok Te
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas d
Pemerintah Kabupaten lomb
DINAS KESEHATAN
Email : puskesmas mantang@gmail.com kode pos 83552

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018
Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok tengah Nomor 5 Tahun 2017 tanggal 15 Bulan Februari 2017 tent
Pedoman Perjalanan Dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah, maka dengan ini :
MENUGASKAN :
Kepada :
NIP : 19761103 200604 2 010
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Uraian Tugas : Kunjungan Deteksi

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Tujuan : Terlampir
Lamanya : 7 Hari Tgl : 16, 17, 18, 19, 21, 23, 24, - - - Juni
- - - 0 0- - - - -
Setelah selesai melaksanakan Tugas Perjalanan Dinas wajib melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya tert
Demikian Surat Perintah Tugas ini di buat untuk dilaksamakan dengan penuh tanggung jawab dan diperg
Mantang, 2,
Yang Memberi Per
Kepala UPTD. Puskesmas
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 1990
ombok Tengah
an Dinas di lingkungan
aten lombok Tengah
017 tentang
ini :
2018
nya tertulis kepada
an dipergunakan
Juni 2018
beri Perintah
skesmas Mantang
S.Kep )
231 199001 1 016
Lampiran II : peraturan Bupati Lombok Tengah
Tanggal : 15 Februari 2017
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas
Pemerintah Kab. Lombok Te

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Mantang Desa Mantang Kec. Batukliang
SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD. Puskesmas Mantang

Hj. Nini Marsini, A.Md.
2. Nama Pegawai yang diperintah/NIP NIP. 19761103 200604
Keb
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur/IIc
b. Jabatan b. Staf Puskesmas Mantang
c. Eselon c.
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan a. Dari : Puskesmas Mantang
b. Ke : 1. R.A Darul Iman Mt Sager
2. PAUD Mentari Rajumas
3. Paud Tode balong Jantuk
4. R.A Muslimat Otak Desa
c. Kendaraan yang digunakan: sepeda motor
5. a. Perjalanan Dinas Yang direncanakan a. Selama 4 (empat) hari,tgl16,17,18,19,
b. Dengan Biaya b. Dengan Biaya :
- Uang Harian -
Jumlah ,
6. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Usia
7. Pengikut Nama 1. Sri Rahmawati, A.Md. Keb

2. -
3. -
7. Pembebanan Anggaran : DIPA DIKES No. 102.1.02.02.33.04.5.2
Instansi UPTD. Puskesmas Mantang
Kode Rekening 5.2.2.15.01
8. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Mantang
Pada Tanggal 16, Juni 2018
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018

Keb
c. Eselon c.
b. Ke : 1. Kasih Bunda Pedaleman
2. Daruttayibin Seganteng
3. Tk Pembina Mantang
4. - Desa
c. Kendaraan yang digunakan : Sepeda Mot
5. a. Perjalanan Dinas Yang direncanakan a. Selama 3 (tiga) hari,tgl. 21,23,24,-
- Uang Harian -
Jumlah
2. -
3. -
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018

Keb
c. Eselon c. -
b. Ke : 1. - Desa
2. - Desa
3. - Desa
4. - Desa
c. Kendaraan yang gunakan : Sepeda Mot
5. a. Perjalanan Dinas Yang direncanakan a. Selama 3 (tiga) hari,tgl. - - - -
- Uang Harian -
Jumlah
6. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Pelayanan Posyandu

2. -
3. -
Pada Tanggal - Juni 2018
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018

Keb
c. Eselon c. -
b. Ke : a. - Desa
b. - Desa
c. - Desa
d. - Desa
c. Kendaraan yang digunakan : Sepeda Mot
5. a. Perjalanan Dinas Yang direncanakan a. Selama 4 (empat) hari,tgl - 0 - -
- Uang Harian -
Jumlah
6. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Pelayanan Posyandu

2. -
3. -
Dikeluarkan di Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018

Keb
c. Eselon c. -
b. Ke a. - Desa
b. - Desa
c. - Desa
d. - Desa
c. Kendaraan yang di gunakan : Sepeda Mot
5. a. Perjalanan Dinas Yang direncanakan a. Selama 4 (empat) hari,tgl - - - -
- Uang Harian -
Jumlah

2. -
3. -
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
alanan Dinas di Lingkungan
ab. Lombok Tengah
AH
103 200604 2 010
Sager
antuk
Juni 2018
ng Anak Usia Sekolah

Mantang
ab. Lombok Tengah
AH
103 200604 2 010
0
epeda Motor
Juni 2018

Mantang
ab. Lombok Tengah
AH
103 200604 2 010
0
0
0
0
epeda Motor
Juni 2018
Mantang
ab. Lombok Tengah
AH
103 200604 2 010
0
0
0
0
epeda Motor
Juni 2018
ab. Lombok Tengah
AH
103 200604 2 010
0
0
0
0
epeda Motor
Juni 2018

Mantang
Lampiran III Peraturan Bupati Lombok Tengah
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kab. Lombok Tengah
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Tempat Berangkat Tiba Kembali
Tujuan Tanggal Tanda Tangan Tanggal
Tempat Kepala UPTD. Puskesmas
kedudukan 16, 17, 18, 19, Mantang 16, 17, 18, 19,
pegawai yang Denga
diberi n
perintah jalan Juni Juni
Kendar
UPTD. 2018 aan 2018
Puskesmas Pribadi
Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNG

Tujuan Berangkat Tiba Kembali
Perjalanan Tanggal Tanda Tangan Tanggal
R.A Darul
Iman Mt Sager 16, Juni 16, Juni
MANTANG 2018 2018

PAUD Mentari
Rajumas 17, Juni 17, Juni
MANTANG 2018 2018

Paud Tode
balong Jantuk 18, Juni 18, Juni
MANTANG 2018 2018

R.A Muslimat
Otak Desa 19, Juni 19, Juni
MANTANG 2018 2018

kedudukan 21, 23, 24, - Mantang 21, 23, 24, -
pegawai yang Denga
diberi n
Kendar
UPTD. 2018 aan 2018
Puskesmas Pribadi
Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

Kasih Bunda
Pedaleman 21, Juni 21, Juni
MANTANG 2018 2018

Daruttayibin
Seganteng 23, Juni 23, Juni
MANTANG 2018 2018

Tk Pembina
Mantang 24, Juni 24, Juni
2018 2018

- - Juni - Juni
2018 2018

kedudukan - - - - Mantang - - - -
pegawai yang Denga
diberi n
Kendar
UPTD. 2018 aan 2018
Puskesmas Pribadi
Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

- - Juni - Juni
0 2018 2018

- - Juni - Juni
0 2018 2018

- - Juni - Juni
0 2018 2018

- - Juni - Juni
0 2018 2018

kedudukan - 0 - - Mantang - 0 - -
pegawai yang Denga
diberi n
Kendar
UPTD. 2018 aan 2018
Puskesmas Pribadi
Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

- - Juni - Juni
0 2018 2018

- 0 Juni 0 Juni
0 2018 2018

- - Juni - Juni
0 2018 2018

- - Juni - Juni
0 2018 2018

kedudukan - - - - Mantang - - - -
pegawai yang Denga
diberi n
Kendar
UPTD. 2018 aan 2018
Puskesmas Pribadi
Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

- - Juni - Juni
0 2018 2018

- - Juni - Juni
0 2018 2018

- - Juni - Juni
0 2018 2018

- - Juni - Juni
0 2018 2018
ri 2017
Perjalanan Dinas di Lingkungan
h Kab. Lombok Tengah
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
ri 2017
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
ri 2017
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
erjalanan Dinas di Lingkungan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
ri 2017
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Mantang
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
Tiba Kembali
Tanda Tangan
DAFTAR PENERIMAAN BIAYA TRANSPOT DALAM RANGKA
KUNJUNGAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK USIA SEKOLAH
SUMBER DANA BOK ( TP ) TAHUN ANGGARAN 2018
Bulan : Juni 2018
NO Nama Petugas Perjalanan Biaya Transpot Jumlah Yang di Tanda Terima

Terima
Hj. Nini Marsini, A.Md. Keb
1 7 Kali Rp. 40,000 Rp. 280,000 1
NIP. 19761103 200604 2 010
Sri Rahmawati, A.Md. Keb
2 7 Kali Rp. 35,000 Rp. 245,000 2
NIP. -
-
- 0 Kali Rp. 0 Rp. 0 3
NIP. -
-
- 0 Kali Rp. 0 Rp. 0 4
NIP. -
Lima Ratus Dua Puluh

JUMLAH Rp. Rp. 525,000
Lima Ribu Rupiah
Mengetahui Mantang 7 April

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran DAK
Kepala UPTD. Puskesmas Mantang Non Fisik
( Nuridan, S.Kep ) ( Ns. H.Mirata, S.Kep, MM )

NIP. 19671231 199001 1 016 NIP. 19711231 199303 1 045
KA
SEKOLAH
nda Terima
Ratus Dua Puluh

a Ribu Rupiah
2018
uaran DAK
k
Kep, MM )
9303 1 045
PEMERINTAH : PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN: 2018
KWITANSI
NOMOR : 0097 / BPK-BOK / MTG / 2018

PROGRAM : 1.02.1.02.01.33. - Program Kebijakan Dari Manajemen Pembanguna Kesehatan
KEGIATAN : 1.02.1.02.01.33.04. - Dana Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
REKENING : 5.2.2.15.01. Perjalanan Dinas Dalam Daerah - Belanja
TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran
UANG SEJUMLAH : Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Gol. III dan Bidan Gol. I Dalam Rangk
Deteksi Dini Tumbuh kembang Anak Desa Mantang Bula Juni 2018
An. Hj. Nini Marsini, A.Md. Keb dkk.
TERBILANG : Rp. 525,000.00
Mengetahui / Menyetujui Lunas Di Bayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran DAK Mantang, 7 Juni 2018
Kepala UPTD. Puskesmas Mantang Non Fisik Yang Menerima Uang
( Nuridan, S.Kep ) ( Ns. Mirata, S.Kep, MM ) ( Hj. Nini Marsini, A.Md. Keb )
NIP. 19671231 199001 1 016 NIP. 19711231 199303 1 045 NIP. 19761103 200604 2 010
Dalam Rangka
2018
ng
010

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018
Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok tengah Nomor 5 Tahun 2017 tanggal 15 Bulan Februari 2017 ten
MENUGASKAN :
Kepada :
NIP : -
Pangkat/Gol : -
R.A Darul PAUD Paud Tode R.A
, Kasih Bun
Iman Mt , Mentari , balong , Muslimat Pedalema
Sager
Tk Pembina Rajumas Jantuk Otak Desa
Posyandu ,- ,- ,- ,-
Tujuan : Mantang
Dusun : - ,- ,- ,- ,-
- ,-
Selama 7 Tujuh Hari, Tgl : 16,17,18, 19,21,23,24, - - - Juni
Lamanya :
Tanggal : - - - 0- - - - - -
Uraian Tugas : Kunjungan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak

NIP : -
Pangkat/Golongan : -
R.A Darul PAUD Paud Tode ,, R.A
Tk Pembina Muslimat , Kasih Bund
Iman Mt ,, Mentari ,,
Tujuan : Posyandu Dusun : Mantang
--
Sager ,, -Rajumas
-- , --
balong Jantuk ,--
Otak Desa ,, -Pedaleman
-
Selama 7 Tujuh Hari, Tgl : 16, 17, 18, 19, 21, 23, 24, - - - Juni
Lamanya :
Tanggal : - - - 0- - - - - -
Setelah selesai melaksanakan Tugas perjalanan Dinas wajib melaporkan hasil pelaksanaan tugasny
Kepala UPTD. Puskesmas Mantang.

( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
ombok Tengah
an Dinas di lingkungan
aten lombok Tengah
7 tentang Pedoman
h Bunda Daruttayibi ,
aleman , n Seganteng
,- ,
,- ,
2018
h Bunda ,, Daruttayibin
-- ,,
aleman , Seganteng ,,
2018
gasnya tertulis kepada
b dan dipergunakan

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018
2. Nama Pegawai yang diperintah/NIP Sri Rahmawati, A.Md. Keb NIP. -
3. a. Pangkat dan Golongan a. -

c. Eselon c. -
b. Ke : 1. R.A Darul Iman MtDesa BARABALI
2. PAUD Mentari Raj Desa BARABALI
3. Paud Tode balong Desa BARABALI
4. R.A Muslimat OtakDesa BARABALI
c. Kendaraan yang digunakan adalah sepeda motor
5. a. Perjalanan Dinas Yang direncanakan a. Selama 4 (empat) hari,tgl. 16, 17, 18, 19, Juni
- Uang Harian -
Jumlah ,
6. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Usia Sekolah
7. Pengikut Nama 1. -
2. -
3. -

( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018

c. Eselon c. -
b. Ke : 1. Kasih Bunda Peda Desa BARABALI
2. Daruttayibin SeganDesa BARABALI
3. Tk Pembina MantaDesa BARABALI
4. - Desa BARABALI
c. Kendaraan yang : Sepeda Motor
digunakan
5. a. Perjalanan Dinas Yang direncanakan a. Selama 4 (empat) hari,tgl. 21, 23, 24, - Juni
- Uang Harian -
Jumlah
2. -
3. -

( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018

c. Eselon c. -
b. Ke : 1. - Desa BARABALI
2. - Desa BARABALI
3. - Desa BARABALI
4. - Desa BARABALI
digunakan
5. a. Perjalanan Dinas Yang direncanakan a. Selama 4 (empat) hari,tgl. - - - - Juni
- Uang Harian -
Jumlah
2. -
3. -

( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018

c. Eselon c. -
b. Ke : a. - Desa BARABALI
b. - Desa BARABALI
c. - Desa BARABALI
d. - Desa BARABALI
digunakan
5. a. Perjalanan Dinas Yang direncanakan a. Selama 4 (empat) hari,tgl. - 0 - - Juni
- Uang Harian -
Jumlah
6. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu
2. -
3. -
Dikeluarkan di Mantang

( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018

c. Eselon c. -
b. Ke : a. - Desa BARABALI
b. - Desa BARABALI
c. - Desa BARABALI
d. - Desa BARABALI
digunakan
5. a. Perjalanan Dinas Yang direncanakan a. Selama 4 (empat) hari,tgl. - - - - Juni
- Uang Harian -
Jumlah
6. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posyandu
2. -
3. -
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
nas di Lingkungan
k Tengah
BARABALI
BARABALI
BARABALI
BARABALI
2018
Sekolah
nas di Lingkungan
k Tengah
BARABALI
BARABALI
BARABALI
BARABALI
a Motor
2018
Sekolah
nas di Lingkungan
k Tengah
BARABALI
BARABALI
BARABALI
BARABALI
a Motor
2018
Sekolah
nas di Lingkungan
k Tengah
BARABALI
BARABALI
BARABALI
BARABALI
a Motor
2018
nas di Lingkungan
k Tengah
BARABALI
BARABALI
BARABALI
BARABALI
a Motor
2018
Pemerintah Kabupaten lom

DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / PKM - MTG / VI /2018
Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok tengah Nomor 5 Tahun 2017 tanggal 15 Bulan Februari 2017 tent
I MENUGASKAN :
Kepada :
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
2 Nama : -
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : -
Uraian Tugas : -
3 Nama : -
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : -
Uraian Tugas : -
II TEMPAT TUJUAN DAN WAKTU PELAKSANAAN

R.A Darul KEGIATAN
PAUD R.A
, Paud Tode , Kasih Bund
Iman Mt , Mentari , Muslimat
Deteksi Dini Tk Pembina , Rajumas balong Jantuk Pedalema
Sager - ,- , Otak
- Desa ,-
Tumbuh Mantang
Tujuan : Kembang
- ,- ,- ,- ,-
Anak Di :
- ,-
Lamanya :7 Tujuh Hari, Tgl : 16, 17, 18, 19, 21, 23, 24, - - - Juni
- - - 0 - - - - - -
Setelah selesai melaksanakan Tugas perjalanan Dinas wajib melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya
( Nuridan, S.Kep )
NIP. 19671231 199001 1 016
ok Tengah
inas di lingkungan
lombok Tengah
entang Pedoman
unda , Daruttayibi
man n ,
, Seganteng
- ,
,- ,
,
2018
nya tertulis
an dipergunakan

SPT SPPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPT SPPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : Peraturan Bupati Lombok T

Nomor : 5 Tahun 2017

SURAT PERINTAH TUGAS

MENUGASKAN : Pelaksanaan Pelayanan Posyandu Nomor Kuitansi : 0097

2 Nama : Sri Rahmawati, A.Md. Keb R.

Mantang, 16, Juni ### 2018

doman Perjalanan Dinas di

Kasih Bunda Daruttayibin

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

SURAT PERINTAH TUGAS

1 Nama : Hj. Nini Marsini, A.Md. Keb

II TEMPAT TUJUAN DAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

FORM LAPORAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas UPTD. Puskesmas Mantang

2. Nama Petugas : 1) Hj. Nini Marsini, A.Md. Keb

3. Tujuan Perjalanan : 1 R.A Darul Iman Mt Sa 6 Daruttayibin Se 11 - 16 -

4. Tanggal Perjalanan : 16, 17, 18, 19, 21, 23, 24, - - -

6. Pejabat yang di temui :

7. Hasil Perjalanan : Terlampir

Mantang Juni 2018

1 Hj. Nini Marsini, A.Md. Keb 1

2 Sri Rahmawati, A.Md. Keb 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

SURAT PERINTAH TUGAS

2 Nama : Sri Rahmawati, A.Md. Keb

SURAT PERINTAH TUGAS

2 Nama : Sri Rahmawati, A.Md. Keb

nya tertulis kepada

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD. Puskesmas Mantang

7. Pengikut Nama 1. Sri Rahmawati, A.Md. Keb

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD. Puskesmas Mantang

7. Pengikut Nama 1. Sri Rahmawati, A.Md. Keb

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD. Puskesmas Mantang

6. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Pelayanan Posyandu

7. Pengikut Nama 1. Sri Rahmawati, A.Md. Keb

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD. Puskesmas Mantang

6. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Pelayanan Posyandu

7. Pengikut Nama 1. Sri Rahmawati, A.Md. Keb

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD. Puskesmas Mantang

7. Pengikut Nama 1. Sri Rahmawati, A.Md. Keb

103 200604 2 010

ng Anak Usia Sekolah

103 200604 2 010

ng Anak Usia Sekolah

103 200604 2 010

103 200604 2 010

103 200604 2 010

ng Anak Usia Sekolah

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNG

Tujuan Berangkat Tiba Kembali

Tujuan Berangkat Tiba Kembali

Tujuan Berangkat Tiba Kembali

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH