Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM SUNGAI DAREH


JL. Lintas Sumatera KM 2 Pulau Punjung Telp/Fax (0754) 40347 - 40347

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : 050/ /SPPD/2018

SURAT PERINTAH PERJALAN DINAS


Pejabat yang berwenang memberi
1 perintah : Direktur

2 Nama Pegawai yang diperintahkan : Rasidin Saragih, SKM

a. Pangkat dan Golongan : a.


b. Penata Muda TK I /III d
b. Jabatan : Ka. SUBBAG Aset dan Perlengkapan
3
c.
d. Gaji Pokok
Tingkat menurut Peraturan : c.
Perjalan Dinas : d.
Maksud Perjalan Dinas : 1. Dalam Rangka Menjemput Pompa Air RSUD Sungai
4 Dareh ke Padang pada Tanggal 13 s/d 14 Februari 2018.

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendraan Dinas


6 a. Tempat Berangkat : a. Pulau Punjung
b. Tempat Tujuan : b. Padang
7 a. Lama Perjalan Dinas : a. 2 (dua) hari
b.Tanggal Berangkat : b. 13 Februari 2018
c. Tanggal Kembali : c. 14 Februari 2018
8 Pengikut/ Alat Bawaan : -
9 Pembebanan Biaya Perjalan
a. Instansi : a. RSUD Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya
b. Mata Anggaran : b. n Penyusunan KUA dan PPAun
10 Keterangan :

Dikeluarkan di Pulau Punjung

Pada Tanggal :

Pegawai Yang Melaksanakan Direktur RSUD Sungai dareh


Perjalanan Dinas

Rasidin Saragih, SKM Drg.Chusnul Chotimah Subekti, M.Ph


NIP.19690407 199103 1 003 NIP.19730412 200312 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM SUNGAI DAREH


JL. Lintas Sumatera KM 2 Pulau Punjung Telp/Fax (0754) 40347 - 40347

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : 050/ /SPPD/2018

SURAT PERINTAH PERJALAN DINAS


Pejabat yang berwenang memberi
1 perintah : Direktur

2 Nama Pegawai yang diperintahkan : Wahyu Opsaldi, SKM, M.Kes

a. Pangkat dan Golongan : a.


b. Penata /III c
b. Jabatan : Staf Perencanaan
3
c.
d. Gaji Pokok
Tingkat menurut Peraturan : c.
Perjalan Dinas : d.
Maksud Perjalan Dinas : 1. Dalam Rangka Menjemput Pompa Air RSUD Sungai
4 Dareh ke Padang pada Tanggal 13 s/d 14 Februari 2018.

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendraan Dinas


6 a. Tempat Berangkat : a. Pulau Punjung
b. Tempat Tujuan : b. Padang
7 a. Lama Perjalan Dinas : a. 2 (dua) hari
b.Tanggal Berangkat : b. 13 Februari 2018
c. Tanggal Kembali : c. 14 Februari 2018
8 Pengikut/ Alat Bawaan : -
9 Pembebanan Biaya Perjalan
a. Instansi : a. RSUD Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya
b. Mata Anggaran : b. n Penyusunan KUA dan PPAun
10 Keterangan :

Dikeluarkan di Pulau Punjung

Pada Tanggal :

Pegawai Yang Melaksanakan Direktur RSUD Sungai dareh


Perjalanan Dinas

Wahyu Opsaldi, SKM, M.Kes Drg.Chusnul Chotimah Subekti, M.Ph


NIP.19811031 200804 1001 NIP.19730412 200312 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM SUNGAI DAREH


JL. Lintas Sumatera KM 2 Pulau Punjung Telp/Fax (0754) 40347 - 40347

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : 050/ /SPPD/2018

SURAT PERINTAH PERJALAN DINAS


1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Direktur
2 Nama Pegawai yang diperintahkan : Gesman, SKM,M.Kes
3 a. Pangkat dan Golongan : a.
b. Penata Tk.I/III.d
b. Jabatan : Kabag. TU
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalan Dinas : d.
4 Maksud Perjalan Dinas : 1. Dalam Rangka Menjemput Pompa Air RSUD Sungai
Dareh ke Padang pada Tanggal 13 s/d 14 Februari 2018.

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas


6 a. Tempat Berangkat : a. Pulau Punjung
b. Tempat Tujuan : b. Padang
7 a. Lama Perjalan Dinas : a. 2 (dua) hari
b.Tanggal Berangkat : b. 13 Februari 2018
c. Tanggal Kembali : c. 14 Februari 2018
8 Pengikut/ Alat Bawaan : -
9 Pembebanan Biaya Perjalan
a. Instansi : a. RSUD Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya
b. Mata Anggaran : b. n Penyusunan KUA dan PPAun
10 Keterangan :

Dikeluarkan di Pulau Punjung


Pada Tanggal :

Direktur RSUD Sungai dareh


Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas KABUPATEN DHARMASRAYA

Gesman, SKM,M.Kes Drg.Chusnul Chotimah Subekti, M.Ph


NIP.19651027 198603 1 006 NIP.19730412 200312 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM SUNGAI DAREH


JL. Lintas Sumatera KM 2 Pulau Punjung Telp/Fax (0754) 40347 - 40347

Lembar Ke :
Kode :

Nomor : 050/ /SPPD/2018

SURAT PERINTAH PERJALAN DINAS


1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Direktur
2 Nama Pegawai yang diperintahkan : Mairul Efendi
3 a. Pangkat dan Golongan : a.
b. -
b. Jabatan : Sopir
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalan Dinas : d.
4 Maksud Perjalan Dinas : 1. Dalam Rangka Menjemput Pompa Air RSUD Sungai
Dareh ke Padang pada Tanggal 13 s/d 14 Februari 2018.

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas


6 a. Tempat Berangkat : a. Pulau Punjung
b. Tempat Tujuan : b. Padang
7 a. Lama Perjalan Dinas : a. 2 (dua) hari
b.Tanggal Berangkat : b. 13 Februari 2018
c. Tanggal Kembali : c. 14 Februari 2018
8 Pengikut/ Alat Bawaan : -
9 Pembebanan Biaya Perjalan
a. Instansi : a. RSUD Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya
b. Mata Anggaran : b. n Penyusunan KUA dan PPAun
10 Keterangan :

Dikeluarkan di Pulau Punjung


Pada Tanggal :

Direktur RSUD Sungai dareh


Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas KABUPATEN DHARMASRAYA

Mairul Efendi Drg.Chusnul Chotimah Subekti, M.Ph


NIP.19730412 200312 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM SUNGAI DAREH
JL. Lintas Sumatera KM 2 Pulau Punjung Telp/Fax (0754) 40347 - 40347

Lembar :
Ke
Kode :
Nomor :

Pejabat yang berwenangSURAT


memberiPERINTAH PERJALAN DINAS
1 perintah : Plt. Sekretaris Daerah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan : Netti Susanti, SE
a. Pangkat dan Golongan : a. Penata /III c
b. Jabatan : b. Ka. Kasubag Keuangan
3
c.
d. Gaji Pokok
Tingkat menurut Peraturan Perjalan : c.
Dinas : d.
Maksud Perjalan Dinas : 1. Dalam Rangka Menjemput Pompa Air RSUD Sungai
4 Dareh ke Padang pada Tanggal 13 s/d 14 Februari
2018.
5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas
6 a. Tempat Berangkat : a. Pulau Punjung
b. Tempat Tujuan : b. sijunjung
7 a. Lama Perjalan Dinas : a. 1 (satu) hari
b.Tanggal Berangkat : b. 16 Mei 2017
c. Tanggal Kembali : c. 16 Mei 2017
8 Pengikut/ Alat Bawaan : -
9 Pembebanan Biaya Perjalan
a. Instansi : a. RSUD Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya
b. Mata Anggaran : b. n Penyusunan KUA dan PPAun
10 Keterangan :
Dikeluarkan di Pulau Punjung
Pada Tanggal :

Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Direktur RSUD Sungai dareh


Dinas

Netti Susanti, SE Drg.Chusnul Chotimah Subekti, M.Ph


NIP. 19810101 200501 2 016 NIP.19730412 200312 2 005
YA
REH
4) 40347 - 40347

800/
/SPPD/2017

an

mput Pompa Air RSUD Sungai


Tanggal 13 s/d 14 Februari

Kabupaten Dharmasraya
an PPAun

eluarkan di Pulau Punjung


16 Mei 2017

Sungai dareh

ah Subekti, M.Ph
00312 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
RUMAH SAKIT UMUM SUNGAI DAREH
JL. Lintas Sumatera KM 2 Pulau Punjung Telp/Fax (0754) 40347 - 40347

Lembar :
Ke
Kode :
Nomor :

Pejabat yang berwenangSURAT


memberiPERINTAH PERJALAN DINAS
1 perintah : Plt. Sekretaris Daerah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan : Mairul Efendi
a. Pangkat dan Golongan : a.
b. -
b. Jabatan : Sopir
3
c.
d. Gaji Pokok
Tingkat menurut Peraturan Perjalan : c.
Dinas : d.
Maksud Perjalan Dinas : 1. Dalam Rangka Menjemput Pompa Air RSUD Sungai
4 Dareh ke Padang pada Tanggal 13 s/d 14 Februari
2018.
5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas
6 a. Tempat Berangkat : a. Pulau Punjung
b. Tempat Tujuan : b. Padang
7 a. Lama Perjalan Dinas : a. 1 (satu) hari
b.Tanggal Berangkat : b. 16 mei 2017
c. Tanggal Kembali : c. 16 mei 2017
8 Pengikut/ Alat Bawaan : -
9 Pembebanan Biaya Perjalan
a. Instansi : a. RSUD Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya
b. Mata Anggaran : b. n Penyusunan KUA dan PPAun
10 Keterangan :
Dikeluarkan di Pulau Punjung
Pada Tanggal :

Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Direktur RSUD Sungai dareh


Dinas

Mairul Efendi Drg.Chusnul Chotimah Subekti, M.Ph


NIP.19730412 200312 2 005
YA
REH
54) 40347 - 40347

800/
/SPPD/2017

emput Pompa Air RSUD Sungai


Tanggal 13 s/d 14 Februari

Kabupaten Dharmasraya
an PPAun

eluarkan di Pulau Punjung


16 mei 2017

Sungai dareh

ah Subekti, M.Ph
200312 2 005
SPPD NOMOR : 050/ /SPPD/2018
Berangkat dari : Pulau Punjung
Pada tanggal : 13 Februari 2018
Ke : Padang

MENGETAHUI :
I. Tiba di : Padang Berangkat dari : Padang
Pada Tanggal : 13 Februari 2018 ke : Pulau Punjung
Pada Tanggal : 14 Februari 2018
Kepala Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
( )

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

( )

IV. Tiba Kembali di : Pulau Punjung


Pada Tanggal : 14 Februari 2018

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Direktur RSUD Sungai dareh

Drg.Chusnul Chotimah Subekti, M.Ph


NIP.19730412 200312 2 005

V. CATATAN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.